Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije

I N F E K C I J E U R I N A R N O GT R A K T A

Nacionalni vodi~ za lekare u primarnoj zdravstvenoj za{titi

Novembar, 2004.

Projekat izrade Vodi~a za klini~ku praksu

Finansira Evropska unija i rukovodi

Evropska agencija za rekonstrukciju

IINNFFEEKKCCIIJJEE UURRIINNAARRNNOOGG TTRRAAKKTTAA

Nacionalni vodi~ za lekare op{te prakseRepubli~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a uklini~koj praksi

Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduMinistarstvo zdravlja Republike Srbije

Izdava~: Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduCIBID - Centar za izdava~ku, bibliote~ku i informacionu delatnost

Za izdava~a: Dragan Panteli}, Direktor CIBID-a

Tehni~ka priprema: Aleksandar Mandi}

[tampa: Valjevo print

Tira`: 3500, I izdanje

© Copyright Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

ISBN 86-7117-113-2

(ii)

CIP - Katalogizacija u publikacijiNarodna biblioteka Srbije, Beograd616.61/.62-002(083.1)

INFEKCIJA urinarnog trakta/ (priredila) Radna grupa za izradu vodi~a, rukovodilacVladislav Stefanovi}). - 1. izd. - Beograd: Medicinski fakultet Univerziteta, CIBID,2004 (Valjevo: Valjevo print). - VII, 16 str.; tabele; 29 cm. - (Nacionalni vodi~ zalekareu primarnoj zdravstvenoj praksi / Ministarstvo zdravlja RepublikeSrbije,Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju vodi~a u klini~kojpraksi)

Tira` 3.000. - Bibliografija: str. 13-16.

ISBN 86-7117-113-21. Srbija. Ministarstvo zdravlja.Republi~ka stru~na komisija za izradu i implementaciju a) Mokra}ni organi - Infekcije - UputstvaCOBISS. SR-ID 118972172

UVODNA RE^

"Medicina koja se zasniva na dokazima je ona koja koristi najboljedokaze koji su nam na raspolaganju, u zdravstvenoj za{titi celokupnogstanovnistva ili pojedinih njegovih grupa."

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije je, u `elji da stvori jedan mod-eran sistem zdravstvene za{tite u kome bi pacijenti bili le~eni na jednaki za sada najbolji dokazani na~in, pokrenuo pisanje vodi~a sa ciljem dastandardizuje dijagnosti~ko-terapijske procedure.

Tim povodom je imenovana Republi~ka stru~na komisija za razvoj iimplementaciju vodi~a klini~ke prakse. U njenom sastavu su profesoriMedicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenih ustano-va (Domova zdravlja, bolnica i Klini~kih centara), medicinskih udru`enjai drugih institucija sistema zdravstvene za{tite u Srbiji.

Da bi definisala na~in svog rada ova komisija je izradila dokument -Poslovnik o radu RSK za vodi~e.

Teme su birane u skladu sa rezultatima studije "Optere}enje boles-tima u Srbiji" i iz oblasti u kojima postoje velike varijacije u le~enju, sveu cilju smanjenja stope morbiditeta i mortaliteta.

Rukovodioci radnih grupa za izradu vodi~a su eksperti za odre|enuoblast, poznati {iroj stru~noj javnosti i predlo`eni od strane RSK. Oni subili u obavezi da formiraju multidisciplinarni tim.

Svaki vodi~ je u svojoj radnoj verziji bio testiran u DZ Vo`dovac iDZ Zemun, a zatim u zavr{noj formi prezentovan ispred odgovaraju}esekcije SLD ili Udru`enja, koji su zatim dali svoje stru~no mi{ljenje u pis-menoj formi. Tek nakon ovoga RSK je bila u mogu}nosti da ozvani~iliNacionalni vodi~.

Za tehni~ku pomo} u realizaciji ovog projekta, Evropska unija jepreko Evropske agencije za rekonstrukciju, anga`ovala Crown Agents.

@elim da se zahvalim svima koji su u~estvovali u ovom procesu, naentuzijazmu i velikom trudu, i da sve korisnike ohrabrim u primenivodi~a.

(iii)

Beograd, Novembar 2004.

