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Evaluación del efecto de los combustibles de
biomasa en el aparato respiratorio en tres
comunidades rurales andinas: Cutini Capilla (3850 m snm, Puno),
Ayamachay y Uyshahuasi (2850 m snm, Lambayeque)
Roberto Accinelli, Cecilia Yshii, Eduardo Córdova, Marita Sánchez-Sierra, Celia Pantoja, Jessica Carbajal
Laboratorio de Respiración,
Instituto de Investigaciones de la Altura, Universidad Peruana Cayetano Heredia
Proyecto financiado por una beca de investigación irrestricta de la Agencia de
Cooperación Alemana al Desarrollo (GTZ) a través de la
Oficina Sanitaria Panamericana.
1
1. Introducción
Los productos de biomasa (leña, restos agrícolas, excrementos) son
usados en las áreas rurales de los países subdesarrollados en
aproximadamente 90% de los hogares. En Latinoamérica y el Caribe se
estima que más del 50% de los hogares de áreas urbanas pobres y
rurales aún utilizan combustibles de biomasa para cocinar1,2. Este
porcentaje debe ser algo mayor en los países más pobres de
Latinoamérica, como es el Perú.
Estos tipos de cocinas son muy ineficientes, ya que emplean sólo 10 a
15% de la energía, usualmente con un inadecuado sistema de
ventilación, llevando a grandes exposiciones de humo3,4. Los niveles de
exposición a substancias tóxicas en la combustión de biomasa superan
en diez, veinte o más veces los niveles recomendados por la
Organización Mundial de la Salud5,6.
En nuestro país, más de la mitad de los pacientes con bronquitis
crónica niegan ser fumadores7. Estos pacientes, habitualmente
mujeres, tienen el antecedente común de haber sido expuestos
crónicamente al humo de leña. Lo cual se repite en varios países
tercermundistas1,2,5,6,8. Se dice que las mujeres expuestas a la emisión
de la combustión de biomasa “fuman” aproximadamente al equivalente
de 20 cajetillas de cigarrillos al día en términos de concentración de
contaminantes6.
La exposición crónica a humo de leña ha sido fuertemente asociada a
EPOC y otras enfermedades (cáncer, cor pulmonale, asma, infecciones
respiratorias, oculopatías, alteraciones gestacionales, etc.)3,9-19. La
exposición crónica a humo de leña durante la niñez es la primera causa
de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el Perú7
Hace poco más de 20 años notamos que con cierta frecuencia acudían a
la consulta neumológica de nuestro hospital un grupo de pacientes que
2
reunían ciertas características: En su gran mayoría eran mujeres, con
edades por encima de los 60 años, generalmente provenían de la sierra,
que referían tos crónica con expectoración, la que podía ser hasta con
esputo hemoptoico y al examen presentaban espiración prolongada con
algunos roncantes o incluso crépitos. La radiografía de tórax mostraba
pulmones grandes, infiltrados bronquiales y algunas calcificaciones.
Cuando posteriormente se les realizaba espirometrías, estas
evidenciaban una patología mixta, es decir un componente de
obstrucción bronquial y un componente restrictivo. Ninguna de estas
pacientes fumaba y lo que más nos llamaba la atención es que este
cuadro clínico radiológico no se correlacionaba con la nosografía de los
libros de medicina. Posteriormente pudimos relacionar con el
antecedente de que todas estas mujeres tenían el antecedente de haber
cocinado con leña.
Si bien sabíamos que las enfermedades respiratorias ocasionadas por
humo de leña eran frecuentes en la consulta neumológica,
desconocíamos su impacto a nivel poblacional. Es así que en el año
1999, realizamos un estudio de prevalencia de enfermedades
respiratorias en dos ciudades de Perú: Barranca una ciudad de costa y
Tarma una ciudad de sierra localizada a 3050 metros sobre nivel del
mar, con relativamente poca contaminación ambiental. Encontramos
que 6.45% de los encuestados de Barranca sufría de bronquitis crónica
mientras que en Tarma, 3.75% de los examinados padecía dicha
enfermedad20.
Solo 2.8% y 6.3% de los pobladores de Barranca y Tarma
respectivamente, se encontraban expuestos a combustibles de biomasa.
En nuestro estudio, los niños expuestos a combustibles de biomasa
presentaban mayor frecuencia de síntomas como tos matutina, disnea
al esfuerzo y sibilancias: 13.7% vs 2.8%, 24% vs 13%, 31% vs 26%
respectivamente, comparados con los niños no expuestos20.
3
En otro estudio realizado por nuestro grupo, se evaluó a 60 mujeres con
más de 30 años de exposición a combustibles de biomasa sin
antecedente de tabaquismo, tuberculosis o cirugía torácica. Al
comparar a las mujeres sintomáticas con las asintomáticas se encontró
que las mujeres con síntomas tenían más años de exposición que las
asintomáticas. En este grupo estudiado, bronquitis crónica fue
diagnosticada en 51.7% de las pacientes, habiendo una mayor cantidad
de años de exposición en el grupo con dicho diagnóstico. El 71.4% y
50% de las pacientes presentaba alguna alteración radiológica y/o
espirométrica, respectivamente, de este 50%, el 73.3% de las mujeres
tenía una espirometría con patrón mixto, es decir obstructivo y
restrictivo21.
2. Objetivos
Generales
• Determinar si existe daño pulmonar expresado como
alteración clínica, espirométrica o gasométrica en personas
expuestas crónicamente a combustibles de biomasa, y
compararlas de acuerdo a tipo de cocina empleada.
Específicos
• Descripción de las características clínicas, espirométricas y
gasométricas en personas con exposición a combustibles de
biomasa y compararlas de acuerdo a tipo de cocina empleada.
• Conocer si el uso de cocinas de leña con un diseño mejorado
produce disminución de la alteración gasométrica en personas
con exposición previa a combustibles de biomasa.
3. Material y métodos
3.1 Tipo de estudio: Se realizó un estudio descriptivo transversal.
4
3.2 Población de estudio:
Población 1: La población de estudio es la comunidad de Cutini
Capilla que se encuentra a orillas del Lago Titicaca a 3850 msnm,
distante a 20 min. De la ciudad de Juli, y a 2 horas. al sur de la
ciudad de Puno, en la provincia de Chucuito, departamento de
Puno. (Figura No. 1).
