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MASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITAMASTER di MEDICINA TRADIZIONALE CINESE e FERTILITA’’ 20102010--20112011
INFERTILITA' MASCHILE
E MEDICINA CINESEProf.ssa Giovanna Franconi
Responsabile dell’Ambulatorio di Agopuntura per l’infertilità maschile presso la UOC Endocrinologia,
Università Tor Vergata, Ospedale CTO, Roma
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InfertilitInfertilitàà maschile emaschile eMedicina CineseMedicina CineseFISIOLOGIA RIPRODUTTIVA MASCHILE
OCCIDENTALE E SECONDO LA MEDICINA CINESE - Introduzione all’infertilità maschile- Fisiopatologia della produzione spermatica- Anatomia e fisiopatologia energetica dell'apparato genitale maschile- Lettura occidentale ed energetica dello spermiogramma- Revisione della letteratura scientifica su agopuntura e infertilitàmaschile
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELL'INFERTILITA' MASCHILE IN MEDICINA CINESE
- Approccio secondo la Medicina Tradizionale Cinese- Approccio secondo la Medicina Classica Cinese
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Aumento della richiesta di trattamenti per infertilità
In Danimarca il 7% dei bambini nati negli ultimi anni non èstato concepito “naturalmente”:•6% con tecniche di riproduzione assistita•1% adottatoL’alta richiesta di ICSI suggerisce l’esistenza di una alta percentuale di coppie con infertilità prevalentemente maschile Fino al 30% di giovani uomini Danesi hanno un seme subfertile, e più del 10% potrebbero essere infertili(Jorgensen et al, 2006)
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Infertilità: incapacità di concepire dopo 12 mesi di tentativi
primaria: l’uomo non ha mai impregnato una donna
secondaria: l’uomo ha impregnato una donna in passatoprognosi migliorenon comuni: disordini congeniti o azoospermiapiù comuni: varicocele, infezioni, agenti tossici
Alcune coppie in realtà non sono infertili
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Distribuzione delle diagnosi di infertilità maschile, nel 1978 e nel 1997
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
FATTORI PRE-TESTICOLARItutti i fattori, sistemici e locali, che portano ad un adeguato sostegno dei testicoli:
ipogonadismo da varie cause farmaci, droghe, fumo bicicletta e ippica strenuiesposizione a fonti di calore
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
CAUSE ENDOCRINE:
Iper- e ipo-tiroidismo
Ipogonadismo
Esposizione ad estrogeni
Esposizione ad anti-androgeni
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
IPOGONADISMO: diminuita produzione di ormoni gonadiciIpogonadismo ipogonadotropo: •da problemi ipofisari (deficit di LH/FSH) o ipotalamici(deficit di GnRH)•secondario all’uso di droghe, ormoni o steroidi anabolizzantiIpogonadismo ipergonadotropo: cause testicolari•danno testicolare (trauma, resezione per k, biopsia per IVF, dopo orchite, varicocele)•Klinefelter•arresto spermatogenicoecc
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
ESPOSIZIONE AD ESTROGENI:
prenatale: inibizione sviluppo delle cellule di Sertoli
postnatale: inibizione della sintesi di testosterone
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Estrogeni dalla pillola contraccettiva(in acqua e in utero)
Fito-estrogeni(principalmente la soia)forse benefici
IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Esposizione a xenoestrogeni
Più di 100.000 in uso attualmente: nelle bottiglie di plastica chiara, nel rivestimento delle lattine, nei contenitori per alimenti, nei giocattoli, tende da doccia, profumatori d’ambiente, nei rivestimenti dei computer, mobili, tappeti e lampadine
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Xenoestrogeni:presenti a concentrazioni bassissimetuttavia •miscele di vari xenoestrogeni potenziano gli effetti dei singoli elementi e presentano attività biologica•miscele di xenoestrogeni potenziano gli estrogeni endogeni
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Xenoestrogeni:tumore della mammella, fibromi uterini, cisti ovaricheemicrania, acnebasso testosterone, andropausa precoce, ginecomastiapubertà precoce
Come evitare l’esposizione:non conservare/riscaldare gli alimenti in plasticamangiare prodotti biologicitogliere il grasso dalla carne prima di cucinarlamangiare molte verdure del gruppo delle crucifereevitare cosmetici e saponi industriali
IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
ENDOCRINE DISRUPTERS
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
ESPOSIZIONE AD ANTIANDROGENI: da pesticidi, inquinamento industriale, farmaci e altre fonti sconosciuteScoperti nei pesci in più di 30 fiumi in UK
Vi sono così tanti estrogeni e anti-androgeni nell’acqua che i pesci maschi e i rospi stanno diventando femmine. Uno studio recente ha dimostrato che molti pesci di fiume esposti producono uova nei loro testicoli!
