İNFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARINDA KLİNİK GİDİŞ

Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

İÜ.Cerrahpaşa Tıp FakültesiGastroenteroloji Bilim Dalı

Klinik bulgular ve hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi

Tedaviye yanıt

Ayırıcı tanı

Komplikasyonlar ve cerrahi tedavi gereksinimi

Kanser gelişimi ve izleme5

4

2

3

1

ÜK ve Crohn hastalığında klinik gidiş

• ÜK kalın barsağın, genellikle kronik ve tekrarlayıcı karakterde olan nontransmural inflamasyonu ile karakterize bir hastalığıdır. İnsidansı 8-16/100.000, prevalansı ise 150-250/100.000 civarındadır.

• Crohn hastalığı gastrointestinal sistemin ağızdan anüse kadar hemen her bölümünde ortaya çıkabilen, genellikle kronik ve tekrarlayıcı karakterde transmural inflamasyon ile karakterize bir hastalığıdır. İnsidansı 4-8/100.000, prevalansı 100-200/100.000 civarındadır. Hastalık tipik olarak gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinde lezyon aralarında sağlam alanların varlığı ile karakterize bir tutulum gösterir ve striktür, abse veya fistül gibi komplikasyonların gelişimi ile birliktedir.

10 20 30 40 50 60 70 80 90

ÜK

Crohn

İskemik kolit?

Ülseratif Kolitte klinik bulgular

- İshal- Kanlı ve müküslü dışkılama- Karın ağrısı - Tenezmus, urgency- Ağır vakalarda inkontinans - Halsizlik- Kilo kaybı - Ekstraintestinal tutulumlara ait yakınmalar

-Hastalıklı kolon topoğrafisine uyan bölgelerde derin palpasyonla ağrı. -Şiddetli vakalarda karında hassasiyet - Solukluk, taşikardi, - Ödem, dehidratasyon-Malnütrisyon - Ekstraintestinal hastalığa ait bulgular

-ESR ve CRP yüksekliği

-Anemi

-Hipoalbüminemi

-Hipokalemi

- Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk

Proktit ve distal kolitte bulgular genellikle daha hafiftir !!

Ülseratif proktitte klinik gidiş

Kornbluth A.ACG 99;(7):2004

İlk atak

Faubion BJ.Gastroenterology 2001;121:255-260Kornbluth A.ACG 99;(7):2004

Ülseratif kolitte klinik gidiş

ÜK de hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi(Truelove - Witts) (Klinik + Bioşimik)

Dışkılama (# /gün) <4 >6 >10 Dışkıda kan Seyrek Sıklıkla Her zaman Vücut ısısı (C0) Normal >37.5 >37.5 Nabız (#/dk) Normal >90 >90 Hb. (g /dl) Normal Normalin Transfüzyon %75 den az ihtiyacı ER.sed. hızı. (mm / s) <30 <30 >30 Radiografi Normal Parmak izi Dilate kolon Karın muayenesi Normal Hassasiyet (+) Hassasiyet (+) Rebound (-) Distansiyon (+)

Barsak sesleri Rebound (+)

HAFİF ORTA ŞİDDETLİ

ÜK de Rachmilewitz Endoskopik Aktivite İndeksi

GRANÜLASYONYok

Var

0

2

VASKÜLARİTENormalAzalmış

Kaybolmuş

012

FRAJİLİTEYok

Dokunma ileSpontan

024

MUKOZAL HASAR(Mukus,fibrin,eksüda,

erezyon ,ülser)

YokHafif

Belirgin

024

Toplam skor ; <4 : Remisyon , >4: Aktif hastalık

ÜK de tedavinin amacı;

• Remisyon sağlanması• Remisyonun sürdürülmesi• Komplikasyonların önlenmesi -Büyüme yetersizliği -Anemi -Kanser -Deri lezyonları (EN, PG) -Artropati -Cerrahi tedavinin optimizasyonu

• Sulfasalazine (SASP)• Mesalamine (5-ASA) -Oral -Topikal (Lavman / köpük / Supp.)• Kortikosteroidler -Topikal (Lavman / köpük / Supp.) -Oral -Parenteral• İmmunomodülatörler -6-MP / AZA -CyA / MTX• Anti-TNF alfa (Infliximab)