Figura No. 1 Ubicación geográfica de la provincia de Chucuito
La comunidad está compuesta por aproximadamente 50 familias
residentes, emparentadas entre sí, en su mayoría descendientes
de los grupos aimaras que habitaron esas zonas, su principal
actividad es la agricultura, ganadería y el comercio en la ciudad de
Juli; mantienen muchas de sus costumbres ancestrales, como
actividades en conjunto para el beneficio de toda la comunidad,
organizaciones comunales. (Fig. 2). Muchos de los pobladores
tienen residencia en comunidades aledañas desplazándose entre
estas según la temporada y sus necesidades socio- económicas.
Los idiomas hablados son el aymara y el español.
5
Población 2: Se evaluó a los pobladores de las comunidades de
Ayamachay y Uyshahuasi, distrito de Incahuasi, en la provincia de
Ferreñafe, departamento de Lambayeque.
Figura No. 2 Ubicación geográfica de la provincia de Ferreñafe
Ambas comunidades están próximas entre sí. Además, se
encuentran compuestas por familias emparentadas entre sí, cuya
actividad principal es la agricultura.
3.3 Período de estudio: la evaluación de los pobladores de Cutini
Capilla e Inchauasi se realizó en los meses de febrero y abril del
2004, respectivamente.
3.4 Procedimiento:
Los pobladores acudieron al Centro Comunal del caserío de
Ayamachay, lugar donde estaba instalado el grupo de estudios, así
6
como el material logístico para realizar todos los exámenes
auxiliares. Por las mañanas se realizó la evaluación clínica, para
luego proceder a la extracción de muestras de sangre arterial para
realizar el análisis de gases arteriales. Por las tardes, con el fin de
recolectar información concerniente a las características de las
viviendas y de las cocinas, se realizaron las visitas domiciliarias a
quienes habían sido encuestados por la mañana.
Como no teníamos como procesar las heces, el esputo, y los otros
estudios con sangre y suero, debimos recolectar estas muestras en
dos mañanas diferentes para trasladarlas a la Universidad Peruana
Cayetano Heredia por vía aérea para su estudio.
3.4.1 El grupo de trabajo de campo realizó la evaluación de los
pobladores mediante el empleo del cuestionario ATS-78,
modificado por Accinelli, ya validado en estudios previos,
indagando sobre la presencia de síntomas respiratorios,
antecedentes de relevancia y hallazgos del examen físico.
3.4.2 Espirometría pre y post-broncodilatadores: se realizó la
espirometría cronometrada antes y después del uso de
broncodilatadores en la comunidad. Se usó un espirómetro
Fukuda Denshi modelo Spirosift SP5000 el que era
previamente calibrado cada día.
3.4.4 Análisis de gases arteriales: en una jeringa previamente
heparinizada se tomó una muestra de 2cc de sangre de la
arteria humeral o radial previa asepsia. La muestra fue
inmediatamente analizada en una máquina para gases
arteriales.
3.4.5 Examen parasitológico: para tal fin se entregó a cada
poblador un frasco de aproximadamente 30cc y un baja-
lenguas para cada miembro de su familia un día antes de la
dos fechas en que se recolectaron muestras. Estas muestras
fueron traídas a Lima cumpliendo la cadena de frío.
7
3.4.5 Esputo: Se recogió una muestra de esputo en cada persona
que tuviera tos y expectoración.
Figura No. 3
Realización de espirometría
Figura No. 4
Toma de muestra a pobladora
3.4.6 Toma de muestra de sangre venosa: se realizó en dos tubos:
una muestra de 10 cc de sangre en Vacutainer sin
8
preservante, para extraer suero luego. Se tomó otra muestra
en Vacutainer con EDTA de 3cc para hemograma el cual fue
traído a Lima cumpliendo la cadena de frío.
3.4.7 Visitas domiciliarias, con el fin de determinar las
características de sus viviendas, haciendo hincapié en las de
la habitación usada para cocinar y las características de su
cocina.
4. Análisis estadístico
Se empleó el programa SPSS 11.0 para Windows, así como también
Excel XP, con el fin de analizar promedios y frecuencias.
Se determinó la correlación de dos variables discretas mediante la
realización de la prueba chi cuadrado. Se realizó las pruebas de
correlación bivariadada para evaluar dos variables continuas.
Las medias se compararon mediante la prueba T de Student.
5. Resultados
I. Comunidad de Cutini Capilla
Actividades realizadas
La comunidad de Cutini Capilla se encuentra habitada por 50 familias con
un total de 50 casas encontrando 2 deshabitadas en forma permanente y 2
habitadas por temporadas, la comunidad cuenta con aproximadamente
150 habitantes; nosotros evaluamos a 123 pobladores, 64 hombres y 59
mujeres; que fueron todas las personas que se encontraron en el poblado
durante el período de estudio. La diferencia en cuanto a cantidad de
pacientes encuestados y con otros procedimientos fue por que: algunos
pacientes no aceptaron ser muestreados, su actividad laboral se
desarrollaba fuera de la comunidad. Se realizaron 87 espirometrías, 92
encuestas, 63 radiografías de tórax, 43 análisis de gases arteriales y 42
encuestas de casas. (Tabla No. 1).
9
Tabla No. 1 Total de actividades realizadas en Cutini Capilla
Hombres Mujeres Total Total de pacientes 64 59 123
Cuestionarios 46 46 92
Laboratorio
Hgma, Hb 72 67 139
Heces 24 22 46
Gases Arteriales 26 17 43
Espirometrias 43 45 87
Radiografías Tórax 29 34 63
Casas evaluadas - - 41
Pacientes evaluados en sus casas 23 51 74 Datos demográficos
La edad promedio de la población fue 45.14 años y 46.84 años (p=
0.663) para los hombres y las mujeres respectivamente; encontramos
diferencia estadística en cuanto a la talla, peso e índice de masa
corporal (IMC) entre hombres y mujeres. El tiempo de residencia en la
comunidad, el tiempo de exposición a combustible de biomasa y el
tiempo de permanencia en las casas fueron similares entre hombres y
mujeres (Tabla No. 2; Figuras No. 5 y 6).
