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Universidad Nacional de Córdoba Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Enfermería Cátedra Taller de Trabajo Final Grupo Córdoba

INFORME DE PROYECTO DE INVESTIGACION

“VARIACIONES QUE SE PRODUCEN EN LOS INDICADORES BIOLÓGICOS DE ESTRÉS QUIRÚRGICO

EN LOS PACIENTES Y CUALES SON LAS ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS QUE UTILIZAN LAS ENFERMERAS PARA REDUCIR LOS EFECTOS”

(Estudio realizado en el Sanatorio Allende de la Ciudad de Córdoba en el año 2011)

Autores:

Heredia Valeria Cristina.

Soria Juan Federico.

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DATOS DE LOS AUTORES

Heredia Valeria Cristina.Enfermera Profesional de la UNC. Instrumentadora Quirúrgica.

Soria Juan Federico. Enfermero Profesional de la UNC. Instrumentador Quirúrgico.

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AGRADECIMIENTOS

- A Dios, por darnos fuerzas a pesar del cansancio, a lograr nuestros objetivos.

- A la Licenciada Estela Díaz de Coy por su vocación y paciencia de

docente que nos guío en nuestro trabajo.

- A todos los docentes de la carrera por su valiosa dedicación, capacidad y generosidad en brindar conocimientos.

- A las Autoridades del Sanatorio Allende y por su intermedio al personal

médico, de enfermería, administrativo, y pacientes por permitirnos trabajar con datos reales para validar nuestro informe.

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INDICE

Carátula…………………………………………………………………..1 Datos de los autores…………………………………………………….2 Agradecimientos………………………………………………………...3 Índice………………..…………………………………………………....4 Prólogo………………………………………………………………...…5 Capítulo I Introducción………………………………………………….6 Introducción…………………………………………………………..….7 Marco teórico…………………………………………………………….12 Capítulo II Materiales y Método………………………………………..39 Capítulo III Resultados……………………………………………….…44 Capítulo IV……………………………………………………………….53 Discusión………………………………………………………………...54 Conclusión……………………………………………………………....56 Recomendaciones…………………………………………………..….57 Bibliografía………………………………………………………..……..58 Citas bibliográficas……………………………………………………...61 Resumen…………………………………………………………….......62 Anexos………………………………………………………………..….63

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Prólogo

El Peri Operatorio comprende los momentos y acciones alrededor del acto quirúrgico, se acepta entre 24 a 48 hs. antes y después del mismo. En este periodo se diferencian tres momentos el Pre Operatorio, el Trans Operatorio y el Pos Operatorio.

El Pre Operatorio sirve para evaluar al paciente, que puede ser sano,

excepto por la situación patológica que motiva la operación, o tratarse de pacientes con eventos orgánicas que deben corregirse en lo posible antes del acto quirúrgico, entre estas incluimos las variaciones que se producen en los indicadores del estrés quirúrgicos.

Este informe pretende determinar las variaciones de los parámetros

vitales y las estrategias que utiliza Enfermería para reducir los efectos del estrés, en los pacientes quirúrgicos internados en el Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba.

Se desarrolló siguiendo la metodología del formato de Informe el cual

consta de: Introducción, Material y Método, Resultado, Hallazgos, Discusión y Conclusión.

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CAPÍTULO I

Introducción

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INTRODUCCION

El Sanatorio Allende fue fundado en 1938 por el Profesor Dr. Guillermo Allende con el objetivo de ofrecer en Córdoba, un servicio médico de alta jerarquía profesional dentro de una máxima prestación de servicio. A partir de entonces, convencidos y comprometidos con esta filosofía de trabajo, el Sanatorio fue creciendo paso a paso, incorporando nuevas tecnologías, equipamiento, infraestructura y modernos servicios acompañando el avance y la especialización de las ciencias de la salud.

Ofrece los servicios de 90 consultorios externos, cubriendo todas las especialidades médicas y auxiliares, con un importante desarrollo científico y tecnológico con aplicación de modernos métodos de diagnóstico y tratamiento. El plantel de personal está compuesto por 270 médicos, 100 residentes y 450 empleados.

A la tradicional infraestructura se le sumó un moderno edificio de 10.000 m2 de superficie que cuenta con 9 quirófanos, una moderna sala de cuidados intensivos, área de Partos, Neonatología y Terapia Pediátrica. También cuenta con un área de habitaciones VIP (equipadas para el mayor confort) lo que hace más placentera la estadía del enfermo.

En el Sanatorio, siempre se privilegió la formación profesional. Ha sido designado por la Universidad Católica de Córdoba como centro de formación para los alumnos de 5º y 6º año de la carrera de medicina. También participa activamente en la formación de post grado. Cuenta con la aprobación del Consejo de Médicos de la Provincia de Córdoba, la Universidad Nacional de Córdoba, Secretaría de Graduados y la Comisión Nacional de Educación y Acreditación Universitaria (CONEAU) siendo considerado centro para la formación de especialistas. Hay 100 residentes cursando distintas especialidades médicas; además fomenta y colabora con quienes complementan sus estudios en universidades extranjeras. Además la institución es sede permanente de eventos científicos de diversas especialidades médicas.

El Sanatorio Allende ha permanecido en la vanguardia de la atención del enfermo y el cuidado de la salud. A la excelencia de los profesionales especialistas y la más avanzada tecnología se le suman un adecuado acompañamiento de enfermería especializada y el estricto cumplimiento de normas biomédicas y de higiene, que respaldan al Sanatorio Allende como institución médica confiable y segura.

La Visión fue en Córdoba en el año 1938 donde el Dr. Guillermo Allende funda el Sanatorio Allende con el propósito de brindar a todas las familias, tanto cordobesas como del resto del país, un servicio médico de alta calidad asistencial, a través de un cuerpo médico de reconocida jerarquía profesional y altamente sensibilizado con las necesidades de sus pacientes. Este proyecto significó un hito en la comunidad médica de la época, al propiciar la formación integral de excelencia de los profesionales delarte de curar. Propósito que después se hizo extensivo a la comunidad internacional.

Teniendo como Misión, “Brindar la máxima calidad en el cuidado a todos sus pacientes, todos los días, a través de la práctica médica integral, a cargo de un equipo de profesionales altamente calificados tanto técnica como humanamente, con el soporte de una moderna infraestructura y tecnología de

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avanzada, a través de la investigación, capacitación y docencia de todos sus cuadros”. Estableciendo los valores de Idoneidad profesional, comprendiendo la práctica profesional, pericia, trabajo en equipo, docencia, eficiente administración y gestión al servicio de los principios humanitarios y cristianos de nuestra comunidad. La conjunción de capitales cordobeses y el aporte de una fuerte tradición familiar aseguran compromiso, seguridad, tranquilidad, respuestas, garantías de calidad y servicio personalizado brindado por todos los integrantes de la Organización, ayudando de esta manera a la revitalización de la familia como célula básica de la sociedad. El Sanatorio Allende, de capitales privados nacionales, no depende económicamente de ningún ente público. Esto nos compromete con la eficiencia traducida en rentabilidad y autonomía. El principio de Ética y respeto es asegurar una relación equitativa y responsable con la vida y la dignidad humana, para con el paciente y toda persona que se relacione con la Institución. Concebimos la calidad como la asunción de las necesidades de nuestros pacientes como nuestra necesidad. Por ello nos guía la constante búsqueda de la mejora continua de procesos que aseguran los más exigentes estándares, evaluando los resultados obtenidos a través de la crítica constructiva. En cuanto a la responsabilidad social asumimos el cuidado integral de nuestros pacientes y respondemos ante todos los integrantes de nuestra Organización, nuestros accionistas, nuestros proveedores y la comunidad. Asimismo colaboramos en programas asistenciales y de prevención en el cuidado de la salud. A través de la permanente investigación, capacitación, formación y entrenamiento tanto científico como en los valores que nos distinguen en todas las áreas relacionadas con el arte de curar aseguramos el cuidado de nuestros pacientes con un trato cálido, acogedor y humano. El desarrollo de la ciencia en áreas específicas como la medicina y la biología afecta a toda la sociedad. Los comités hospitalarios de bioética pueden ser considerados como un auxiliar en la concepción actual de la relación médico-paciente, donde se supera la tradicional interrelación paternalista por una nueva visión más plural y deliberativa. El Sanatorio Allende cuenta con un Comité de Bioética Institucional que brinda ayuda a sus profesionales médicos, sus pacientes y a la sociedad en situaciones de retos éticos producidos por los avances tecnológicos. Este comité recomienda decisiones racionales en situaciones en donde existe un conflicto de intereses o de valores y que, por lo tanto, se presenten opciones diferentes y hasta divergentes. El comité está integrado por un grupo multidisciplinario con preparación especializada: profesionales de la salud, científicos juristas, psicólogos, sacerdotes, filósofos y eticistas. La función educativa es la más importante, dado que los comités procuran que la mayor parte del personal quetrabaja en la institución se capacite en forma permanente sobre bioética y además desarrollen la habilidad de difusión y transmisión de los conocimientos. La función consultiva consiste en el análisis de un caso concreto para llegar a una conclusión que podrá ayudar al profesional. También el comité

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puede tomar un caso por iniciativa propia. El resultado final es la emisión de un dictamen que debe ser orientativo, dejando la decisión final al médico y sus familiares. La función normativa permite, en base a la resolución de casos anteriores más la base que otorga la experiencia, proponer reglas generales de conducta, las cuales se comunican a todo el personal sanitario de la institución para concientizar la importancia de las decisiones éticamente correctas, e incrementar la calidad asistencial y la relación con el paciente. El Sanatorio Allende se encuentra ubicado en la ciudad de Córdoba en el barrio Nueva Córdoba, es un centro asistencial de alta complejidad y referencia no solo para la Ciudad de Córdoba sino también para localidades del interior provincial como para provincias aledañas. Es un centro asistencial con reconocimiento en el área de ortopedia y traumatología, además se realizan cirugías de diversas especialidades como cirugía general, ginecología y obstetricia, urología, neurocirugía, ORL, vascular periférico, oftalmología, cardiología, trasplantes de: medula ósea, renal, hepático, pulmón, páncreas, entre otras.1. La estadía de los pacientes post quirúrgico depende del tipo de cirugía y gravedad del caso a ser resuelto, es decir, instancias de hospital de día, internación de 24 a 48 hs y demás internaciones prolongadas de acuerdo al caso del paciente. La cantidad de personal que pertenece al Departamento de Enfermería es de 215Enfermeros de los cuales según su nivel de formación son Licenciados el 8,29%, Profesionales el 85,25%, auxiliares el 5,99% y Empírico el 0,46% de las personas. La distribución de la institución cuenta con 233 camas distribuidas en 2º piso, 3º piso, 4º piso, 4º VIP, 5º VIP, 6º VIP, Hospital de día 3º piso, Hospital de día 1º piso, aislamiento, UTI adulto, Uti pediátrica, neonatología, UCO y sala de partos.El área de cirugía cuenta con 9 quirófanos para las diversas especialidades y 1 quirófano exclusivo del servicio de oftalmología.

La cantidad de cirugías realizadas por día son de un promedio de 55 con diferentes tipos de anestesia general, regional o local. Las intervenciones quirúrgicas realizadas año 2010 fueron de 13545 intervenciones quirúrgicas. Las cirugías registradas en el transcurso del año 2011 por mes son Enero 690, Febrero 823, Marzo 974, Abril 1083 y Mayo de 1112 cirugías. El personal de enfermería con el que cuenta en el servicio de internados es de la siguiente distribución: 2º piso: 14 enfermeros, 3º piso: 8 enfermeros, 4º piso común 7 enfermeros, 4º piso VIP 7 enfermeros, 5º piso VIP 5 enfermeros, 6º piso VIP 5 enfermeros, Hospital de día 3º piso 3 enfermeros, Hospital de día 1º piso 4 enfermeros, aislamiento 6 enfermeros, UTI adulto 24 enfermeros, Uti pediátrica 5 enfermeros, neonatología 11 enfermeros, nursery 2 enfermeros, UCO 9 enfermeros y sala de partos 3 enfermeros, prepartos 2 enfermeros. En el área de cirugía el personal que se encuentra en tareas operativas son: 4 Enfermeros profesionales y 29 Instrumentadores quirúrgicos. 1. WWW.SANATORIOALLENDE.COM.AR/ONLINE/RESEÑA.

