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Int6r t du recul de la pulpe dans les crochets inv6t6r6s de doigts

Technique/indications

V. MITZ, J.P. L E M E R L E

RI~SUMI~ : Le but de l 'op6ration est de pr6server la sensibilit6 pulpaire, chaque fois qu'un doigt doit 6tre amput6. Nous avons revu 9 patients qui ont 6t6 op6r6s selon cette technique, dans une s6rie de 14 patients, pr6sentant des crochets, pour lesquels une amputation ou une arthrod6se hyperraccourcissante ont 6t6 discut6s. Le recul de la pulpe en permettant d'ajuster la peau dorsale para~t plus satisfaisant quand le raccourcissement est 6gal ou sup6rieur/t une phalange os- seuse. Les r6sultats du recul de la pulpe ont 6t6 tr6s encourageants. Les incisions sont situ6es de chaque c6t6 du doigt et restent/~ distance de la matrice ungu6ale. Le lambeau proximal est diss6qu6 dans le plan sous-p6riost6 et reste p6dicul6 sur la face dorsale de P1. I1 est alors n6cessaire de r6s6quer la quasi-totalit6 de la deuxibme phalange, afin d'obtenir un doigt en extension complbte. Le sacrifice de I'IPP est, dans la plupart des cas, n6cessaire. Une ost6osynth6se par broche est pr6f6r6e pour une dur6e de 6 semaines. Cette op6ration peut 6tre pratiqu6e m~me en cas de doigt tr6s raide, dans les cas de crochet r6cidivant ou pour des doigts dystrophiques, mais conservant une bonne pulpe sensible. Dans les cas de raccourcissement extreme, l'ongle et son lit sont sacrifi6s, et c'est la pulpe recul6e qui retapisse l'extr6mit6 osseuse distale. Ce principe du recul de la pulpe en ~lot vasculaire a 6t6 utilis6 dans deux cas, en urgence. Les suites op6ratoires sont marqu6es par un 0edbme digital et par une petite souffrance occasionnelle de l'extr6mit6 du lambeau de la face dorsale du doigt. Mais, dans l'ensemble, les r6sultats ont 6t6 satisfaisants les patients sont, pour le moment, tr6s satisfaits de garder un rayon digital qui 6tait, sans cette op6ration, vou6/a l 'amputation.

Ann Chit Main, 1991, 10, n ° 4, 324-330.

MOTS-CLI~S : Raideurs digitales. - - Lambeaux en ~lot.

I N T R O D U C T I O N

Certains doigts en crochet paraissent vou6s ~t une ampu ta t ion in61uctable. Le recul de la pulpe est alors une derni6re solution.

L 'ob jec t i f de cette op6ra t ion est la conservat ion de la sensibilit6 pulpaire, non pas en faisant une ar throd6se hyperraccourcissante , mais h un r6ajus- t emen t entre le squelette et les parties molles. Un

doigt, m~me court , peut servir alors qu 'un moi- gnon peut g~ner. La ra ideur peut ~tre acceptable condi t ion d 'une conservat ion de la sensibilit6 et un aspect suf f i samment esth6tique.

SOS Main, H@ital Boucicaut, 78, rue de la Convention, 75015 PARIS. Manuscrit regu a la Redaction le 13 decembre 1990. Accepte le 19 mars 1991 apres modification.

VOLUME 10 N ° 4 - 1991 R E C U L DE LA P U L P E D A N S L E S C R O ( ' H E I S IN I T~'77E'RI£'S DE DOI(; 7"5'

Le fait de ne plus ampute r les pulpes est acquis depuis la cdlbbre formule de R a y m o n d Vilain : ~ N'aveuglons plus les pulpes )). La conservat ion dans certains cas de la dernibre phalange et, sur- tout, de la pulpe permet de prdvenir un moignon douloureux mais au prix d 'un raccourcissement supdrieur / t une ar throdbse mdme hyperraccourcis- sante off la peau dorsale ne peut 6tre ajustde conve- nablement . La technique du recul de la pulpe peut pal l ier / t cet inconvdnient , car la peau dorsale sera ajustde ~ in fine ))/t un rayon digital redressd.