Predsednik RSK za izradu i implementaciju vodi~a u klini~koj praksi

Prof. dr Vera Popovi}Profesor Medicinskog fakulteta

Univerziteta u Beogradu

RRaaddnnaa ggrruuppaa zzaa iizzrraadduu vvooddii~~aa

RRuukkoovvooddiillaacc::Prof. dr Vladisav Stefanovi} Klini~ki centar Ni{, Medicinski fakultet u Ni{ue-mail: stefan@ni.ac.yu

SSeekkrreettaarr::Doc. dr Nada Dimkovi},Institut za nefrologiju i metaboli~ke poreme}aje,Klini~ko bolni~ki centar “Zvezdara”, Medicinski fakultet u Beogradu

^̂llaannoovvii::Prof. dr Stevo Plje{a, Klini~ko bolni~ki centar “Zemun”, Medicinski fakultet u Beogradudr Dragica Kosi, specijalista op{te medicine, DZ “Zemun”Prof. dr Branislava Koci}, Zavod za za{titu zdravlja Ni{, Medicinski fakultet u Ni{u

(iv)

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Ovaj vodi~ je zasnovan na dokazima sa ciljem da pomogne lekarima udono{enju odluke o odgovaraju}oj zdravstvenoj za{titi. Svaka preporuka, data u vodi~u, je stepenovana rimskim brojevima (I, IIa,IIb, III) u zavisnosti od toga koji nivo dokaza je poslu`io za klasifikaciju:

NNiivvoo ddookkaazzaa

Dokazi iz meta analiza multicentri~nih, dobro dizajniranih kon-trolisanih studija. Randomizirane studije sa niskim la`no pozitivnim iniskim la`no negativnim gre{kama (visoka pouzdanost studija)

Dokazi iz, najmanje jedne, dobro dizajnirane eksperimentalne studi-je. Randomizirane studije sa visoko la`no pozitivnim i/ili negativnimgre{kama (niska pouzdanost studije)

Konsenzus eksperata

SStteeppeenn pprreeppoorruukkee

Postoje dokazi da je odre|ena procedura ili terapija upotrebljiva ilikorisna

Stanja gde su mi{ljenja i dokazi suprotstavljeni

Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti

Primenljivost je manje dokumentovana na osnovu dokaza

Stanja za koje postoje dokazi ili generalno slaganje da proceduranije primenljiva i u nekim slu~ajevima mo`e biti {tetna

Preporuka zasnovana na klini~kom iskustvu grupe koja je sa~inila vodi~

(v)

A

B

I

II

III

IIaIIb

C

(vi)

SADR@AJ

I. AKUTNE NEKOMLIKOVANE INFEKCIJE 1

II. INFEKCIJE DONJEG UROTRAKTA 1

III. INFEKCIJE GORNJEG UROTRAKTA 3

IV. TERAPIJA 4

V. NEKOMPLIKOVANE AKUTNE INFEKCIJE UROTRAKTA 8

VI. NAPOMENA 12

Literatura 13

(vii)

(1)

I . AKUTNE NEKOMPLIKOVANE INFEKCIJE

Nivodokaza II. INFEKCIJA DONJEG UROTRAKTA

Stepenpreporuke

Dijagnooza

Klini~~ka slika

Akutne nekomplikovane infekcije urotrakta (IUT) su infekcije koje se vi|ajuuglavnom kod `ena preko 18 godina starosti koje imaju normalan urotrakti normalnu bubre`nu funkciju, retko kod mu{karaca mla|ih od 50 godina.Naj~e{}i uzro~nici IUT su crevne bakterije; Escherichia coli je uzro~nik i do90% nekomplikovanih IUT.

AAnnaammnneezzaa.. Dijagnoza se postavlja primarno naosnovu anamneze. Dizurija i u~estalo mokrenje, uzisklju~ivanje vaginitisa, sa sigurno{}u od 80% idu uprilog IUT.

ã UUrreettrriittiiss

Ozna~ava zapaljenje uretre koje se klini~ki karak-teri{e dizurijom i pojavom gnojnog ili sluzavogiscedka uretre. Klasifikuje se u dve velike grupe:gonokokni i negonokokni uretritis (NGU).Uzro~nici NGU su naj~e{}e Chlamydia trachoma-tis, Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum,a empiri~ko le~enje mo`e se zapo~eti primenomdoksiciklina ili kinolona. Re|e se sre}uTrichomonas vaginalis, Candida albicans i Herpessimplex.