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Está considerado como un Hospital Escuela ya que en él funciona la Residencia Médica de tres años de duración, albergando a jóvenes médicos de distintos puntos del país, como así también ofrece campo de práctica a los estudiantes de la Carrera de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba, estudiantes de la carrera de Técnico Superior en Instrumentación Quirúrgico de la Cruz Roja Argentina. Nosotros nos abocaremos a las cirugías Ambulatorias y de corta estadía de los pacientes que después de la intervención quirúrgica son trasladados para su recuperación al internado general, según tipo de cirugía que se practicó y estado del paciente considerando como criterio de inclusión pacientes entre 18 a 40 años, con un riesgo quirúrgico de ASA I y ASA II. Siendo excluyente pacientes con enfermedades de base cardíacas, HTA, DBT, entre otras. Como integrantes del equipo de salud perteneciente al servicio de cirugía observamos a diario complicaciones pre y post quirúrgico relacionados con el stress que sufre el paciente que debe ser internado quirúrgicamente desde el momento que debe tomar la decisión hasta recuperación e inserción en su medio familiar, social y laboral. El estrés en el paciente quirúrgico es causado por el dolor de la patología misma, miedo a lo desconocido, miedo a la muerte, temor a perder el trabajo, malestar por la situación económica, desarraigo familiar. Falta de mecanismos de adaptación para enfrentar las situaciones nuevas y desafiantes. El estrés se manifiesta en el paciente quirúrgico con la hipotensión, hipotermia, taquicardia, sudoración fría. Como Enfermeros Profesionales sabemos que la variación de los signos vitales causa efectos negativos a tal punto de suspenderse la cirugía.

La relación Enfermero- Paciente es muy importante en estos casos, la comunicación e información con lenguaje sencillo, contención psicológica y escuchar las inquietudes del paciente ayudaría a minimizar el estrés. Como parte del equipo de Salud debemos conocer la opinión de los pacientes, en cuanto a la calidad de Atención que se brinda para planificar cuidados productivos evitando prolongar la estadía, de los pacientes, post Quirúrgicos, ocasionando innecesario estrés en el paciente, familia, como también gastos de recursos material y humano de la institución. Tomamos como campo de estudio el servicio de hospital de día del 1º piso, 4º piso, 5º piso y 6º piso del Sanatorio Allende de la ciudad de Córdoba del barrio Nueva Córdoba. Por todo lo expuesto nos abocamos a esta investigación donde surgieron interrogantes referidos a cuáles son las variaciones de los signos vitales en los pacientes quirúrgicos. De acuerdo a los métodos farmacológicos con qué frecuencia las enfermeras administraron analgésicos. En cuanto a cuidados paliativos que utilizó la enfermera ante las variaciones de los signos vitales y las estrategias que utilizó la enfermera para reducir el estrés en los pacientes quirúrgicos. Para responder algunos interrogantes se entrevistó a las jefas de los servicios involucrados. Se realizó entrevista a las jefas de los servicios mencionados, obteniendo la siguiente información: el estrés en el paciente quirúrgico en

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general no se tiene en cuenta debido a la escasez de personal, escasez de tiempo abocándose solo a lo asistencial. Reconocen que es causa a veces de suspender una cirugía como también afecta al paciente post Quirúrgico prolongando la estadía del mismo en la institución. Las estrategias que se utilizan para reducir el estrés son mínimas y no involucran al personal de enfermería, solo se permite la estadía permanente de un familiar cercano en el pre y post Operatorio en algunos casos. Los parámetros vitales son muy importantes en el pre y post Inmediato por dos horas hasta que se estabilizan. Se dieron casos de complicaciones post Quirúrgico, como pacientes que sufren shock por dolor por que solo realizan analgésicos por orden médica. Es importante realizar esta investigación debido a que en búsqueda de información pudimos constatar que no hay ningún trabajo realizado en el País respecto al estrés quirúrgico, utilizando los indicadores del estrés quirúrgicos y las estrategias que utiliza enfermería para reducir los efectos. En nuestra institución, se realizan entre 800 y 1100 intervenciones quirúrgicas por mes. Esta investigación determinará las variaciones que producen los parámetros vitales en el estrés, y las estrategias que utilizó la Enfermera para reducir estos efectos, que pueden producir incremento de los días de estadía de los pacientes en la Institución ocasionando desarraigo familiar, como también gastos de recursos materiales y humanos. Creemos que nuestro trabajo de investigación realizará un aporte a la institución y más específicamente a la profesión de enfermería, ya que se proveerá de datos científicos y estadísticos reales obtenidos de registros, lo que llevará a implementar protocolos para la asistencia exclusiva del paciente quirúrgico, además mejorará la actitud del equipo de salud frente al individuo familia y comunidad promocionando el autocuidado.

El Objetivo General de esta investigación es conocer mediante un estudio observacional, descriptivo, transversal las variaciones que se producen en los indicadores biológicos de estrés quirúrgico en los pacientes y cuales son las estrategias no farmacológicas que utilizan las enfermeras para reducir los efectos de los pacientes internados del servicio de Hospital de día 1º piso, 4º piso, 5º piso y 6º piso del Sanatorio Allende en la Ciudad de Córdoba en el

periodo comprendido entre los meses de Julio y Agosto 2011. Los Objetivos Específicos son determinar las variaciones de los indicadores biológicos del estrés quirúrgico en los pacientes, conocer las estrategias no farmacológicas que realizan las enfermeras para reducir los efectos del estrés pre y post quirúrgico y determinar el estrés de acuerdo al sexo del paciente.

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MARCO TEORICO El entorno del hospital moderno, tradicionalmente la práctica de la medicina se ha caracterizado por la relación directa entre el médico y el paciente; hoy en día esta relación está cambiando, debido ante todo a la complejidad creciente de la propia medicina y a los cambios que se están realizando en los sistemas de asistencia sanitaria. Hoy en día la atención de un paciente es un trabajo en equipo que requiere de la participación activa de los distintos profesionales sanitarios. Para dar al paciente la oportunidad de recibir todos los beneficios que puedan derivar de los importantes avances de la ciencia. El individuo hospitalizado queda rodeado de chorros de aire, botones, luces, cables y ruidos; en su cuerpo penetran sondas y alambres y su tranquilidad es interrumpida por innumerables miembros del personal como enfermeros, médicos, fisioterapeutas, estudiantes y otros. Las tendencias en la sociedad actual presentan muchos factores que tienden a despersonalizar la asistencia sanitaria. Algunos de ellos comprenden los esfuerzos responsables para reducir el aumento de los costos de la atención sanitaria, dependencia creciente a los avances tecnológicos y la informatización para muchos aspectos del diagnóstico y tratamiento, la mayor movilidad geográfica del paciente y la creciente apelación de los pacientes a medios legales para expresar su disconformidad por el sistema sanitario. Ante los cambios mencionados en el sistema asistencial, se plantea a los profesionales el problema de que no se pierda el aspecto humano en la atención al paciente. En Estados Unidos el American Board of Internal Medicine, de acuerdo con el American College of Phiscicians American Society of Internal Medicine y la Federación Europea de Medicina Interna, han publicado su charteron Medical Professionadism, que destaca los tres principios básicos en el compromiso del facultativo con la sociedad: 1) la prioridad del bienestar de la persona, 2) la autonomía del paciente, 3) aspectos de justicia social. 2

La cirugía y la anestesia provocan cambios fisiopatológicos en todo paciente, desencadenando una “respuesta de stress”. La respuesta hormonal está en relación con la duración y la envergadura de la cirugía y su magnitud tendrá amplia repercusión en el curso del intraoperatorio y el postoperatorio. Se define al sitio quirúrgico como el lugar anatómico que involucra la intervención quirúrgica desde la incisión en la piel hasta el órgano y los tejidos vecinos donde se efectúa la cirugía propiamente dicha. Los cuidados están dirigidos a iniciar el tratamiento del dolor postoperatorio, controlar drenajes, asegurar la ventilación, prevenir vómitos, aspiración, control de signos vitales, detectar hemorragias, control balance hídrico, etc. Durante su estancia en la sala el paciente completa la metabolización de las drogas anestésicas y vuelve a la vigilia y el autocontrol. 2.Harrison on line Español. Mc Grow-Hill companie. Parte 1 Introducción a la Medicina Clínica. Capítulo 1. la práctica de la Medicina.2006.

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Dentro de los diversos ámbitos de actuación de los profesionales de Enfermería, uno de los que presentan características diferenciales marcadas es el “quirúrgico”, debido a la especial problemática que plantean los pacientes sometidos a cirugía, así como la especificidad de los procedimientos peri operatorios.La enfermera debe conocer los conceptos básicos de la cirugía y de la atención global de Enfermería en este contexto asistencial, tanto en la fase preoperatorio, como durante la intervención y en el postoperatorio. El periodo preoperatorio se inicia al decidir y comunicar al paciente, la conveniencia de intervenido quirúrgicamente, el personal de enfermería debe preparar al paciente física y psicológicamente, adecuando sus actuaciones al tipo de intervención del que se trate. La valoración de enfermería consiste en obtener datos o información subjetiva y objetiva relevante para la intervención de la forma más completa posible. Se realizara una entrevista registrando datos de rutina (Nombre Apellido, Historia Clínica, antecedentes, complicaciones preoperatorios previos como: infecciones, reacciones alérgicas, trombo embolismo, otras internaciones, etc. para identificar factores de riesgo y prevenirlos. La exploración física se realiza sistemáticamente cabeza y cuello, sistema respiratorio, sistema cardiovascular, sistema digestivo, etc. buscando cualquier anomalía o trastorno que pueda tener trascendencia o requiera cuidados especiales durante la intervención o en el post operatorio. Calmar ansiedad con información sencilla sobre la intervención. Adjuntar Historia Clínica con exámenes complementarios y hoja de consentimiento informado. En el ámbito intraoperatorio los cuidados de Enfermería son los que se brindan al paciente desde el momento en que ingresa al quirófano y hasta que es enviado a la sala de recuperación. Toda intervención quirúrgica requiere de participación de un conjunto de profesionales que constituyen el equipo de quirófano. El éxito de la intervención depende en gran medida de que el equipo funcione en forma armoniosa y coordinada, cuidando la asepsia quirúrgica, se deben registrar datos importantes de los cuidados intraoperatorios para facilitar el seguimiento y la atención del enfermo durante el periodo de recuperación. Debido a la intervención y anestesia empleada se provee que el paciente puede presentar cuadros de depresión respiratoria, inestabilidad hemodinámica, náuseas y vómitos. Comunicar al personal responsable de la sala de recuperación que vaya a recibir al paciente las condiciones y necesidades del paciente para un cuidado enfermero adecuado. El post operatorio se divide en inmediato y tardío, el inmediato comienza cuando el paciente sale del quirófano y termina cuando se recupera de la anestesia y del stress quirúrgico. El post operatorio tardío abarca hasta la curación y rehabilitación del enfermo cuya duración es muy variable según el tipo de intervención realizada y el estado general del paciente. La recuperación de la anestesia general es gradual, así los efectos mas profundos suelen desaparecer antes de salir de quirófano, pero la recuperación de la conciencia y la estabilización hemodinámica puede variar de minutos hasta horas periodo durante el cual el paciente debe permanecer bajo estricta

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vigilancia. La completa recuperación motora y cognitiva puede tardar en algunos casos hasta días.3

Los problemas a los que el personal de enfermería debe atender con mayor frecuencia en pacientes post quirúrgicos son: el desequilibrio hidroelectrolítico, por pérdida de sangre, deshidratación y vómitos, o por infusión intravenosa excesiva o dificultad en la eliminación por éxtasis, la acumulación de secreciones en vías respiratorias para prevenir la bronco aspiración, neumonía y atelectasia, la insuficiencia ventilatoria por depresión respiratoria y dolor al respirar, aspiración de secreciones y contenido gástrico por ausencia del reflejo nauseoso y bajo nivel de la conciencia, el dolor y molestar post quirúrgico, descenso del nivel de conciencia y alteración de la coordinación motora y de la sensibilidad por persistencia del efecto de la anestesia, con el consiguiente riesgo de lesión. Los cuidados en el post operatorio tardío tienen por objetivo global de enfermería lograr la mejor evolución y recuperación del paciente en el menor tiempo posible. Los posibles problemas que el personal de enfermería debe atender durante este periodo son muy variados y dependen del tipo de cirugía y de las necesidades del paciente no obstante entre los más frecuentes son: Alteraciones nutricionales: por una ingesta inadecuada según las necesidades post operatorias. La cirugía produce un aumento de las necesidades metabólicas del organismo, por el estrés y cicatrización de la herida. Alteraciones respiratorias y pulmonares: en el post operatorio es habitual que se produzca una disminución de la ventilación alveolar debido al dolor de la intervención, efectos de la medicación y el reposo. Ansiedad: en el post operatorio es frecuente la aparición de ansiedad relacionada con el dolor anticipado o real y con los resultados de la operación. Esta ansiedad se manifiesta por alteraciones fisiológicas con Hipertensión Arterial, aumento de la frecuencia respiratoria, poliuria, diarrea y sequedad de boca.

