Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
131J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016
Infective Endocarditis as a Cause of Acute Ischemic Stroke: Case Series and Review Literature
นพ.ณฐพล อฬารศลป,ศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรชหนวยประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตร
คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร
Nattaphol Uransilp, M.D,Prof. Pornpatr A. Dharmasaroja, M.D.Division of Neurology,Department of Internal MedicineFaculty of Medicine,Thammasat University
Corresponding author: Prof. Pornpatr A. Dharmasaroja, M.D.Division of Neurology,Department of Internal MedicineFaculty of Medicine,Thammasat University
Abstract Two cases were presented with acute ischemic stroke. Both
cases had fever and heart murmur. Echocardiography confirmed the
vegetation attached to the heart valves. They had positive hemoculture
for group B beta-hemolytic streptococci in a patient and Streptococcus
viridans in another. Infective endocarditis is one of the uncommon
causes of ischemic stroke, but has significant morbidity and mortality.
Blockage of artery from septic emboli is the proposed mechanism.
However, there are several controversial issues in management of
these patients, such as the benefit of antiplatelet or anticoagulant,
the appropriate timing for surgery, especially in patients with large
ischemic lesion. (J Thai Stroke Soc. 2016; 15 (3): 131-138.)
Keywords: Infective endocarditis, acute ischemic stroke, emboli, sepsis
132 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016
การตดเชอทเยอบหวใจ (Infective endocarditis)
เปนสาเหตทพบไมบอยในผปวยทมาพบแพทยดวย
โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน และยงม
ขอถกเถยงในแนวทางการดแลรกษาผปวยเหลานอย
หลายประเดน ยกตวอยางประโยชนของการใหยา
ปฏชวนะ ยาตานเกลดเลอดหรอยากนเลอดเปนลม
(anticoagulant) ในระยะเฉยบพลน ผปวยจ�านวนหนง
มรอยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดมขนาดใหญ
ถาจ�าเปนตองผาตดเพอรกษาการตดเชอทเยอบหวใจ
สามารถท�าไดอยางปลอดภยเมอใด และหลงผาตด
จ�าเปนตองไดรบยากนเลอดเปนลมแลวจะมผลตอรอย
โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดอยางไร ในรายงานผปวย
ฉบบนจะยกตวอยาง 2 กรณศกษา และทบทวนรายงาน
การศกษาและค�าแนะน�าในการดแลผปวยดงกลาว
กรณศกษาท 1 หญงไทยโสด อาย 37 ป อาชพผชวยพยาบาล
มาโรงพยาบาลดวย
2 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล ผ ปวยมไข
ไมไอ ไมมน�ามกไมมถายเหลวหรอปสสาวะแสบขด
มแผลเลกนอยทขาขวา
22 ชวโมงกอนมาโรงพยาบาล ผ ป วยคย
โทรศพทกบเพอนรวมงานวาก�าลงจะเขานอน
55 นาทกอนมาโรงพยาบาล เพอนรวมงาน
เหนวาผปวยไมไปท�างานจงไปหาทหองพบวาผปวยนง
อยกบพน ศรษะพาดทเตยง ไมพด ไมท�าตามสง ออนแรง
ซกขวา ไมมชกเกรงจงพามาโรงพยาบาล
ผ ปวยปฎเสธประวตโรคประจ�าตว ปฎเสธ
ประวตแพยาและไมมประวตใชยาใดๆเปนประจ�า
Physical Examination
Vital sign: Body temperature 38oC,
Blood pressure 130/80 mmHg, Pulse rate 90 bpm,
Respiratory rate 16/min
CVS: Diastolic blowing murmur at right
upper parasternal border.
Lung: Fine crepitation both lower lungs.