C

C

(2)

Na infekcije koje prenose seksualnim putem trebaposumnjati u slu~ajevima:

Labooratoorijska dijagnoostika

ã DDiizzuurrii~~nnii ssiinnddrroommJavlja se kod 30% `ena koje imaju simptomedizurije i u~estalog mokrenja a sterilnu urinokul-turu ili nesignifikantan broj bakterija u mokra}i.Ukoliko je urinokultura sterilna, potrebno je tragatiza seksualno prenosnim infekcijama (SPI) (C. tra-homatis, N. gonorrhoeae ili Herpes simplex). Od va`nosti je testirati `ene koje imaju faktorerizika za SPI a ne svaki slu~aj dizurije i u~estalogmokrenja.

~esta promena partnera,podatak o novom seksualnom partneru,izostanak kori{}enja kontracepcije na bazi barijere,postepen (pre no nagli) nastanak tegoba.

ã CCiissttiittiissNaj~esci simptomi bolesnika sa cistitisom suu~estalo i bolno mokrenje manje koli~ine urina,ose}aj neispra`njenosti mokra}ne be{ike, suprapu-bi~ni bol. Makroskopski: urin je zamu}en, neprijatnog mirisaa makrohematurija je prisutna u oko 30%slu~ajeva.

ã PPrreegglleedd uurriinnaa Pregled urina trakom se preporu~uje kod postavljanja dijagnoze:- ako su bilo nitriti ili leukocitna esteraza(skrining za piuriju) pozitivni, IUT je verovatna.

C

C

C

C

(3)

Mikroskopski pregled sedimenta je odgovara-ju}i test. IUT je verovatna ako se na|uleukociti (vi{e od 5 leukocita u vidnom poljucentrifugovanog urina) i bakterije. Nalazleukocita u urinu trakom ili mikroskopski imaosetljivost od 80-90% i specifi~nost od 50%u otkrivanje IUT.

ã UUrriinnookkuullttuurraaUrinokultura nije potrebna kod svake IUT.Urinokultura ima osetljivost od 50% (ako je prag zapozitivnu kulturu >105 mikroorganizama);osetljivost se mo`e pove}ati na vi{e od 90% ako jeprag >102 organizama. Urinokultura je obaveznakod ponavljanih IUT, kod posebnih populacija ikod sumnje na komplikovanu infekciju.

III. INFEKCIJA GORNJEG UROTRAKTA

ã AAkkuuttnnii ppiijjeelloonneeffrriittiiss^e{}i je kod `ena u generativnom periodu, redak kod mu{karacaBrz razvoj simptoma u toku nekoliko ~asovaInfektivni sindrom: visoka temperatura i groznicaPrisustvo (ali ne i obavezno) simptoma cistitisaBol u jednoj ili obe lumbalne lo`e

Labooratoorijska dijagnoostika

ã PPrreegglleedd uurriinnaa Veliki broj leukocita i bakterijaProteinurija mo`e biti prisutnaLeukocitni cilindri Nalaz masivne leukociturije i leukocitnih cilindara su najpouzdanijidokaz akutnog pijelonefritisa

C

B

(4)

IV. TERAPIJA

Nivodokaza

A. LE~ENJE NEKOMPLIKOVANIHINFEKCIJA UROTRAKTA

Stepenpreporuke

ã UUrriinnookkuullttuurraaKod svakog bolesnika sa akutnim pijelonefritisom treba uraditi urinokul-turu pre terapije.

ã HHeemmookkuullttuurraaIzvodi se kod svakog hospitalizovanog bolesnika, pozitivan nalaz je kod12-20% obolelih. Bakterijemija nije povezana sa lo{im ishodom, osim akoje prisutna sepsa ili neki drugi zna~ajan komorbiditet.

ã PPrreegglleedd kkrrvviiKreatinin i ureja u serumu obi~no nisu povi{eni u toku akutnog pijelone-fritisa.

Najve}i broj `ena sa akutnom nekomplikovanominfekcijom koja se manifestuje dizurijom i u~estal-im mokrenjem, odgovori}e povoljno na empirijskuterapiju kratkog trajanja, jer se radi o relativnosu`enom spektru bakterijskih izaziva~a sa o~eki-vanom osetljivo{}u na antibiotike. Le~enje u tra-janju od tri dana ima prednost u odnosu na jed-nokratno doziranje (manja incidenca relapsa) i uodnosu na terapiju od 7 dana (manje nuspojava iu{teda).