Tabla No. 2 Características de los pobladores1
Hombres Mujeres p Promedio DS Promedio DS Edad (años) 42.67 22.65 42.93 20.48 NS3 Peso (Kg) 61.79 7.77 54.83 7.26 0.000 Talla (m) 1.62 0.06 1.49 0.05 0.000 IMC 23.42 9.23 24.49 0 NS Tiempo de residencia 40.09 23.65 38.15 20.46 NS
Horas en la casa 15,79 2.3 15,47 2.31 NS Horas en la cocina 2.55 2.83 3.7 3.2 NS
1 Total 112, 57 hombres y 55 mujeres.
10
39,72 42,24
010
2030
4050
Años
de
expo
sici
ón
Figura No. 5Años de exposición a biomasa según sexo
Hombre Mujer
0123456789
10
Hab
itan
tes
0- 9 10- 19. 20- 29 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 70- 79 mas de80
Figura No. 6Distribución de la población de Cutini Capilla,
de acuerdo a sexo
Mujer Hombre
Todos los pobladores señalaron como actividad principal la agricultura, un
pequeño porcentaje de los mismos indicó actividad secundaria como
carpintería, mecánica, etc (Tabla No. 3).
Tabla No. 3
Características de la actividad económica de la población2 S
Hombres Mujeres Actividad principal Agricultura 46 (100%) 46 (100%)
Comercio 1(1.09%) 1(1.09%) Chofer 1 (1.09%) 0 Mecánica 2 (2.17%) 0 Carpintería 1(1.09%) 0
Actividades secundarias
Mecánica 2 (2.17%) 0 2 Total 92, 46 hombres y 46 mujeres. 3 NS: No significativo
p= N
11
Síntomas Respiratorios
En esta población los síntomas respiratorios se presentaron en alta
proporción. El 61.95% manifestó presentar tos; el 20.65% manifestó tos
por mas de tres meses y el 16.31% tuvo criterio clínico para bronquitis
crónica, definida como tos productiva por tres meses seguidos por dos
años consecutivos. Asimismo el 47.82% de la población manifestó
sibilantes, siendo más frecuente entre las mujeres que los varones; el
20.65% manifestó sibilancias severas en el último año; el 27.18% y el
36.62% manifestó sibilantes asociados al ejercicio y los resfríos
respectivamente. El 84.78% de todos los encuestados manifestaron
disnea o cansancio al subir las escaleras con mayor frecuencia entre las
mujeres con diferencia estadística significativa (p= 0.001) (Tabla No. 4)
Tabla No. 4
Síntomas respiratorios referidos por los pobladores
Hombres Mujeres N (%) N (%)
Total (%)
p
Tos 32 69,57 25 54,35 61.95 NS Tos mas de tres meses 13 28,26 6 13,04 20.65 NS Bronquitis crónica 8 17,39 7 15,22 16.31 NS Sibilancias 28 60,87 16 34,78 47.82 0.053 Sibilancias en el último año 23 50 11 23,91 36.96 NS Sibilancias severas en el último año 13 28,26 6 13,04 20.65 NS
Sibilancias después del ejercicio 17 36,96 8 17,39 27.18 NS
Sibilancias asociados al resfrío 17 36,96 13 28,26 32.61 NS
Disnea a moderados esfuerzos 12 26,09 27 58,7 84,78 0.001
Total 92, 46 hombres y 46 mujeres.
Antecedentes patológicos
12
El 47.83% de la población manifestó presentar pirosis; 45.65% refirió
reflujo gastroesofágico; disfagia se presentó en el 26.09%. El
antecedente de tuberculosis estuvo presente para el 3.26% de las
personas evaluadas (Tabla No. 5).
Tabla No. 5
Antecedentes Patológicos
Hombres Mujeres N (%) N (%)
Total (%) P
Pirosis 24 52,17 20 43,48 47.83 NS Reflujo gastroesofágico 22 47,83 20 43,48 45.65 NS
Disfagia 10 21,74 14 30,43 26.09 NS Bronquitis Aguda 7 15,22 8 17,39 16.31 NS Neumonía 3 6,52 8 17,39 11.96 NS Asma 4 8,7 7 15,22 11.96 NS Tuberculosis 3 6,52 0 0 3,26 NS Tabaquismo 27 58,7 6 13,04 35.87 0.0001
El 35.87% de la población refirió consumo de tabaco con mayor
predominio de los hombres (p= 0.0001). Al analizar las características
del consumo de tabaco encontramos que el promedio de la edad de
inicio del consumo fue de 21.13 ± 7.67 años. Entre estos pobladores, el
consumo diario fue en promedio 0.38 ± 0.87 cigarros/día, y el mayor
período de consumo frecuente de tabaco fue de 5 años. (Tabla No. 6)
Tabla No. 6
Tabaquismo en la población
N Promedio (rango) DS
Edad de inicio (años) 33 (35.87%) 21.13 (15- 50) 7.67
N° cigarrillo/día 3 (14.13%) 0.38 (0- 3) 0.87 N° años con esa cantidad de cigarrillos 8 (8.69%) 1 (0- 5) 2.24 Ha fumado 1 cigarrillo/ día 2 (2.08% ) Actualmente fuma mas de 1 cigarrillo/ semana 3 (4.17%)
Total encuestados 46 hombres y 46 mujeres
13
Resultados de Laboratorio
El promedio del hematocrito fue de 48.52 ± 0.51% para los hombres y
44.09 ± 3.5% en las mujeres, mientras que el valor de la hemoglobina
fue de 16.1 ± 1.1 g/dl y 14.7 ± 1.28 g/dl para hombres y mujeres
respectivamente. Sólo el 6.52% (6) de las mujeres tuvo Anemia leve para
la altura (Hb< 14g/dL). En lo relativo a los análisis de Gases en sangre
arterial el promedio de pO2 (mmHg) fue 58.32 (3.88) y 59.08 (3.44) en
hombres y mujeres respectivamente. El valor del pH fue de 7.35 (0.39) y
7.36 (0.27) en hombres y mujeres respectivamente. (Tabla No. 7)
Tabla No.7
Resultados de laboratorio
Hombres Mujeres Promedio DS Promedio DS
p
Hematocrito 48.52 0.51 44.09 3.5 0.001 Hemoglobina 16.1 1.1 14.7 1.28 0.001 pO2 (mmHg) 58.32 3.88 59.08 3.44 NS pH 7.35 0.39 7.36 0.27 NS CVF% del predicho 100.11 20.6 90.87 30.6 0.022
VEF1% del predicho 109.35 20. 5 102.01 35.8 NS
FEF% del predicho 112.52 21.05 101.08 45.3 0.064
VEF1/CVF 85.66 40.3 87.28 36.7 NS
En la espirometría (Tabla No. 7), la capacidad vital forzada (CVF),
expresada como el porcentaje del valor predicho de acuerdo a sexo,
edad y talla de la persona evaluada, fue mayor en hombres que en
mujeres, con valores en 100.11 ± 20.6% y 90.87 ± 30.6% en relación al
predicho, respectivamente, diferencia estadística significativa (p=0.022).