MATI~RIEL ET MI~,THODE

Nous ne pouvons prdsenter qu 'une courte sdrie de 9 reculs de pulpe.

Ces pat ients ont dtd isolds darts une sdrie de 14 cas (12 hommes et 2 femmes de 18 fi 68 ans) off s 'est posd le problbme d 'une dventuelle ar throddse hyperraccourcissante . Celle-ci a dtd prdfdrde dans 5 cas. Darts les 9 autres cas, un vrai recul de pulpc avec une technique telle qu'elle sera ddcrite plus loin a dtd utilisde ; l 'ar throdbse trbs raccourcissante est envisageable lorsque moins d 'une phalange os- seuse doit atre sacrifide.

Darts cette sdrie de 9 reculs de pulpe, 6 pat ients sur 9 ont pu bdndficier d 'une conservat ion de l 'on- gle. Dans trois autres cas, l 'ongle et sa matr ice ont 6t6 sacrifids.

Dans les dtiologies de ces patients, nous rctrou- vons 3 cas de maladie de Dupuyt ren , maladies rd- cidivdes (2% 3% 4 c rdcidives avec crochets invdtdrds). Darts 6 autres cas, il s'agissait de sd- quelles pos t - t raumat iques avec des crochets irrd- ductibles : un accident par presse, 2 cas d 'accident par scie circulaire ; 2 cas d 'une at teinte des fldchis- seurs aprbs dchec d 'un deuxibme temps de Hunter . Enfin, dans un cas, il s'agissait de ldsions non prdci- sdes sur le dossier.

T E C H N I Q U E OPI~RATOIRE

L'opdrat ion est faite sous garrot pneuma t ique (fig. 1, 2, 4).

L 'abord est latdral comme une voie de TATA (tdno-arthrolyse totale antdrieure de Saffar), mais au lieu de ddcoller la face palmaire, le ddcol lement est fait au niveau de la face dorsale en sous- pdriostd. II est impor tan t de prdserver la matr ice ungudale et l ' incision transversale au niveau de I ' IPD se fait au moins /t 8 mm de la lunule un- gudale. Le lambeau dorsal est ainsi soulevd en bloc. I1 permet d ' aborde r toute la face dorsale de P2 et, dventuel lement , la face dorsale de l 'ar t iculat ion IPP. I1 est alors ndcessaire d 'apprdcier l 'exdrbse osseuse dans sa longueur. Elle se fera aux ddpens de la deuxibme phalange (fig. 8 a e t b) aprds avoir rugind la face palmaire des phalanges osseuses, c o m m e dans une TATA.

Fig. 1. - - Principe du recul de pulpe : la derniere pha lange reste vascular isee par le pedicule ungueal.

Fig. 1. - - Principle of pulp recession : the blood supply of the distal phalanx is ensured by the ungual pedicle.

Fig. 1. - - Principio del retroceso de la pulpa : la Oltima falange permanece vascularizada por el pediculo ungueal.

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Dans certains cas, on pour ra discuter de conser- ver ou non l ' in terphalangienne proximale ou l ' in terphalangienne distale mais, dans la majori t6 de nos cas, nous avons 6t6 amends/ t faire une rdsec- t ion monob loc de P2 entrMnant un raccourcisse- ment osseux tel qu'i l n 'y avait plus d 'ar t icula t ion utilisablc.

Fig. 2. i Le recul osseux comporte I 'ablation de la 2 e phalange.

Fig. 2. - - Bone recession consists of femoral of the 2nd phal- anx.

Fig. 2. - - El retroceso oseo incluye la extirpacion de la segun- da falange.

