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Laboratorio de Farmacologa 1 Aspectos farmacodinmicos. Test de Irwin.

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUMICAAspectos farmacodinmicos. Test de Irwin

CATEDRTICO: INTEGRANTES:

QF. Ramrez Javier Bazn Daz, Arturo Kuro Melo, Katherine Quispe Janampa, Jhoscwejman Espinosa Lastaunado, Ronal

CURSO:

Laboratorio de Farmacologa

CICLO:

20010-II

SAN FERNANDO

2010

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1. INTRODUCCION:

TEST DE IRWIN:

En la valoracin preliminar de nuevos frmacos posiblemente activos sobre SNC ocupa un Lugar destacado el Esquema de Irwin. Su sencilla realizacin as como la suficiente validez de Los datos aportados hacen que su prctica sea de gran utilidad antes de proseguir la Investigacin con pruebas de mayor complejidad. El desarrollo de esta batera de ensayos Quedara resumido en tres grandes apartados:

1. Estudio de comportamiento (alerta, aseo, irritabilidad, etc...) 2. Estudio neurolgico (temblores, convulsiones, ataxia, etc...) 3. Estudios relacionados con el SNA (salivacin, hipotermia, midriasis, etc...

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2. MARCO TEORICO:

2.1) BENZODIAZEPINAS:

Las benzodiazepinas son medicamentos psicotrpicos que actan sobre el SNC, con efectos sedantes e hipnticos, ansiolticos, anticonvulsivos, amnsicos y miorrelajantes (relajantes musculares)1... Por ello se usan las benzodiazepinas en medicina para la terapia de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, as como las epilepsias, abstinencia alcohlica y espasmos musculares. Son tambin usados en ciertos procedimientos invasivos como la endoscopa o dentales cuando el paciente presenta ansiedad o para inducir sedacin y anestesia 2. Los individuos que abusan de drogas estimulantes con frecuencia se administran benzodiazepinas para calmar su estado anmico. A menudo se usan benzodiazepinas para tratar los estados de pnico causados en las intoxicaciones por alucingenos3 El trmino benzodiazepina se refiere a la porcin en la estructura qumica de estos medicamentos compuestos por el anillo de benceno unido a otro anillo de siete miembros heterocclicos llamado diazepina:

ESTRUCTURA DE UNA BENZODIAZEPINA

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Laboratorio de Farmacologa 4 Aspectos farmacodinmicos. Test de Irwin.MECANISMO DE ACCION:

Las benzodiazepinas son agentes depresores del sistema nervioso ms selectivos que otras drogas como los barbitricos, actuando, en particular, sobre el sistema lmbico. Las benzodiazepinas comparten estructura qumica similar y tienen gran afinidad con el complejo de receptores benzodiazepnicos en el sistema nervioso central (SNC). Estructuralmente, las benzodiazepinas presentan un anillo de benceno con seis elementos, unido a otro anillo de diazepina con siete elementos. Cada benzodiazepinas especfica surgir por sustitucin de radicales en diferentes posiciones. En cuanto a los receptores especficos en el SNC para las benzodiazepinas, stos forman parte del complejo cido gamma-aminobutrico (GABA). El GABA es un neurotransmisor con prolfica accin inhibitoria, y sus receptores forman parte de un sistema bidireccional inhibitorio conectado entre diversas reas del SNC. Las benzodiazepinas potencian la accin inhibitoria mediada por el GABA. Los receptores de las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la mdula espinal; tambin se encuentran en las glndulas adrenales, riones, glndula pineal y plaquetas. Las benzodiazepinas se unen en la interface de las subunidades y del receptor GABA A, el cual tiene un total de 14 variantes de sus 4 subunidades. La unin de una benzodiazepina al receptor GABA requiere tambin que las unidades del receptor GABAA (es decir, 1, 2, 3 y 5) contengan un residuo aminocido de histidina. Por esta razn las benzodiazepinas no muestran afinidad por las subunidades 4 y 6 del receptor GABAA que contienen arginina en vez de histidina. Otras regiones del receptor GABAA liga a neuroesteroides, barbitricos y ciertos anestsicos. Los receptores GABAB asociados a protena G no son alteradas por las benzodiacepinas (4)

