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Infections nosocomiales et associés aux soins
A. A. Guilloteau
B. AHU - SEHH
1
Introduction / plan Historique de l’hygiène hospitalière
Notion de Colonisation / infection
Concepts d’Infections Nosocomiales(IN) & Associées aux
Soins (IAS)
Chaîne épidémiologique
Epidémiologie des IN - surveillance
18/09/2019 2
Historique de l’hygiène hospitalière
3
Historique de l’HH Contexte général au début du XIXe siècle :
o Théories diverses sur la diffusion des germes
• Micro-organismes et maladies (lien établi fin du XIXe siècle)
• « théorie des miasmes » (mauvais air/air des marais)
• Maladie => punition à cause d’un péché/mode de vie malsain
o Infirmiers = celui qui s’occupe des infirmes
• Sœurs +++ (importance de la prière) / pas de professionnalisation (3
mois de formation pour travailler à l’hopital)
• Réconfort/alimentation/hygiène
• Globalement peu respectées
o Hôpitaux = pour les pauvres (les riches sont soignés à domicile)
18/09/2019 4
Historique de l’HH Ignaz Semmelweis et la fièvre puerpérale
Les débuts de l’HDM
18/09/2019 5
024681012141618
1841
1842
1843
1844
1845
1846
Maternal
Mortality
First
Second
Pourquoi ?
Historique de l’HH Jakob Kolletschka
Professeur d’anatomie
Lors d’une autopsie d’une femme
décédée de fièvre puerpérale ->
blessure par un scalpel
Rapidement symptômes identiques
décès (13 mars 1847)
Pourquoi ?
18/09/2019 6
Historique de l’HH 18/09/2019 7
02
46
810
12
14
16
18
1841 1842 1843 1844 1845 1846 1847 1848 1849 1850M
ate
rnal
Mo
rtali
ty
First
Second
Intervention May 15, 1847
5 minutes de lavage de main
avec une solution de chlorure
de chaux
Historique de l’HH Chlorure de Chaux plus efficace que le SHA et que le savon
antiseptique (environ 100 à 1000 fois meilleur)
Pourquoi abandon de l’utilisation ?
Solution très abrasive pour la peau Tolérance mauvaise
+++ Observance mauvaise
Idée initialement rejeté par ses collègues ("A Gentleman's
Hands are Always Clean.”)
Finalement accepté ~50 ans après grâce à Lister
18/09/2019 8
Historique de l’HH Florence
Nightingale :
o La prévention des
infections
nosocomiales
o L’amélioration des
conditions de vie
des malades
o La surveillance
épidémiologique
o La formation des
infirmières
18/09/2019 9
Historique de l’HH Florence Nightingale
o Issue de la haute société bourgeoise
o Bonne éducation
Vocation d’infirmière + volonté d’assurer une meilleure qualité
des soins
o A mis en place un corps expéditionnaire d’infirmières pour traiter les
soldats lors de la guerre de Crimée
• Mortalités de plus de 40% dans l’hopital militaire
• Simple mesure d’hygiene diminution à 2% de mortalité en 6 mois
o Réalisation que les conditions d’hygiène ont plus d’importance que le
surménage/l’alimentation
18/09/2019 10
Historique de l’HH Réflexion sur l’architecture
des centres de soins
Séparation organisée des
toilettes (« sale »), des bains
(« propre »)
Organisation en pavillon
aérées (théorie des
miasmes)
18/09/2019 11
Historique des IAS
18/09/2019 12
The very first
requirement in a
hospital is that it
should do the
sick no harm
Historique de l’HH Au XXe siècle, amélioration des connaissances mais augmentation des
pratiques invasives :
o Cathétérisations urinaires et vasculaires
o Interventions chirurgicales de plus en plus complexes
o Support au fonction pulmonaire/rénale => dispositifs invasifs
(respirateur/dialyse)
+ Arrivée de l’antibiothérapie -> sélection de souches résistantes
Augmentation du risque +++ / augmentation de la difficulté à traiter
o Importance de la prévention !