El criterio de inclusión determina con claridad que tipos de pacientes serán incluidos en la investigación: como universo y muestra para que sean lo más representativo del estudio.4

3. JAMES DUKES. Anestesia. Secretos. 3º Edición. Capítulo l. fundamentos del tratamiento del paciente. Página 11-16. 4. JAMES DUKES. Anestesia. Secretos. 3º Edición. Capítulo 16. Preparación para la anestesia. Página 126-131.

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Actividades de Enfermería en las fases operatorias. Fase Perioperatoria Fase Transoperatoria Fase Postoperatoria

Valoración inicial preoperatorio Emprender la valoración inicial preoperatoria Planea métodos de orientación apropiados según las necesidades del enfermo Hacer que la familia participe en la entrevista Verificar que se terminen las pruebas preoperatorios. Valorar la necesidad del paciente para el transporte y cuidados postoperatorio Unidad Quirúrgica Terminar la valoración preoperatoria Coordinar la orientación al enfermo con el resto del personal de enfermería Explicar al enfermo las fases del periodo perioperatorio y lo que se espera que ocurra en cada una de ellas Elaborar el plan asistencial Sitio de la operación Valorar el nivel de conciencia del sujeto Revisar su expediente Identificar al paciente verificar el sitio en que se hará la cirugía Planeación Elaborar un plan asistencial Coordinar servicios y recursos adecuados Apoyo psicológico Indicar al paciente lo que ocurre Precisar si estado psíquico Advertirle sobre los estímulos nocivos Comunicar el estado emocional del individuo a otros miembros apropiados del personal

Conservación de la seguridad Cambiar de posición al enfermo Alineación Funcional Exposición del sitio quirúrgico Conservación de la posición durante toda la operación Aplicar el dispositivo de descarga de corriente estática al paciente Brindarle apoyo físico Asegurar que el número de torundas, agujas e instrumentos sea correcta Vigilancia de parámetro fisiológicos Calcular los efectos de la perdida excesiva de líquidos Diferenciar los datos cardiopulmonares normales de los anormales Informar a quien corresponda sobre cambios en pulso, respiraciones, temperatura y presión sanguínea del enfermo Vigilancia Psicológica (antes de la inducción de la anestesia y si el individuo está conciente) Dar apoyo emocional al enfermo Estar cerca de la persona y tocarla durante las técnicas en quirófano / inducción No interrumpir la valoración del estado emocional del sujeto Transmitir los datos del estado emocional a otros miembros adecuados del personal asistencial Asistencia de Enfermería Brindar seguridad física la paciente conservar asépticos y controlado el ambiente manejar eficazmente los recursos humanos

Comunicación de datos transoperatorios Dar nombre del enfermo Indicar el tipo de operación que se hizo Cuidar de factores transoperatorios accesorios (como drenes o catéteres, aparición de sucesos no esperados) Señalar las limitaciones físicas precisar el nivel de conciencia del paciente en preoperatorio Comunicar las necesidades del equipo Valoración postoperatoria en el área de recuperación Precisar la respuesta inmediata del individuo a la intervención quirúrgica Unidad Quirúrgica Valorar la eficacia de la atención de enfermería en el quirófano Precisar el nivel de satisfacción del individuo con las atenciones recibidas en el periodo perioperatorio Valorar productos utilizados en el enfermo en el quirófano Valorar el estado psíquico del operado Auxiliar en los planes de alta y vuelta al hogar Hogar / Clínica Indagar como percibió la operación el sujeto en cuanto a efectos de anestésicos, impacto en la imagen corporal, deformación e inmovilización Conocer la percepción que la familia tuvo de la operación

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VALORACION PRE – OPERATORIA y POS – OPERATORIA.5

ASA I

Paciente sin patología asociada sometido a cirugía menor.

ASA II

Paciente sano con patología asociada. Moderada. Se incluyen dentro de este grupo a pacientes < 70 años y >1 año sometidos a cirugía mayor.

ASA III

Paciente con patología asociada importante compensada, no incapacitante. Cirugía oncológica. Cirugía Mayor. Intervenciones de larga duración.

ASA IV

Paciente con patología asociada severa, descompensada, incapacitante. Intervenciones con alto riesgo.

ASA V

Paciente terminal cuya esperanza de vida no supera las 24 horas. (Con o sin intervención).

NOTA

A cada uno de los apartados reseñados se le añada la letra E, si la intervención se realiza con carácter URGENTE.

5Enrique TerolGarcia Inés Polanca Sánchez. Manual Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Estándares y Recomendaciones. Gobierno de España Ministerio de Sanidad y Consumo. Año 2008. Anexo 7. Criterios Anestésicos para la catalogación de los pacientes (Tipos de ASA) Pág. 107

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0 1 2 4 8 16 Operación

Planeada no Urgente

Operación Planeada Urgencia Relativa

Operación No Planeada

Urgente

Operación Inmediata

Cirugía Superficial

Cirugía Miembros

Cirugía Abdominal

Cirugía Cráneo /

Tórax

Cirugía de dos (2)

cavidades

Politrauma / Shock

1 a 39 años 0 a 1 año / 40 a 69 años

70 a 79 años > 80 años

Operación duración < 60

min.

61 a 120 min.

121 a 180

min.

> 180 min.

Peso normal 0 – 10%

Disminuido 10 – 15 %

Diminuido 15 – 25 % o Sobrepeso 10–30 %

Sobrepeso > 30 %

Normotensión

160 / 95

Hipertensión Tratada

Controlada

Hipertensión No Tratada o

Reciente

Hipertensión Tratada

No controlada

Rendimiento Cardíaco Normal

Insuficiencia Cardíaca

Compensada

Angina estable

Insuficiencia Cardiaca

Descompensada

ECG Normal ECG con Discreta

Modificación

ECG Anormal

ECG sin ritmo sinusal

> 5 ESV / min.

Sin IAM IAM > 2 años IAM > 1 año IAM > 6 meses

IAM < 6 meses

IAM > 3 meses

Respiración normal

Obstrucción tratada

Obstrucción no tratada

Infección Broncopulmo

nar / Neumonía

Restricción IR con manifiesta cianosis

Lab. Hígado normal

Lab. Discreta

Modificación

Lab. Muy

Modificado

Lab. Renal Normal

Lab. Renal Discreta

Modificación

Lab. Renal Muy

Modificado

Lab. Acido / Base

Electrolitos Normal

Lab. Acido / Base

Electrolitos Discreta

Modificación

Lab. Acido / Base

Electrolitos Muy

Modificado

Hb> 12,5 gr %

Hb 12,5 – 10 gr %

Hb< 10 gr %

ASA I II III IV V

PUNTOS 0 - 2 3 - 5 6 - 10 < 20 > 20

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La psico-profilaxis quirúrgica es la preparación pre y post quirúrgica de aquellas personas que deben atravesar una operación de cualquier índole, es la atención y tratamiento preventivo del acto quirúrgico que se debe enfrentar. Cualquier intervención quirúrgica despierta componentes emocionales muy complejos que se manifiestan en emociones, fantasías, actitudes y comportamientos que perturban el mejor desarrollo del acto quirúrgico, acentuando o incrementando las decisiones del mismo, por ejemplo: dilataciones en la toma de decisión, ocultamiento de la enfermedad a los familiares, desasosiego y angustia excesiva, pánico y rechazo a la intervención, entre otras. La preparación pre quirúrgico se centra en las dificultades emocionales que se experimentan para enfrentar la intervención.Apunta a diluir hasta hacer desaparecer los temores, las fantasías de pérdida de vitalidad, de posibilidades de vida, de amputación, de dolor insoportable y hasta de muerte que inspiran las intervenciones quirúrgicas. En cambio la preparación post quirúrgica es la que se prepara desde el pre quirúrgico, se centra en la disminución de las percepciones de dolor y de molestias post quirúrgicas y en la preparación anímica necesaria para que el paciente actúe de manera óptima, positiva en su propia y rápida rehabilitación. Esto seaplica a todas las personas, aunque con variantes; por ejemplo, ante operaciones no programadas: casos agudos, urgentes, accidentes, puede no haber márgenes de tiempo para intervenir en la fase pre quirúrgica; aunque sí en la segunda etapa la post quirúrgica. Otra variante puede ser con niños, donde independientemente de cuan pequeños sean es perfectamente factible trabajar con los padres, con sus angustias y temores frente a la enfermedad de sus pequeños hijos y entrenarlos para que ellos actúen psico-terapéuticamente con los pequeños. - ¿En qué consiste entonces esta preparación?, ¿Cómo se implementa? Para la preparación e implementación son necesarios recursos técnicos variados, dependiendo de algunos factores, como ser: edad del paciente, tipo de intervención que se debe efectuar, el significado biológico, socio-antropológico y simbólico de la intervención, la organización psíquica del paciente y sus recursos actitudinales, el tiempo de que se dispone para trabajar, etc. La promoción de la salud implica actividades que facilitan un sentimiento de bienestar. Esto implica sentimiento de “tranquilidad”, que se alcanza, en parte, afrontando efectivamente los factores estresantes internos y externos.

Las enfermeras pueden ayudar a los pacientes a aprender cómo afrontar los factores estresantes de manera positiva, permitiendo y disminuyendo así los efectos de dichos factores estresantes y la respuesta al estrés. Es importante conocer los conceptos de adaptación, factores estresantes, respuesta al estrés y manejo del estrés.

Con respecto a la adaptación podemos decir que, los seres humanos pueden concebirse como un sistema abierto que responden a los estímulos provenientes del ambiente interno y del externo. Este proceso de interacción se denomina adaptación. Los seres humanos se adaptan biológica, psicológica, emocional y socialmente. El objetivo de la adaptación biológica es la supervivencia o la estabilidad de los procesos internos, cuando se pierde la

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capacidad para conservar este equilibrio, aparecen los trastornos fisiopatológicos.

Las respuestas neuroendocrinas, los comportamientos para afrontar los problemas, los mecanismos de defensa y las respuestas conductuales, son las principales estrategias disponibles para satisfacer las demandas de adaptación asociadas a factores estresantes. El trabajo de las enfermeras con las personas en el proceso de adaptación puede realizarse en muchos niveles, incluyendo:

1. Ayuda para identificar y eliminar los factores estresantes que requieren

respuestas adaptativas. 2. Apoyo de estrategias saludables que pueden ayudar a satisfacer las

exigencias adaptativas frente a los factores estresantes. 3. Ayuda a las personas a usar mecanismos de defensa de un nivel

superior. 4. Ayuda a personas a comprender las respuestas frente a los factores

estresantes. 5. Ayuda a las personas a desarrollar alternativas de afrontamiento o

respuestas conductuales para superar los factores estresantes. 6. Ayuda a las personas a enfrentar las enfermedades que puedan surgir

si el proceso de adaptación no es efectivo.

Un factor estresante se puede definir como un estímulo dañino o amenazante que puede suscitar una respuesta al estrés. Un factor estresante puede ser real o potencial, también pueden ser temas banales de la vida cotidiana, es importante en la definición de los factores estresantes que, aunque algunos de los estímulos más severos probablemente serían percibidos factores estresantes por cualquier persona, los individuos difieren en cuanto al tipo de estímulo que perciben como factores estresantes.

El estrés lo definimos como una respuesta integral del organismo, incluyendo componentes intelectuales, conductuales, emocionales y fisiológicos, frente a un estímulo que es percibido como dañino o como una amenaza en el nivel conciente o inconciente. La respuesta sirve como un mecanismo de protección, dicha respuesta es producida para permitir que el individuo se adapte o se ajuste al estímulo nocivo o amenazante y varia en intensidad. La respuesta cambia dependiendo del tipo, de la intensidad y la duración del estímulo y es modificada por las características de las personas.

La respuesta inespecífica a diferentes agentes, el científicoCanadiense Hans Selye la denominó síndrome general de adaptación (SGA) el que mas tarde llego a conocerse como el síndrome de estrés y considera que tiene tres etapas:

1. reacción de alarma. 2. resistencia. 3. agotamiento. Las primeras dos etapas se repiten continuamente a lo largo de la vida,

en la medida que las personas se enfrentan con factores estresantes. La etapa

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de agotamiento ocurre cuando no puede mantenerse la resistencia, dando como resultado un funcionamiento alterado.6

Estrés o Stress, en medicina, proceso físico, químico o emocional productor de una tensión que puede llevar a una enfermedad física. Una eminente autoridad en stress, el médico Canadiense Hans Seyle, identifico 3 etapas en la respuesta del estrés.