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
STILE DI VITA
Vita sedentaria
20111980
Obesità/sottopeso, diabete
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Abuso di alcool, fumo di sigaretta
Uso di cellulari,
lap-top computers
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Fumo di cannabis
Uso di pannolini di plastica(aumento della temperatura scrotale)
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Uso estremo della bicicletta
Attività fisica eccessiva
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
GONADOTOSSINE
Chemioterapia (banca dello sperma)
Radioterapia (banca dello sperma)
Farmaci che agiscono come spermatotossine dirette (cimetidina, sulfasalazina, nitrofurantoina, etanolo, cannabis) o attraverso la via degli steroidi (steroidiandrogeni); antibiotici come i sulfamidici e la nitrofurantoina diminuiscono la motilità spermatica
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
GONADOTOSSINE Occupazione paterna:
relazione con eventi riproduttivi avversi:aborti spontaneidisturbi dello sviluppotumori in età infantile
Il 25% degli anestesisti ha una prole con anomalie congeniteI lavoratori nelle centrali nucleari hanno 6.4 OR per leucemia infantile o NHLMeccanismi spesso incertiCruciale la coincidenza tra esposizione e tempo della concezione (~70 d)
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Esposizione a metalli pesanti:
piombo
mercurio
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
CRIPTORCHIDISMOCause multifattoriali, di tipo genetico o endocrino durante la gravidanzaSpesso associato a disgenesia testicolareRischio per infertilità e tumore delle cellule germinaliSe unilaterale poca incidenza sulla fertilitàTrattamento ormonale solo per testicoli palpabili (Grado B)Trattamento chirurgico prima dei 3 anni di vita per preservare la fertilità, particolarmente nei casi bilaterali (Grado C)
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
CALORELegato ad attività:
sauna, bagni caldi, corsa, bicicletta, guidare camionUso dei boxerVariazioni stagionali:
gli uomini con oligospermia esibiscono le maggiori variazioni legate alla stagioneTexas summer: concentrazione - 32%
conta - 28%motilità - 28%
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
FATTORI TESTICOLARIi testicoli producono un seme di scarsa qualità nonostante un supporto ormonale adeguato
etàdifetti genetici, anomalie cromosomiche neoplasie trauma, varicocele, idroceleinsufficienza idiopaticaorecchioni difetti dell’acrosoma
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Aumento dell’età paterna
Fertilità maschile ed età:in Francia nel 1980 (linea nera)in Pakistan nel 1984 (puntini blu)in Cameroon nel 1964 (trattini rossi).
La distribuzione del Cameroon è tipica di società poligame ad alta fertilità.