B IIa

(5)

Nivodokaza Izbor lekova

Stepenpreporuke

PPrrvvii iizzbboorr::

UU sslluu~~aajjuu aalleerrggiijjee nnaa ssuullffaa pprreeppaarraattee::

Nivodokaza Pra}enje posle primenjene terapije

Stepenpreporuke

LLee~~eennjjee uussppee{{nnoo::

LLee~~eennjjee nniijjee uussppee{{nnoo::

Trimetoprim-sulfametoksazol (p.o. 160/800mg na12h), tri dana, ako je manje od 20% od lokalnihsojeva E. coli rezistentno na taj lek; ako je proce-nat ve}i onda fluorohinolon.

Fluorokinolon: ciprofloksacin (p.o. 250mg na 12h),ili ofloksacin (p.o. 100mg na 12h), tri dana (kon-traindikovani u trudno}i).

Nitrofurantoin (p.o. 100mg na 6h), amoksicilin(p.o. 500mg na 8h), 10 cefalosporin (p.o.cefaleksin 500mg na 6h), 3 dana.

Posle primenjene terapije oko 90% `ena gubisimptome. Laboratorijska kontrola, ultrazvu~ni pre-gled, radiolo{ka ispitivanja i cistoskopija se ne pre-poru~uju ako bolesnik nema simptome posleempirijske terapije.

Ako bolesnik ima simptome i pored trodnevneterapije treba:

uraditi urinokulturuako su simptomi blagi, sa~ekati nalaz urinokul-ture pre propisivanja novog lekaako su simptomi izra`eni, propisati noviantimikrobni lek dok se ~eka nalaz urinokulture iantibiogram

B

B

B

B

B

IIa

IIa

IIa

(6)

Nivodokaza

Stepenpreporuke

ã PPoonnaavvlljjaannee IIUUTTAko dolazi do obnove IUT (>3/godi{nje):

Nivodokaza

Preventivne opcije - odabrati jednu ili vi{eu konsultaciji sa svojim lekarom

Stepenpreporuke

uraditi urinokulturu

zapo~eti profilaksu

urolo{ka procena urotrakta je retko potrebna

U slu~aju kori{}enja dijafragme sa ili bez spermi-cidne paste ili spermicidnog kondoma, razmotritidrugi kontraceptivni metod. U~estala upotreba ovihmetoda nosi visok rizik od IUT: ako se koriste 1-2puta nedeljno, odds ratio = 3.34; ako se koristevi{e od dva puta nedeljno, odds ratio = 5.65.

Primena vaginalnog estrogena kod post-menopauzalnih `ena koje nisu na hormonskojsupstitucionoj terapiji estrogenima Mnogi autorimisle da je hormonska supstituciona terapijatako|e efikasna.

Samole~enje, po savetu lekara, odmah po pojavisimptoma.

U slu~aju da prethodne mere ne daju rezultate,dnevna profilaksa u trajanju do godinu dana, zatimkonsultovati nefrologa.

Uzimanje antibiotika posle seksualnog odnosa.

Mokriti posle seksualnog odnosa.

B

B

B

B

B

B

B

C

IIb

IIb

IIb

IIb

IIb

IIb

(7)

Nivodokaza

Stepenpreporuke

DDrruuggee pprreevveennttiivvnnee mmeerree::

Pokazano je da sok od brusnice smanjuje piuriju ibakteriuriju tako {to spre~ava prianjanje E. coli naepitelne }elije.

@enu treba podu~iti da se brisanje posle toaleta vr{iod spreda nazad, da bi se izbeglo preno{enje infek-tivnih mikroorganizama prema uretri.

B. LE~ENJE DIZURI~NOG SINDROMA

C. LE~ENJE AKUTNOG PIJELONEFRITISA

Obja{njenje bolesti, ohrabrenje bolesnikaPosebna pa`nja se obra}a na perianalnu higijenu, posebno na mogu}upreosetljivost na kondom i spermicidni gel Mo`e se poku{ati antibakterijska terapija nakon seksualnog odnosa (akosu simptomi povezani sa seksualnim odnosom), npr. trimetoprim-sul-fametoksazol (1 tableta), ili nitrofurantoin (50-100mg). U `ena sadokazanom anearobnom infekcijom lek izbora je eritromicin (500mg na6h, 7 dana).