ANNALES DE CHIRURGIE 326 RECUL DE LA PULPE DANS LES CROCHETS I N V E T E R E S DE DOIGTS DE LA MAIN

~\ \ \ \~\NNN NN\\\\\~

Fig. 3. - - Le principe du recul de pulpe reste appl icable en urgence, ou en conversant un ilot vasculaire de toute la derniere phalange. Fig. 3. - - The principle of pulp recession as an emergency procedure or with preservation of a vascular island of the entire distal phalanx. Fig. 3. - - El principio del retrosceso de la pulpa permanece aplicable en urgencias, o conservando un islote vascular com- pleto de la Oltima falange.

Fig. 4. - - Le sacri f ice cutane dorsal se fait en conservant la lunule unguea le quand la perte de Iongueur n 'excede pas une phalange. Fig. 4. - - Dorsal skin sacrifice preserving the nail bed when the reduction in length does not exceed one phalanx. Fig. 4. - - El sacrificio cutaneo dorsal se realiza conservando la IOnula ungueal cuando la perdida de Iongitud no excede una falange.

Fig. 6 a et b. - - Seule la peau dorsale est soulevee en sous-perioste. La 2 e pha lange est resequee.

Fig. 6 a and b. - - Only the dorsal skin is raised subperio- steally. The 2nd phalanx is resected.

Fig. 6 a y b. - - Solo la piel dorsal es disecada en su subperios- tio. Se reseca la segunda falange.

6a

6b

Fig. 5 a et b. - - Les incisions cutanees. Fig. 5 a and b. - - Skin incisions.

Fig. 5 a y b. - - Las incisiones cutaneas.

L'ostdosynthbse se fera par une broche axiale plus ou moins une broche oblique en fonction des ndcessitds de stabilit6. Dans nos cas, il a 6t6 de 4 fois par une broche axiale et, dans 5 cas, par une broche axiale compldtde par une broche oblique. I1 faut alors appr6cier la parfaite addquation entre la peau palmaire et l 'approximation de l'os.

La peau dorsale avec le tendon extenseur est alors repos6e ; ce qui en d6passe sera r6s6qu6 en distal. I1 sera alors possible de faire une suture du tendon extenseur et de rdparer la peau. La conver- sation de l'ongle sera prdfdrde chaque fois que cela est possible. Ce n'est que dans des cas de doigts particuli6rement courts, et qui deviendraient ridi- cules parce qu'ils ne comportent qu'une phalange et non deux phalanges, que l'on pourra discuter du sacrifice de l'ongle et de la confection d'un moignon dont l'aspect distal sera la pulpe digitale couvrant l'extrdmit6 osseuse utile (fig. 9).

VOLUME 10 N ° 4 - 1 9 9 1 RECUL DE LA PULPE DANS LES CROCHETS INV'~TER~£S DE DOIGTS 3 2 7

7a

7b

Fig. 7. - - Aspect pre-operatoire d'un crochet digital inve- tere et multi-opere. Fig. 7. - - Preoperat ive appearance of a refractory mult i-oper- ated hook finger.

Fig. 7. - - Aspecto preoperator io de un crochet digital invetera- do y mult ioperado.

J

J

Fig. 8 a et b. - - Aspect post-operatoire immediat. Fig. 8 a and b. - - Immediate postoperat ive appearance.

Fig. 8 a y b. - - Aspecto post operator io inmediato.

8a

8b

Fig. 9. - - Si plus d'une phalange doit ~tre sacrifiee, toute la pulpe sera conservee et rabattue sur le moignon : ron- gle sera reseque.

Fig. 9. - - If more than one phalanx must be sacrificed, all of the pulp is preserved and placed over the stump : the nail is resected.

Fig. 9. - - Si m&s de una falange debe sacrificarse, toda la pulpa se conservara y sera plegada sobre el muflon : se rese- car& la ufia.

RI2SULTATS

- - L e s rc~sultats en l o n g u e u r montrent la perte d'une phalange: cliniquement et radiologique- merit, c'est la perte de P2 (fig. 10 a et b).

- - L e s rOsul tats en rnobili[O : sur 9 cas revus, deux sont raides; 7 conservent 20 ° de flexion/ extension active dans une n6o-arthrose.