2.2) BARBITURICOS:

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Laboratorio de Farmacologa 5 Aspectos farmacodinmicos. Test de Irwin.Los Barbitricos pertenecen a un grupo de medicamentos llamados depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). Pueden actuar tanto en el cerebro como en el SNC produciendo efectos que pueden ser tanto positivos como dainos. Esto depende de la condicin individual de cada persona y su respuesta a la dosis de la medicina tomada. Algunos de los barbitricos pueden ser usados antes de una ciruga para aliviar la ansiedad o tensin. Adems algunos de estos son usados como anticonvulsivos para ayudar a controlar algunos sntomas tales como la epilepsia. Tambin han sido utilizados para tratar el insomnio; pero si son usados con regularidad, no sern efectivos luego de las dos semanas de toma consecutiva. Los barbitricos tambin han sido usados para aliviar el nerviosismo o alteracin durante el da. Sin embargo, han sido reemplazado en su mayora por medicacin ms segura ya que si se utiliza en grandes cantidades, o por largos perodos produce hbito. Los Barbitricos se encuentran dentro de las drogas ms adictivas. Son generalmente un sustituto para el alcohol (ya que produce efectos similares). La gente los utiliza para obtener una sensacin de euforia y relajacin. De todas formas, su uso es ilegal sin prescripcin y supervisin mdica. Los barbitricos fueron la primera clase de agentes sedantes-hipnticos conocidos y fueron una vez extremadamente populares como drogas de abuso. En la actualidad, las benzodiazepinas han reemplazado ampliamente a stos para las terapias en pacientes, lo que ha creado un baja en el abuso de barbitricos. Otro importante factor fue el refuerzo de las leyes para la restriccin de su venta. Efectos al Sistema Nervioso Central Los barbitricos actan principalmente en el SNC y, en consecuencia, afectan otros sistemas de rganos. Los efectos directos incluyen ser sedantes e hipnticos en bajas dosis. Los barbitricos lipoflicos, tales como el tiopental, causan anestesia rpida por su tendencia a penetrar en el tejido cerebral rpidamente. Los barbitricos son todos anticonvulsivos ya que hiperpolarizan las membranas celulares; y por ende son eficaces en el tratamiento de la epilepsia. Efectos Pulmonares Los barbitricos pueden causar depression del centro medular respiratorio e inducer a la depression respiratoria. LKos pacientes con enfermedades crnicas de obstruccin respiratoria (COPD) son ms susceptibles a estos efectos, inclusive en dosis que seran consideradas teraputicas en individuos sanos. La fatalidad por sobredosis es generalmente secundaria a la depresin respiratoria. Efectos Cardiovasculares La depresin cardiovascular puede darse por la depresin de los centros medulares vasomotores; pacientes con falla congestiva cardiaca (CHF) son ms susceptibles a estos efectos. En altas dosis, la contractilidad cardiaca y el tomo vascular quedan comprometidos, lo que puede resultar en el colapso cardiovascular..5

2.3) TRANQUILIZANTES MAYORES:

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Laboratorio de Farmacologa 6 Aspectos farmacodinmicos. Test de Irwin.NEUROLEPTICOS, ANTIPSICOTICOS OTRANQUILIZANTES MAYORES. La Psicofarmacologa disciplina cientfica des arrollada en los ltimos 40 aos, comprende la accin de una serie de sustancias qumicas, la mayora de ellas de origen sinttico, productos de la investigacin farmacolgica bsica, que son capaces de influenciar las funciones psquicas superiores del Sistema Nervioso Central. Acciones psicolgicas o neurolpticas (Efecto anptipsictico): La accin tranquilizante neurolptica, es la ms importante y la que determin su utilizacin en Psiquiatra. Delay y Deniker describieron estas acciones en 1952, denominndolas sndrome neurolptico. Este sndrome, se caracteriza, por indiferencia afectiva y emocional, lentitud manifiesta para la realizacin de actividades psicomotoras, quietud y falta de inters por el medio ambiente que rodea al paciente, disminucin de la iniciativa, reactividad e indiferencia al entorno. No se produce sueo habitualmente, y s ocurriera, los pacientes son fcilmente despertados. El enfermo responde correctamente a las preguntas que se le hace, pero con el mnimo de palabras. Si no se le estimula, permanece en silencio. Responde correctamente a numerosos test de funcin intelectual, salvo los que estn basados en el estado de alerta o vigilancia, los que estn disminuidos . En animales de laboratorio, la clorpromazina, produce un estado de quietud, con disminucin de la actividad motora e inercia. Adems es muy evidente la anulacin o disminucin marcada de la agresividad y hostilidad y por el contrario, se observa un incremento de la sociabilidad. Estos efectos, son evidentes con dosis pequeas o medianas. Con dosis mayores, se produce un estado de catatona o catalepsia, caracterizado por aquinesia, pasividad, hipotona muscular, conservando el animal la posicin que se le impone6