Pre otpo~injanja le~enja obavezna je urinokultura kao i posle 14 dana,i mese~no - u toku tri meseca od po~etka le~enja. Biogram i antibi-ogram su od posebnog zna~aja kod rezistentne infekcije.Le~enje se zapo~inje ne ~ekaju}i nalaz kulture mokra}e koju smo uzelipre toga, jer o~ekujemo na temelju iskustva da }e odabrani lek bitidelotvoran.Primenjuje se antibakterijski lek koji dosti`e veliku koncentraciju ne samou mokra}i nego i u krvi i u bubre`nom tkivu i koji je baktericidan.

C

C

(8)

E. coli je naj~e{}i uzro~nik akutnog pijelonefritisa, a ranije studije supokazale uspeh 14-dnevnog ambulantnog le~enja nekomplikovanogpijelonefritisa oralnim hinolonima.Razlozi za bolni~ko le~enje su: nemogu}nost uno{enja leka per os,nemogu}nost saradnje bolesnika ili pra}enja, nestabilni vitalni znaci,trudno}a, komorbidna stanja ({e}erna bolest, hroni~na bolest plu}a,uro|ena ili ste~ena imunodeficijencija).Le~enje se zapo~inje i.v. ili i.m. ceftriaksonom 1-2 dana i sprovodi oral-nim fluorohinolonom (npr. ciprofloksacin 250-500mg dva puta dnevno)14 dana. Mo`e se zapo~eti gentamicinom (24h) i nastaviti do 14 danafluorohinolonom per os.Klini~ki simptomi bolesti obi~no brzo i{~ezavaju uz le~enje.Ako se za 4 do 5 dana ne postigne pobolj{anje, postavlja se pitanjeadekvanog izbora antibiotika ili perzistiranja faktora koji su doveli doinfekcije koje treba uo~iti i uklonitiDo tada je gotov rezultat kulture mokra}e pa se mo`e uo~iti da li je lekpogre{no odabran i shodno tome modifikovati terapija.

V. NEKOMPLIKOVANE AKUTNE INFEKCIJE UROTRAKTAKOD POSEBNIH POPULACIJA BOLESNIKA

Nivodokaza Infekcija urotrakta u trudno}i

Stepenpreporuke

Simptomatski pijelonefritis se sre}e kod 40% trud-nica sa nele~enom asimptomatskom bakteriurijom.Predstavlja rizik za majku-prevremeni poro|aj iplod-nedone{enost i pove}anu smrtnost ploda

Asimptomatska bakteriurija u trudnoci le~i se amok-sicilinom (250mg, tri puta dnevno, 3-7 dana) ilioralnim cefalosporinima (cefaleksin 250-500mg, 3puta dnevno, 3-7 dana). Nitrofurantoin (100mg, 4 puta dnevno, 3-7 dana) je lek drugelinije.

B IIa

(9)

Nivodokaza Infekcija urotrakta u trudno}i

Stepenpreporuke

Asimptomatska infekcija i infekcija sa simptomimazapaljenja donjeg urotrakta le~i se sli~no kao iizvan trudno}e, primenom kratkotrajne antibiotsketerapije. Jedina razlika je {to se koriste lekovi kojinisu toksi~ni za plod u toku ~itave trudno}e.

Izbor terapije: u le~enju infekcije urotrakta u trud-no}i postoji zna~ajno iskustvo sa nitrofurantoinom,amoksicilinom i cefaleksinom. Fluorokinoloni sene primenjuju zbog nepo`eljnog uticaja na razvojhrskavice fetusa.

Trudnice sa manifestnim pijelonefritisom se le~e ubolnici parenteralnom primenom antibiotika,obi~no cefalosporina ili penicilina {irokog spektra.

Rekurentne infekcije: u svrhu prevencije daju sekontinuirano male doze nitrofurantoina.

Nivodokaza

Infekcije urotrakta kod bolesnika sa dijabetes melitusom

Stepenpreporuke

IUT je zna~ajan klini~ki problem kod dijabetesnihbolesnika. Ozbiljne komplikacije infekcije urotrakta,kao {to su emfizematozni cistitis, pijelonefritis ilirenalni i perinefriti~ki apsces sre}u se gotovo jedinokod obolelih od dijabetesa. @ena sa dijabetesomima, zavisno od uzrasta, 6-24 puta a mu{karac 3,4-17 puta ~e{}e akutni pijelonefritis nego osoba kojanema dijabetes. Prevalencija asimptomatske bakteri-urije u dijabetesu je 26%, a u kontrolnoj grupi `enasamo 6%.