Los valores del VEF1, en relación al predicho fueron similares entre
hombres y mujeres, 109.35 ± 20.5% y 102.01 ± 35.8% respectivamente.
Por otro lado, el FEF1-25, como porcentaje del valor predicho fue mayor
14
en los hombres (112.35 ± 21.05%) que en las mujeres (101.08 ±
45.38%).
Vivienda
El combustible usado durante la entrevista fue con mayor frecuencia
una combinación de bosta y leña (37%), la cocina tiene un volumen
promedio de 24m3 (rango 5.54- 70.47m3), los animales encontrados con
mayor frecuencia fueron gallinas y gatos (Tabla No. 8).
Tabla No. 8 Características de las casas
Promedio, Rango Total N° de personas que viven en la casa
3.62 (1- 10)
N° de habitaciones 3.48 (2- 6) Adobe 32(76.2%) Material de las paredes Adobe y piedra 6(4.3%) Piedra 1(2.4%) Material noble 3(7.1%) Paja y calamina 14(33.3%) Material del techo Calamina 11(26.2%) Paja 10(23.8) Otros (totora, adobe) 7(16.7%) Sumnistro de agua Tubería Eliminación de heces Silo Eliminación de basura Campo, chacra Volumen de la cocina 24m3 (5.54- 70.47) 42 Leña 1(2.4%) Combustible usado durante la entrevista
Bosta 4(9.5%)
Bosta y leña 37(88.1) Animales en la cocina Gallinas, Gatos
Al evaluar la característica de los hogares encontramos que la mayoría
están hechas de material rústico siendo el adobe el material mas usado;
la mayoría de los techos han sido elaborados con paja y calamina. En
15
promedio las casas son de 3 habitaciones y están habitadas por casi 4
personas. El suministro de agua es por tuberías, las heces se eliminan
en silos y la basura se elimina en el campo o la chacra (Tabla No. 8). El
tiempo de permanencia en la cocina fue similar entre ambos sexos
(Tabla No. 2).
Exposición al combustible de biomasa
Durante la entrevista se evaluó a los pacientes dentro del ambiente de
la cocina. Se evaluó los siguientes parámetros: flujometría, saturación
de oxígeno y frecuencia cardiaca, antes y 15 minutos después del
encendido de la cocina. Encontramos diferencia estadística en cuanto a
la saturación de oxígeno (Tabla No. 9).
Tabla No. 9
Parámetros clínicos antes y 15 minutos después
del encendido de la cocina.
Antes del encendido
Después de 15min de encendido p
PROMEDIO DS PROMEDIO DS Flujometría 265.94 50.3 269.53 37.9 NS Sat O2% 91.94 0.36 90.02 0.59 0.001 Frec. Cardiaca 71.84 0.26 71.63 0.36 NS
Total: 23 hombres y 51 mujeres
Contaminación Ambiental
Los resultados de la evaluación de contaminantes de las cocinas
tradicionales y mejoradas realizada por el equipo de medio ambiente de
la Universidad Nacional de Ingeniería (UNI) nos muestran que la cocina
mejorada presenta una menor cantidad en la emisión de partículas
contaminantes: reducción del 29.5% y 11.33% en los compuestos
orgánicos volátiles (VOC) y anhídrido carbónico, respectivamente. (Tabla
No. 10)
16
Tabla No. 10
Comparación del promedio de contaminación
por compuestos orgánicos volátiles (VOC) y CO2,
según tipo de cocina
Mejorada Tradicional p VOC (ppm) 0.21 (0.36) 0.51(0.6) 0.052 CO2 (ppm) 617 (155.56) 686.92 (322.6) 0.363
Total de cocinas evaluadas: 8 mejoradas y 19 tradicionales.
Tiempo de exposición al combustible de biomasa
Al estudiar la relación entre el tiempo de exposición al combustible de
biomasa y la presencia de síntomas respiratorios encontramos que
aquellas personas que reportaron algún síntoma respiratorio tenían
más tiempo de exposición al combustible de biomasa que aquellos que
no reportaron ningún síntoma, 48.49 ± 21.36 años versus 33.59 ±
14.62 años, esto con diferencia estadística significativa (p=0.001).
Este hallazgo también fue similar en los casos de: presencia de tos –
46.03 ± 20.63 años versus 32.3 ± 15.85 años (p= 0.04); tos al levantarse
– 49.84 ± 25.48 años versus 34.37± 15.89 años (p=0.012); tos estando
echado – 58.21 ± 27.2 años versus 35.77 ± 15.98 años (p=0.01);
expectoración – 48.49 ± 21.36 años versus 33.59 ± 14.62 años
(p=0.001); expectoración al despertarse – 47.53 ± 20.64 años versus
32.86 ± 14.59 años (p=0.001); expectoración al reposo – 52.89 ± 23.54
años versus 36.31 ± 14.92 años (p=0.002); bronquitis crónica – 52.27 ±
24.11 años versus 39.56 ± 17.94 años (p=0.024); expectoración en las
últimas 2 sem. – 49.67 ± 19.6 años versus 32,46 ± 15.64 años
(p=0.001); sibilancias en el último año – 46.97 ± 19.6 años versus 32.17
± 16.02 años (p=0.003); sibilancias asociadas al resfrío – 47.23 ± 21.06
años versus 34 ± 16.96 años (p=0.023) y tos seca en el último año –
48.06 ± 23.58 años versus 36.48 ± 14.57 años (p=0.018). (Tabla No. 11,
Figuras No. 6, 7 y 8)
17
Tabla No. 11
Asociación entre el tiempo de exposición al combustible de
biomasa y la presencia de sintomatología en la población
Tiempo de exposición al combustible de biomasa
Presencia de sintomatología
Ausencia de sintomatología
Signos y síntomas
n Promedio(años) DS n Promedio
(años) DS
p
Presencia de síntomas respiratorios 43 48.49 21.36 37 33.59 14.62 0.001
Tos 57 46.03 20.63 25 32.2 15.85 0.04 Tos al levantarse 30 49.84 25.48 25 34.37 15.89 0.012 Tos estando echado 43 58.21 27.2 14 35.77 15.98 0.01 Tos mas de 3 meses 19 46.21 25.51 61 40.31 17.61 NS Tos productiva en los últimos 2 años 47 44.72 20.56 33 36.88 18.49 NS
Expectoración 43 48.49 21.36 37 33.59 14.62 0.001 Expectoración al despertarse 49 47.53 20.64 29 32.86 14.59 0.001
Expectoración al reposo 27 52.89 23.54 52 36.31 14.92 0.002
Bronqutis Crónica 15 52.27 24.11 64 39.56 17.94 0.024 Expectoración en las últimas 2 semanas 43 49.67 19.6 37 32.46 15.64 0.001
Sibilantes 44 44.5 21.6 37 38.78 18.57 NS Sibilantes en el ultimo año 34 46.97 20.07 23 32.17 16.02 0.003
Sibilancias asociadas al resfrío 30 47.23 21.06 20 34.0 16.9 0.023
Tos seca en el último año 31 48.06 23.58 48 36.48 14.57 0.018
18
Figura No. 6Relación entre años de exposición a leña
y bronquitis crónica en Cutini Capilla
0
10
20
30
40
50
60Añ
os d
e ex
posi
ción
Bronquitis crónica
Sí No
p=0.024
Figura No. 7 Relación entre los años de exposición al
combustible de biomasa y la presencia de tos
70 p=0p=0.01.0160
Año
s de
exp
osic
ión
Cabe resaltar que como se puede evidenciar la en la mayoría de casos el
tiempo de exposición en el grupo que reportó síntomas respiratorios fue
mayor de 40 años.