3. MATERIALES:

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3.1 MATERIAL BIOLOGICO: RATONES ALBINOS

El ratn de laboratorio es un roedor, usualmente de la especie Mus musculus, que se utiliza para la investigacin cientfica. Con frecuencia los ratones de laboratorio son blancos, y algunos son albinos. Contiene 40 cromosomas.

Los ratones de laboratorio deben pertenecer a una cepa pura o endogmica. Los individuos de una misma cepa llevan los mismos genes, por lo cual se facilita la comparacin de los efectos de los diferentes tratamientos (frmacos, entorno fsico, etc.) sin que se produzca confusin debido a las diferencias genticas. La cepa ms utilizada ha sido la C57, aunque existen disponibles muchas variedades, especialmente desde el desarrollo de tcnicas de manipulacin de genes que han provisto una gran cantidad de cepas con modificaciones genticas particulares. Algunas investigaciones particulares pueden requerir de una especie de ratn diferente a Mus musculus. Por ejemplo, en 2004 unos investigadores de la Universidad de Emory utilizaron los ratones de las praderas (Microtus ochrogaster) y los ratones de los pantanos (Microtus pennsylvanicus) para estudiar un gen relacionado con el comportamiento mongamo. Las caractersticas que han hecho del ratn de laboratorio el modelo biolgico y biomdico ms utilizado en las investigaciones cientficas son: 1. Su fcil manejo 2. Su tamao apropiado para la crianza y manipulacin 3. No requieren demasiados cuidados. 4. Tienen un sistema inmune similar al de los seres humanos. 5. Tienen un alto nmero de cras. 6. Poseen un breve perodo de gestacin (19-21 das), y su destete es rpido. 7. Las hembras producen un gran nmero de vulos, los cuales al ser fecundados son muy resistentes. 8. Al ser mamferos euterios, poseen un genoma muy similar al de los seres humanos.

3.2 DROGAS O MATERIAL FARMACOLGICO:

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Laboratorio de Farmacologa 8 Aspectos farmacodinmicos. Test de Irwin.Muetras que contenas barbitricos, benzodiacepinas y tranquilizantes mayores. 3.3 MATERIALES EN GENERAL: A) Tuberculinas: B) Viales conteniendo la muestra problema:

4. PARTE EXPERIMENTAL4.1 PROCEDIMIENTO:4.1.1.- Clculo del volumen a administrar

La dosis para raton albino es de 1ul/g Como nuetsro raton peso 290 g le corresponde 0.29 ml de un frmaco

4.1.2.- Administracion via intra periteonal

Primero cargamos nuestra jeringa con la dosis exacta y tomamos al raton y le estiramos una pata para poder administrarle via intra peritoneal sin trasvazar a estomago.

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4.1.3.- Realizacin del test de Irwin Este test evala diez parmetros entre ellos el estado de vigilia, la conducta, la exitacion de SNC, depresin del SNC, signos autonmicos, efectos oculares, tono muscular, reflejos, observaciones drmicas y muerte. Todos estos parmetros son referenciales ya que no en todas las especies analizadas se pueden obsevar. Estos parmetros tienen un rango de evaluacin que generalmente va de 0 a 4 y en otros casos de 0 a 8. Las principal forma de identificacin es la a travs de la inspeccin ocular exhaustiva. El tiempo de aparicin de los primeros sntomas se denomina tiempo de latencia. Y el tiempo comprendido entre los primero sntomas hasta la recuperacin de todas sus facultades se denomina tiempo de accin farmacolgica

Tiempo de latencia Tiempo de Accin farmacolgica Estado inicial de Hay un estado de tranquilidad yhiperactividad Despues un estado catatnico

disminucion de de la frecuencia repiratoria

Proceso de sedacin sin perdida de su estado de conciencia.