ÜK tedavisinde halen kullanılmakta olan ilaçlar

Enterik immun yanıt

İnflamasyon

ŞİDDETLİ

ORTA

HAFİF

Cerrahi Cy.A

Infliximab

İV kortikosteroidler

Infliximab

Oral / Lokal kortikosteroidler

veya 5-ASA

5-ASA (Oral / Lokal)

HASTALIK AKTİVİTESİ

%90

• Mesalamine Oral Topikal• Kortikosteroidler

• Cyclosporine• Infliximab

Oral (Aynı dozda) Topikal Mesalamine (?) AZA (?) Cerrahi / AZA (?) Infliximab Cerrahi / AZA

İndüksiyon Remisyon idamesi

Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002.

Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.

ÜK de 5-ASA

5-ASA > Kortikosteroid5-ASA > Kortikosteroid

Parsiyel yanıt%25-30

n=19

Yanıtsız%16n=10

Tam yanıt%54-60

n=34

Cerrahitedavi%29n=18

Uzun süreli remisyon

%49n=31

Steroide bağımlı%22n=14

1 yıl sonra

- Kortikosteroidler idame tedavisinde etkili değil - Steroide bağımlılık !!! - Remisyon sağlandıktan sonra alternatif tedaviler düşünülmeli

Faubion BJ.Gastroenterology 2001;121:255-260

Remisyona giren hastalar

1.Ay sonunda Kortikosteroide yanıt

ÜK de kortikosteroidler

ÜK de ne zaman cerrahi tedavi ?

,perforasyon

Şiddetli aktif ÜK de

Medikal tedavinin 3. gününde; Dışkılama sayısının 9 / gün veya daha fazla olması veya Dışkılama sayısının 3-8 / gün + CRP>45mg/l olması

Travis. Gut,1996.

Cerrahi

Şiddetli kolit %70 Toksik megakolon %20

Perforasyon < %10 Kanama < %5

+PR %85

Crohn hastalığında klinik bulgular

- Semptomlar hastalığın lokalizasyonuna göre farklılık gösterir. - Karın ağrısı ve ishal - Halsizlik, kilo kaybı, ateş, bulantı, kusma- Borborgymus, kanlı ve müküslü dışkılama - Tenezmus, inkontinans- Ekstraintestinal tutulumlara ait yakınmalar

- Tulum bölgesine uyan bölgelerde palpasyonla ağrı ve/veya kitle- Anal fissür, perianal hastalık, - Barsak seslerinde artış - Solukluk, periferik ödem - Malnütrisyon - Ekstraintestinal hastalığa ait bulgular.

-ESR ve CRP yüksekliği

- Anemi , lökositoz

- Hipoalbüminemi

- Karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk

Crohn hastalığında fenotip

Stenoz %17-45

Fistül %13-20

İnflamasyon %30-70

İnflamasyonlu form

Striktürlü form

Fistülizan form

%29%27

Crohn hastalığında klinik aktivitenin değerlendirilmesi

Hafif-Orta aktiviteli Crohn hastalığı

Orta-Ağır aktiviteli Crohn hastalığı

Ağır-Fulminan aktiviteli Crohn hastalığı

-Oral alım var

- Dehidratasyon- Sistemik toksisite bulguları- Karında hassasiyet - Karında ağrılı kitle - İleus / Subileus bulgusu yok

- İlk basamak tedaviye yanıtsız hastalık ya da; - Ateş- %10 dan fazla kilo kaybı - Karında ağrı ve hassasiyet- Belirgin anemi-Aralıklı bulantı kusma -Tıkanma bulgusu ve apse yok

-Kortikosteroid tedavisine rağmen düzelme yok

- Ateş, kaşeksi, tıkanma veya peritoneal irritasyon bulgusu - Apse

Neth Med J 2003;60:105-110

Crohn hastalığı aktivite indeksi (CDAI-Crohn Disease Activity Index) (Webtable)