Neurological examination: Global aphasia,
right facial palsy, right hemiparesis grade 1, NIHSS 23
ผลการตรวจทางหองปฏบตการ: CBC; WBC
22100/µl, PMN 88.8%, Hematocrit 37.1%, platelet
138000/µl, BUN 19.8 mg/dl, Creatinine 0.88 mg/dl,
electrolyte normal
CXR: pulmonary congestion (รปท 1)
CT brain: ill-defined hypodense lesion
involving both gray and white matters of left
fronto-parieto-temporal lobes, left insular lobe, left
lentiform nucleus and left external capsule with mild
effacement of left sylvian fissure, left lateral ventricle
and adjacent cortical sulci. (รปท 2)
รปท 1: Pulmonary congestion รปท 2: CT brain non contrast
133J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016
Echocardiogram: severe concentric left
ventricular hypertrophy, Ejection fraction 84.9%,
no regional wall motion abnormally, no intracardiac
clot, severe left ventricle diastolic dysfunction with
high filling pressure, vegetation size 2x1.27 cm
attached to non-coronary cusp causing severe
aortic regurgitation, no paravalvular abscess/leakage,
no significant other valvular abnormality (รปท 3)
ผปวยไดรบการวนจฉยเปน
1. Infective endocarditis with severe aortic
regurgitation
2. Congestive heart failure
3. Acute left middle cerebral artery (MCA)
infarction
ผปวยไดรบการรกษาภาวะ Infective endocarditis
โดยใชยาปฎชวนะเปน Vancomycin, Gentamycin
และ ampicillin-salbactam จ�านวน 3 วน หลงจากนนผล
เพาะเชอจากเลอดพบ Group B beta-hemolytic
Streptococci จงเปลยนยาปฎชวนะเปน Ampicillin
ตามความไวของเชอ และปรกษาศลยแพทยหวใจ
และทรวงอกเพอท�าการผาตดเนองจากม congestive
heart failure และ ischemic stroke ระหวางผปวยรอ
ท�าการผาตดผปวยมปญหาหวใจลมเหลวรวมกบหวใจ
เตนผดจงหวะแยลง จงปรกษาอายรแพทยหวใจเพอ
มาท�า ECHO ซ�า พบวาเกด Left aortic annulus abscess
with non-coronary cusp perforation and aortic
annulus perforate though left atrium (รปท 4)
จงปรกษาศลยแพทยหวใจและทรวงอกเพอท�าการผาตด
ผ ป วยจงได รบการผาตดในวนท 6 ของการนอน
โรงพยาบาล
ผลการผาตดพบ Destroy non-coronary cusp
and aortic valve leaflet with detachment of anterior
mitral leaflet insertion 1.5 cm sub aortic annular
abscess and fistula to right atrium ศลยแพทยหวใจ
และทรวงอกจงท�า Aortic valve repair with mechanic
valve หลงการผาตดภาวะหวใจลมเหลวดขน สามารถ
ถอดเครองชวยหายใจไดและไมพบผลขางเคยงหลง
การผาตด เชน ภาวะเลอดออกเขาไปในเนอสมองทตาย
(Hemorrhagic transformation) จงเรมยาตานเกลดเลอด
หลงจากผาตด 2 สปดาห โดยผปวยไมมภาวะเลอดออก
ผดปรกตทใด
กรณศกษาท 2 ชายไทยค อาย 51 ป อาชพรบราชการทหาร
มาโรงพยาบาลดวย
3 วนกอนมาโรงพยาบาล ผปวยมไข ไมไอ
ไมมน�ามก อจจาระปสสาวะปรกต ไมไดไปรกษาทใด
1 ชวโมงกอมาโรงพยาบาลมอาการซกขวา
ออนแรง พดไมชด หนาเบยวดานขวาชาดานขวา ท�าตาม
ค�าสงได ญาตจงพามาโรงพยาบาล
ผ ปวยปฎเสธประวตโรคประจ�าตว ปฎเสธ
ประวตแพยาและไมมประวตใชยาใดๆเปนประจ�า
Physical Examination
Vital sign: Body temperature 37.2oC, Blood