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5. RESULTADOSEl perfil conductual se encontr afectado por todas las concentraciones del frmaco aplicado, las que provocaron un aumento sostenido de la pasividad; el perfil neurolgico present una depresin a nivel del sistema nervioso central:

-

Disminucin de la frecuencia respiratoria. Catatonia Actividad motora

2 4 1

El perfil autonmico se afect por las 2 concentraciones aplicadas , donde se observaron:

-

Ansiedad Miccin

4 3

6. DISCUCIONESLos resultados muestran un efecto sobre la conducta, que se refleja en un incremento de la pasividad y una reduccin de la conducta exploratoria. Si se tiene en cuenta que uno de los efectos observados fueron los efectos conductuales antes mencionados podra ser consecuencia de un tranquilizante mayor como Fenotiazinas dimetlicas las cuales poseen una accin sedativa evidente. Sus efectos tranquilizantes son intensos por lo que son utilizados comnmente en episodios esquizofrnicos agudos, excitacin manaca, delirios, agitacin ansiosa, etc. Provocan usualmente hipotensin ortosttica y extrapiramidalismo moderados. Su accin antiemtica, es tambin de moderada intensidad.

7. CONCLUSINPor los parmetros observamos podemos concluir que se trata de un tranquilizante mayor del grupo de las Fenotiazinas.

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8. BIBLIOGRAFIA1. McKernan RM; Rosahl TW, Reynolds DS, Sur C, Wafford KA, Atack JR, Farrar S, Myers J, Cook G, Ferris P, Garrett L, Bristow L, Marshall G, Macaulay A, Brown N, Howell O, Moore KW, Carling RW, Street LJ, Castro JL, Ragan CI, Dawson GR, Whiting PJ. (Jun 2000). Sedative but not anxiolytic properties of benzodiazepines are mediated by the GABA(A) receptor alpha1 subtype.. Nature neuroscience. 3 (6): pp. 587-92 2. Bulach R, Myles PS, Russnak M (2004). Double-blind randomized controlled trial to determine extent of amnesia with midazolam given immediately before general anaesthesia.. Br J Anaesth 94 (3): pp. 300-305. 3. Leikin JB, Krantz AJ, Zell-Kanter M, Barkin RL, Hryhorczuk DO (1989). Clinical features and management of intoxication due to hallucinogenic drugs. Med Toxicol Adverse Drug Exp 4 (5): pp. 324-50 4. Pym LJ, Cook SM, Rosahl T, McKernan RM, Atack JR (2005). Selective labelling of diazepam-insensitive GABAA receptors in vivo using [3H]Ro 15-4513. Br. J. Pharmacol. 146 (6): pp. 817-25. 5. Malgor-Valsecia CAPITULO 3 (PSICOFARMACOLOGIA) PAG 24-29

Paginas Web http://med.unne.edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen5/3_neurolep.pdf http://bvs.sld.cu/revistas/pla/vol3_1_98/pla09198.pdf http://www.secffaa.mil.do/drogas/hipnoticos.htm http://www.gwu.edu/~cade/barbiturates.htm http://www.emedicine.com/emerg/topic52.htm http://www.drogas.com/index-espanol.html http://www.dea.gov/concern/barbiturates.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/uspdi/202081.html

ANEXO

http://www.scielo.org.pe/scielo.php? script=sci_arttext&pid=S1018130X2003000200005&lng=es&nrm=iso&tlng=es

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ANEXO

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Revista Medica HeredianaISSN 1018-130X versin impresa