En la primera etapa, alarma, el cuerpo reconoce al estrés y se prepara para la acción, ya sea de agresión o de fuga. Las glándulas endocrinas elaboran y liberan hormonas que aumentan los latidos del corazón y el ritmo respiratorio, elevan el nivel de circulación en la sangre, incrementan la transpiración, dilatan las pupilas y hacen más lenta la digestión. En la segunda etapa, resistencia, el cuerpo repara cualquier daño causado por la reacción de alarma. Sin embargo si el estrés continuo, el cuerpo permanece alerta y no puede reparar los daños.

Si continua la resistencia se inicia la tercera etapa, agotamiento, cuya consecuencia prolonga el estrés, agota las reservas de energía del cuerpo y puede llevar en situaciones muy extremas incluso la muerte.

El término estrés, que se ha convertido en una palabra de uso común y se define como "cualquier estímulo interno o externo, físico, químico o emocional, que excita las células hipotalámicas produciendo secreción a niveles mayores a los que habría en el mismo momento del día de estar ausente la estimulación, del factor liberador de corticotropina (CPR) hacia el plexo capilar primario del sistema portal hipofisiario, transportándose hacia la adenohipófisis, donde induce la secreción de la hormonaadrenocorticotropinaACTH, la cual estimula a la corteza suprarrenal, produciendo secreción o aumento de corticoesteroides (glucocorticoides).

La estimulación hipotalámica provoca simultáneamente con la secreción de hormona liberadora de corticotropinaCRF, descargas simpáticas, o sea, propicia la llamada descarga masiva del sistema simpático.

Todo lo anterior aumenta de formas diferentes la capacidad del cuerpo para resistir los estímulos antes señalados o recuperarse de sus efectos. Entre las respuestas que se desencadenan se encuentran: aumento de la presión arterial, de la actividad cardíaca, etc., por tanto es importante conocer que si estos cambios son exagerados, lejos de ayudar al individuo, lo pueden perjudicar.7

El Estrés Quirúrgico, es uno de los que produce mayores concentraciones de glucocorticoides en sangre.

6. LONG. PHIPPS. CASSMEYER. TERCERA EDICION ENFERMERIA MEDICOQUIRURGICO. CAP 6 PAG 90-108. EDITORIAL HARCOURT-BRACE.1998. 7. BRUNNER Y SUDDARTH. VOL I. DECIMA EDICIÓN. ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO. CAP 6. PAG91-110. EDITORIAL MC GRAW HILL.

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Existen diversos criterios para evaluar el grado de estrés, entre los que se encuentran, desde mediciones de glucemia, hasta otros más sofisticados como determinación del potencial redox mitocondrial, dosificación de endotelinas, dosificación de hormonas hipofisiarias y córtico suprarrenales, determinaciones de flujo sanguíneo periférico y de la función venosa, entre otros.

Si bien existe controversia sobre la utilidad funcional de la respuesta al estrés, hay acuerdo acerca de los efectos indeseables de sus respuestas exageradas, lo que ha llevado a algunos autores a proponer el uso de antiinflamatorios en el preoperatorio. Estos efectos pueden ser mayores, en especial en el estrés quirúrgico, cuando no existe adecuada relación entre el equipo de salud-paciente.

Aunque se pueden valorar dichas respuestas por algunos de los métodos ya citados e incluso otros, es posible hacerlo, mediante la medición de variables como la frecuencia cardiaca (FC), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD), que deben se exploradas rutinariamente en todos los pacientes y lo que constituye sin dudas un método barato y accesible, sobre cuyo uso no encontramos referencias en nuestro medio.

Teniendo en cuenta la importancia de prevenir estos efectos y la función crucial de estos en la atención al paciente, el personal de enfermería se propone explorar el comportamiento de las variables PAS, PAD y FC, así como el grado de satisfacción de los pacientes con la atención recibida, tratando de determinar formas que contribuyan a mejorar la atención a los pacientes y a reducir los efectos indeseables del estrés quirúrgico.

El Síntoma como Señal de Alarma es de conocimiento general que las personas se preocupan de su cuerpo de muy distinta manera, aunque lo habitual es que partan de la presunción de salud mientras no experimenten malestar ni padezcan incapacidades funcionales que limiten su vida diaria. La medicina sabe desde sus inicios que no siempre existe una correspondencia entre el funcionamiento objetivo del organismo y las sensaciones corporales del sujeto, de ahí que haya establecido una crucial distinción entre los signos (o alteraciones observables) y los síntomas (o manifestaciones subjetivas). Lo habitual es que la demanda de atención médica dependa de la aparición de estos últimos, que juegan el papel de señales de alarma y advierten al sujeto de que en su organismo algo no funciona bien. Esta connotación del síntoma como estímulo sugerente de amenaza permite entender la enfermedad como agente estresante por excelencia, ya que provoca alarma e incertidumbre en el sujeto, sin concederle apenas margen para el uso de conductas operantes que desactiven el peligro. De hecho, la única conducta realmente adaptativa es la de pedir ayuda a un médico, y eso ya da una idea de lo mucho que la enfermedad aproxima a los sujetos a los estados de indefensión.

Al referirnos a los síntomas en el transcurso de los últimos años, la psicología médica se ha interesado mucho en el estudio de la aparición de los síntomas, a partir de la constatación de que las alteraciones funcionales no son percibidas por todos los sujetos de la misma manera. Hay pruebas inequívocas de que los extrovertidos, los individuos emotivos y las mujeres refieren con más frecuencia molestias y síntomas, y que las últimas acuden más al médico, al margen de la importancia objetiva de su malestar. Por lo demás, sorprende que una actividad tan violenta y tan ruidosa como el bombeo cardiaco, que tiene

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lugar a unos centímetros del oído, no sea habitualmente escuchada por el mismo sujeto que percibe con angustia cualquier inapreciable murmullo intestinal. Las explicaciones de todos estos hechos no son muy satisfactorias, aunque vale la pena mencionar estudios que sugieren que la percepción de las sensaciones corporales que acaban transformándose en síntomas depende de un desequilibrio entre las señales externas e internas por causas constitucionales o transitorias. Así, por ejemplo, habrá sujetos temperamentalmente predispuestos a percibir de una manera selectiva las señales procedentes del intracuerpo —lo que los haría vulnerables a prestar atención sistemática a los «ruidos» internos—, y habría sujetos sin esas características que, como resultado de la alteración circunstancial de sus funciones sensoriales, o de su vida emocional o afectiva, o bien percibirían más señales internas, o bien retirarían su atención del exterior, con el consiguiente predominio de las sensaciones del intracuerpo. Ello explicaría la mayor frecuencia de síntomas y quejas corporales en los sujetos con estados de ansiedad y en los depresivos desinteresados por el medio externo.

Alteraciones producidas por el estrés, enfermedades causadas o agravadas por el estrés psicológico. Estos trastornos psicosomáticos generalmente afectan al sistema nervioso autónomo, que controla los órganos internos del cuerpo. Ciertos tipos de jaqueca y dolor de cara o espalda, el asma, úlcera de estómago, hipertensión y estrés premenstrual, son ejemplos de alteraciones relacionadas con el estrés.8

Los médicos han reconocido desde hace tiempo que las personas son más proclives a enfermedades de todo tipo cuando están sometidas a un gran estrés. Los acontecimientos negativos, tales como la muerte de un ser querido, parecen causar el suficiente estrés como para reducir la resistencia del cuerpo a la enfermedad. Sin embargo, las circunstancias positivas, tales como un nuevo trabajo o el nacimiento de un bebé en casa, también pueden alterar la capacidad normal de una persona para resistir la enfermedad. Los sociólogos han elaborado una lista de situaciones vitales y han calculado el relativo efecto del estrés en cada una de ellas. Así, por ejemplo, la muerte del cónyuge encabeza la lista con un 100, mientras que los problemas con el jefe representan un 23; ser despedido, un 47; ir a la cárcel, un 63; cambio en los hábitos de sueño, un 16, y un 73, divorciarse.

Aunque el estrés puede ejercer alguna influencia sobre cualquier enfermedad, tales como catarro o tuberculosis, y quizás incluso el cáncer, afecta directamente a otras. Los científicos atribuyen al menos parte de este efecto a la historia evolutiva, argumentando que cuando había que vivir con constantes amenazas físicas por parte de animales salvajes y otros elementos, así como de otros individuos, el cuerpo evolucionó ayudando a gestionar estas presiones físicas. El corazón late más deprisa, aumenta la presión de la sangre y otros sistemas corporales se preparan para enfrentarse a la amenaza. Cuando alguien reacciona físicamente para salir de una amenaza, estos sistemas retornan a la normalidad. Huir o luchar, denominadas reacción de agresión o fuga, son dos formas acertadas de combatir muchas amenazas físicas. 8.LONG. PHIPPS. COSSMEYER Enfermería Medico Quirurgica “Un enfoque del proceso de enfermería” Tercera Edición. Harcourt. Brace. Capítulo 6 Factores estresantes, estrés y manejo de estrespag. 90-109

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Sin embargo, el problema surge cuando el cuerpo está preparado para enfrentarse al peligro pero no puede hacerlo. Quedar atrapado en un atasco de tráfico, por ejemplo, puede hacer que el cuerpo se prepare para una respuesta de agresión o fuga, pero cuando no se puede tomar ninguna acción, los sistemas corporales permanecen hiperactivos. La repetición de experiencias similares de naturaleza frustrante puede crear estados tales como la hipertensión.

Hay muchos otros factores que también pueden ocasionar alteraciones producidas por el estrés. Entre los que actualmente se investigan podemos mencionar un cierto tipo de conducta que los científicos llaman ‘tipo A’, un término que originalmente se aplicó a personas proclives a enfermedades coronarias. El estilo de enfrentamiento tipo A, caracterizado por una competitiva y absorbente intensidad, es común en las sociedades desarrolladas, y cada vez existen más pruebas de que esta clase de conducta está asociada con una incidencia cada vez mayor de varias alteraciones producidas por estrés.La tensión alta o hipertensión es una de las alteraciones más comunes que agrava el estrés. Aunque no hay síntomas apreciables, la hipertensión puede dañar los riñones y llevar a un ataque de apoplejía.

Otras alteraciones relacionadas con el estrés y de orden más común son los problemas gastrointestinales. Los más serios son las úlceras pépticas y la anorexia nerviosa. Las úlceras están producidas por un exceso de jugos gástricos o por una sensibilidad excesiva en una zona de la pared digestiva, lo que causa náuseas y dolor. La anorexia nerviosa, más común entre las mujeres adolescentes, se caracteriza por la negativa a comer, hasta el extremo de que pueden llegar a morir. Otras alteraciones gastrointestinales producidas por el estrés son las dolencias inflamatorias del colon y el intestino, tales como la colitis ulcerosa y la enteritis local.

Las alteraciones respiratorias también se pueden ver afectadas por el estrés. La más común de ellas es el asma, que puede estar producida por contratiempos de tipo emocional. Los ataques de asma se caracterizan por respiración dificultosa, jadeos y la sensación de asfixia. Además, el estrés emocional puede causar o empeorar muchos trastornos de la piel, desde picores, cosquilleo y dolor hasta los que producen sarpullido y granos.

Las situaciones más traumáticas, como pueden ser accidentes, catástrofes o experiencias de guerra pueden ocasionar una alteración hoy llamada alteración de estrés post-traumática. Conocida en tiempos de guerra como neurosis de guerra, esta alteración pasó a denominarse así tras su aparición en ex-combatientes que volvían de Vietnam e intentaban reincorporarse a la vida civil. Sus síntomas, que pueden tardar meses en aparecer tras observar un estado inicial de aturdimiento, incluyen la irritabilidad nerviosa, dificultad en relacionarse con el entorno y depresión.

El tratamiento de las alteraciones producidas por el estrés se limita a veces a aliviar el síntoma físico concreto. Por ejemplo, la hipertensión se puede controlar con fármacos. En cambio los tratamientos psicológicos van dirigidos a ayudar a la persona a solucionar la causa del estrés o bien a enfrentarse a ella de una manera más eficaz. A menudo se recomienda la combinación de tratamientos físicos y psicológicos.