Correlaciones
Al estudiar las correlaciones del tiempo de exposición al combustible de
biomasa encontramos relación positiva con la edad (p=0.001) y negativa
0 10 20 30 40 50
Tos Al levantarse Echado Productiva Sí No
p=0p=0 .04 .04 p=0p=0.012.012 p=p= NS NS
19
con las variables bronquitis crónica (p=0.024), CVF basal (porcentaje
del predicho) y Flujometría sin exposición (p=0.047). Asimismo
encontramos correlación positiva entre el nivel de CO2 y la presencia
de tos por mas de 3 meses (p=0.022). (Tablas No. 12 y 13) (Figuras No.
9, 10, y 11)
Figura No. 8 Relación entre los años de exposición al combustible de biomasa y la presencia de
expectoración
p=0p=0.002.00260
Tabla No. 12
Correlación entre el tiempo de exposición al combustible de
biomasa y las siguientes variables
N r P Edad 112 0.93 0.0011 Bronquitis Crónica 79 0.254 0.024 CVF% basal (porcentaje del predicho) 87 - 0.356 0.001
Flujometría sin exposición 61 - 0.256 0.047
0
10
2
3
4
5
Año
s de
exp
osic
ión
0
0
0
0
Expectoración Al despertarse Al reposo En 2 últimas sem.
Sí No
p=0p=0 .001 .001 p=0p=0.001 .001 p=0p=0.001.001
20
Figura No. 9
Relación entre la Capacidad Vital y Edad (p< 0.001).
edad
100806040200
Cap
Vita
l bas
al %
140
120
100
80
60
40
20
Figura No. 10
Relación entre la Capacidad Vital
y el Tiempo de exposición (p< 0.001).
Tiempo de exposición (años)
100806040200
CV
basa
l %
140
120
100
80
60
40
20
21
Figura No. 11
Relación entre la Capacidad Vital
y las horas bajo techo (p= 0.006).
Horas bajo techo
3020100-10
CV
basa
l %
140
120
100
80
60
40
Tabla No. 13
Correlación entre tos por mas de 3 meses. consecutivos y los
contaminantes emitidos por las cocinas
N r P CO2 5 0.929 0.022
22
II. Distrito de Incahuasi
ACTIVIDADES REALIZADAS EN LOS COMUNIDADES DE
AYAMACHAY Y UYSHAHUASI
Se realizó la evaluación de 190 pobladores de las comunidades de
Ayamachay y Uyshahuasi, de los cuales 95 (50%) correspondían al sexo
masculino, siendo del sexo femenino el otro 50 %.
Debido a que algunas personas no aceptaron ser estudiadas, 127 personas
fueron evaluadas clínicamente, se realizó 110 espirometrías, 108 análisis
de gases arteriales, 65 exámenes hematológicos (hematocrito, recuento
leucocitario) y 88 exámenes parasitológicos en heces. Asimismo, se realizó
la evaluación de 30 viviendas, obteniéndose datos generales de las mismas,
tales como suministro de agua, crianza de animales dentro de la misma,
etc. (Tabla No. 14)
Tabla No. 14 Actividades realizadas
Hombres Mujeres Total Evaluación clínica 62 65 127 Espirometrías 58 52 110 Evaluación de casas - - 30 Laboratorio
Hemograma 35 30 65 Gases arteriales 55 53 108 Examen parasitológico 47 41 88
Total de personas evaluadas 95 95 190
Características demográficas y de exposición a biomasa
La edad promedio fue de 38.84 ± 18.15 años para el total de personas
evaluadas, separando por sexo encontramos que la misma se encuentra en
37.40 ± 18.03 y 40.21 ± 18.27 años para hombres y mujeres,
respectivamente; y ambos grupos tuvieron similar tiempo de residencia en
el poblado (Tabla No. 15). La distribución de edades por rangos fue
estadísticamente similar en ambos grupos (Figura No. 12)
23
Tabla No. 15 Características demográficas
Hombres Mujeres Promedio DS Promedio DS
p
Edad (años) 37.40 18.03 40.21 18.27 NS Tiempo de residencia (años) 37.05 18.95 35.07 20.14 NS
Horas en la casa 15.03 2.78 19.15 3.73 <0.001 Horas en la cocina 2.86 2.22 4.4 4.06 0.01 NS: No significativo estadísticamente
DS: Desviación standard
0
2
4
6
8
10
12
14
16
No. pobladores
0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Figura No. 12Distribución por grupos etáreos según sexo
HombresMujeres
No hubo diferencia en el tiempo de exposición a los productos de
combustión de biomasa, como consta en la Tabla No. 15. Sin embargo, se
evidencia que las mujeres pasan mayor tiempo dentro de la vivienda y del
compartimiento de la cocina, en comparación con los varones.