(10)

Nivodokaza

Stepenpreporuke

Premda su epidemiolo{ke, klini~ke i mikrobiolo{kekarakteristike IUT u dijabetesu sli~ne onima u kon-troli, eradikacija IUT je mnogo te`a u dijabetesu.Izbor antibiotika zavisi od lokalne osetljivostiuzro~nika. Fluorohinoloni (ciprofloksacin 2 x 250mgdnevno) su empirijski izbor za mnoge dijabetesnebolesnike. Zbog rezistencije uzro~nika i atipi~nihuropatogena pove}an je rizik za infekciju gornjegurotrakta. Stoga je urinokultura indikovana pre iposle terapije IUT. Zbog ~estih (asimptomatskih)infekcija gornjeg urotrakta i mogu}ih ozbiljnih kom-plikacija, mnogi eksperti preporu~uju le~enje bakter-ijskog cistitisa u toku 7-14 dana, antibakterijskimagensom koji posti`e visoku koncentraciju u urinu ibubre`nom parenhimu. Le~enje akutnog pijelone-fritisa ne razlikuje se od le~enja osoba koje nemajudijabetes.

Le~enje asimptomatske bakteriurije u dijabetesu nesmanjuje u~estalost komplikacija. Dijabetes nijeindikacija za skrining ili le~enje asimptomatske bak-teriurije.

B IIa

(11)

Nivodokaza

Infekcije urotrakta kod bolesnika starije `ivotne dobi

Stepenpreporuke

IUT je naj~e{}a infekcija i glavni uzrok bakterijemijekod starih osoba. Faktori koji doprinose ve}oju~estalosti IUT kod starih osoba su opstrukcija uro-trakta (kalkuloza urotrakta, hipertrofija prostate, pro-laps uterusa, cistokela), promene endokrine funkcije(postmenopauzna vagina zbog nedostatka estrogena),smanjenje imune funkcije, visoka u~estalost inkonti-nencije, malnutricije i postojanje brojnih komorbid-nih stanja.

Nekomplikovanu simptomatsku IUT kod `enanaj~e{}e izaziva E. coli i mo`e se le~iti primenomtrimetoprim-sulfametoksazola ili fluorohinolona utrajanju od 3-7 dana. U prisustvu simptoma infekci-je gornjeg urotrakta ili predisponiraju}ih faktoraneophodna je urinokultura koja otkriva u ve}inislu~ajeva vi{e uzro~nika ili rezistentne mikroorga-nizme. Neki bolesnici stariji od 65 godina, a gotovosvi iznad 80 pothranjeni su ili imaju dijabetes, ilidruge faktore kao {to su opstrukcija urotrakta(uve}ana prostata) ili poreme}ena funkcija be{ike imoraju se tretirati kao komplikovana IUT. Cilj le~enjaovih bolesnika je uglavnom uklanjanje simptoma ane sterilizacija urina. Trajni kateter treba redovnomenjati.

Asimptomatska bakteriurija kod starih osoba je ~esta,ali nije uzrok morbiditeta niti je povezana sa ve}immortalitetom, pa je ne treba le~iti.

B IIa

(12)

VI. NAPOMENA

Najbolji izbor antibiotika dosta zavisi od prethodne upotrebe antibiotika unekoj sredini i rasprostranjenosti pojedinih rezistentnih sojeva bakterija.Koriste}i ove smernice kao osnovu, lekari bi trebali da uzmu u obzir lokalnurezistenciju bakterija (podatke treba tra`iti u zavodima ili institutima zaza{titu zdravlja) i tako postignu optimalni izbor antibiotika za svoje paci-jente, u situaciji kada rezultati mikrobiolo{ke kulture jo{ nisu poznati.Prilikom izrade uputstva napravljena je analiza rezistencije uzro~nika infek-cija urotrakta u Beogradu (DZ Vo`dovac) i Ni{u, i konstatovan je visok ste-pen rezistencije E. coli na trimetoprim-sulfametoksazol (33,8% u Beogradua 16% u Ni{u). U nastojanju da se izbegne razvoj rezistencije va`na je jakakontrola izbora leka, doze i trajanja terapije. Zato je potrebno da se usvakoj sredini napravi dogovor o tome, koji }e se antibiotici upotrebljavatii kako.

Ovaj vodi~ je razvijen kroz diskusiju ~lanova komisije, i uzima u obziriskustva iz drugih zemalja. On je osmi{ljen tako da pru`a prakti~na iskust-va ali i stimuli{e dalje razmatranje i diskusiju, tako da predstavlja deo strate-gije le~enja nekomplikovane infekcije urotrakta.