pressure 140/80 mmHg, Pulse rate 100 bpm,
Respiratory rate 18/min
รปท 3: Vegitation at non-coronary cusp รปท 4: Lt. aortic annulus abscess
134 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016
CVS: pansystolic murmur grade III at apex
radiate to axillar
Lung: clear, no adventitious sound
Neu r o l o g i c a l e xam i na t i o n : g ood
consciousness, moderate dysarthria, right facial
palsy, right hemiparesis grade 2, decreased
sensation right side of body
ผลการตรวจทางหองปฏบตการ: CBC WBC
10600/µl, PMN 77%, Hematocrit 33.2%, platelet
329000/µl, BUN 21.3 mg/dL, Creatinine 0.88 mg/dL,
electrolyte normal
CT brain non-contrast – Acute infarction at
gray and white matter of left parietal lobe (รปท 5)
MRA brain – Normal (รปท 5)
Echocardiogram - Ejection fraction 73%,
concentric left ventricular hypertrophy, no regional
wall hypokinesia, severe left atrial enlargement,
no intracardiac thrombus, mixed echogenic mass
attack to A1 segment of anterior mitral leaflet,
causing perforate anterior mitral leaflet with prolapse
anterior mitral leaflet causing severe mitral
regurgitation with oscillating mass size 2.07 cm attach
to atrial side of perforate A2 segment. No significant
valvular abnormality (รปท 6 และ 7)
ผปวยไดรบการวนจฉยเปน Infective endocarditis
with severe mitral regurgitation and acute left parietal
lobe infarctionไดรบการรกษาโดยใหยาปฎชวนะ
เปน Penicillin G sodium และ Gentamycin 14 วน
รปท 5: CT brain non contrast and MRA
รปท 6: Mixed echogenic mass attack to A1segment of anterior mitral leaflet
รปท 7: Severe mitral valve regurgitation
135J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016
ผลเพาะเชอในเลอดพบ Streptococcus viridians ทง 3
specimens เนองจากผปวยมโรคหลอดเลอดสมองขาด
เลอดเฉยบพลน รวมกบลนหวใจ Mitral รว จงปรกษา
ศลยแพทยหวใจและทรวงอกเพอท�าการผาตดหลงจาก
เกดเสนเลอดสมองตบ 1 เดอน ผลการผาตดพบ severe
mitral valve regurgitation with perforate anterior
mitral leaflet and moderate aortic regurgitation due
to non-cooptation of bicuspid aortic valve ศลยแพทย
จงท�า mitral valve repair with mechanic valve หลง
การผาตดไมพบผลขางเคยงจากการผาตด หลงผาตดพบ
ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ atrial fibrillation จงเรมใหยา
กนเลอดเปนลมหลงจากผาตด ผปวยฟนฟจนสามารถ
เดนไดโดยใช walker และชวยเหลอตวเองไดและไมพบ
ภาวะเลอดออกผดปรกต
อภปรายและทบทวนรายงานการศกษา การตดเชอทเยอบหวใจ (Infective endocarditis)
เปนโรคตดเชอของเยอบหวใจ ลนหวใจและหลอดเลอด
อบตการณการเกดการตดเชอทเยอบหวใจพบทวโลก
ประมาณ 1.7-6.2 ตอ 10000 คนตอป สวนใหญพบใน
เพศชายวยกลางคนมากกวาเพศหญง 2 เทา1 สาเหตหลก
ของการเกดการตดเชอทเยอบหวใจเกดจากโรคหวใจ
รมาตกและการผาตดทางทนตกรรม แตในชวงหลงมก
เกดจากการใชยาเสพตดทางหลอดเลอดด�า พบในผปวย
ทใสลนหวใจเทยมและการใช implant cardiac device
เชน pacemaker, ICD เปนตน2 โดย Staphylococcus
aureus3 เปนเชอทพบบอยทสด