Klinik ve laboratuvar veriler Ağırlık faktörü

Sıvı veya yumuşak kıvamda dışkılama sayısı (7 günlük dışkılam sayısı toplamı) x2

Karın ağrısı (0=yok, 1=hafif, 3 ciddi (7 günlük skor toplamı) x5

Genel durum (0=iyi, 1=ortalamanın altında, 2=kötü, 3=çok kötü, 4= çok,çok kötü) (7 günlük skor toplamı) x7

Komplikasyon varlığı ve sayısı (Artrit, artralji,üveit,EN, PG,stomatit, anal fissür,apse, ateş>37,8C) x20

İshal kesici ilaç kullanımı (lopermid, diphenoxylate vb.) x30

Karında kitle (0=yok, 2=şüpheli, 5=kesin) x10

Htc değerinde azalma (E:47-Htc, K:42-Htc) x6

Standart ağırlıktan sapma oranı (1-ağırlık/standart ağırlık)x100 X1

<150: Remisyon, 150-250: Aktif hastalık, 250-450: Orta şiddette hastalık, >450: Ağır hastalık (Tedaviye cevap >70 puan azalma)

Gastroenterology 1979;77:843-846World J Gastroenterol 2008 ;14(26):4127-4130

Crohn hastalığı aktivite indeksi (Harvey Bradshaw Index)

Klinik veriler Skor

Genel durum (0=iyi, 1=ortalamanın altında, 2=kötü, 3=çok kötü, 4=

çok çok kötü) (7 günlük skor toplamı)

0=çok iyi, 1=ortalamanın altında, 2= kötü, 3=Çok kötü, 4= çok,çok kötü

Karın ağrısı 0= yok, 1= hafif, 2=belirgince, 3=ciddi

Günlük dışkılama sayısı Sıvı dışkılama sayısı/gün

Karında kitle (0=yok, 1=şüpheli, 2=belirgin 3=belirgin ve ağrılı)

Komplikasyonlar (Artrit, artralji,üveit,EN,PG,stomatit, anal fissür,apse,

ateş>37,8C)Her bir komplikasyon için 1 puan

Total skor : Bütün skorların toplamı

<5: Remisyon, 5-7: Hafif hastalık, 8-16: Orta derecede aktif hastalık, >16: Şiddetli aktif hastalık

Gastroenterology 1979;77:843-846, Harvey RF.Lancet 19801:514World J Gastroenterol 2008 ;14(26):4127-4130

0 3 6 9 12 15 Yıl

Has

talık

şid

deti

%13-20 Kronik aktif form

%67-73 Kronik itermitant form

%10-13 Uzun süreli remisyon

Crohn hastalığında klinik gidiş

%50 si acil şartlarda !!

İleoçekal Crohn hastalığı Crohn koliti Fistülizan Crohn hastalığı

İndüksiyon

Remisyon

İdame

5-ASA, budesonide, prednisolone, AZA, infliximab, cerrahi

5-ASA, prednisolone, infliximab, cerrahi

Infliximab, metronidazol, ciprofloxacin, AZA, cerrahi

AZA, infliximab, budesonide,

Crohn hastalığında tedavi

Cosnes J. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244

0 24 48 72 96 1 20 144 168 192 216 240

1009080706050403020100

n= 2002 552 229 95 37

Ay

Yüksek potansiyel Düşük potansiyel

İnflamatuar form Striktür oluşumu

Tedavi etkinliği

Küm

ülat

if ol

asılı

k (%

)

Fistülizan form

23

Steroide gereksinim

%44

Steroide bağımlılık

%28

4 haftalık tedavi

1. yıl sonunda

Crohn hastaları

Obstrüksiyon

İleokolik anastomozÇekum ve Tİ

rezeksiyonu Fistül

İleorektal anastomoz

Kolektomi

Rektum

Crohn hastalığında ne zaman cerrahi tedavi ?