Rev Med Hered v.14 n.2 Lima abr. 2004

Insomnio en pacientes adultos ambulatorios de medicina interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Pacheco Quesada, Gerardo Manuel; Rey De Castro Mujica, Jorge * *Mdico Neumlogo. Profesor Asociado Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. RESUMEN Objetivo: Conocer la frecuencia y caractersticas asociadas al insomnio en pacientes adultos que asisten a la consulta de medicina interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Material y mtodos: Estudio transversal y descriptivo, realizado los meses de Febrero y Marzo del 2001. Se emple una encuesta validada de 34 preguntas. Resultados: Encuestamos 330 pacientes: 72 (22%) hombres y 258 (78%) mujeres. Tenan insomnio 157 (48%) pacientes, 39 (12%) fue insomnio ocasional y 118 (36%) insomnio crnico. Treintaicuatro por ciento de insomnes sealaron que haban usado o usaban medicamentos para dormir. Slo 60 (38%) sealaron que haban consultado alguna vez con un mdico por problemas para dormir. El tratamiento ms recomendado por los mdicos fue con medicamentos, fundamentalmente benzodiazepinas. Conclusiones: La frecuencia del insomnio en pacientes adultos atendidos en la consulta de medicina interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza es elevada. Los pacientes insomnes no suelen consultar por esta molestia. Tanto mdicos como pacientes emplean con mayor frecuencia terapias farmacolgicas que no farmacolgicas en el

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manejo de este sntoma. ( Rev Med Hered 2003; 14:63-68 ). PALABRAS CLAVE: Insomnio, insomnio ocasional, insomnio crnico. SUMMARY Objective: To know the frequency and characteristics of insomnia in patients evaluated in the internal medicine offices . Material and methods:: We realized a cross sectional and descriptive study during February and March 2001. We used a validate questionnaire of 34 questions. Results:: We inquired 330 patients: 72 (22%) males and 258 (78%) females. The frequency of insomnia was 48%, with 12% reporting occasional insomnia and 19% chronic insomnia. 34% insomnia patients used self-prescribed medicines. Only 60 (38%) patients asked their physician about the sleep problems. The most recommended treatment by physicians was medicines, mainly benzodiazepines. Conclusions: The study found an increased frequency of insomnia in patients of internal medicine offices. Insomniac patients usually dont visit their physicians to discuss their sleep problems. Both, physicians and patients used pharmacological therapies more often than non pharmacologic therapies for the insomnia treatment. ( Rev Med Hered 2003; 14: 63-68 ). KEY WORDS: Insomnia, occasional insomnia, chronic insomnia.

INTRODUCCION El insomnio es la queja de un sueo inadecuado, sntoma de alguna condicin que interfiere con el dormir de una persona resultado de factores biolgicos, fsicos, psicolgicos y ambientales (1). Tradicionalmente se ha dividido al insomnio segn su naturaleza en: insomnio de conciliacin (dificultad para iniciar o conciliar el sueo), insomnio de mantenimiento (despertares frecuentes o prolongados), despertar temprano (pacientes que se levantan ms temprano de lo que quisieran) y sueo no restaurador a pesar de haber dormido un nmero adecuado de horas.. Es importante sealar que la mayora de las personas que padecen insomnio sufren ms de una categora (1). En 1984, la National Institute of Mental Health (NIMH) Consensus Conference dividi al insomnio en: transitorio (dura menos de una semana), ocasional o a corto plazo (entre una a tres semanas) y crnico (tres semanas o ms de duracin) (2) . El insomnio es el trastorno del sueo ms comn en los Estados Unidos. La prevalencia ha sido estimada en aproximadamente un tercio de la poblacin adulta (3-7). El insomnio es 1.3 veces ms frecuente en la mujer que en el hombre y la incidencia se incrementa con la edad ya que es 1.5 veces ms frecuente en individuos mayores de 65 aos que en los menores de esta edad (8-11) . El insomnio es una condicin heterognea y puede ser causado por una variedad de factores. Entre las causas de insomnio transitorio y ocasional tenemos: cambios en el ambiente para dormir, cambios en el horario de trabajo, ruido excesivo, eventos que producen estrs como prdida de la pareja o familiar, prdida de empleo, enfermedad aguda mdica o quirrgica y medicamentos (12). El insomnio crnico puede ser causado por el uso crnico de drogas o alcohol, una variedad de trastornos mdicos o psiquitricos y diversos trastornos primarios del sueo (12-14) . Por lo tanto, es fundamental para una terapia adecuada establecer la condicin subyacente. Las consecuencias del insomnio han sido ampliamente estudiadas. Se ha demostrado asociacin entre el deterioro de la calidad de vida e insomnio (15) . La mayora de las personas que lo padecen se quejan de deterioro en su rendimiento cotidiano, cansancio, dificultades para concentrarse, problemas de memoria y trastornos en el estado de nimo (15-16) . El insomnio esta asociado a mayor riesgo de tener dificultades en los estudios, el trabajo y relaciones interpersonales.