o Nécessite la mise en place de protocole strict pour la prévention des IN
o Procédure de plus en plus complexes spécialisation du champs
18/09/2019 13
Historique de l’HH : synthèse Hygiène hospitalière /prévention des infections nosocomiales
o Discipline centrée sur la prévention => action en amont de la
survenue de l’infection
o Développement initial basé sur des principes simples (toujours
d’actualités)
o Mais complexifiée avec :
• L’augmentation des techniques invasives
• L’apparition de nouveaux risques
o Lien fort avec l’épidémiologie
18/09/2019 14
Notions de colonisation / infection
15
Colonisation :
Multiplication localisée de micro-organismes au sein d’un tissu
(peau- muqueuse)
peut dériver d’une contamination ou d’une inoculation
sans réaction tissulaire
deviennent des éléments de la flore du sujet
Définitions 18/09/2019 16
Colonisation Germe commensal => germe qui colonise un organisme sans
provoquer de maladie
Flore commensale :
M.O adhèrent à la peau et les muqueuses, s’y reproduisent et s’y implantent
peut être bénéfique à l’hôte (ex: flore digestive)
varie en fonction des conditions physiologiques (âge, alimentation, grossesse, apparition des dents)
ou pathologiques (diabète, alcoolisme, antibiotiques).
rôle protecteur contre les agents pathogènes : effet barrière.
18/09/2019 17
Colonisation Flore transitoire :
Constituée de M.O se trouvant momentanément sur la peau et les muqueuses
mais ils n’y adhèrent pas, ne s’y implantent pas
proviennent de l’environnement, ou du contact avec d’autres sujets
Elle s’élimine plus facilement (ex : lavage simple des mains)
Certain MO de la flore transitoire vont pouvoir s’intégrer à la flore résidente
18/09/2019 18
Colonisation
Les flores commensales et transitoires peuvent contenir des
germes susceptibles d’être la source d’infection pour soi
(infections d’origine endogène) ou pour les autres
18/09/2019 19
Infection Conséquence de la pénétration dans l’organisme d’un Agent infectieux
(AI) (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s’y multiplier en
agressant le tissu.
une réaction tissulaire avec rupture d’équilibre entre l’AI et les réactions de
défense
débordement des moyens de défense de l’hôte par l’AI
Elle s’accompagne habituellement de manifestations cliniques en
particulier par une réaction inflammatoire (rougeur douleur chaleur
tuméfaction fièvre)
état pathologique
18/09/2019 20
Pathogénécité Tous les AI n’ont pas la même « aptitude » à donner des infections, on distingue :
AI pathogène obligatoire :
o AI ne faisant pas partie de notre flore normale et qui provoque tjs une infection =>
présence toujours pathologique
o Ex : le virus VIH, la bactérie du choléra
AI pathogène occasionnel :
o peut faire partie de notre flore normale sans entraîner de manifestation clinique mais qui
peut dans certaines circonstances être responsable d’infection
o Ex : Staphylococcus epidermidis de la peau peut infecter une blessure
AI opportuniste :
o habituellement peu agressif pouvant le devenir et provoquer des infections graves chez des
patients présentant une altération des défenses immunitaires
o Ex : Aspergillus fumigatus => pneumopathies chez les patients immunodéprimés
18/09/2019 21
Concepts d’Infections Nosocomiales (IN) &
d’Infections Associées aux Soins (IAS)
22
IN & IAS Les infections nosocomiales (IN)
Les IN sont les infections acquises dans un établissement de
santé (ES)
= ni présente ni en période d’incubation au moment de
l'admission du patient dans l’ES
≠ infections communautaires
18/09/2019 23
IN & IAS Infection associée aux soins (IAS) :
Une infection est une IAS si
o survient au cours ou au décours d’une prise en charge
(diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative)
d’un patient
o et si ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge
18/09/2019 24
IN & IAS IAS : tout événement infectieux en rapport plus ou moins
proche avec un processus, une structure, une démarche de
soins, dans un sens très large :
o Elle comprend l’IN « acquise dans un ES »
o Et couvre les soins délivrés en dehors des ES.