LITERATURA

Nekomplikovana infekcija urotrakta1. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in woman. N Engl J

Med 2003;349:259-66.Pregledni rad. Daje klini~ki problem, dokaze koji podr`avaju razli~ite strate-gije, pregled uputstva koje je dalo Udru`enje za zarazne bolesti SAD, kao ili~ne preporuke.

2. Raz R, Chazan B, Kennes Y, et al. Empiric use of trimethoprim-sulfamethox-azole (TMP-SMX) in the treatment of women with uncomplicated urinarytract infections, in a geographical area with a high prevalence of TMP-SMX-resistant uropathogens. Clin Infect Dis 2002;34:1165-1169.U krajevima sa visokom rezistencijom trimetoprim sulfa ne mo`e biti empir-ijski lek izbora za nekomplikovane IUT.

3. Nicolle L. Best pharmacological practice: urinary tract infections. Expert OpinPharmacother 2003 May;4(5):693-704.Pregledni ~lanak. Podr`ava upotrebu kotrimoksazola kao leka prvog izborakod cistitisa, a fluorohinolona kod pijelonefritisa.

4. Gupta K, Scholes D, Stamm WE. Increasing prevalence of antimicrobialresistance among uropathogens causing acute uncomplicated cystitis inwomen. JAMA 1999;281:736-738.Studija preseka. Pokazuje porast rezistencije E. coli izme|u 1992. i 1996. zatrimetoprim sulfa (na 18%) cefalotin i ampicilin. Mala rezistencija naciprofloksacin (0.0-0.3) i nitrofurantoin (0.2-1.0%).

5. Saint S, Scholes D, Fihn SD, et al. The effectiveness of a clinical practiceguideline for the management of presumed uncomplicated urinary tractinfection in women. Am J Med 1999;106:636-641.Kontrolisano nerandomizirano ispitivanje uputstva za dizuriju na 22 klinike i2 klinike kao kontrole.

6. Talan DA, Stamm WE, Hooton TM, et al. Comparison of ciprofloxacin (7days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicatedpyelonephritis in women: a randomized trial. JAMA 2000;283:1583-1590.Randomizirano, dvostruko slepo ispitivanje. Sedmodneva terapija ciproflok-sacinom bila je efikasnija od 14-dnevne terapije sa trimetoprimom sulfa.

(13)

Profilaksa1. Melekos MD, Asbach HW, Gerharz E, et al. Post-intercourse versus daily

ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in pre-menopausal women. J Urol 1997;157:935-939.Kontrolisano randomizirano ispitivanje koje pokazuje da je primena 125 mgciprofloksacilina postkoitalno efikasno u prevenciji ponavljanih infekcija uro-trakta seksualno aktivne `ene.

2. Stapleton A, Latham RH, Johnson C, Stamm WE. Postcoital antimicrobialprophylaxis for recurrent urinary tract infection: a randomized, double-blind,placebo-controlled trial. JAMA 1990;264:703-706.Kontrolisano randomizira-no ispitivanje. Primena trimetoprim sulfa je siguran, efikasan i jeftin pristupprevencije ponavljanih IUT kod mladih `ena.

3. Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, Glynn RJ, Choodnovskiy I, Lipsitz LA.Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA1994;271:751-754.. Kontrolisano randomizirano ispitivanje. Redovnouno{enje soka od brusnice smanjuje u~estalost bakteriurije i piurije u stari-jih `ena (prose~an uzrast 78,5 godina).

Trudno}a1. Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int

J Antimicrob Agents 2003;22 Suppl 2:45-7.Pregledni ~lanak. Ukazuje da asimpromatska bakteriurija van trudno}e netreba da se le~i antibioticima.

2. Kutlay S, Kutlay B, Karaahmetoglu O, Ak C, Erkaya S. Prevalence, detectionand treatment of asymptomatic bacteriuria in a Turkish obstetric population.J Reprod Med 2003;48:627-30.Opservaciona studija. Ukazuje da je rutinska urinokultura u ranoj trudno}ipostupak sa pozitivnim odnosom tro{kovi/efekat.

3. Nicolle LE. Asymptomatic bacteriuria: when to screen and when to treat.Infect Dis Clin North Am. 2003;17:367-94.Pregledni ~lanak. Osporava rutinsku urinokulturu kod svih trudnica.