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La prevalencia de los desrdenes del sueo y en especial del insomnio y sus consecuencias en la calidad de vida, as como los riesgos de comorbilidad asociada, han sido evaluados ampliamente en la literatura extranjera. Ya que no contamos con este tipo de estudios en nuestro medio, nos propusimos realizar el presente trabajo con el objetivo de conocer la frecuencia y caractersticas asociadas a este sntoma en pacientes adultos ambulatorios de medicina interna del Hospital A. Loayza. MATERIAL Y METODOS Estudio transversal y descriptivo en pacientes adultos ambulatorios de medicina interna del Hospital A. Loayza. Para elegir el tamao muestral se us la frmula: n= Z2peqe / E2 En un estudio previo (17) se encontr una prevalencia de insomnio del 69%, por lo tanto considerando: Z=1.96 pe=0.69 qe=0.31 y E=+/- 0.05 se obtiene: n= 329. Con fines prcticos se tom n=330. Criterios de inclusin: Pacientes mayores de 18 aos, de ambos sexos que acudan al consultorio de medicina interna y aceptaban su participacin. Criterios de exclusin: Pacientes con dificultades para llenar el cuestionario v.g. trastornos cognitivos, defectos visuales, analfabetos, etc. La informacin se obtuvo por medio de un cuestionario autoadministrado de 34 preguntas que fue desarrollado en forma voluntaria, annima y en un formato escrito. El cuestionario fue elaborado en base a cuestionarios de la National Sleep Foundation (4,9) y de Hypnos Instituto del Sueo, adecuando los trminos a la realidad de la poblacin objetivo. El cuestionario fue sometido previamente a prueba piloto y validez de constructo en 30 pacientes . El estudio se realiz durante los meses de Febrero y Marzo del 2001 en los consultorios de medicina interna del Hospital A. Loayza. Se defini como paciente con insomnio al que consideraba que actualmente tena dificultades para dormir. Segn su duracin, se clasific al insomnio en ocasional y crnico. Se defini insomnio ocasional a los que referan sintomatologa menor de 3 semanas, e insomnio crnico a los que presentaban ms de 3 semanas con este sntoma. Las respuestas sobre sntomas relacionadas a trastornos del sueo fueron consideradas afirmativos si el encuestado marcaba "muchas veces" o "siempre". Los datos obtenidos se almacenaron en la base de datos de EXCEL 2000 y se procesaron estadsticamente en el programa Epi-Info 2000. Se consider diferencia estadsticamente significativa un valor p 0.05. RESULTADOS La muestra estuvo constituida por 330 encuestados en el mismo nmero de pacientes. Fueron 72