ผ ป วยตดเชอทเยอบหวใจนอกเหนอจากม
อาการทางระบบหวใจแลว ยงพบวารอยละ 20-40
ของผปวย มอาการแสดงทางระบบประสาทรวมดวย1
อาการทางระบบประสาททพบสามารถแบงออกไดเปน
อาการทางโรคหลอดเลอดสมอง (Cerebrovascular
complication) และอาการของการอกเสบของเยอหมสมอง
หรอเนอสมองจากการตดเชอ (Infectious complication)
ปจจยเสยงของการเกดอาการแสดงทางระบบประสาท
ขนอยกบขนาดของ valvular vegetation, ต�าแหนง
ของลนหวใจทตดเชอ (ลนหวใจ mitral) และชนดของเชอ
(เชอ Staphylococcus aureus และ Streptococcus
bovis) ความเสยงของ embolism จะพบสงสดในชวง
2 สปดาหแรกหลงไดรบการวนจฉยวาเปนโรคตดเชอท
เยอบหวใจ โดยอบตการณการเกด embolism จะลดลง
หลงไดรบยาปฏชวนะ
โรคหลอดเลอดสมองกเปนภาวะแทรกซอนทพบ
ไดไมบอยในผปวยทมตดเชอทเยอบหวใจ การศกษาหนง
พบวาในผปวยทมตดเชอทเยอบหวใจ 700 รายพบ
อบตการณการเกดโรคหลอดเลอดสมองรอยละ 9.64 โดย
2 ใน 3 ของผปวยเหลานมาดวยอาการโรคหลอดเลอด
สมองหรอไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมอง
กอนการวนจฉยโรคตดเชอทเยอบหวใจ นอกจากนยง
พบวาโรคหลอดเลอดสมองเปนปจจยทสมพนธกบ
การเสยชวตในผปวยทมตดเชอทเยอบหวใจ ความเสยง
ของการเกดโรคหลอดเลอดสมองในผปวยตดเชอทเยอบ
หวใจลดลงอยางชดเจนหลงเรมยาปฏชวนะทเหมาะสม
การศกษาพบอบตการณการเกดโรคหลอดเลอดสมอง
4.82/1,000 patient-days ในผปวยทไดรบยาปฏชวนะท
สปดาหแรก และพบประมาณ 1.7/1,000 patient-days
ทสปดาหท 25 สาเหตการเกดหลอดเลอดสมองขาดเลอด
(Ischemic stroke) ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจ
สวนใหญเกดจาก emboli จาก vegetations ปจจยเสยง
ของการเกดหลอดเลอดสมองขาดเลอดในผปวยตดเชอ
ทเยอบหวใจขนอยกบระยะเวลาของการใหยาปฏชวนะ
ชนดของเชอกอโรค (Staphylococcus aureus) ขนาด
ของ vegetation และการใชยากดภมคมกน6 ต�าแหนง
ของการเกดหลอดเลอดสมองขาดเลอดสวนใหญเกดใน
แขนงของ middle cerebral artery รองลงมาพบหลายๆ
ต�าแหนงในแตละแขนงของเสนเลอด การเกดหลอดเลอด
สมองขาดเลอดในผปวยตดเชอทเยอบหวใจมกมอตรา
การตายสงกวาผปวยหลอดเลอดสมองขาดเลอดทวไป7
การรกษาผปวยหลอดเลอดสมองขาดเลอดจาก
การตดเชอทเยอบหวใจแตกตางจากผปวยหลอดเลอด
สมองขาดเลอดทวไป กลาวคอการใหยาตานเกลดเลอด
(antiplatelet) และยากนเลอดเปนลม (anticoagulant)
ยงคงมขอถกเถยงถงประโยชนในการปองกนภาวะ
embolism การศกษาของ Chan และคณะ8 ศกษา
เปรยบเทยบการใหยาแอสไพรนขนาด 325 มลลกรม
กบยาหลอกในผปวยทมตดเชอทเยอบหวใจ 115 คน
ผลการศกษาไมพบประโยชนของการใหยาแอสไพรนใน
การปองกน cerebral embolism (รอยละ 28 ของผปวย
136 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016
ทไดยาแอสไพรน เทยบกบรอยละ 20 ของกลมทไดยา
หลอกพบ clinical systemic events; OR 1.62; 95%CI
0.68-3.86) และพบวากลมทไดรบยาแอสไพรนมแนวโนม
ทจะพบเลอดออกไดบอยกวากลมทไดรบยาหลอก (OR
1.9; 95%CI 0.76-4.86) ดงนนจากขอมลดงกลาวการให
‘routine’ antiplatelet ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจ
จงไมแนะน�า แตในผปวยทมโรคหลอดเลอดสมองขาด
เลอดแลวจากการตดเชอทเยอบหวใจยงไมมการศกษาท
ชดเจน
ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจไมใชขอบงช
ทตองใหยากนเลอดเปนลม (anticoagulant) เนองจาก
ไมมหลกฐานทางการแพทยทพสจนไดวาการใหยากน