I1 s'agit d'une mobilit6 minimale qui, en fait n'a que peu d'inconv6nients sur l'utilisation du doigt. Celui-ci agit en butoir car il garde sa mobilit6 au niveau de la m6tacarpophalangienne, seule articu- lation qu'il faudra imp6rativement pr6server.

- - L e s sOquel les en t roph i c i t~ : tousles doigts revus nous ont sembl6 ~tre de tr+s bolme qualit6 trophique et permettant une bonne int6gration par rapport aux autres doigts de la main.

- - L e s rOsul tats a u n i v e a u de la sens ib i l i tO : cette op6ration permet de conserver route la sensi- bilit6 pulpaire pr6-existante h l'op6ration. Nous n'avons pas trouv6 de baisse de la sensibilit6 de la

ANNALES DE CHIRURGIE 328 RECUL DE LA PULPE DANS LES CROCHETS INVE~ TE'R Ff S DE DOIGTS DE LA MAIN

10ab

Fig. 10 a et b. - - Aspect pre- et post- operatoire d'un 4 • doigt en crochet chez un patient combinant une ma- ladie Dupuytren severe et un 4 e doigt en crochet avec sequelle ia- trogene d'une plaie des flechis- seurs,

Fig. 10 a and b. - - Pre- and posto- perative appearance of a 4th hook f inger in a pat ient wi th severe Dupuytren's contracture combined with a 4th hook finger with iatrogenic injury to the flexors.

Fig. 10 a y b. - - Aspecto pre- y post- operatorio de un cuarto dedo en cro- chet en un paciente que presenta una combinacion de una enfermedad de Dupuytren severa y un cuarto dedo en crochet con secuelas iatrogenas de una herida de los flexores.

1lab

Fig. 11 a et b. - - Aspect pre- et post- operatoire d'un 5 e doigt post-trau- matique en crochet irr(~ductible.

Fig. 11 a and b. - - Pre- and posto- perative appearance of a post-trau- matic irreducible 5th hook finger.

Fig. 11 a y b. - - Aspecto prey post- operatorio de un quinto dedo post- traumatico en crochet irreductible.

pulpe chez les doigts qui ont 6t6 ainsi op6r6s. La conservation du p6dicule du lit ungudal et des nerfs collatdraux explique la survie de P3 et la prdserva- tion sensorielle.

- - L e s rOsultats a u n i v e a u e s t h k t i q u e : tous les patients ont 6t6 satisfaits de l'op6ration. La pr6ser- vation d'un de leurs rayons digitaux, m~me au prix de son raccourcissement n'a pas paru ~tre un 616- ment p6joratif. Les patientes femme (2/9) ont 6t6 ravies d'avoir un doigt qui est certes raide mais pr6sent et non plus en crochet g~nant. Le bilan est ainsi positif dans cette s6rie de patients, (fig. 1 1 a et b)

COMPLICATIONS

Complications immediates

Elles ont 6t6 repr6sent6es par une petite souf- france cutan6e h la jonction du lambeau dorsal et de la peau dorsale de P3. Cette souffrance cutan6e, sous forme d'un discret bleuissement, s'est pro- gressivement amend6e.

Nous n'avons eu en aucun cas de n6crose d'une extr6mit6 distale du doigt, ce qui t6moigne de la qualit6 de la vascularisation par le biais probable de l'art6re ungu6ale n6e des branches de l'art6re collat6rale digitale au niveau de P2.

VOLUME 10 N ° 4 - 1991

Un 0edhme assez important a 6t6 note initiale- ment. Ii dure 6 semaines. Les doigts sont gros et boudines au debut. Ce n'est qu'apr6s l'ablation des broches que, progressivement, le doigt reprend une forme fuselee.

Les patients, revus avec 6 mois de recul, presen- taient un doigt ayant retrouve un diametre globale- ment normal.

Cette courte serie ne nous permet pas d'avoir un recul de deux arts. Nous ne savons pas si un certain hombre de ces patients seront ou non de- mandeurs d'une amputation ulterieure.