(*) Hastalık aktivitesi ile ilişkili 26

GÖZ (%5-10)-Episklerit (*) (%3-4)-Üveit (%0,5-3)-Tedaviye bağlı katarakt ve glokom

BÖBREK-Nefrolithiasis-Hidronefroz-Fistül-Üriner enfeksiyon-Amiloidoz

DERİ (%1-20)-Perianal ülser, fissür, fistül-Metastatik Crohn-Eritema nodozum (*)-Pyoderma gangrenozum (%0,5-2)-Acrodermatitis enteropatica (*)-Raynoud fenomeni-Vitiligo-Psöriasis (%7-11)-Sweet sendromu

EKLEM (%10-20)-Ankilozan sspondilit (%1-2)-İzole sakroileit (%10-15)-Periferik artrit (%10-20)-Psöriatiik artrit

DOLAŞIM -Tromboemboli (*) (%1-6)

BİLİYER TRAKT (%3-10)-Safra taşı (Crohn %10)-Sklerozan kolanjit (%3-8)-Kolanjiokarsinom (%0,5)-Otoimmun kolanjit / hepatit

KARACİĞER-Steatoz (%30-50)-Amiloidoz-Siroz (%1-5)

KEMİK -Osteoporoz / OsteopeniCrohn (%15), UK de daha düşük

ANEMİ-Fe, B12, Folat eksikliği-İmmunsupresiv tedaviye bağlı sitopeni-Kronik inflamasyon-Otoimmun hemoltik anemi

Perikardit Plöroperikardit (SALP / 5-ASA)

AĞIZ (%20-30)-Stomatit (*)-Aftöz ülser-Sjögren-Oral gran. ülser

• Crohn hastalığı• İndetermine kolit• Amebik kolit• İskemik kolit• Radyasyon koliti• Vaskülitler• NSAEİ• Psödomembranöz kolit• Tbc koliti• CMV koliti• Shigella koliti• İBS

• Ülseratif kolit• İndetermine kolit• Tbc ileo-koliti• İskemik kolit• Radyasyon koliti• Vaskülitler• Behçet hastalığı• NSAEİ• Divertikülit• Psödomembranöz kolit• CMV koliti• Amiloidoz• Greft Versus Host hastalığı• İBS

İBH nın ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken hastalıklar

Ülseratif Kolit Crohn hastalığı

Crohn hastalığı

Ülseratif kolit

İnflamatuar barsak hastalığı

Crohn hastalığı Ülseratif kolit

İndeterminate colitis

Masif Hemoraji Toksik megekolon Perforasyon Striktür

-ÜK li hastaların ancak %10 kadarında görülür

-Alt GİS kanamalarının %1 inden sorumludur.

-Genellikle medikal tedaviye yanıt alınır.

-Ciddi kanamaların %15 kadarında cerrahi tedaviye gereksinim duyulur.

-ÜK de ciddi atakların %5 inde ve çoğunlukla pankolitli hastalarda görülür.

-Kolon çapı 6cm den geniş olduğunda TM gelişme riski artar

-Karın ağrısı, ateş, taşikardi, lökositoz ve genel durum bozukluğu eşlik eder.

-Antidiyaretik ve narkotik ajan kullanımı TM gelişimini provoke edebilir.

-ÜK de kolektomi sebebidir. Genellikle toksik megakolon zemininde gelişir.

-Sıklıkla sigmoid kolonda görülür.

-Kortikosteroid tedavisi ÜK de kolon perforasyonu için risk faktörüdür

-Klinik olarak önemli darlık gelişimi nadirdir.

-Genellikle uzun süreli hastalık sonrasında (5-25 yıl) en sık rektum ve sigmoid kolonda görülür.

-Cerrahi tedavi gerektirmeyen darlıkların malignite gelişimi yönünden takip edilmeleri gerekir

Ülseratif kolitin komplikasyonları

Baumgart DC .Gastroenterology 2 2007;369(22):1641-57, Shen B .Am J Gastroenterol 2005; 100: 2796–2807;

Poşitis

Total kolektomi ve J poş + ileoanal anastomoz uygulanan vakalarda cerrahi sonrasında ; - Poşitis (%10-50) - Poş yetersizliği (%6-10) - Pelvik sepsis (%8-10) - Fekal inkontinans (%5-17) Primer sklerozan kolanjiti ve belirgin ekstraintestinal bulguları olan p-ANCA + ÜK li olgularda poşit oluşma olasılığı daha fazladır.