Les IAS , comme les IN, concernent les patients, les
professionnels de santé et les « visiteurs »
18/09/2019 25
IN & IAS Lorsque que l’état infectieux au début de la prise en charge n’est pas
connu précisément :
On affirme le caractère IAS ou IN si :
o délai (début de la prise en charge -> survenue de l’infection) ≥ 48 h
OU
o délai > à la période d’incubation lorsqu’elle est connue (ex : coqueluche = 3
semaines d’incubation)
Toutefois, il est nécessaire d’apprécier dans chaque cas la plausibilité de
l’association :
o Parfois dans les délais mais IN improbable (ex : pas de porteur dans le service)
o Parfois hors délais mais possible (ex: maladie rare en communauté – BMR)
18/09/2019 26
IN & IAS Des situations multiples
Ces infections peuvent être
o directement liées aux soins dispensés au patient (ex : infection sur cathéter)
o ou survenir lors de l'hospitalisation, indépendamment de tout acte de soin (ex :
une épidémie de grippe)
Différentes source de contamination :
o Les IAS d'origine "endogène" : le malade s'infecte avec ses propres MO à la
faveur d'un acte invasif et/ou en raison d'une fragilité
o Les IAS d'origine "exogène" : les MO ont pour origine les autres malades
(transmission directe ou croisée), les personnels ou l'environnement hospitalier
(eau, air, surface,DM)
18/09/2019 27
IN & IAS Les professionnels de santé doivent être en mesure d’assurer
la prévention de la transmission
o des infections associées à l’environnement de soins
o et des infections associées aux actes de soins
Aussi bien dans les ES qu’en dehors (ex : cabinet,
hospitalisation à domicile …)
18/09/2019 28
Contexte médicale Ne pas nuire
« Primum non nocere » :avoir, dans les maladies, deux choses en
vue : être utile ou du moins ne pas nuire
Hippocrate, 410 avt JC (Epidémie)
Article 40 du code déontologie (article r.4127-40 Du CSP) :
« Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et
interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il
prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. »
29 18/09/2019
Contexte infirmier 18/09/2019 30
Chaine épidémiologique des agents infectieux
Chaîne épidémiologique des agents infectieux
Chaîne de transmission :
Ensemble des causes, circonstances et conditions permettant
ou favorisant la transmission d’un agent pathogène d ’un
réservoir initial à un hôte (ici : l’homme)
18/09/2019 32
Chaine épidémiologique
18/09/2019 33
Réservoir Patient Vecteur
Porte de sortie Porte d’entrée
Agent
infectieux
Différentes
caractéristiques
Facteur de
fragilité
Chaine épidémiologique L’agent infectieux se caractérise par :
o Sa nature (bactérie, virus, parasite, champignon, ATNC)
o Sa contagiosité : aptitude à se propager d’un individu à l’autre
(taux d’attaque, R0)
o Pouvoir pathogène : aptitude à provoquer une maladie
o Virulence : capacité de l’AP à provoquer des symptômes
Connaitre l’agent en cause permet d’évaluer les différentes
voies de transmission, son ampleur et les conséquences
18/09/2019 34
Chaine épidémiologique Le réservoir (la source de l’agent infectieux)
35 18/09/2019
Animés
Homme, animal
A transmission directe ou
indirecte
Environnement
• Terre (ex : tétanos)
• Eau (ex : légionelle)
• Air (ex : aspergillus)
Conditions de survie du MO
Chaine épidémiologique Principaux réservoirs Germes en causes
Humain Flore digestive : Escherichia coli et
autres entérobactéries
Flore de la peau : Staphylocoque aureus
et autres CG+
Flore ORL : Streptocoque A, virus
grippaux et apparentés
Eau Contamination en amont : Légionnelle /
Pseudomonas et apparentés
Air Aspergillus (travaux) et apparentés
Matériel (rare avant manipulation) /