INDICATIONS

RECUL DE LA PULPE DANS LES CROCltETS 1NVETERES" DE DOIGTS

Cette technique operatoire permet de preserver des pulpes sensibles sur des doigts courts. Les indi- cations sont au nombre de 4 :

1. Les crochets multi-rOcidiv~s, notamment au niveau du II e, IV ~ et V ~. II semble que le III ne peut guere etre raccourci au-delh des 3/4 d'une phalange ou peut-etre dans le cadre d'une main globalement raccourcie. Mais au niveau des II IV et V ° doigts, un raccourcissement d'une phalange entibre n'est guere prejudiciable au niveau estheti- que ni au niveau fonctionnel. La conservation d'une petite inclinaison palmaire de 20 °, voire un doigt completement raide, n'est pas incompatible avec une fonction satisfaisante.

2. L'existence d'un dOficit cutanO palmaire avec des lOsions tendineuses entrafnanl un crochet irrg'- ductibh, : darts ces cas, la seule alternative est une reconstruction assez sophistiquee de tout le plan anterieur et digital, chez des patients peu motives ou pour lesquels des operations multiples et ambi- tieuses ne pourraient passe justifier. L'utilisation

329

du recul de la pulpe permet de resoudre en un temps le probleme de brievete palmaire qui est pose.

3. Dans lea" sOquelles de maladie de Dupuytren multi-opOrOes avec des' crochets invOt&Os des doigts : dans ces cas, le recul de la pulpe est l'etape qui precede l 'amputation du rayon digital ; on a interet lorsque la pulpe du doigt concerne reste sensible, de pouvoir la reculer, ce qui permet d'eviter un moignon douloureux, meme apres sacrifice de l'ongle et de sa matrice.

4. Avant route amputation post-traumatique, il semble interessant de se poser la question de la conservation d'une pulpe sensible en reculant en ]lot cette pulpe. Ceci est particulibrement interes- sant darts certains cas de traumatotogie; nous avons, darts notre service, 2 cas de recul de pulpe en urgence non comptabilises darts cette serie.

CONCLUSION

On peut affirmer que l'operation du recul de la pulpe parvient h prevenir un moignon douloureux. Cette operation permet d'obtenir un recul satisfai- sant bien superieur h une arthrodese hyperraccour- cissante parce qu'on n'est plus limite par le carac- tbre excedentaire de la peau dorsale dens ces cas.

Le recul de la pulpe est indique devant un doigt qui est promis h une amputation et cheque lois qu'une pulpe est sensible.

Notre courte serie plaide en faveur de la conser- vation d'un rayon, sensible meme au prix d'un raccourcissement entier d'une phalange.

Du slogan << N'aveuglons pas les pulpes (R. Vi- lain 1973))), on peut passer b, << n'amputons plus les bonnes pulpes )>.

REFERENCES

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5. SAFFAR P., R E N G E V A L J.P. - - La tdnoar throlyse totale antd- rieure. Ann Chir, 1978, 32, 579-582.

6. SAFFAR P. - - La tdnoar throlyse totale antdrieure. Ann Chir Main, 1983, 2, 345-350.

ANNALES DE CHIRURGIE 330 RECUL DE LA PULPE DANS LES CROCHETS INVFf TFf RL~S DE DOIGTS DE LA MAIN

MITZ V., LEMERLE J.P. - - The pulp recession as treat- ment for fixed hook finger. Technique and indications. (In French). Ann Chir Main, 1991, 10, n ° 4, 324-330.

MITZ V., LEMERLE J.P. - - Inter6s del retroceso de la pulpa en los crochets inveterados de los dedos.

Ann Chir Main, 1991. 10, n ° 4, 324-330.