เลอดเปนลมในผปวยเหลานจะสามารถปองกนการเกด
emobolization จาก vegetations ได และยากนเลอดเปน
ลมอาจเพมความเสยงของการเกดเลอดออดในสมอง
จาก hemorrhagic transformation ของรอยโรคสมอง
ขาดเลอด หรอ rupture ของ vessel walls ทเสยหายจาก
septic หรอ immune-mediated vasculitis หรอ rupture
mycotic aneurysm รายงานบางการศกษาพบการให
ยากนเลอดเปนลมสมพนธกบการเสยชวตในผปวยทม
การตดเชอทเยอบหวใจทเกดจาก Staphylococcus
aureus แตกไมพบความสมพนธดงกลาวในการศกษา
อนๆ European Society of Cardiology Guidelines จง
ใหค�าแนะน�าวา9 1) ไมมความจ�าเปนตองเรมยากนเลอด
เปนลมในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจ 2) ในกรณท
ผปวยไดรบยากนเลอดเปนลมอยแลวหรอในกรณทม
โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด (โดยไมมเลอดออกใน
สมองรวมดวย) ควรให unfractionated heparin
2 สปดาห แทนการใหยากนเลอดเปนลมตวอน และ
ตดตามระดบ APTT อยางใกลชด 3) ในกรณทพบเลอด
ออกในสมองตองหยดยากนเลอดเปนลมทกชนด
เชนเดยวกนกบค�าแนะน�าของ American Heart
Association แนะน�าให 1) พจารณาหยดยากนเลอดเปน
ลมทกชนดในผปวยทม mechanical valve IE อยางนอย
2 สปดาห 2) ไมมความจ�าเปนตองเรมยาตานเกลดเลอด
ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจ 3) ในผปวยทใชยา
ตานเกลดเลอดมากอนหนาการเกดการตดเชอทเยอบ
หวใจทไมมเลอดออกทใดอาจพจารณาใหยาตานเกลด
เลอดตอไปได10 แตในผปวยทมาพบแพทยดวยโรคหลอด
เลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนทเกดจาการตดเชอ
เยอบหวใจ ยงไมมค�าแนะน�าทชดเจนวาควรหรอไมควรให
ยากนเลอดเปนลมหรอยาตานเกลดเลอดรวมดวยหรอไม
จากกรณศกษาทง 2 ราย ผปวยรายแรกไดรบ
ยาตานเกลดเลอดหลงจากหลอดเลอดสมองขาดเลอด
ในผปวยรายท 2 ไดรบยากนเลอดเปนลมเนองจากพบ
ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ ผ ป วยทง 2 รายไมพบ
ผลขางเคยงของการใชยาดงกลาว
นอกจากการใชยาปฏชวนะแลวการผาตดกเปน
สวนทส�าคญในการดแลผปวยตดเชอทเยอบหวใจรวมกบ
หลอดเลอดสมองขาดเลอด พบวาผปวย 25-50% จ�าเปน
ตองไดรบการผาตดลนหวใจทตดเชอ ตามแนวทาง
การรกษาโรคตดเชอท เยอบหวใจของ European
Society of Cardiology ซงตพมพในป 2015 แนะน�าให
ผาตดในกรณทผปวยมภาวะหวใจลมเหลว ไมสามารถ
ควบคมการตดเชอไดโดยใชยาเพยงอยางเดยว เกดฝ
หรอ aneurysm ทลนหวใจ และเพอปองการการเกด
septic embolism โดยใหค�าแนะน�าเพอไปผาตดโดย
เรงดวนในกรณทพบภาวะหวใจลมเหลวหรอเกดภาวะ
ชอกจากหวใจ (Cardiogenic shock) รวมดวย9 แต
อยางไรกตามยงมขอกงวลเกยวกบการผาตดในผปวย
กลมน เนองจากระหวางท�าการผาตดศลยแพทยหวใจ
และทรวงอกจ�าเปนตองใชยากนเลอดเปนลมส�าหรบ
เครองปอดและหวใจเทยมซงอาจท�าใหเกดเลอดออก
เขาไปในเนอสมองทตายไดงายขน (Hemorrhagic
transformation) หรอเกดภาวะความดนต�าระหวางผาตด
ซงจะยงท�าใหอาการทางระบบประสาทของผปวยแยลง
แตจากหลกฐานเชงประจกษทผานมายงไมมขอสรปถง
เวลาทเหมาะสมในการผาตดทชดเจน จากการศกษาของ
Oh THT และคณะ11 ท�าการศกษาในผปวยตดเชอท
เยอบหวใจรวมกบหลอดเลอดสมองขาดเลอดจ�านวน
39 รายพบวาไมมความแตกตางของผลขางเคยงทาง
ระบบประสาทและอตราการตายหลงการผาตด ระหวาง
กลมทไดรบการผาตดภายใน 7 วนและกลมทไดรบการ
ผาตดเกน 7 วน
ค�าแนะน�าของ European Society of Cardiology
2015 แนะน�าใหพจารณาเวลาทเหมาะสมในการผาตด