Características de las viviendas
En Ayamachay, varias familias poseen más de un domicilio. Las viviendas
son de material rústico, construidas mayormente de adobe y barro en las
paredes, mientras que los techos son de carrizo o calamina. Cuentan con
24
un sistema de letrinas para eliminar las excretas, el agua de consumo
humano se distribuye por sistema de tuberías.
En Uyshawasi, las viviendas son de adobe, con techo de carrizo. Las
excretas las eliminan en silos y no cuentan con un sistema de tuberías
para la distribución de agua.
Características clínicas
De acuerdo a lo mostrado en la Tabla No. 16, alrededor del 70% de la
población estudiada manifestó presentar síntomas respiratorios como tos y
expectoración. La sintomatología respiratoria estuvo presente en la misma
proporción en los individuos de ambos sexos, excepto en el caso de la tos
productiva durante las dos últimas semanas, siendo las mujeres quienes
más referían presentarla.
Tabla No. 16
Presentación de síntomas respiratorios, de acuerdo al sexo
Hombres Mujeres Total Sí No Sí No Sí No
p
Tos 41 (66.1%)
21 (33.9%)
47 (72.3%)
18 (27.7%)
88 (69.8%)
39 (30.2%) NS
Expectoración 44 (71%)
18 (29%)
50 (76.9%)
15 (23.1%)
94 (74%)
33 (26%) NS
Tos por más de 3 meses
18 (29 %)
44 (71%)
16 (24.6%)
49 (76.4%)
34 (26.8%)
93 (73.2%)
NS
Expectoración por más de 3 meses
12 (19.4%)
50 (80.6%)
18 (27.7%)
47 (72.3%)
30 (23.6%)
97 (66.4%)
NS
Tos productiva en los últimos 2 años
44 (71%)
18 (29%)
46 (70.8%)
19 (29.1%)
90 (70.9%)
37 29.1%)
NS
Tos productiva en las últimas 2 semanas
27 (43.5%)
35 (56.5%)
42 (64.6%)
23 (35.4%)
69 (54.3%)
58 (45.7%)
0.017
Sensación de silbido de pecho
34 (54.8%)
28 (45.2%)
43 (66.2%)
22 (33.8%)
77 (60.6%)
50 (39.4%)
NS
25
Al indagar sobre antecedentes de soroche, se encontró que 16 (12.6%) de
los pobladores habían presentado soroche al regresar a su comunidad de
origen, en por lo menos una oportunidad.
Patrón espirométrico
En la tabla No. 17 se muestra que no hubo diferencia significativa al
compararse la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado al
1” en términos de porcentaje del valor predicho, entre los hombres y
mujeres.
Exámenes hematológicos y análisis de gases arteriales
Sin embargo, se encontró valores mayores de hematocrito, hemoglobina y
recuento de leucocitos en los pobladores del sexo masculino, diferencia
estadísticamente significativa. No hubo variación de acuerdo al sexo en los
valores de pO2, pH ni saturación de oxígeno sin exposición en los análisis
de gases arteriales.
Tabla No. 17 Resultados de los exámenes auxiliares realizados
a los pobladores del distrito de Incahuasi
Hombres Mujeres p Capacidad vital forzada (% predicho) 96.79 ± 17.56 96.39 ± 16 NS
Volumen espiratorio forzado 1” (% predicho) 100.87 ± 20.29 104.2 ± 23.63 NS
VEF1/CVF 83.21 ± 6.77 84.75 ± 6.47 NS Hematocrito 42.69 ± 4.16 40.4 ± 3.03 0.013 Hemoglobina (g/dl) 14.15 ± 1.42 13.37 ± 1.08 0.014 Leucocitos 4569.3 ± 679.8 4587.5 ± 392.2 0.005 pO2 67.82 ± 5.95 67.13 ± 6.62 NS pH 7.45 ± 0.04 7.45 ± 0.04 NS SatO2 sin exposición a leña 94.12 ± 1.82 93.53 ± 3.25 NS
26
Figura No. 13 Relación entre el tiempo dentro de la cocina
y la saturación de oxígeno
Horas diarias en la cocina
3020100-10
Satu
raci
ón d
e ox
ígen
o
100
90
80
70
Figur
Relación entre el tiempo dentro
Hora
420
Leuc
ocito
s
6000
5000
4000
3000
Se encontró que el número de ho
negativa con la saturación de oxíge
recuento leucocitario (Figuras No. 1
p<0.001
a No. 14de la cocina y número de leucocitos
s diarias en la cocina
14121086
ras en la cocina tenía una correlación
no en el análisis de gas arterial y con el
3 y 14).
p=0.001
27
EFECTO DE LA LEÑA EN LOS POBLADORES DEL DISTRITO DE
INCAHUASI
El número de años de exposición a leña fue estadísticamente mayor en el
grupo de pobladores con bronquitis crónica, alcanzando la cifra de 46.6 ±
17.8 años. El tiempo de exposición promedio entre las personas sin
bronquitis crónica fue de 36.8 ± 17.4 años (Figura No. 15). El índice de
exposición a leña, expresado como el producto del número de horas diarias
que pasa el poblador en la cocina y los años de exposición, fue de 136.6 ±
142.65 horas por año. Además, se observó que el tiempo de exposición e
índice de exposición se correlacionaron positivamente con el número de
años con tos por lo menos de 3 meses y el número de días por semana con
expectoración. (Figuras No. 16 y 17)
49.6
36.8
0
10
20
30
40
50
Años de exposición
Bronquitis crónica
Figura No. 15Relación entre años de exposición y bronquitis
crónica
Sí No
1
En esta población, la prevalencia de bronquitis crónica estuv
encontrándose esta cifra en 13.8% y 12.7% en mujeres
respectivamente. Aunque no hubo diferencia significativa, al c
grupos de cocina mejorada y tradicional la bronquitis crón
prevalente en el grupo donde no se realizó la intervención de
cocinas (11.1% vs 13.3% respectivamente).
p=0.01
o en 13.3%,
y hombres
omparar los
ica fue más
l cambio de
28
Figura No. 16 Relación entre tiempo de exposición a leña
y tiempo en años de tos por más de 3 meses
Tiempo de exposición a biomasa (años)
908070605040302010
Tiem
po c
on to
s po
r más
de
3 m
eses
(año
s)
30
20
10
0
-10
FiguRelación entre índ
y número de días a la
In
4002000
Expe
ctor
ació
n (d
ías/
sem
ana)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
p
Figu
p=0.01
ra No. 17 ice de exposición a leña
semana con expectoración
dice de exposición
140012001000800600
= 0.029
ra No. 18
29
Relación entre tiempo de exposición a leña
Y VEF1/CVF
Tiempo de exposición (años)
100806040200
VEF/
CV%
bas
al
100
90
80
70
60
50
p=0.008
Figura No. 19
Relación entre tiempo de exposición a leña y saturación de O2
Tiempo de exposición (años)
100806040200
Sat
urac
ión
O2
100
90
80
70
p=0.011
También se observó que a mayor años de exposición había una
disminución en la relación VEF1/CVF (Figura No. 18)
30
La presión arterial de oxígeno (pO2) y la saturación de oxígeno sin
exposición a leña se relacionan inversamente al tiempo de exposición a
la leña (Figuras No. 19 y 20).