Dışkılama sayısında artış, kanlı,müküslü ve kötü kokulu ishal, karın ağrısı,ateş, inkontinans ve artralji başlıca bulgulardır. Tanı endoskopi ve bx. İle oyulur.

Altta yatan hastalık Crohn hastalığı olabilir (%2,7-13)Cuffitis ile karışabilir. İrritab poş sendromu ile karıştırılmamalıdır (Poş kapasitesi<100cc).

Striktür

Discrete ülserler

Teşhis Tedavi İdame tedavisi

- Akut poşit %40 tek atak %60 en az bir nüks

Antibiyotik (vs plasebo)MND,Kinolon (%75 vs %9) Tedavi gerekmez

- Kronik poşit - Relapsing poşit - Antibiyotiğe bağımlı poşit (%5-20)

-Antibiyotik (MND,Kinolon,Rifaximin) - Lokal / oral 5-ASA- İmmunomodülatörIer- Infliximab?

- Probiyotik vs plasebo (VSL#3) (%85 vs %6) (Proflaksi %40 vs %10)

- Lokal / Oral 5-ASA- Lokal kortikosteroidler?- İmmunomodülatörIer- Infliximab?

Tedaviye dirençli poşitte

- NSAID kullanımı- C. Difficili enfeksiyonu- CMV infeksiyonu- Gluten enteropatisi- Cuffitis- Crohn hastalığı

Fistül Striktür Perianal Crohn hastalığı

-Crohn hastalarının %20-40 ında görülür.

-Fistül gelişiminde kümülatif risk ilk 10 yılda %33, 20.yılda ise %50 civarındadır.

-Barsaklar arasında, barsakla cilt veya komşu organlar arasında gelişir.

-Fistüllü vakaların %10-28 inde intraabdominal apse ve buna bağlı sorunlar bulunur.

Perianal %55 Entero-enterik % 25 Entero-vajinal %10 Entero-kütan %6 Entero-vesikal %4

-Uzun süreli kronik inflamasyonlu olgularda, fibrostenotik ileal hastalıkda, potent immunsupresiv ve biyolojik ajanların kullanımında daha sık görülür.

-Karın ağrısı, borborgymus ve sub ileus atakları en sık görülen bulgulardır.-Endoskopi ve pasaj grafileri ile tanı koyulur.

-Crohn hastalarının %22-47 sinde görülür.

-Daha çok kolon ve rektum tutulumu olan hastalarda oluşur.

İleal Crohn hastalığında %12İleokolik tutulumda %15Rektal tutulum yok %41Rektal tutulum var %92

-Skin tag -Fissür -Anal ülser -Perianal fistül -Perianal apse -Anorektal darlık -Kanser

Crohn hastalığının komplikasyonları

Perianal apse

Fistül traktı

Fistülizan Crohn hastalığında medikal tedavilere yanıt alma süreleri

32

1.hafta 2.hafta 4.hafta 10.hafta. 12.hafta 24.hafta

Infliximab 6-MP / Azathioprine

Cyclosporine Tacrolimus

Antibiyotikler

Bressler B,Aliment Pharmacol Ther 2002;24:1283-93

En az 4 hafta süreyle ve ardışık 2 vizitte ;- Fistül sayısı ve drenaj materyalinde %50 azalma; Düzelme- Tüm fistüllerde kapanma ve sıkma ile drenajın olmaması; Remisyon

5 ASA (<%1) SALP (%20) K.steroidler AZA Infliximab

Karın ağrısıİshal (olsalazine)GazBulantı, kusmaBaş ağrısıMyalji, artraljiAteşPansitopeniAlopesiKC fonk. Test. bozukluklarPlöro-perikardit Nefrotoksisite Pulmoner toksisite

BulantıDeri döküntüsüAteşBaş ağrısıKarın ağrısı HemolizHepatit PankreatitNöropati Agranülositoz İnfertiliteFolat eksikliği

Moon faceAkneStriaİnfeksiyon,EkimozHipertansiyonHirsutizmD. mellitusOsteoporozMiyopatiKataraktGlokom

PankreatitAteşDeri döküntüleriArtraljiBulantıİshal Sitopeni EnfeksiyonHepatitVenooklüziv hastalık

Lenfoma ve diğer maligniteler.