โดยค� าน งถ งความเ ส ยงระหว างการผ าตดและ
การพยากรณโรคหลงผาตดในคนไขแตละราย แตอยางไร
137J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016
กตามผลขางเคยงทางระบบประสาทหลงการผาตด
เกดนอยมากในผ ปวยทมภาวะหลอดเลอดสมองตบ
ชวคราว (TIA) หรอภาวะหลอดเลอดสมองขาดเลอด
ทไมมอาการ (ซงผปวยเหลานไมมหรอมรอยโรคหลอด
เลอดสมองขนาดเลก) และแนะน�าใหท�า Cranial CT scan
ในผปวยทกรายทตองเขารบการผาตด หากพบเลอดออก
ในสมองขนาดเลกและผปวยมอาการทางระบบประสาท
เพยงเลกนอยสามารถเขารบผาตดไดทนทโดยพบ
ความเสยงในการเกดผลขางเคยงทางระบบประสาทต�า
(รอยละ 3-6) แตในผปวยทมเลอดออกในสมองและ
มอาการทางระบบประสาทรนแรง เชน coma แนะน�าให
ผาตดหลงจากเกดอาการ 1 เดอน จากกรณศกษา
ดงกลาวขางตนผปวยทง 2 รายไดรบการผาตดภายใน
1 สปดาหและ 1 เดอนหลงจากเกดภาวะหลอดเลอดสมอง
ตบและอดตน โดยไมมผปวยรายใดเกดผลขางเคยงทาง
ระบบประสาทหลงการผาตด
การเรมยากนเลอดเปนลม (anticoagulant)
หลงการผาตดเปลยนลนหวใจในผปวยทมรอยโรคสมอง
ตายขนาดใหญ ยงไมมการศกษาอยางเปนระบบทจะบอก
ไดวาควรเรมยาในชวงเวลาใด เนองจากในผปวยทมรอย
โรคสมองตายขนาดใหญจะมโอกาสทเกดเลอดออกตาม
หลง (hemorrhagic transformation) มากกวาในกลมท
มรอยโรคขนาดเลก ทงนในกรณทมความจ�าเปนตองได
รบยากนเลอดเปนลม เชนผปวยทมลนหวใจเทยม ไดม
ค�าแนะน�าใหเรมยากนเลอดเปนลม 2-4 สปดาหหลงจาก
การเกดรอยโรคสมองตายขนาดใหญทเกดในระยะ
เฉยบพลน12 ทงนควรสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร
สมองเพอดวาม hemorrhagic transformation หรอไม
กอนเรมยากนเลอดเปนลม และการเรมยากอนชวงเวลา
ดงกลาวอาจพจารณาในผปวยบางราย โดยใหค�านงถง
ความเสยงของการเกดโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดซ�า
และความเสยงของการเกดภาวะแทรกซอนเลอดออกใน
ผปวยรายนนๆเปนรายกรณไป
โดยสรป โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะ
เฉยบพลนทเกดจากการตดเชอทเยอบหวใจพบไมบอย
การใหยาปฏชวนะสามารถลดอตราการเกดโรคหลอด
เลอดสมองขาดเลอดซ�าได แตการใหยาตานเกลดเลอด
หรอยากนเลอดเปนลมนนยงไมมขอมลชดเจนวาสามารถ
ลดการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าในผปวยเหลานอยาง
ชดเจน ในผปวยทมการตดเชอทเยอบหวใจทมภาวะ
หวใจลมเหลว ไมสามารถควบคมการตดเชอไดโดยใชยา
เพยงอยางเดยว เกดฝหรอ aneurysm ทลนหวใจ และ
เพอปองการการเกด septic embolism ควรไดรบ
การผาตด และแนะน�าใหผาตดโดยเรงดวนในกรณท
พบภาวะหวใจลมเหลวหรอเกดภาวะชอกจากหวใจ
(Cardiogenic shock) รวมดวย อยางไรกตามในผปวยท
มรอยโรคสมองตายขนาดใหญ จะมความเสยงในการเกด
ภาวะแทรกซอน เชนการเกดสมองบวมตามมา หรอ
จากการเกด hemorrhagic transformation ดงนน
การพจารณาผาตดเพอรกษาการตดเชอทเยอบหวใจ
อาจมขอพจาณาแตกตางจากผปวยทไมมโรคหลอดเลอด
สมองขาดเลอดรวมดวย และยงมหลายประเดนทยงไมม
ค�าตอบในแนวทางการดแลรกษาทชดเจน จ�าเปนท
แพทยทรกษาผปวยตองตดตามขอมลการศกษาเพมเตม
ตอไป
เอกสารอางอง1. Ferro JM, Fonseca AC. Infective endocarditis. Handb
Clin Neurol. 2014;119:75-91
2. Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Update
on cardiovascular implantable electronic device
infections and their management: a scientific
statement from the American Heart Association.