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Al referirnos a las tareas de Enfermería para afrontar el estrés quirúrgico

es mucho lo que el profesional de enfermería puede hacer –y hace

cotidianamente- para ayudar a los enfermos en los distintos avatares de su

proceso de adaptación psicológica a la cirugía.

Durante una internación hospitalaria, es frecuente que las enfermeras

conozcan mejor que los médicos los vaivenes del estado anímico del paciente.

Ello es atribuible a que mantienen con los enfermos un trato más

prolongado, que incluye la intimidad del contacto cotidiano con el paciente y

sus necesidades corporales, compartir muchas horas con él y su familia, y el

hecho de ser las primeras personas que son llamadas ante cualquier dolor o

problema. Todo esto otorga una gran trascendencia a la calidad que tenga la

atención de las enfermeras; dicha atención puede ser fuente de tranquilidad y

reaseguramiento para muchas personas que, por estar enfermas y tener que

ser operadas, suelen hallarse bastante desconcertadas o angustiadas.

En el día de la internación, periodo preoperatorio, la enfermera es uno

de los primeros contactos del paciente con el hospital, y ya en ese diálogo

algunos de sus temores y ansiedades podrán ser atenuados. También la

contención brindada en el quirófano por las enfermeras y las instrumentadoras

tiene un efecto muy tranquilizador.

Durante la internación, las distintas formas de adaptación psicológica al

estrés quirúrgico determinarán que los enfermos tengan reacciones muy

variadas. El conflicto entre el deseo de autonomía y la necesidad de

dependencia para recibir los cuidados es uno de los más importantes en

cirugía, y puede originar problemas en relación con las enfermeras que brindan

esos cuidados; así, ellas pueden ser blanco de las quejas permanentes de un

paciente muy demandante o agresivo, o del enojo de un enfermo que se siente

humillado por su dolencia y sus limitaciones físicas.

Con las personas bien adaptadas no se presentan mayores dificultades,

de forma tal que en esos casos una conducta espontánea y amable y el sentido

común durante la atención de enfermería son de por sí suficientes. Pero la

mala adaptación emocional de un paciente puede condicionar distintas

dificultades en su relación con las enfermeras. En esos casos, una actitud

profesional adecuada requiere el conocimiento de los procesos psíquicos que

determinan la conducta del enfermo, y también de la mejor manera de

abordarlos. Para cada modalidad defensiva hay actitudes que pueden

favorecer la adaptación y otras, entorpecerla.

Con respecto a la negación, es perjudicial consentirla y evitar hablar de

la operación; es mucho más beneficioso promover la discusión de dudas y

preguntas, pues así se ayuda a una adaptación más realista a la adaptación del

estrés quirúrgico.

Cuando además de negador, el enfermo está maníaco, eufórico y

verborrágico, con frecuencia contagia el ambiente con su euforia y la enfermera

puede plegarse a ese clima festivo con chistes y risas, para observar días

después con cierta sorpresa que el enfermo desarrolla una depresión más

prolongada que la habitual. La mejor actitud es tener en cuenta, desde el

25

primer contacto con el enfermo, que ese estado maníaco que manifiesta es un

signo de sufrimiento ante la realidad y de sentimientos depresivos por haber

enfermado, y que es mucho más saludable llevarlo gradualmente a que pueda

hablar de esos temas y mostrar su preocupación, porque eso tendrá un efecto

verdaderamente tranquilizador.

Esto no significa que no se deba tener buen humor ni hacer chistes con

los pacientes; apunta a poder distinguir entre personas que están eufóricas

para defenderse de la angustia (es decir, parecen contentas cuando tendrían

que estar preocupadas o tristes), y personas que están realmente contentas

porque ya mejoraron, se recuperaron de su operación y están más tranquilas.

Estas últimas sí pueden disfrutar de chistes y del buen humor.

En los enfermos paranoides, es importante que la enfermera no

desarrolle una conducta "en espejo", o sea, no debe responder con agresiones

a las conductas hostiles de estos pacientes. Es más adecuado aceptar ante el

enfermo que muchos tratamientos médicos y de enfermería tienen aspectos

agresivos, pero que su finalidad es ayudarlo. Se busca corregir su visión tan

persecutoria del medio hospitalario, que lo hace sentir víctima de los

profesionales que lo atienden y no de su enfermedad.

Otro problema bastante característico en la atención de pacientes con

reacciones paranoides es que pueden desencadenar conflictos entre los

integrantes del equipo médico y de enfermería. Esto se debe a que suelen

focalizar la responsabilidad de sus sufrimientos en unas de las enfermeras o de

los especialistas médicos intervinientes, y los culpan, por ejemplo, de haber

movido su pierna de forma brutal o de haber indicado un medicamento

equivocado o en general de haberlo atendido de forma incorrecta. Como estos

enfermos transmiten con gran certeza y seguridad su manera de ver las cosas,

gran parte o totalidad del equipo actuante puede, casi sin notarlo, ir plegándose

a ese punto de vista del paciente. Se genera entonces también entre los

profesionales un ambiente paranoide bastante incómodo, lleno de sospechas y

de acusaciones por práctica inadecuada de la especialidad de cada uno.

Es bueno estar alerta sobre este tipo de problemática en los grupos de

trabajo, y tener presente que el concepto que un profesional forma de otro

debiera estar guiado por criterios profesionales y no por lo que dice el enfermo

o sus familiares. Esos dichos pueden ser pocos objetivos ya que están teñidos

por las ansiedades y los conflictos desencadenados por la enfermedad y la

cirugía.

Los pacientes con trastornos por estrés postraumático agudo después

de accidentes, cirugía de urgencia o internaciones graves en terapia intensiva,

tienen una gran necesidad de relatar y revivir los momentos traumáticos

pasados. Es de gran utilidad que la enfermera destine un tiempo para esas

conversaciones, que pregunte y promueva al paciente a recordar y establecer

una secuencia, una historia de todo lo acontecido. Permite así la descarga

afectiva del enfermo abrumado por la angustia, y lo ayuda al control psíquico

de todos los elementos traumáticos que los amenazaron o lo amenazan

todavía.

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Por último, es perjudicial seguir las conversaciones de pacientes con

crisis psicóticas como si se compartiera su misma y alterada visión de las

cosas, porque al agregar elementos alejados de la realidad se puede contribuir

a empeorar la beligerancia o las ideas delirantes; tampoco se debe responder a

sus conductas agresivas. En los casos en los que predomina la confusión

mental de base orgánica, además de la corrección del factor orgánico

específico es útil intentar una permanente reubicación en la realidad de tiempo

y espacio. Como tienen trastornos de la atención y la memoria, esta

reubicación debe ser repetida: informarles dónde están, por qué, para qué y

explicarles todo lo que se va a hacer. Son importantes también las medidas

ambientales que contribuyan a mejorar su sentido de orientación: mantener una

luz tenue durante la noche, contacto con objetos o personas familiares,

etcétera.

Todos estos pacientes mal adaptados determinan un mayor compromiso

emocional de las enfermeras que los atienden y –en casos muy difíciles- un

considerable desgaste personal. El conocimiento de los procesos psicológicos

subyacentes, capacita a la enfermera para mejorar o restaurar su relación con

estos enfermos, y evitar conductas contraproducentes. En general, tal vez por

la característica de su profesión, las enfermeras tienen una muy buena

comprensión de los aspectos no verbales de la comunicación en los pacientes,

es decir sus gestos, sus conductas o la variación de sus síntomas. Por eso no

es raro que –antes que los médicos- ellas descubran el mensaje implícito en

muchas quejas de los enfermos quirúrgicos. Así, por ejemplo, pueden entender

que un dolor de difícil control medicamentoso está relacionado con una

depresión, con temores ante el alta o con conflictos familiares. Esas

observaciones son por lo común correctas, derivan del mayor

conocimientopersonal del paciente y es conveniente incluirlas como datos útiles

para una evaluación integral de las complicaciones del caso.

Otro aspecto en el que la tarea de enfermería puede ayudar eficazmente

es en la evolución y la superación de los fenómenos regresivos. En cirugía la

regresión es normal, aunque conlleva el peligro de una dependencia excesiva

para recibir cuidados. Habitualmente, con el avance de la recuperación pos-

operatoria, los pacientes van abandonando sus conductas regresivas y

actitudes "infantiles", para retomar su modalidad adulta. Este proceso se ve

favorecido si las enfermeras van adecuando su trato con los enfermos en los

distintos momentos, y evitan todo aquello que pueda acentuar la regresión o

hacerla menos tolerable.

27

La mejor actitud es nunca criticar la regresión, y acompañar cada

paciente desde los momentos más regresivos en los que parece muy

dependiente y demandante, cuidándolo y protegiéndolo más, para luego –

cuando el enfermo ha mejorado en su pos-operatorio y ya su regresión es

menor cambiar gradualmente la forma de tratarlo y adecuarla a su mayor grado

de autonomía y autoafirmación personal.9 Al referirnos a los parámetros vitales en diversas personas se registran

alteraciones de los mismos por situaciones relacionadas a actos quirúrgicos. En este caso el pulso en fisiología, es la expansión rítmica de las

arterias consecuencia del paso sucesivo de oleadas de sangre producidas por las contracciones continúas del corazón. Las arterias se asemejan a tubos elásticos, y cada contracción cardiaca impulsa sangre en los vasos sanguíneos ya llenos. La distensión consecutiva se trasmite a lo largo del sistema arterial a un ritmo de 7 mts. por segundo hasta que alcanza los capilares.El pulso se puede palpar donde una arteria discurra sobre una estructura sólida como un hueso o un cartílago. La cúspide de la onda del pulso representa la presión sistólica; el seno de la onda la presión diastólica (véase Tensión arterial). La frecuencia del pulso varía desde 150 latidos por minuto en el embrión a unos 60 en el anciano. La autosugestión y ciertos programas de aprendizaje pueden alterar mucho la frecuencia. (Véase Bio-feed-back; Estados de conciencia; Medicina deportiva). En las enfermedades, la frecuencia del pulso suele variar en proporción directa a la temperatura corporal. Esta correspondencia es tan regular que un médico experimentado puede calcular aproximadamente la temperatura de un paciente a partir de la frecuencia del pulso. Por lo general, el pulso se toma en la muñeca, arteria radial y los cambios en su frecuencia, ritmo e intensidad indican al especialista la incubación o existencia de una enfermedad.

Otro parámetro vital a tener en cuenta es la Tensión o Presión Arterial

definida como la presión ejercida por la sangre sobre las paredes de las

arterias. La tensión arterial es un índice de diagnóstico importante, en especial

de la función circulatoria. Debido a que el corazón puede impulsar hacia las

grandes arterias un volumen de sangre mayor que el que las pequeñas

arteriolas y capilares pueden absorber, la presión retrógrada resultante se

ejerce contra las arterias. Cualquier trastorno que dilate o contraiga los vasos

sanguíneos, o afecte a su elasticidad, o cualquier enfermedad cardiaca que

interfiera con la función de bombeo del corazón, afecta a la presión sanguínea.

En las personas sanas la tensión arterial normal se suele mantener

dentro de un margen determinado.

Para medir la tensión arterial se tienen en cuenta dos valores: el punto

alto o máximo, en el que el corazón se contrae para vaciar su sangre en la

circulación, llamado sístole; y el punto bajo o mínimo, en el que el corazón

serelaja para llenarse con la sangre que regresa de la circulación,

llamadodiástole. La presión se mide en milímetros de mercurio(mm Hg) con

laayuda de un instrumento denominado esfigmomanómetro.

9. .BRUNNER Y SUDDARTH. VOL I. DECIMA EDICIÓN. ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO. CAP 6. PAG91-110. EDITORIAL MC GRAW HILL.

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Consta de un manguito de goma inflable conectado a un dispositivo que

detecta la presión con un marcador. Con el manguito se rodea el miembro,

preferentemente el brazo y se insufla apretando una pera de goma conectada a

éste por un tubo. Mientras se realiza la exploración, ausculta con un

estetoscopio aplicado sobre una arteria en el antebrazo. A medida que el

manguito se expande, se comprime la arteria de forma gradual.

El punto en el que el manguito interrumpe la circulación y las

pulsaciones no son audibles determina la presión sistólica. Sin embargo, su

lectura habitual se realiza cuando al desinflarlo lentamente la circulación se

reestablece. Entonces, es posible escuchar un sonido enérgico a medida que la

contracción cardiaca impulsa la sangre a través de las arterias. Después, se

permite que el manguito se desinfle gradualmente hasta que de nuevo el

sonido del flujo sanguíneo desaparece. La lectura en este punto determina la

presión diastólica que se produce durante la relajación del corazón. Durante un

ciclo cardiaco o latido, la tensión arterial varía desde un máximo durante la

sístole a un mínimo durante la diástole. Por lo general, ambas determinaciones

se describen como una expresión proporcional del más elevado sobre el

inferior, por ejemplo, 140/80.