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschileInfluenza dell’età paterna sulla sindrome di Down
0
200
400
600
800
<24 25-29 30-34 35-39 40>
Rat
e pe
r 10
0,00
0 B
irth
s
Maternal Age uncorrected for Paternal AgeMaternal Age CORRECTED for Paternal Age
Dal 1983 al 1997N =3419 casi
Nessuna influenza paterna fino ai 35 aa
Poi l’età paternacontribuisce al 50% del rischio disviluppare sindromedi Down
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Studi pubblicati dal 1980 al 1999:
Volume: diminuisce del 3-30% dai 30 ai 50 anni(cambiamenti della prostata e delle vescichette seminali)
Concentrazione: nessuna variazione
Motilità: diminuisce del 3-37% dai 30 ai 50 anni(cambiamenti della prostata e dell’epididimo)
Morfologia: diminuisce del 4-22% dai 30 ai 50 anni(cambiamenti dell’epitelio germinativo e dell’epididimo)
Tassi di gravidanza: diminuzione del 38% dai 30 ai 50 anniKidd et al. Fertil Steril 2001
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
CAUSE GENETICHE9766 uomini infertili con oligospermia o azoospermia:5.8% anomalie cromosomiche, di cui il4.2% sono anomalie dei cromosomisessuali
Controllo su 94,465 neonatimaschi: 0.38% anomalie cromosomiche, di cui 0.14% sono anomalie deicromosomi sessuali
0
5
10
15
Kar
ytyp
e ab
nrom
ality
(%)
Normospermic
Oligospermic
Azoospermic
Sharlip et al. Fertil Steril 2002
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
SINDROME DI KLINEFELTER[47,XXY; mosaici 46,XY/47,XXY]La più frequente anomalia dei cromosomisessuali (0.07% dei maschi fenotipici) Testicoli piccoli senza cellule germinaliFenotipo: da normale => deficit diandrogeni.Testosterone: normale o basso, normaledesiderio sessualeElevato FSHAlcune cellule 47,XXY sono in grado diprodurre spermi normali
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschileANOMALIE STRUTTURALI: TRASLOCAZIONE
Traslocazione Robertsoniana: nei cromosomi 13, 14, 15, 21 e 22 (acrocentrici)Causa infertilità perché i cromosomi non segregano correttamente nella meiosi ⇒rischio di trisomie e aborti spontanei precoci
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
ALTRE ANOMALIE GENETICHE:
mutazioni e polimorfismi del gene del recettoreandrogenico (AR)È un recettore nucleare
attivato dal legame con testosterone o DHTRegola l’espressione genica e ha azioni non genomiche
aberrazioni del cromosoma Y (aneuploidia, delezioni) vengono trasmessi alla prole
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
ALTRE ANOMALIE GENETICHE:
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
VARICOCELEvaricosità del plesso pampiniforme nel cordone spermatico
aumento della temperatura localealterazioni circolatorie locali
=> sterilità• Subclinico: non palpabile o visibile a riposo o con Valsalva, ma presente al Doppler• Grado 1: palpabile con Valsalva• Grado 2: palpabile a riposo ma non visibile• Grado 3: visibile e palpabile a riposo.
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
VARICOCELENel 2-22% degli uominiNel 25% degli uomini con anomalie
seminaliIncerto il legame con l’infertilitàPesantezza e dolore scrotali e inguinali peggio in piedi e camminando, meglio supini
Terapia chirurgica solo negli adolescenti con alterato sviluppo
testicolare
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
FATTORI POST-TESTICOLARICondizioni che intervengono dopo la produzione di sperma:
infezioni, prostatiti anticorpi antisperma eiaculazione retrograda ostruzione del dotto eiaculatorio o del vaso deferente fibrosi cisticaipospadia, impotenza
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
INFEZIONI:
Febbre >38.5°Cpuò danneggiare la spermatogenesi per 6 mesi
Malattie sessualmente trasmessela clamidia asintomatica è presente nel 28-71% di maschi infertili; può causare ostruzioni cicactriziali
Presenza di anticorpi antispermapossono indicare la presenza di una infezione
Antibiotici
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
INFEZIONI:
Prostatite, epididimite, orchite:possono causare infertilitàirreversibile se avvengono prima della pubertà
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
INFIAMMAZIONE E INFEZIONI L’attivazione del sistema immunitario sopprime il testosteroneQuando si è in salute il testosterone sopprime la risposta immunitaria
ROSROS
InfiammazioneInfiammazioneLPS, LPS, sepsisepsi
Ischemia/riperfusioneIschemia/Ischemia/
riperfusioneriperfusione
AgingAgingAging