TMT eksikliği ; %10, Eritrosit 6-TG düzeyi >450pmol myelotoksisite )

Flushing ve infüzyona bağlı reaksiyonlarDeri döküntüleriPnömoniOto antikor oluşumuLupus benzeri reaksiyonDemiyelinizasyon (optik nörit)Latent Tbc. aktivasyonuKonjestif kalp yetersizliğinde artış ? İnfeksiyon NHL ve solid tümör gelişimi?

İBH tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı komplikasyonlar

34

İlaç Enfeksiyon riski Özellik

5-ASA Risk artışı yok Sulfasalazin kullanımında C.difficili enf. artışı ?

Antibiyotikler Candida ve C.difficili enf. -

KortikosteroidlerHertürlü enfeksiyon riskinde artış. Postoperatif dönemde

ciddi enfeksiyon riski

Risk doza ve kullanım süresine bağlı

6-MP / AZA Viral, bakteriyel ve fungal infeksiyonlar görülebilir Lökopeni takibi gerekli

Anti- TNF-Granülomatöz enfeksiyon riskinde

artış, ciddi enfeksiyon riskinde belirgin artış yok

Tedavi öncesinde Tbc ve Hepatit B ve C araştırılmalı

Cyclosporine Hastaların %6 ında ciddi enfeksiyon

Pnömosistis proflaksisi önerilir

IBH tedavisinde kullanılan ilaçlar ve enfeksiyon

IBH tedavisi sırasında enfeksiyon sıklığı

35

Tedavi OR (%95 CI) p

İmmunsupresiv ilaç sayısı

1 ilaç2 veya 3 ilaç

2.9 (1.5-5.6)14.5 (4.9-43)

<0.0001<0.0001

Kombine tedavi rejimleri

Tedavi yokSadece steroid

Sadece IFXSadece AZA

AZA + SteroidAZA + IFX

AZA + IFX + Steroid

1.02.2 (1.0-4.9)3.4 (1.5-7.5)11.1 (0.8-148)17.5 (4.5-68)1.6 (0.1-19)Kesin

0.040.0020.07<0.0010.72<0.001

Toruner M. Gastroenterology 2008;134:929

İBH ve Aşılama

• Daha önce aşılanmamış olan hastalarda varicella aşısı• İmmunsüprese hastalarda - Her yıl influenza aşısı - Yılda bir pnömokok aşısı yapılmalıdır.

• >20mg/gün prendison , 6-MP / AZA, Mtx. ve anti-TNF tedavisi altında olan hastalarda canlı aşı kullanılmamalıdır.

• Aşılama sonrasında oluşacak immun yanıt değerlendirilmelidir.

36Sands MG. IBD 2004

İBB olan çocuklarda influenza aşısı sonrasında serokonversiyon

- IFX + İmmunmodülatör kullananlarda ….. %33-83 - İmmunmodülatör kullananlarda ………….. %68-83 - Antiinflamatuar tedavi alanlarda ………...%83-85 - Sağlıklı kontrollerde ………………………………%89-100

Aşılama IBH aktivitesini etkilemez

Deri kanseri Cervix kanseri Lenfoma Osteoporoz

Transplant hastalarında deri kanseri görülme sıklığı artmıştır SCC: x 65-250 BCC; ; x 10

Öneriler -Yıllık tüm vücut deri muayenesi, -UV ışınından ve iyonize Rx. dan sakınmak-Sigara alışkanlığını sonlandırmak

-İmmunmodülatör ilaç kullanan hastalarda anormal PAP smear rastlanma oranı fazladır ve çoğunlukla HPV infeksiyonu ile birliktedir.

-Transplant hastalarında cervix ca. görülme sıklığı artmıştır (x10)

Öneriler-Yıllık cervix ca taraması-HPV ne karşı aşılama

-Kronik AZA kullanımımda lenfoma görülme sıklığı artmıştır (x4)-EBV enfeksiyonu ile ilişkili olabilir -Anti-TNF tedavisi altındaki RA hastalarında lenfoma görülme sıklığı artmıştır-Lökopeni (CD4) ile malignite arasında ilişki ?