En las personas sanas la tensión arterial varía desde 80/45 en lactantes,

a unos 120/80 a los 30 años, y hasta 140/85 a los 40 o más. Este aumento se

produce cuando las arterias pierden su elasticidad que, en las personas

jóvenes, absorbe el impulso de las contracciones cardiacas. La tensión arterial

varía entre las personas, y en un mismo individuo, en momentos diferentes.

Suele ser más elevada en los hombres que en las mujeres y los niños; es

menor durante el sueño y está influida por una gran variedad de factores.

Muchas personas sanas tienen una presión sistólica habitual de 95 a

115 que no está asociada con síntomas o enfermedad. La tensión arterial

elevada sin motivos aparentes, o hipertensión, se considera una causa que

contribuye a la arteriosclerosis (véase Ateroma).

Las toxinas generadas dentro del organismo provocan una hipertensión

extrema en diversas enfermedades. La presión baja de forma anormal, o

hipotensión, se observa en enfermedades infecciosas y debilitantes,

hemorragia y colapso. Una presión sistólica inferior a 80 se suele asociar con

un estado de shock.

Entre los parámetros vitales la temperatura es de importancia a tener en

cuenta por si la persona presenta aumento de la misma, considerando fiebre a

la elevación sostenida de la temperatura corporal. La temperatura corporal

normal es de 37 °C. Esta cifra varía en función de dónde se efectúe la medición

(la rectal es casi un grado más alta que la bucal), la hora del día (los valores

más bajos se alcanzan por la mañana y los más altos a media tarde), el sexo

de la persona (las mujeres suelen tener cifras algo más altas) y de la actividad

física (durante el ejercicio se incrementa la temperatura). La fiebre es un estado

patológico debido a una alteración del mecanismo regulador de la temperatura.

Los síntomas típicos del estado febril incluyen taquicardia, taquipnea

(aumento de la frecuencia respiratoria) y cefalea. La fiebre también origina, por

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sudoración, una gran pérdida de agua del organismo, pudiendo ocasionar una

deshidratación. La pérdida de agua y de apetito y la destrucción de proteínas

corporales, ocasiona pérdida de peso. La deshidratación explica los síntomas

añadidos de sequedad cutánea, boca seca y estreñimiento.

Es de gran importancia en la valoración del paciente identificar las

características y frecuencia de la respiración. En los seres humanos y en otros

vertebrados, los pulmones se localizan en el interior del tórax. Las costillas

forman la caja torácica, que está delimitada en su base por el diafragma. Las

costillas se inclinan hacia adelante y hacia abajo cuando se elevan por la

acción del músculo intercostal, provocando un aumento del volumen de la

cavidad torácica. El volumen del tórax también aumenta por la contracción

hacia abajo de los músculos del diafragma. En el interior del tórax, los

pulmones se mantienen próximos a las paredes de la caja torácica sin

colapsarse, debido a la presión que existe en su interior. Cuando el tórax se

expande, los pulmones comienzan a llenarse de aire durante la inspiración. La

relajación de los músculos tensados del tórax permite que éstos vuelvan a su

estado natural contraído, forzando al aire a salir de los pulmones. Se inhalan y

se exhalan más de 500 cc de aire en cada respiración; a esta cantidad se

denomina volumen de aire corriente o de ventilación pulmonar. Aún se pueden

inhalar 3.300 cc más de aire adicional con una inspiración forzada, cantidad

que se denomina volumen de reserva inspiratoria. Una vez expulsado este

mismo volumen, aún se pueden exhalar 1.000 cc, con una espiración forzada,

cantidad llamada volumen de reserva espiratoria. La suma de estas tres

cantidades se llama capacidad vital. Además, en los pulmones siempre quedan

1.200 cc de aire que no pueden salir, que se denomina volumen de aire

residual o alveolar.

Los pulmones de los humanos son rojizos y de forma piramidal, en

consonancia con la forma de la cavidad del tórax. No son simétricos por

completo, en el pulmón derecho se distinguen tres lóbulos y en el izquierdo

dos, el cual presenta una cavidad donde se alberga el corazón. En el medio de

cada uno de ellos está la raíz del pulmón, que une el pulmón al mediastino o

porción central del pecho. La raíz está constituida por las dos membranas de la

pleura, los bronquios, las venas y las arterias pulmonares. Los bronquios

arrancan de los pulmones y se dividen y subdividen hasta terminar en el

lobulillo, la unidad anatómica y funcional de los pulmones. Las arterias y las

venas pulmonares acompañan a los bronquios en su ramificación progresiva

hasta convertirse en finas arteriolas y vénulas de los lobulillos, y éstas a su vez

en una red de capilares que forman las paredes de los alveolos pulmonares.

Los nervios del plexo pulmonar y los vasos linfáticos se distribuyen

también de la misma manera. En el lobulillo, los bronquiolos se dividen hasta

formar los bronquiolos terminales, que se abren al atrio o conducto alveolar.

Cada atrio se divide a su vez en sacos alveolares, y éstos en alveolos.

Los principales centros nerviosos que controlan el ritmo y la intensidad

de la respiración están en el bulbo raquídeo (o médula oblongada) y en la

protuberancia anular (o puente de Varolio) del tronco encefálico (véase

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Cerebro). Las células de este núcleo son sensibles a la acidez de la sangre que

depende de la concentración de dióxido de carbono en el plasma sanguíneo.

Cuando la acidez de la sangre es alta, se debe, en general, a un

exceso de este gas en disolución; en este caso, el centro respiratorio estimula

a los músculos respiratorios para que aumenten su actividad. Cuando la

concentración de dióxido de carbono es baja, la respiración se ralentiza.

Un fallo circulatorio puede provocar anoxia en los tejidos del cuerpo cuando el

volumen circulatorio es inadecuado o cuando la capacidad de transporte de

oxígeno está alterada.

La variación de los parámetros vitales puede estar relacionada con el

Dolor crónico o quirúrgico. El Dolor puede estar presente en las personas por diversas causas. Se lo definió como una experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada con una lesión real o potencial de un tejido. Esta definición, formulada en 1980 por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, subraya la contribución psicológica a la experiencia del dolor. El mismo grupo ha empleado también el término nocicepción, que procede de la palabra nocivo, para describir la experiencia de un estímulo que lesiona los tejidos. Por esta razón, la definición se aplica en especial al ser humano. Los animales demuestran comportamientos que se pueden calificar como dolor, y éstos se han estudiado en profundidad en la investigación de los mecanismos del dolor y en ensayos con fármacos con efectos analgésicos potenciales; aunque es dudoso que en los animales aparezca el fuerte componente psicológico del dolor que existe en el ser humano. El dolor es el síntoma aislado más frecuente por el que la gente consulta al médico. Fisiología del Dolor

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Cuando una persona sufre una lesión, como un golpe en el dedo del pie, determinados receptores sensitivos especializados, llamados nociceptores, reciben esta información del daño corporal (1) y envían una señal eléctrica, llamada impulso nervioso, a la médula espinal mediante un nervio sensorial (2). Una zona especializada de la medula espinal conocida como ganglio dorsal (3) procesa la información y envía un impulso a la zona que ha sufrido el daño mediante un nervio motor (4). Esto origina que los músculos de la pierna se contraigan y retiren el pie de aquello que está provocando el daño (6). En este viaje, el impuso nervioso se transmite a través de células nerviosas. Cuando el impulso alcanza una terminación nerviosa (7), el nervio libera un neurotransmisor que lleva el mensaje al nervio que se encuentra a continuación. Cuando el impulso llega al cerebro (8), se integra la información sensitiva y se produce la sensación emocional que se denomina dolor. El dolor agudo comienza con la estimulación de uno o más de los numerosos receptores sensitivos especiales, denominados nociceptores, que hay en la piel y en los órganos internos. Estos receptores reciben información sobre el calor intenso, presión extrema, pinchazos o cortes, u otras acciones que puedan provocar daño corporal. Hay dos tipos de fibras nerviosas que llevan esta información desde los nociceptores hasta la médula espinal: las fibras A-delta, que transmiten la información con rapidez y parecen ser responsables de la sensación aguda del dolor; y las fibras C, que transmiten los impulsos de forma más lenta y pueden producir la sensación molesta de dolor. En la médula espinal, los mensajes de los nociceptores pueden ser modulados por otros nervios espinales que aumentan o, con más frecuencia, disminuyen la intensidad del estímulo doloroso. Después, el impulso llega a diferentes partes del cerebro. Algunas áreas del cerebro determinan cuál es la localización y la causa del dolor, mientras que otras integran la información sensitiva con el estado global del organismo produciendo la sensación emocional que se denominada dolor. Estos mismos centros cerebrales pueden activar fibras nerviosas largas que descienden a la zona de la médula espinal donde se origina la señal dolorosa y la disminuyen. A mediados de la década de 1970, los investigadores demostraron que muchas fibras que inhiben la transmisión del dolor en la médula espinal liberan un neurotransmisor denominado encefalina. Algunas áreas del cerebro que procesan los mensajes de dolor producen una sustancia química relacionada llamada endorfina. Aunque no está clara la función exacta de estas dos sustancias en la percepción del dolor, los científicos esperan que los estudios sobre éstas contribuyan a mejorar el tratamiento del dolor. El dolor pos operatorio (POP) alcanza una intensidad severa en una proporción elevada de los pacientes. Esto no debería ser el común de los casos por los avances logrados en el conocimiento fisiopatológico del dolor, el desarrollo de nuevos medicamentos y el diseño de nuevas técnicas para su tratamiento. Más de la mitad de los pacientes posquirúrgicos experimentan dolor pos operatorio severo de forma innecesaria. La evidencia ha demostrado que un inadecuado tratamiento del dolor (POP) tiene consecuencias fisiológicas y psicológicas nocivas en los pacientes, aumenta la morbi mortalidad, prolonga la estadía hospitalaria y proyecta una imagen negativa del medio sanitario ante una población cada vez mejor informada y más exigente.

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El dolor causa un incremento de la actividad simpática con múltiples efectos en varios órganos y sistemas .En pacientes susceptibles puede inducir fenómenos de isquemia miocárdica, al aumentar la frecuencia cardiaca y el trabajo cardiaco. Además, esta hiperactividad simpática incrementa la incidencia delíleo, retención urinaria, nausea y vómito postoperatorio. Desde que se establecieron los servicios de dolor agudo, han contribuido a una importante reducción del dolor postoperatorio. Sin embargo, como la mayoría de pacientes postoperatorios no tienen acceso a estos servicios, deben buscarse estrategias para garantizar un aceptable control del dolor en todos los pacientes llevados a cirugía. Se ha demostrado que métodos simples en el manejo del dolor pueden ser muy efectivos, siempre y cuando estén asociados a una adecuada educación, documentación y protocolos de administración de analgésicos y cuidados, es de suma importancia para el adecuado manejo de estos pacientes, buscar estrategias simples y costo-efectivas que optimicen el manejo del dolor POP de todos los pacientes. El alivio del dolor es un compromiso ético con nuestros pacientes, dado que si ellos ponen toda su confianza en el conocimiento del equipo de salud para realizar las cirugías que generan dolor intenso, a su vez ellos deben emplear conocimiento para proveer analgesia eficaz. Se lo puede estudiar al dolor de acuerdo a su mecanismo, el cual presenta tres momentos. a- Teoría del Dolor de Entrada: El misterio y la complejidad del dolor se demuestran en particular por el hecho de que nadie sabe que mecanismo neurofisiológico produce la sensación del dolor. Entre las teorías más recientes se encuentra la del control de entrada. Fue propuesta por primera vez en 1.965 por Melzack y Wall y desde entonces se ha debatido y ampliado. La teoría del control de entrada propone que hay un mecanismo de entrada que participa en la transmisión de los impulsos de dolor. Si la entrada se cierra, no se siente dolor, si la entrada está abierta, se siente dolor, y una entrada se encuentra ubicado en diversos sitios a lo largo del sistema nerviosos central. Cuando la entrada está cerrada, se detiene la transmisión de los impulsos dolorosos y la sensación de dolor no llega a nivel de la conciencia. La teoría del control de entrada sugiere mecanismos mediante los cuales una mirada de factores determina la existencia de dolor e influye en el sistema de receptores sensoriales. b- Sistema Motivacional Afectivo: Cuando el cerebro recibe el mensaje de dolor, se produce una interpretación central del mismo. Los sentimientos de la persona, sus recuerdos experiencias anteriores y su cultura, afectan la interpretación del mensaje. c- Sistema Cognitivo y de evaluación: También afectan la interpretación central de los mensajes dolorosos, los conocimientos de la persona, su atención, el uso de estrategia cognoscitivas y la evaluación cognoscitivas de la situación.