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(22%) hombres y 258 (78%) mujeres. La edad media fue de 39 14 aos [ 25 - 53 ] . La poblacin agrupada por edad estuvo constituida por 179 (54%) pacientes entre 18 y 40 aos, 137 (42%) entre 41 y 65 aos y 14 (4%) con ms de 65 aos de edad. El ndice de masa corporal (IMC) promedio fue de 23 3 [ 20 - 26 ] . Doscientos veintiocho (69%) tuvieron IMC normal (IMC entre 18 y 25), 16 (5%) eran desnutridos (IMC < 18) y 86 (26%) obesos (IMC > 25). No hubo encuestados con obesidad mrbida ( IMC > 40 ) (Tabla N1) . Ciento cincuenta y siete (48%) encuestados presentaban insomnio y segn su duracin 39 (12%) tuvieron insomnio ocasional y 118 (36%) crnico (Figura N1). Por su naturaleza, 63 (40%) casos presentaron insomnio de conciliacin, 76 (48%) insomnio de mantenimiento y 75 (48 %) despertares tempranos (Figura N2). Ciento tres (66%) insomnes indicaron que haban usado o usaban algn mtodo para mejorar sus dificultades para dormir. Dentro de los mencionados se encuentran : medicamentos (34%), lectura (12%) y ejercicio fsico (11%). Entre los medicamentos, 70% seal que empleaban sustancias del grupo de las benzodiazepinas (Figura N3). Noventa y siete (62%) insomnes jams haban consultado con un mdico por este sntoma y sesenta (38%) lo haba hecho en alguna oportunidad. De este ltimo grupo slo 49 (82%) recibieron tratamiento. El medicamento ms recomendado por los mdicos perteneci al grupo de las benzodiazepinas (77%) con el diazepam como producto especfico ms frecuente. Identificamos 71 (22%) pacientes con ronquido , de los cuales 53 (16%) eran mujeres y 18 (6%) varones (p=0.6). Ochenta y seis (26%) pacientes presentaron somnolencia diurna y 13 (4%) pausas respiratorias durante el dormir. Seis (2%) pacientes tenan ronquido, somnolencia diurna y pausas respiratorias durante el dormir. DISCUSION La poblacin que se atiende en consultorios de medicina interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza es bsicamente femenina, motivo por el cual 78% de la muestra estuvo constituida por mujeres. En nuestro estudio se encontr una alta frecuencia de insomnio (48%) comparable a lo que publica la literatura mundial. Shochat y colaboradores encuentran una prevalencia de insomnio de 69% en pacientes ambulatorios de medicina, correspondiendo 50% a insomnio ocasional y 19% a insomnio crnico (17). En nuestro medio, Villar y col. encontraron una frecuencia de 72% en adultos mayores hospitalizados y 60% en ambulatorios (18) . Rey de Castro y Hernndez describieron la presencia de insomnio en 41% de hombres y 39% de mujeres que acuden al consultorio de neumologa (19). En general, los diferentes estudios muestran una prevalencia mayor en pacientes ambulatorios de medicina que la poblacin general, lo que refleja el impacto que las enfermedades mdicas y psiquitricas pueden tener sobre los patrones de sueo (12-14,20). A diferencia de otros estudios (17), identificamos una mayor cantidad de pacientes insomnes crnicos que ocasionales. Esto puede explicarse por la mayor proporcin de mujeres encuestadas, la que es ms propensa al desarrollo de insomnio crnico (1,21) . Este tipo de insomnio es de particular importancia pues esta asociado a trastornos mdicos o psiquitricos, uso de medicamentos (teofilina, beta-bloqueadores, corticoides, tiroxina, broncodilatadores), y trastornos primarios del sueo; requiriendo por lo tanto evaluacin clnica exhaustiva y mayores estudios para la identificacin de su causa (12,21). Como se observa en ste y otros estudios (3,17) la mayora de pacientes caen en ms de una categora si son clasificados segn naturaleza. Sin embargo esta clasificacin sigue teniendo validez ya que puede orientar a ciertas patologas (21). As por ejemplo, el sndrome de piernas