Figura No. 20
Relación entre tiempo de exposición a leña y pO2
Tiempo de exposición a leña (años)
100806040200
pO2
90
80
70
60
50
p<0.001
6. Discusión
Alrededor de las dos terceras parates de los pobladores evaluados tanto
en Cutini Capilla como en el distrito de Incahuasi presentaban al
menos una molestia respiratoria. (Tablas No. 4 y 16) Kamat22, en
Bombay, encontró que los adultos de las áreas rurales tenían mayor
frecuencia de tos y disnea, de manera similar a lo que se mostraba en
las poblaciones urbanas con alto grado de contaminación. El empleo de
leña como combustible en la cocina fue uno de los argumentos dados
por el autor para explicar estos hallazgos.
31
En el primer estudio publicado sobre humo de leña e infecciones
respiratorias altas en Sudáfrica se encontró que 70% de niños con
síntomas respiratorios habitaban hogares en donde se usaba como
combustible la leña, comparado a un 33% del grupo sin síntomas23.
En un estudio realizado por nosotros, se encontró que los niños
expuestos a combustibles de biomasa, comparados con los no
expuestos, presentaban mayor frecuencia de síntomas como tos
matutina, disnea al esfuerzo y sibilancias: 13.7% vs 2.8%, 24% vs 13%
y 31% vs 26% respectivamente20.
Las mujeres presentaban más sintomatología respiratoria aguda y
crónica que los hombres de las comunidades estudiadas. (Tablas No. 4
y 16) Es que mientras los hombres pasan más tiempo fuera de su casa
atendiendo labores agrícolas y ganaderas, las mujeres permanecen
mayor número de horas dentro de la misma, y casi el doble de horas
que los hombres en la cocina, preparando los alimentos y expuestas a
los productos de la combustión de la leña. (Tabla No. 15)
Previamente habíamos realizado en Lima una evaluación de las
pacientes con exposición crónica a combustibles de biomasa del que
iban por atención al Servicio de Neumología del Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Encontramos que las mujeres con síntomas tenían
más años de exposición que las asintomáticas. Este hallazgo se repetía
al analizar cada uno de los síntomas por separado. 21 Los mismos
hallazgos hemos encontrado en los comuneros aimaras y quechuas
estudiados.
La prevalencia de bronquitis crónica en el distrito de Incahuasi fue de
11.7%, cifra menor a la encontrada en Cutini Capilla, Puno (16.31%).
Probablemente el empleo de diferentes materiales como combustibles,
leña de eucalipto en Incahuasi y bosta en Cutini Capilla. En Incahuasi
en la comunidad de Uyshahuasi había mayor prevalencia de bronquitis
crónica, en comparación con Ayamachay (15.9% vs 12%,
32
respectivamente). Esto se debería a que en Uyshahuasi casi ninguna
vivienda contaba con la cocina de diseño mejorado, a diferencia de lo
que ocurría en Ayamachay, donde desde hacía aproximadamente un
año se estaban implementado estas cocinas.
Si comparamos la prevalencia de bronquitis crónica encontrada en
Tarma y Barranca, de 3.75% y 6.45% respectivamente, veremos que la
hallada en Cutini Capilla o en las dos comunidades de Incahuasi es
mucho mayor. Vale la pena resaltar que sólo un poblador de
Ayamachay manifestó fumar de manera regular, y sólo una persona en
Tarma refería antecedente de tabaquismo. Entonces, la relación de
bronquitis crónica en ellos es con la exposición a combustibles de
biomasa. Toda la población de Cutini Capilla y de Incahuasi
empleaba combustibles de biomasa para preparar sus alimentos,
mientras que al momento de la evaluación en Barranca y Tarma
menos del 5% los empleaba, pero el 58.7% y 83.12% referían que
durante su niñez habían estado expuesto a combustibles de
biomasa20.
En los países desarrollados también se han hecho algunos estudios
sobre contaminación intradomiciliaria. Un estudio prospectivo en 62
niños demostró que los niños en cuyas casas se usaba leña para
calefacción tenían un riesgo mayor de tener síntomas respiratorios
moderados y severos, que los niños en cuyos hogares existía
calefacción por gas, gasolina o electricidad. El estado
socioeconómico, la exposición a otros contaminantes
intradomiciliarios como humo de tabaco y la historia médica de los
niños no estuvieron asociados24. Anteriormente se había encontrado
en seis ciudades en Estados Unidos, que el uso de hornos a leña
estaba asociado con un aumento del riesgo relativo para contraer
enfermedades respiratorias en niños escolares entre segundo y
quinto grado25.
33
No hubo relación entre bronquitis crónica y sexos. Pero la aparición de
bronquitis crónica estuvo relacionada con un número mayor de años de
exposición a leña y al índice de exposición, definido como el producto
del número de horas diarias en la cocina y el tiempo de exposición.