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Con el advenimiento de la medicina basada en la evidencia y la alta tecnología, la Medicina del dolor ha presentado cambios importantes que merecen mención y aplicación en la Medicina Peri operatoria, no solo porque tiende a unificar los criterios de manejo en la parte terapéutica, sino también porque tiende a simplificarlos. La analgesia siempre hace parte del cuidado que se debe tener cuando un paciente es sometido a un procedimiento quirúrgico, de tal forma que siempre debe ser garantizada, y así mismo puede ser tratada para intentar reducir la estancia hospitalaria, inclusive en pacientes de alto riesgo. A pesar de los innumerables esfuerzos para el control adecuado del dolor, aún sigue siendo un enorme problema para el paciente en el postoperatorio, reportándose según la literatura persistencia del mismo hasta en un 40-60%.

Para el correcto tratamiento del dolor debe comenzar por una evaluación integral del dolor y de las consecuencias que tiene sobre el estado funcional del paciente. Es importante preguntar siempre si hay dolor, ya que el paciente puede no referirlo espontáneamente, recoger y creer todo lo que el paciente nos refiere, establecer una buena comunicación, crear la confianza y seguridad mediante una escucha atenta y dedicación de un tiempo suficiente. La respuesta al dolor es expresada generalmente de forma verbal. Los procedimientos para evaluarlo se clasifican en tres grupos: métodos verbales, evaluaciones conductuales y medidas fisiológicas. Los más utilizados son los primeros métodos verbales, pueden ser de tres tipos: historia clínica, los auto informes, y los autor registros. En la historia clínica

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deben ser evaluados los siguientes factores: etiología y patogenia, localización e intensidad de los dolores, factores acompañantes, impacto del dolor en la vida personal, terapia analgésica recibida y técnicas no farmacológicas. Hay que completarla con otros procedimientos de evaluación. Los auto informes son técnicas que evalúan las impresiones subjetivas de los individuos y constituyen el grupo de mayor objetividad en la cuantificación de la intensidad del dolor. De los distintos tipos que existen las más importantes son las escalas cuantitativas. En ellas el paciente hace una valoración global de su dolor. Son de fácil aplicación y tienen niveles de fiabilidad aceptables. Incluye las escalas verbales, las numéricas y las analógico-visuales. En las categorías Verbales, el sujeto escoge el adjetivo o adverbio que más se ajusta a las características de su dolor: ligero, intenso e insoportable. En las escalas numéricas, las personas escogen un número del cero al diez. Cero es la ausencia de dolor y diez es el máximo dolor soportable. (EVN). En las escalas visuales analógicas (EVA), el enfermo marca un punto que corresponde a la intensidad del dolor en un segmento de 10 cm cuyos extremos están clasificados como mínima y máxima intensidad del dolor respectivamente (Fig. 1). Una variante es la escala para niños de Wong-Baquer (Fig. 2). 10

10. JAMES DUKES. ROBIN B. SLOVER,MD. MUHAMMAD A. JAVER. Anestesia. Secretos. Capítulo 82. Tratamiento del dolor agudo. Páginas 576-591.

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Los autorregistros son procedimientos que se solicitan al paciente para comunicar todos los eventos relacionados con el dolor durante las 24 horas del día. Funcionan como un diario del dolor. Recogen también la repercusión funcional y el grado de bienestar. Son útiles en la fase de titulación de los opioides. Es más utilizado para el tratamiento de dolor oncológico o crónico.

Debido a que la valoración del dolor es dependiente de una experiencia subjetiva, muchos clínicos no le dan la importancia que se merece; para otros esto no es tan cierto pudiendo ser demostrado por las nuevas leyes americanas que lo exigen enfocar como el quinto signo vital. Para su valoración se utilizan escalas: 1. Escala de intensidad: es la que más se utiliza no solo por lo simple sino también por lo efectiva para iniciar y cambiar terapéutica: • No dolor • Dolor leve • Moderado • Severo 2. Escala de alivio: nos ayuda básicamente para valorar la efectividad de una medida terapéutica usada previamente en un paciente: • No alivio • Alivio leve • Alivio moderado • Alivio bueno • Alivio completo 3. Escalas Visuales:

Análogas: son aquellas representadas por una línea recta que va desde no dolor hasta máximo dolor percibido, en la cual el paciente sitúa su nivel de dolor.

Numéricas: el paciente da una calificación del dolor desde cero (0), que significa no dolor, hasta 10 que significa el peor dolor alguna vez percibido. En general, lo que debería hacerse es una valoración con todas las escalas. Entre las tres escalas, el grupo de Medicina del Dolor, prefiere que quede consignado en la historia, si el dolor es leve, moderado, severo o muy severo.11 La Asociación Internacional Para el Estudio del Dolor (IASP) lo define

como una experiencia desagradable con un componente emocional y otro sensorial, sea este actual, potencial o definido en términos de tal daño. Con lo anterior nos damos cuenta de la importancia de un abordaje no solo farmacológico sino también psico-afectivo para su control adecuado.

Dolor Inflamatorio: se refiere a aquel que se experimenta por una gran manipulación de tejidos dada no solo por un procedimiento quirúrgico, sino también por la respuesta inflamatoria a la injuria; es común verlo posterior a cualquier cirugía en mayor o menor grado pero muy importante por ejemplo en cirugía ortopédica.

11.BRUNNER Y SUDDARTH. VOL I. DECIMA EDICIÓN. ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICO. CAP 13. PAG246-281.EDITORIAL MC GRAW HILL.

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Dolor Visceral: se refiere a la respuesta nociceptiva generada por manipulación y reparación de tejidos, circunscritos a la cavidad abdominal y torácica, lo cual limita las funciones viscerales vitales, tales como el peristaltismo, la micción, la respiración etc.

Dolor Neuropático: se refiere a un tipo de dolor relacionado con injuria directa de estructuras pertenecientes al sistema nervioso. Desde el punto de vista terapéutico, es de los más difíciles de controlar.

Dolor Crónico: se refiere a aquella experiencia que lleva mínimo tres meses de instalación y que no ha tenido un control adecuado a pesar de un óptimo manejo farmacológico.

Dolor Radicular: es aquel dolor con una distribución a través de una raíz nerviosa correspondiendo por lo general en los miembros superiores o inferiores.12

Existen muchos esquemas prácticos para el manejo del dolor agudo en cirugía, siendo uno de los más populares el siguiente: Cirugía Menor 1. AINES por vía oral. 2. Opioides por vía oral o parenteral. 3. Bloqueos de campo con anestésicos locales. Cirugía Mayor 1. Tecnología simple. Inyección intermitente de bolos de Opioides. 2. Tecnología compleja. Infusiones epidurales. Analgesia controlada por el paciente, la mejor forma de demostrar la efectividad de los medicamentos es con el uso de las revisiones sistemáticas, o al menos con comparaciones a través de estudios doble ciegos controlados; cuando no hacemos la práctica bajo estos parámetros, muchas veces se tiende a sobrestimar el efecto de un tratamiento dado. El Número Necesario a Tratar (NNT) es una medida de efectividad, y se refiere al número de pacientes que deben recibir un medicamento para que al menos uno de ellos obtenga un alivio del dolor mayor del 50% en un periodo que va entre 4 y 6 horas. De acuerdo a los criteriosde inclusión de los pacientes y la metodología quirúrgica propuesta por la institución a este grupo de pacientes consideramos que el Modelo de Enfermería que más refleja el accionar de los profesionales que se desempeñan en mencionado servicio es el Modelo Conceptual de DorothyOrem, siendo sus Principales Conceptos y Definicioneslo referido a su modelo del déficit de autocuidado como una teoría general compuesta por tres subteorías interrelacionadas que describen: 1) el autocuidado (cómo y por qué se cuidan las personas), 2) el déficit de autocuidado (por qué la enfermería puede ayudar a las personas) y 3) los sistemas de enfermería (qué relaciones deben crearse y mantenerse para que exista la enfermería). En este apartado se señalan los conceptos principales de estas teorías, explicados en todo detalle en el libro de OremNursing Concept Of Practice. 12. LONG. PHIPPS. COSSMEYER Enfermería Medico Quirurgica “Un enfoque del proceso de enfermería” Tercera Edición. Harcourt. Brace. Capítulo 10 Dolor pag. 170-189

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Autocuidado: El autocuidado es la práctica de actividades que las personas jóvenes y maduras emprenden con arreglo a su situación temporal y por su propia cuenta con el fin de seguir viviendo, mantener la salud, prolongar el desarrollo personal y conservar su bienestar. DorothyOrem considera que existen requisitos de autocuidado, estos requisitos se derivan de una reflexión interior formulada expresamente que distingue las acciones que, según se sabe o se cree, son necesarias para regular los diversos aspectos de funcionamiento humano y el desarrollo permanente o en condiciones y circunstancias específicas. Por cada requisito del autocuidado formulado se fija: 1) el factor que se debe controlar u orientar para mantener el funcionamiento y desarrollo humano con arreglo a las normas compatibles con la vida, la salud y el bienestar personal, y 2) la naturaleza de la acción necesaria. Los requisitos del autocuidado formulados abiertamente constituyen el fin formal del mismo y expresan los resultados deseados o pretendidos.

Los objetivos necesarios a escala universal que se deben satisfacer a través del autocuidado o del cuidado dependiente tiene su origen en lo que se conoce de forma contrastada o lo que está en vías de comprobación acerca de la estructura humana y la integridad funcional en las diversas etapas del ciclo vital.

En esta teoría se proponen seis requisitos que comparten los hombres, las mujeres y los niños:

El mantenimiento de un consumo de aire, agua y alimento suficiente.

La presentación de la asistencia que se asocia con los procesos de eliminación y los excrementos.

La preservación de un equilibrio entre actividades y reposo.

El mantenimiento del equilibrio entre soledad e interacción social.

La prevención de los riesgos para la vida humana, el funcionamiento del cuerpo y el bienestar personal.

La promoción del funcionamiento y desarrollo personal dentro de grupo sociales, de acuerdo con el potencial humano, las limitaciones conocidas y eldeseo de ser normal. El termino normalidad se utiliza aquí para referirse a lo que es humano esencia y se corresponde con las cualidades y las características genéticas y constitutivas del individuo.

Los requisitos de autocuidado relativo al desarrollo desgajan de los universales en la segunda edición de Nursing: Concepts of Practice, y se definen como aquellos que tienen por objeto promover mecanismos que ayuden a vivir y madurar y a prevenir enfermedades que perjudiquen dicha maduración o a aliviar sus efectos.

Los requisitos de autocuidado cuando falla la salud son comunes en las personas que están enfermas o que han sufrido algún accidente y que presentan algún trastorno o estado patológico en concreto, en lo que se incluyen defectos y discapacitación, y para los que existe un diagnóstico y sé iniciado un tratamiento médico. Las características de la falta de salud como un estado que abarca un cierto periodo de tiempo determinan el tipo de cuidado necesario mientras se sufren los efectos del estado patológico y dura la enfermedad.

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Las enfermedades o lesiones no sólo afectan a estructuras concretas y a mecanismos filosóficos y psicológicos, sino también al funcionamiento global del cuerpo. Cuando este funcionamiento global está seriamente alterado, la capacidad del individuo maduro o joven para actuar se ve seriamente afectada, ya sea de forma permanente o temporal. En estados de salud anormales, los requisitos de autocuidado nacen tanto de las circunstancias de estar enfermo como las medidas tomadas en el diagnostico o el tratamiento. En el modelo de Orem se enumeran seis categorías de requisitos de autocuidado como falla la salud.

Las medidas sanitarias que se adopten para resolver las necesidades de autocuidado como falla la salud deben ser:

Las actividades de autocuidado que se describen como la compleja capacidad adquirida por las personas jóvenes y maduras para conocer y satisfacer de forma continua sus necesidades y llevar a cabo una acción deliberada e intencionada para regular su funcionamiento y desarrollo individual.

En el déficit de autocuidado es la relación entre la demanda de autocuidado terapéutico y la actividad auto asistencial en la cual las capacidades de autocuidado desarrolladas dentro de la actividad no sirven o no resultan adecuadas para conocer o satisfacer parte o la totalidad de los componentes de la demanda existente o potencial.