Öneriler-İmmunsupresiv tedavinin mümkün olduğunca erken sonlandırılması-Hastaların lenfoma bulguları yönünden takip edilmesi

-Kronik inflamasyon, nütrisyonel yetersizlik ve kullanılan ilaçlara bağlı kemik yoğunluğunda azalma (kortikosteroidler, Cy A, tacrolimus, Mtx. )

Öneriler-DEXA kontrolü-Kortikosteroid ve PPI kullanımının minimalize edilmesi-Ca ve D vitamini desteği-Bifosfonat kullanımı-Egzersiz ve nütrisyonel destek-Folik asit, B12, ADEK vitamin eksikliğinin düzeltilmesi

İNH tedavisinde kullanılan immunsupresiv / biyolojik ajanlar ve kanser

• Rektum yerinde bırakılarak kolektomi yapılmış hastalarda 20 yıllık takipte kalan rektumda kanser gelişme olasılığı %5-8 dir. • Kanser gelişme riski özellikle mukozada görünür plak veya kitlesi olan hastalarda daha yüksektir (%40). (DAML- Dysplasia associated mass lesions)

• Striktür gelişen vakaların %25 inde striktür alanında kanser saptanabilmektedir.

• Sklerozan kolanjiti olan ve 1.derece akrabasında kolon kanseri bulunan ÜK li hastalarda kanser gelişme riski daha fazladır, daha erken dönemde ortaya çıkar ve multifokal olabilir.

• Uzun süreli AZA tedavisi kanser gelişme olasılığını artırırken 5-ASA tedavisi riski azaltmaktadır.

İBH da kansere dönüşüm ve izleme

Bernstein CN. Cancer 2001;91:854-862.

Ülseratif kolit

• Kolon ve ince barsaklarda (?) kanser gelişme riski 4 ila 20 kat artmıştır (?)(Kronik inflamasyon?, Tedavi?, Radyasyon?)

• Kanser, fistül traktında, kolonda veya ince barsakta görülebilir. Striktür varlığında malignite riski daha fazladır (%6,8 vs %0,7).

• Kolon kanseri gelişiminde relativ risk ileo-koliti olan hastalarda 3.2 iken sadece koliti olanlarda 5.6 bulunmuştur.

• Hastalığı 30 yaşından önce başlayanlarda risk artmaktadır.

• Crohn hastalığında oluşan kanserlerin yarısına yakın bir bölümü hastalıkla tutulum göstermeyen bölgelerden kaynaklanır.

Crohn hastalığında kansere dönüşüm ve izleme

Baumgart DC.World J Gastroenterol 2009;14:378-89Bernstein CN. Cancer 2001;91:854-862.

Crohn%

39

Biyopsi (10cm aralıklarla 4 kadrandan bx. (Min 50 adet)

Displazi yok

Kolektomi

1-2 yıl ara ile kolonoskopi

Indefinite displazi

Low Grade displazi

High Grade displazi / DAML

1 yıl ara ile kolonoskopi Tanıyı doğrula

6 ay ara ile kolonoskopi ?

Tanıyı doğrula

LGD nin 5 yıl içinde HGD ye dönüşebilme riski %29-54LGD nin kansere dönüşümü için geçen ortalama süre 6,3 yılHGD ve DALM varlığında kanser riski %40

Ullman TA. Curr Opin Gastroenterol 2005;5:585-588.

8. Yıldan sonra 2 (3?) yılda bir, 15. Yıldan sonra yılda 1(2?) bir kolonoskopi

ADENOM

Sağlam mukozada

Displazi yok

Sporadik kolon polipi gibi takip et

ÜK le tutulum gösteren mukozada

Displazi var

Polipektomi + Çevre mukozadan bx.

Ullman TA. Curr Opin Gastroenterol 2005;5:585-588.

Kolonoskopik izlemeKolektomi

Adenom ve DALM ayrımı önemli !!

- Polipin tamamen çıkarılmaması - Nüks görülmesi - Hastanın uyumlu olmaması

DALM