4. Jamie WE, Edwards RK, Duff P. Antimicrobial susceptibility of Gram-nega-tive uropathogens isolated from obstetric patients. Infect Dis Obstet Gynecol2002;10:123-6.Kohortna studija. Pra}ena je osetljivost bakterija kod asimptomatske bakteri-urije u trudno}i, i ustanovljeno je da kotrimoksazol i nitrofurantoin imajubolje dejstvo od ampicilina.

(14)

5. Ovalle A, Levancini M. Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol2001 Jan;11(1):55-9.Pregledni ~lanak. Podr`ava izbor nitrofurantoina kao prvog leka za asimpto-matsku bakteriuriju.

Dijabetes, stare osobe1. Boyko EJ, Fihn SD, Scholes D, Chen CL, Normand EH, Yarbro P. Diabetes

and the risk of acute urinary tract infection among postmenopausal women.Diabetes Care 2002;25:1778-1783. Studija slu~aja kod `ena uzrasta od 55-75 godina. I pored farmakolo{ke kontrole dijabetesa pove}an je rizik za IUT.

2. Hoepelman AI, Meiland R, Geerlings SE. Pathogenesis and management ofbacterial urinary tract infections in adult patients with diabetes mellitus. IntJ Antimicrob Agents 2003 Oct;22 Suppl 2:35-43. Pregledni ~lanak. Ukazujeda je izbor tretmana urinarnih infekcija kod dijabeti~ara isti kao kod osobakoje nisu dijabeti~ari.

3. Raz R, Gennesin Y, Wasser J, et al. Recurrent urinary tract infection in post-menopausal women. Clin Infect Dis 2000;30:152-156. Studija slu~aja ukojoj su identifikovani urolo{ki faktori rizika: inkontinencija, cistokela i rezid-ualni urin nakon mokrenja.

Tro{kovi1. Perfetto EM, Keating K, Merchant S, Nichols BR. Acute uncomplicated UTI

and E. coli resistance: implications for first-line empirical antibiotic therapy.J Manag Care Pharm 2004;10:17-25.Ukazuje da je primena fluorohinolona za nekomplikovane urinarne infekci-je ekonomski opravdana ako procenat lokalnih rezistentnih sojeva E.coliprelazi 10%.

2. Le TP, Miller LG. Empirical therapy for uncomplicated urinary tract infectionsin an era of increasing antimicrobial resistance: a decision and cost analy-sis. Clin Infect Dis 2001;33:615-621.Kod rezistencije vi{e od 20% sojeva E.coli postoji ekonomsko opravdanje dase trimetoprim sulfa zameni ciprofloksacinom za empirijsko le~enje nekom-plikovane IUT.

3. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmissionand risk factors, incidence, and costs. Infect Dis Clin North Am2003;17:227-41.Pregledni ~lanak. Tro{kovi le~enja su najmanji ako se lekovi primenjuju uzpoznavanje rezistencije lokalnih sojeva E.coli.

(15)

4. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, andeconomic costs. Dis Mon 2003;49:53-70.Pregledni ~lanak. Zaklju~uje da 25% svih infekcija ~ine infekcije urinarnogtrakta, i da godi{nji tro{kovi za urinarne infekcije u S.A.D. iznose oko 1.6milijardi dolara.

5. Tramarin A, Bragagnolo L, Tolley K, Sartorelli S, Tositti G, Lazzarini L,Scagnelli M, Gallo R, Postma MJ, de Lalla F. The application of cost effec-tiveness analysis to derive a formulary for urinary tract infections. JChemother 2002;14:166-74.Inkrementalna analiza tro{kovi/dobit.

6. Hooton TM, Winter C, Tiu F, Stamm WE. Randomized comparative trial andcost analysis of 3-day antimicrobial regimens for treatment of acute cystitisin women. JAMA 1995;273:41-5.Prospektivna randomizirana studija koja je pokazala da je trodnevno le~enje`ena sa cistitisom primenom trimetoprim/sulfa efikasnije i ko{ta manje negole~enje sa nitrofurantoinom, cefadroksilom i amoksicilinom.

Pretra`ivane su slede}e baze podataka:1. Medline

2. MedlinePlus

3. Cochrane Library

4. Academic Search Premier

Konsultovani su slede}i vodi~i:1. www.guideline.gov

2. www.icsi.org/knowledge

3. www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=UTI%20(lower)%20-%20women

4. www.qmo.amedd.army.mil/dysuria

5. www.journals.uchicago.edu/IDSA/guidelines

(16)

(17)