Circulation. 2010;121:458-77.
3. Anderson DJ, Goldstein LB, Wilkinson WE, et al.
Stroke location, characterization, severity and
outcome in mitral vs aortic valve endocarditis.
Neurology 2003; 61: 1341-6.
4. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, et al.
The relationship between the initiation of
antimicrobial therapy and the incidence of stroke
incidence of stroke in infective endocarditis: an
analysis from the ICE Prospective Cohort Study
(ICE-PCS). Am Heart J 2007;154: 1086-94.
5. Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical
presentation, etiology, and outcome of infective
endocarditis in the 21st century: the International
Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort
Study. Arch Intern Med. 2009;169:463-73.
138 J Thai Stroke Soc. Volume 15 (3), 2016
6. Fugate JE, Lyons JL, Thakur KT, et al. Infectious
causes of stroke. Lancet Infect Dis. 2014;14:869-80.
7. Prendergast BD, Tornos P. Surgery for infective
endocarditis: who and when? Circulation. 2010;121:
1141-52.
8. Chan KL, Dumesnil JG, Cuject B, et al. A random-
ized trial of aspirin on the risk of embolic events in
patients with infective endocarditis. J Am Coll
Cardiol 2003; 42: 775-80.
9. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. ESC
Guidelines for the management of infective
endocarditis: The Task Force for the Management
of Infective Endocarditis of the European Society of
Cardiology (ESC). Endorsed by: European
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS),
the European Association of Nuclear Medicine
(EANM). Eur Heart J 2015;36:3075-128.
10. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective
Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial
Therapy, and Management of Complications.
A Scientific Statement for Healthcare Professionals
From the American Heart Association. Circulation
2015;132:1435-86.
11. Oh THT, Wang TKM, Pemberton JA, et al. Early
or late surgery for endocarditis with neurological
complications. Asian Cardiovascular and Thoracic
Annals. 2016;24(5):435-40.
12. Torbey MT, Bösel J , Rhoney DH, e t a l .
Evidence-Based Guidelines for the Management
of Large Hemispheric Infarction. Neurocritical
Care. 2015;22(1):146-64.
บทคดยอในรายงานนน�าเสนอผปวย 2 รายทมาดวยอาการโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดเฉยบพลน
โดยผปวยทง 2 รายมไขและตรวจรางกายพบ heart murmur การตรวจ Echocardiography พบลกษณะ
vegetation และผลตรวจเพาะเชอในเลอดพบ Group B beta-hemolytic Streptococci ในผปวยรายท 1
และเชอ Streptococcus viridians ในผปวยรายท 2 ผปวยทง 2 ราย ไดรบการผาตดลนหวใจเพอรกษา
การตดเชอทเยอบหวใจในเวลาตอมา การตดเชอทเยอบหวใจเปนสาเหตของโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด
ทพบไมบอยในเวชปฏบต แตพบวามอตราการเสยชวตทสงมากในผปวยกลมน ซงสาเหตสวนใหญเกดจาก
emboli จาก vegetation ของลนหวใจทตดเชอ ยงมขอถกเถยงเกยวกบแนวทางการดแลรกษาผปวยกลมน
เชน การใหยาตานเกลดเลอดหรอยากนเลอดเปนลมในระยะเฉยบพลนวาไดประโยชนหรอไม หรอเวลาท
เหมาะสมในการผาตดเพอรกษาการตดเชอทเยอบหวใจโดยเฉพาะในผปวยทมรอยโรคหลอดเลอดสมอง
ขาดเลอดมขนาดใหญ
ค�าส�าคญ: การตดเชอทเยอบหวใจ, โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด, ลมเลอดจากหวใจ