AlcoolAlcoolAlcool
XenobioticiPAHs, PPs
XenobioticiXenobioticiPAHsPAHs, , PPsPPs
AdenosinaAdenosinaAdenosina
MitocondriMitocondri
NucleoNucleo
ArsenatoArsenatoArsenato
CitochineCitochineCitochine
NONONO
UVaUVaUVa
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Introduzione Introduzione allall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Anticorpi anti-sperma: nel 5-10% degli uomini infertilida danno della barriera emato-testicolare
•infezioni del tratto genitale•chirurgia testicolare, traumi testicolari, biopsia testicolare•vasectomia (nel 70% dei casi si sviluppano anticorpi)•varicocele•nelle partner di uomini con anomalie spermatiche
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
OSTRUZIONE DUTTALE
Diagnosi se sono presenti:• almeno un vaso deferente palpabile• basso volume dell’eiaculato• assenza di spermatozoi nell’eiaculato e nelle urine dopo la eiaculazione• spermatogenesi normale alla biopsia testicolare
Trattamento chirurgico
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
FIBROSI CISTICAmalattia autosomica recessivada mutazione del gene CFTR(cystic fibrosis transmembraneconductance regulator) cheregola i componenti del sudore e di varie secrezioni1/25 persone è portatore del genecomporta fibrosi del pancreas e dei polmoni, infezioniricorrenti, infertilità, e morte precocel’infertilità maschile è legata all’ostruzione duttale
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
FATTORI COITALI: disfunzione erettileipospadiaeiaculazione precoceuso di lubrificanti spermicidi
eiaculazione retrogradapost- chirurgica beta bloccantineuropatia diabetica
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
PROGNOSI
• durata dell’infertilità(>4aa = tasso di gravidanza mensile 1.5%)
• infertilità primaria o secondaria• risultati dello spermiogramma• età e fertilità della partner femminile.
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Diagnosi Diagnosi delldell’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Anamnesi: esposizione a tossine, fattori di rischioesame obiettivospermiogrammatestosterone libero, FSH, PRL, Estradiologlicemia e insulinemiaemocromo
Altri test: anticorpi anti-spermaanalisi cromosomicheecc
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Trattamento Trattamento delldell’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
TRATTAMENTO CHIRURGICO
varicocele (microchirurgia/embolizzazione)• probabilità di miglioramento del seme: 50-70%• probabilità di gravidanza: 25-50%
ostruzione del tratto riproduttivo
estrazione dello sperma per PMA
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Trattamento Trattamento delldell’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
TRATTAMENTO MEDICO SPECIFICO
Ipogonadismo ipogonadotropo (Grado A)Sindrome di Kallman (alterazione neuroni cerebrali con alterazioni dell’olfatto)
Altre forme⇒terapia ormonale sostitutiva ⇒o clomifene/tamoxifene (antiestrogeni che aumentano il rilascio di ormoni ipofisari)
Infezioni => antibiotici (levofloxacina, doxiciclina)
Anticorpi antisperma => immunosoppressione (steroidi)
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Trattamento Trattamento delldell’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
TRATTAMENTO MEDICO EMPIRICOper infertilità idiopaticatrattata empiricamente con clomifene, supplementi e vitaminema pochi studi di bassa qualità
Bisogna valutare la possibilità di gravidanza spontanea
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ItroduzioneItroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
TRATTAMENTO EMPIRICO DELLA SINDROME OAT
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ItroduzioneItroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
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ItroduzioneItroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
Uomini trattati come DONATORI DI SPERMA“Se il seme è normale allora non bisogna fare alcun altro test nell’uomo”“finchè vi sono spermatozoi mobili non c’èbisogno di approfondimenti diagnostici del maschio”
(!!!!!)
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IntroduzioneIntroduzioneallall’’infertilitinfertilitàà maschilemaschile
• Mangiare bene e sano• Bere più acqua• Attività fisica regolare e non strenua• Sesso regolare• Dormire abbastanza• Smettere di fumare• Gestire lo stress• Ridurre gli alcolici e la caffeina• Eliminare le droghe• Disintossicazione