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inquietas se presenta con insomnio de conciliacin, la depresin con despertares tempranos, mientras que el sndrome de apnea-hipopnea del sueo puede causar insomnio de conciliacin en menores proporciones, Los pacientes con insomnio no suelen buscar ayuda profesional y tienden a automedicarse o a consumir alcohol, cafena o tabaco para aliviar su sintomatologa (1-2,21). Ancoli-Israel y Roth encontraron 23% de insomnes en poblacin general que se automedicaban (3). En este estudio 34% insomnes haba usado o usaban medicamentos para dormir, principalmente benzodiazepinas. Este alto porcentaje podra estar asociado al sexo femenino predominante y a trastornos somticos y emocionales (22,23). Los pacientes con estas caractersticas tienen mayor riesgo de consumo de benzodiacepinas y psicotrpicos en general (22). El problema con el uso de las benzodiacepinas son sus efectos secundarios: desarrollo de tolerancia, insomnio de rebote, alteracin del rendimiento psicomotor, dependencia y depresin respiratoria (24,25). Un importante hallazgo de este estudio es que la mayora insomnes no suelen buscar ayuda profesional. Slo 38% de insomnes haba consultado alguna vez con un mdico por problemas para dormir. Ancoli-Israel y Roth encuentran una cifra del 31% en poblacin general y Shochat y col. 29 % en pacientes de medicina general (17). La mayora de insomnes no considera su sintomatologa como un problema importante y no busca ayuda profesional (2). Otro aspecto que debemos considerar es que los mdicos no suelen reconocer estos trastornos. Dos estudios sobre insomnio en pacientes de medicina general (21) encontraron que los mdicos no reconocieron insomnio severo en 60-64% de casos. Estos estudios indicaron que los mdicos no fueron concientes de la alta tasa de psicopatologa y abuso de sustancias entre los pacientes. No sorprende que gran mayora de insomnes permanezcan sin diagnstico y por lo tanto, sin tratamiento (21) . En el tratamiento del insomnio debemos considerar que es un sntoma ms que un trastorno especfico y por lo tanto su manejo depende de la causa subyacente; lo que obliga al mdico responsable a establecer un adecuado diagnstico. En nuestro estudio el tratamiento ms recomendado por los mdicos fue la terapia farmacolgica. La terapia no farmacolgica fue recomendada en pocas ocasiones. Esto contrasta con estudios extranjeros (3,20) probablemente por el escaso conocimiento e importancia a la terapias no farmacolgica en nuestro medio. Tanto las terapias no farmacolgicas como las farmacolgicas son importantes en el manejo del insomnio (24 29). Entre las terapias no farmacolgicas podemos mencionar: higiene del sueo, terapia de relajacin, terapia de control de estmulos y terapia de restriccin de sueo (26,27). Entre las terapias farmacolgicas disponemos de hipnticos benzodiacepnicos (flurazepam, estazolam, triazolam, lorazepam y clonazepam) y no benzodiacepnicos (zolpidem, zaleplon). Si bien en nuestro medio es frecuente el uso de medicinas tradicionales, como la valeriana, existe poca evidencia cientfica sobre la seguridad y eficacia de estos productos (2) . En general, los hipnticos deben usarse por menos de 3 4 semanas o en forma intermitente (una o dos noches por semana). Adems se recomienda una disminucin gradual de la dosis antes de su interrupcin completa. En el estudio encontramos que dentro de los medicamentos fueron las benzodiacepinas las ms usadas y dentro de stas el diazepam. ste producto no ha sido aprobado por la Food and Drugs Administration (FDA) para tratamiento del insomnio. La dependencia y tolerancia son las mayores desventajas con el uso de benzodiacepnicos a largo plazo (24,30) . Los no benzodiazepnicos muestran menor desarrollo de tolerancia e insomnio de rebote incluso cuando son usados en forma intermitente (3). El ronquido representa un sonido inspiratorio producido por la vibracin de los tejidos blandos de la va area superior durante el sueo. Es un sntoma comn en la poblacin general y es ms prevalente en hombres que mujeres (32). Debido a que el ronquido puede ser sntoma del sndrome de apnea-hipopnea del sueo, debemos reconocer cundo es patolgico (32). As, un paciente con ronquido de tono alto, somnolencia diurna y pausas respiratorias durante el sueo puede orientarnos a este sndrome (33,34) . Su prevalencia ha sido estimada en 4% en hombres y 2% en

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mujeres y es uno de los trastornos primarios del sueo ms frecuentes (32). En nuestro estudio encontramos 2% de pacientes con ronquido significativo, somnolencia diurna y apneas durante el dormir. Es necesario resaltar dos limitaciones de este estudio. La primera est referida a la predominancia del gnero femenino y que refleja la poblacin que asiste a un hospital de este tipo. La segunda se refiere a la definicin de paciente con insomnio: paciente que consideraba que actualmente tena dificultades para dormir. Esto significa que la frecuencia del insomnio hallada en el estudio podra estar subestimada, ya que la pregunta as formulada excluira los pacientes que han tenido insomnio en el pasado. En conclusin, la frecuencia del insomnio en pacientes ambulatorios de medicina interna del Hospital A. Loayza es elevada, predomina la forma crnica de insomnio y muchos insomnes no consultan con el mdico por este sntoma. Tanto mdicos como pacientes emplean terapias fundamentalmente farmacolgicas para su manejo.

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