(Tabla No. 12 y Figura No. 15)
Pero la relación entre años de exposición y bronquitis crónica depende
además de los factores genéticos. Para ello comparamos si a un tiempo
de exposición semejante la proporción de bronquitis crónica es la
misma. En la Tabla No. 21 podemos apreciar que entre las personas
que acudían para consulta al Servicio de Neumología del Hospital
Nacional Cayetano Heredia para un tiempo promedio de exposición de
45 años la prevalencia de bronquitis crónica fue del 51.1%, mientras
que entre los habitantes de las comunidades ahora estudiadas, con un
semejante tiempo promedio de exposición (44.8 años), la prevalencia de
bronquitis crónica fue del 16.5%
Tabla No. 21 Comparación de la prevalencia de bronquitis crónica
en el distrito de Incahuasi y Hospital Nacional Cayetano Heredia21
Bronquitis crónica Sí No
Tiempo de exposición
Hospital Nacional Cayetano Heredia(n=60)
31 (51.7%)
29 (48.3%) 45 años
Distrito de Incahuasi, Lambayeque (n=97)
16 (16.5%)
81 (83.5%) 44.8 años
p<0.001
Hemos hallado que los pobladores experimentan menor saturación
de oxígeno a mayor tiempo de exposición a leña. (Figura No. 19) En
otro estudio con 35 mujeres con más de 20 años de exposición a
humo de biomasa, realizado por nuestro grupo, encontramos que las
mujeres expuestas a humo de combustibles de biomasa tienen más
riesgo de obstrucción bronquial, hiperrespuesta bronquial y
34
desaturación de oxígeno, en comparación a las mujeres no
expuestas. 26
Kamat, en un estudio prospectivo de 3 años, en Bombay, encontró
que los sujetos adultos de las áreas rurales eran de menor talla y
tenían función pulmonar disminuida para su talla22.
En un estudio en Ohio27, la disminución de la función pulmonar en
niños estuvo correlacionada con concentraciones elevadas de las
partículas suspendidas en el aire debido a la combustión de
biomasa.
Sin embargo, los problemas de salud que ocasiona el uso de
combustibles de biomasa no se restringen simplemente a la polución
aérea, sino que cada parte del ciclo (producción, colección,
procesamiento y combustión) tiene su riesgo, como quemaduras,
infecciones, alergias, trauma, artritis o picaduras de insectos y reptiles.
Se ha argumentado que las partículas despedidas por la combustión
de leña por sí solas pueden ser responsables de producir injuria
pulmonar, si es que son de las dimensiones apropiadas. Las fibras
de carbón tienen estas características27. Otros estudios han
demostrado que las partículas pueden promover la injuria al inhibir
los mecanismos de clearance y aumentar la permeabilidad celular a
sustancias tóxicas28,29,30.
Las infecciones respiratorias agudas, como neumonía por ejemplo,
son una causa muy importante de muerte en niños en los países en
vías de desarrollo. Aproximadamente mueren 4-5 millones de niños
menores de 5 años de edad por año debido a esta causa, casi igual a
las muertes por diarrea31,32. La prevalencia de estas infecciones
aumenta cuando uno se expone a contaminantes aéreos urbanos y
al humo ambiental doméstico de tabaco, a niveles de polución que
35
alcanzan de 10 a 30 veces menos a los encontrados en hogares
rurales33.
Dentro de los productos emitidos durante la combustión de biomasa,
los más representativos son el monóxido de carbono, los
hidrocarburos y las partículas suspendidas, pero se han hallado
decenas de compuestos nocivos, entre ellos muchos agentes
carcinogénicos. Hay evidencia, in vitro, de que muchos de estos
agentes son mutagénicos34, y también contienen irritantes,
fracciones tóxicas para los cilios y agentes coagulantes35 que pueden
comprometer las defensas del sistema respiratorio y aumentar el
riesgo de infecciones pulmonares agudas y crónicas36.
Estudios recientes en Nepal, Zimbabwe y nos han servido para
comprender mejor el problema. El estudio en Nepal examinó
semanalmente a 240 niños menores de 2 años, por un período de 6
meses, midiendo la incidencia y severidad de la infección respiratoria
alta. Encontraron una fuerte asociación entre el número de horas
diarias que reportaron las madres que los niños pasaron cerca del
origen de la combustión y la incidencia de infección respiratoria alta
moderada a severa37. En Zimbabwe fueron comparados 244 niños
menores de 3 años reportados por infección respiratoria alta a un
hospital local, contra 500 niños similares sanos reportados a una
clínica de bebes por controles y vacunaciones. Se encontró que la
presencia de combustión abierta era un factor de riesgo significante
para contraer infección respiratoria alta. Elevadas concentraciones
de carboxihemoglobina confirmaron la inhalación de humo de leña
por los casos19.
En Gambia se llevo a cabo un estudio en 500 niños menores de 5 años,
los cuales eran llevados sobre la espalda de sus madres cuando éstas
cocinaban en cocinas abiertas a leña. Estos niños tenían un riesgo 6
veces mayor de infección respiratoria alta comparados a los controles,
un riesgo mucho mayor al hecho de que los padres fumen. Sin
36
embargo, no se encontró un riesgo mayor, estadísticamente
significativo, en los varones jóvenes. Los autores atribuyen esta
diferencia entre sexos al hecho de que las mujeres son en mucho mayor
proporción llevadas sobre la espalda de sus madres cuando cocinan38.
Un estudio caso-control en 116 niños de Navajo menores de 2 años de
edad encontró que la presencia de hogueras de leña incrementaba en 5
veces el riesgo para desarrollar infección respiratoria alta. Este factor de
riesgo fue uno de los 2 únicos factores que seguían siendo
estadísticamente significativos, luego de múltiples análisis de
regresión39.
El recuento leucocitario se encontró mayor en las personas que
usaban cocina tradicional, comparado con el grupo de cocina
mejorada. Esto debido a los mecanismos inflamatorios provocados
por la exposición continua al humo de leña en el primer grupo,
mientras que en el segundo grupo el sistema de combustión es
cerrado, de tal manera que la cantidad de humo a la que se expone
el usuario de esta cocina es bastante menor. Pero por las mismas
razones encontramos más leucocitos entre las mujeres.
Fajardo21, en un estudio de nuestro grupo, había descrito que existía
correlación inversa altamente significativa entre el número de años
de exposición y la caída del CFV, VEF1, FEF25%-75% en las
pacientes evaluadas, coincidiendo con lo que hemos encontrado en
las poblaciones ahora estudiadas.
Hemos hallado que, además de con la bronquitis crónica, los años de
exposición a combustibles de biomasa se relacionan con la presencia
de síntomas respiratorios. Y hay relación entre síntomas, saturación
de oxígeno y años de exposición, tiempo que se pasa en la cocina y
tamaño de la misma.
37
En conclusión, nuestro trabajo demuestra que el uso de
combustibles de biomasa guarda relación con la presencia de
enfermedad y sintomatología respiratoria. Y que éstas dependen del
tiempo y del grado de exposición.
38
7. Bibliografía
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