S U M M A R Y : The aim of this opera t ion is to pre- serve the sensit ivity whenever when a finger has to be amputa ted . We have reviewed 9 pat ients opera ted according to this technique, out o f 14 pat ients for whom an amputa t ion or a shortening ar throdesis was discussed. The results o f pulp re- cession were most encouraging. The incision were located on both sides o f the finger and distant f rom the ungueal matrix. The dorsal skin was elevated in the sub-periosteal plane. Resect ion o f the necessary a m o u n t o f 2nd phalanx to obtain an ex- tended finger was per formed. An osteosynthesis with pins is prefer red for a dura t ion o f 6 weeks. This opera t ion can be pe r fo rmed for very stiff finger, hooked fingers or dystrophic fingers with a good pulp. In ex t reme cases o f shortening, the nail with its bed ar sacrified, and the entire pulp is used to cover the distal s tump. This principale o f pulp recession has been used in two other cases in emergency surgery. The pos topera t ive was marked by finger swelling and some pain of the distal su- tured skin. Overall the results were sat isfactory and patients were very satisfied to keep their finger, which would otherwise have been doomed.

R E S U M E N : E1 fin de la operacidn es preservar la sensibil idad pulpar, cada vez que un dedo deber ser amputado . Hemos revisado 9 pacientes que fueron operados segfin esta tdcnica, en una serie de 14 pacientes, quienes presentaban crochets, y en quienes una amputac i6n o una artrodesis hiper acor tante fueron discutidas. E1 retroceso de la pul- pa pe rmi t i endo ajustar la piel dorsal parece mils satisfactoria cuando el acor tamien to es igual o su- per ior a una falange 6sea. Los resultados del retro- ceso de la pulpa han sido muy est imulantes. Las incisiones se sitfian a cada lado del dedo y perma- necen alejadas de la matr iz ungueal. El colgajo pro- ximal se diseca en el plano subperiost ico y perma- nece pediculado a la cara dorsal de F1. Se hace entonces necesario resecar la casi total idad de la segunda falange, con el fin de ob tener un dedo en extensidn completa . E1 sacrifico de la IFP es, en la mayor ia de los casos, necesaria. U n a osteosintesis median te broches es preferible con una duracidn de 6 semanas. Esta operacidn puede ser pract icada afin en caso de un dedo m u y rigido, en los casos de crochet recidivante o en dedos distrdficos, pero que conservan una buena pulpa sensible. En los casos de acor tamien to ext remo, la ufia y su lecho se sacrifican, y es la pulpa re t rocedida quien retapi- za la ex t remidad 6sea distal. Este pr incipio de re- t roceso de la pulpa en islote vascular ha sido utili- zado en dos casos en urgencia. Los post operato- rios k , a mos t rado un edema digital y una pequefia al teracidn ocasional del ex t remo del colgajo en la c a r a dorsal del dedo. Sin embargo, en conjunto, los resultados han sido satisfactorios, los pacientes est n por el momen to , muy satisfechos de conservar un radio digital que estaba, sin esta cirugia, conde- nado a la amputacidn.

KEY-WORDS : Stiffness of fingers. - - Island flap. PALABRAS CLAVE: Colgajo en isla. - - Rigidez de los dedos.

Information

JOURN#ES DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE DE L'HOPITAL BICHAT (PARIS)

Los 29-30-31 Janvier 1992

Organisees par J.Y. ALNOT, D. HUTEN et C. OBERLIN

Jubi le J. D u p a r c

1. Mercredi 29 janvier 1992 : Chirurgie de la main : les arthroplasties du poignet et de la main

2. deudi 30 janvier 1992 : La polyarthrite rhumatd~de • Ma t i n : le membre superieur • A p r o s - m i d i : le membre inferieur et le rachis

3. Vendredi 31 janvier 1992 : Contreverse sur I 'osteosynthese

Poss ib i l i tes d ' i nsc r i p t i ons :

- Chirurgien: 1 + 2 o u 2 + 3 o u 1 + 2 + 3 - Rhumatologue : 2

Inscriptions a adresser avant le 30 decembre 1991 Renseignements et Inscriptions: Madame Copin : Secre- taire du pr j . y . Alnot, H6pital Bichat, 46, rue Henri Huchard, 75877 PARIS cedex 18. Tel :40.25.75.01. Fax : 42.29.22.63