aliments
Tout types de germes
18/09/2019 36
Réservoir humain
18/09/2019 37
T. Digestif :1014
Cellules du corps : 1013
Peau :1012
Air/m3: chambre : 200 toilettes : 500 ville : 300-400 Eau/ml: < 10
Persistance sur les surfaces 38
So
urc
e :
A K
ram
er
et
al
BM
C I
nf
Dis
200
6
Chaine épidémiologique Modes de transmission
39 18/09/2019
Direct
Aéroportée (salive,
gouttelettes)
Manuportée (péril fécal,
mains sales)
Contact direct
(manuportage,
accouchement)
Indirect
Par l’intermédiaire d’un
vecteur :
aiguille (ex : hépatite B)
insecte (ex : paludisme)
environnement (ex :
choléra)
Particularités des IN/IAS : importance du contact direct +++
18/09/2019 40
Eau + mucus + virus/bactéries
Aérosolisation par le patient infecté/ par
des douches
Portée limitée/sédimentation rapide
« Droplet nuclei » (noyau)
Uniquement virus ou bactéries
Pas de réelle sédimentation
Chaine épidémiologique Porte d’entrée :
Unique ou multiple :
o Digestive
o Respiratoire
o Muqueuses superficielles, plusieurs facteurs favorisant :
• Lésion, matériel contaminé, piqûre par arthropode (ex : maladie de Lyme)
Particularité des IN/IAS : voies d’entrées non naturelles avec mise
en place de corps étranges (cathéter urinaire, vasculaire…)
18/09/2019 41
Chaine épidémiologique Hôte
Plus le patient est fragilisé (système immunitaire +++) plus la
survenue d’une infection est probable
o Dépend de :
• Ses défenses physiques (lésions/cathéters), chimiques (altération du
pH gastrique)
• Ses défenses immunitaires : spécifique ou aspécifique
• Son exposition à des germes à risque
18/09/2019 42
Hôte à risque
18/09/2019 43
Chaine épidémiologique Permet de comprendre l’ensemble du schéma de transmission
d’un agent infectieux pour identifier des cibles d’actions :
o Elimination du réservoir (ex: traitement des patients
atteints/vaccination)
o Fermer la porte de sortie (ex: fermeture de la cuvette des toilettes)
o Eliminer le vecteur (ex: lutte contre le moustique tigre)
o Protéger la porte d’entrée (ex: applications d’antiseptiques lors
d’actes invasifs)
o Améliorer l’état du patient (ex : ré-équilibrage des diabétiques en
pré-op)
18/09/2019 44
Grippe nosocomiale
Quelles mesures mettre en place pour limiter le risque de grippe
nosocomiale ?
18/09/2019 45
Patient
grippés
Individu
non atteint Vecteurs
Porte de sortie:
Toux, mains Porte d’entrée
Mains du soignant
Environnement commun
Contact direct (voisin)
…
Agés
Non vaccinés
Prévention des grippes nosocomiales Réservoir : difficile à limiter
o Possible regroupement de patients dans des unités dédiées (non fait à Dijon)
o Report du visite pour les visiteurs malades
Porte de sortie du patient : éducation du patient à l’HDM + masque
chirurgical à chaque sortie de chambre
Vecteurs : observance des professionnels à l’HDM/ prise en charge de
l’environnement / chambre seule pour les patients atteints / limitation
des activités si épidémie en cours
Porte d’entrée : masque chirurgical pour les professionnels prenant en
charge le patient
Hôte : vaccination +++ (patients et professionnels) campagne
vaccinale
18/09/2019 46
La vaccination du personnel : grippe Grippe : agent infectieux très contagieux
Premier agent infectieux responsable de décès en France
o Particulièrement chez les personnes fragiles
o Personnes fragiles diminution du système immunitaire
diminution de l’efficacité des vaccins
o Vaccination autour de l’entourage stratégie importante pour
prévenir la survenue de grippe (élimination d’un réservoir/d’un
vecteur)
18/09/2019 47
Infection d’abord vasculaire
Quelles mesures mettre en place pour limiter le risque
d’infection sur cathéters ?
18/09/2019 48
Patient :
peau/flore
digestive
Professionnel :
peau
Patient Vecteurs
Porte de sortie Porte d’entrée
Cathéters +++
Brèche cutanée
Fragilité
Durée du
cathéterisme
Manipulation du
point de ponction
…
=
Prévention des infections sur cathéters Réservoir :
o Antisepsie à la pose (flore transitoire et flore commensale)
o HDM des soignants (voir gants stériles)
o Formation des soignants à la réfection des pansements
Vecteur : réévaluer l’opportunité du cathéter régulièrement +
surveillance
Hôte : éducation du patient
Si BMR : politique d’antibiothérapie/précautions
complémentaires pour éviter la diffusion
18/09/2019 49
Moyens de lutte contre les IAS & IN Les principes :
Surveillance épidémiologique / signalement des IN
Formation => initiale et continue
Prévention => procédures de soins, mesures
environnementales… = Rompre la chaîne épidémiologique
Evaluation des pratiques
18/09/2019 50
Prévention des IAS Mesures générales :
Précautions standard
Précautions complémentaires
Désinfection cutanéo-muqueuse
Traitement des dispositifs médicaux
Maitrise de l’environnement
o Air, eau, surfaces
18/09/2019 51
Epidémiologie et surveillance des IN
52
Surveillance épidémiologique Définition :
« Processus continu et systématique de collecte, de
compilation, et d’analyse de données ainsi que leur diffusion à
à tous ceux qui ont besoin d’être informés (…) pour permettre
le déclenchement d’actions adaptées »
La surveillance est le fondement d’un programme de
prévention
« surveiller pour agir »
18/09/2019 53
Surveillance des IN : objectifs Déterminer les taux d’infections
Déterminer des variations de fréquence ou de distribution
Mettre en place des investigations pour expliquer ces variations
o Identifier les facteurs de risque d’infection
o Détecter les situations ou les secteurs dans lesquels des déviances
existent
Instaurer des mesures de contrôle et déterminer leur efficacité
o Evaluer les changements de pratiques
18/09/2019 54
Surveillance Ex de surveillances ciblées organisées au niveau national:
o BMR (bactéries multi-résistantes aux antibiotiques)
o ISO (infections du site opératoire)
o Réa (infections sur cathéters, infections respiratoires et urinaires)
o ENP (Enquête nationale de prévalence = toute IN)
18/09/2019 55
Enquête nationale de prevalence ENP = enquête nationale transversale réalisée tous les 5 ans
o Sur ~400 ES répartis sur le territoire national
o Objectif : évaluer la prévalence et les FdR des IAS en France
Prévalence globale des IAS :
o 7,5 % en 2001 – 5,4% en 2006 – 5,1% en 2012 – 5,0% en 2017
Les 4 localisations les plus fréquentes en 2017
o Urinaire ( 28%)
o ISO (16%) - dont 5,2% d’ISO profondes
o Pneumopathies (16%)
o Bactériémie/septicémie (11%) dont 50% liée à un cathéter
18/09/2019 56
Evolution de la prévalence des IN
57 18/09/2019
Prévalence des patients infectés, par type de séjour
18/09/2019 58
ENP 2012 : Prévalence des patients infectés, selon les caractéristiques des patients
18/09/2019 59
ENP 2012 : Prévalence des patients infectés, selon les caractéristiques des patients
60 18/09/2019
ENP 2017 : Infections nosocomiales, par site (N~ 81 000)
KT
18/09/2019 61
ENP 2017 : Principaux micro-organismes isolés d’IN (N=4 232)
18/09/2019 62
Facteurs de risque des IAS (IN)
Gestes et techniques invasives
• Cathéters(vasculaires ; urinaires)
• Ventilation artificielle
• Endoscopie
• …
Etat général du patient
• Age
• Affection grave (polytraumatisme, brûlés,…)
• Etat grabataire (pathologies de décubitus)
• Immunodéprimés (cancers, chimiothérapie SIDA,…)
• Infection préexistante Autres facteurs
• Antibiothérapie à large spectre
• Présence de patients colonisés ou
infectés par un germe nosocomial
• Formation inadéquate du personnel
aux règles d’hygiène
• …
18/09/2019 63
Merci de votre attention !
64