El Sistema de Enfermería requiere series y secuencias de acciones prácticas deliberadas que llevan a cabo las enfermeras, a veces en coordinación con su paciente, para conocer y satisfacer los componentes de la demanda de autocuidado terapéutico para proyectar y regular el ejercicio o desarrollo de la actividad auto asistencial. Es necesario incluir métodos de autoayuda, desde el punto de vista deEnfermería, un método de ayuda es una sucesión de acciones que al aplicarse resuelven o compensan las limitaciones que tienen las personas en el ámbito de la salud para regular su funcionamiento y desarrollos propios o de otras personas que dependen de ellas. Las enfermeras utilizan todos los métodos los seleccionan y cambian adaptándolos a la necesidades a las personas que atienden en función de las limitaciones asociadas al estado de salud de aquellas.13

El presente informe de investigación establece como variables conceptuales el estrés relacionado con el acto quirúrgico y las estrategias de Enfermería no farmacológicas que contribuyen a disminuirlo, como un proceso regulable y un conjunto de las reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento, ya que en salud, el estrés es un proceso físico, químico o emocional productor de una tensión que puede llevar a la enfermedad física.

13. MODELOS Y TEORIAS EN ENFERMERIA. CUARTA EDICION. CAPITULO 14. PAG 175-193. EDITORIAL HARCOURT BRACE.

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CAPÍTULO II

Material y Métodos

40

El tipo de estudio que se utilizó en esta investigación fue descriptivo observacional y transversal.

Descriptivo observacional: porque describió las variaciones de los parámetros vitales y las estrategias que utilizó enfermería para reducir dichos efectos en los pacientes internados en el Sanatorio Allende ubicado en el barrio Nueva Córdoba de la ciudad de Córdoba en el periodo de Julio y Agosto de 2011.

Transversal: porque el estudio se realizó en un período determinado, en el tiempo haciendo un corte de julio a Agosto del 2011. Las Variables en estudio fueron: La variaciones de los indicadores biológicos de Estrés Quirúrgico en los pacientes y las Estrategias no farmacológicas que utilizan las enfermeras para reducir los efectos. Estudiada según las siguientes dimensiones: A) Estrés pre y post quirúrgico según variaciones de parámetros vitales: se consideró que el estrés quirúrgico está presente cuando se registró alteraciones en dos o más parámetros vitales a saber

1.- Temperatura

Normo térmico Hipotérmico Febrícula Hipertérmico

2.- Tensión Arterial

Normo tenso Hipotenso Hipertenso

3.- Pulso

Normal Taquicardia Bradicardia

4.- Frecuencia Respiratoria

Eupnea Bradipnea Taquipnea

B) Estrategias que utilizaron las Enfermeras para reducir los efectos del estrés considerando las Estrategia de enfermería no-farmacológica como son:

41

Disminuye los ruidos. Disminuye la iluminación. Pone música suave. Aplica técnicas de respiración. Realiza cambio de posición. Aplica masajes para relajación. Apoyo psicológico:

- Estimula a expresar sentimientos y emociones relacionados con la cirugía.

- Da información precisa sobre la cirugía. - Pregunta sobre aspectos que dan seguridad.

En la operacionalización de las variables en estudio se identifica como variable teórica a las variaciones de los indicadores biológicos del estrés quirúrgico y la variable de estrategias las estrategias no farmacológicas de las enfermeras para reducir los efectos, de la cual surge la variable intermedia en sus dos dimensiones, a ser observadas y categorizadas, las cuales son: los parámetros vitales y las estrategias de enfermería. En la variable de Parámetros Vitales se desglosan como las variables empíricas o indicadores biológicos las que contemplan la sub dimensiones de las variables, en esta se considera las variaciones de la frecuencia respiratoria: considerando bradipnea al registro menor de 16 x’, eupnea entre 16 a 20 x’ y taquipnea mayor a 20 x’; las variaciones de la temperatura como normotérmico se considera entre 36º C a 37º C y , hipotérmico menor de 36 º C, febrícula entre 37,1º C a 37,9 º C e hipertermia se considera entre 37,9 a 40º C; dentro de las variaciones de la tensión arterial se valora como: hipotenso los registros de menos de 120- 80 mm gh, normotenso al registro de 120- 80 mm Hg e hipertenso mayor de 120- 80 mm Hg y dentro de las variaciones de pulso se consideró como bradicardia al registro menor de 60 x’, normal a valores entre 60- 80 x’ y taquicardia a valores mayores de 80 x’. En la variable de Estrategias que utilizan las enfermeras se desglosa las variables empíricas o indicadores las que integran la sub dimensiones de las variables como son las estrategias no farmacológicas a ser valoradas: proporcionar un área silenciosa, iluminación tenue, música suave, técnica de respiración, cambios de posición, masajes y apoyo sicológico. El Universo que se incluyó en esta investigación fueron los pacientes y enfermeros del Servicio de Hospital de día del 1º piso, 4º piso, 5º piso, 6º piso del Sanatorio Allende. El criterio de inclusión y selección fueron los pacientes entre 18 a 40 años de edad cuya cirugía fue programada, con riesgo quirúrgico ASA I y ASAII, estudiando un total de 100 pacientes. La población total de Enfermeras/os que está en relación con estos pacientes fue de 24 profesionales, distribuidos en los tres turnos de 8 horas cada uno. Los datos de la variable, variaciones de los parámetros vitales y la variable estrategia que utilizan las enfermeras para reducir los efectos del

42

estrés, fueron recogidos en el periodo Julio-Agosto de 2011 utilizando el instrumento diseñado en el proyecto original para tal fin. Para la recolección de datos sobre la variable, variación de parámetros vitales que determinan estrés se empleó una fuente secundaria ya que la información se recopiló recurriendo a registros de enfermería. Para la recolección de datos sobre la variable estrategia que utiliza la enfermera para reducir los efectos, se empleó la fuente primaria ya que la información se obtuvo mediante la observación al personal de enfermería. El plan de recolección de datos se realizó previa autorización del Comité de Capacitación y Docencia, Comité de Ética y del Jefe del Departamento de Enfermería que se peticionó a través de una nota escrita por duplicado y entrevista personal con los mismos. La Recopilación de los datos de registros de parámetros vitales se realizó en el momento de ingreso del paciente entre las 06 a 08 hs de la mañana, siendo el segundo registro de 18 a 20 hs previo al alta institucional, considerando en todos los casos internaciones de 24 a 48 hs. Dicha recolección de datos sobre variación de parámetros vitales en pacientes pre-quirúrgicos y post quirúrgicos se realizó los días lunes, miércoles y viernes. La Técnica de recolección de datos sobre estrategia que utilizó enfermería para reducir los efectos del estrés en pacientes, se realizó mediante la observación en igual horario y días a las enfermeras que trabajan en el Servicio de Hospital de día del 1º piso, 4º piso, 5º piso, 6º piso del Sanatorio Allende. La misma será en números de tres, descartando la primera y tomando como válida la 2º y 3º muestra, ya que en la primera observación los investigadores pueden cambiar de actitud modificando los valores reales. El instrumento que se utilizó para la variable, variaciones que se producen en indicadores del estrés fue un formulario para cada paciente que contenía los parámetros en estudio: pulso, frecuencia respiratoria, temperatura y tensión arterial (P, FR, Tº, y T/A). En cuanto a la variable de estrategia que utilizó la enfermera para reducir los efectos fue una lista de cotejo donde se incluyó la variable y dimensiones en estudio.

Para efectuar el procesamiento de datos, se procedió de la siguiente manera: a) Se ordenaron los instrumentos, según las variables estudiadas. b) Se transcribieron los datos a una tabla maestra. c) Se establecieron las frecuencias y porcentajes, para obtener los resultados.

En la categorización de los datos para determinar el estrés quirúrgico presente se tomó como estrés quirúrgico cuando existió variaciones en dos o más parámetros vitales por debajo de los valores normales, o en su defecto eleven dichos valores y el estrés estuvo ausente cuando las variaciones de los parámetros vitales estuvo en uno o ningún parámetro.

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Se tomó como referencia las variaciones de:

En las variaciones de la frecuencia respiratoria en el estrés quirúrgico: -Eupnea: 16 a 20 x` -Bradipnea:< 16 x` -Taquipnea:> 20 x` En las variaciones de la temperatura en el estrés quirúrgico: -Hipotermico: T º < 36º C -Normo térmico: T º 36º C a 37º C -Febrícula: T º 37,1º C a 37,9º C -Hipertermia: T º 38º C a 40º C En las variacionesde la tensión arterial en el estrés quirúrgico: -Hipotensión:<120/80 mm hg -Normotenso: 120/80 mm hg -Hipertenso: > 120/80 mm hg En las variaciones del pulso en el estrés quirúrgico: -Bradicardia: < 60 x` -Normal: 60 a 80 x` -Taquicardia: > de 80 x` Para determinar las estrategias que utilizó la enfermera para reducir los efectos del estrés se tomó un puntaje de: o 0 – ausente o 5 – presente o Entre 90 y 60 usa estrategias para reducir el estrés quirúrgico. o Entre 59 y 30 usa estrategias medianamente para reducir el estrés. o Entre 29 y 0 no usa estrategias para reducir el estrés.

Las estrategias no farmacológica de las enfermeras, sus variables y dimensiones en estudio fueron la disminución de los ruidos, disminución de la iluminación, se ambientó con música suave, se aplicó técnicas de respiración, se realizó cambio de posición, se aplicó masajes para relajación y se brindó apoyo psicológico en cuanto a si estimuló a expresar sentimientos y emociones relacionados con la cirugía, brindó información precisa sobre la cirugía y respondió a preguntas sobre aspectos que dan seguridad. Los datos se presentaron en tablas de frecuencias y porcentajes de entradas simples de acuerdo a las variables presentadas. El análisis de datos se realizó mediante la utilización de tablas, escores y estadística descriptivas suministrados en el proyecto para cada tipo de variables.

44

CAPÍTULO III

Resultados

Tabla Nº 1

45

Variaciones de la frecuencia respiratoria de los pacientes quirúrgicos internados en el servicio de cirugía del Sanatorio Allende en el periodo julio-agosto de 2011.

Frecuencia

respiratoria

Prequirúrgico

Postquirúrgico

TOTAL

Presente

Ausente

Presente

Ausente

frecuencia % frecuencia % frecuencia % frecuencia %

Eupnea:16a20 x`

83

83%

17

8,5%

96

96%

4

2%

200

Bradipnea:< 16 x`

15

15%

85

42,5%

3

3%

97

48,5%

200

Taquipnea:>20 x`

2

2%

98

49%

1

1%

99

49,5%

200

Total 100 200 100 200 600

46

Tabla Nº 2 Variaciones de la temperatura de los pacientes quirúrgicos internados en el servicio de cirugía del Sanatorio Allende en el periodo julio-agosto de 2011.

TEMPERATURA Prequirúrgico

Postquirúrgico

TOTAL

Presente

Ausente

Presente

Ausente

Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %

< 36º C

0

0%

100

100%

0

0%

100

100%

200

36º C a 37º C 100 100% 0 0% 100 100% 0 0% 200

37,1º C 37,9º C

0

0%

100

100%

0

0%

100

100%

200

38º C o mas

0

0%

100

100%

0

0%

100

100%

200

Total 100 300 100 300 800

47

Tabla Nº 3 Variaciones de la Tensión Arterial de los pacientes quirúrgicos internados en el servicio de cirugía del Sanatorio Allende en el periodo julio-agosto de 2011.

Tensión

arterial

Prequirúrgico

Postquirúrgico

TOTAL

Presente

Ausente

Presente

Ausente

Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia % Frecuencia %

< 120/80 mm Hg

61

61%

39

19.5%

50

50%

50

25%

200

120/80 mm Hg

27

27%

73

36,5%

39

39%

61

30,5%

200

>120/80mm Hg

12

12%

88

44%

11

11%

89

44,5%

200

Total 100 200 100 200 600

Signos Vitales. Tensión Arterial

61%

50%

27%

39%

12% 11%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Prequirúrgico Postquirúrgico

Hipotensión Normotenso Hipertensión

48

Tabla Nº 4 Variaciones del Pulso de los pacientes quirúrgicos internados en el servicio de cirugía del Sanatorio Allende en el periodo julio-agosto de 2011.

PULSO Prequirúrgico

Postquirúrgico

TOTAL

Presente

Ausente

Presente

Ausente

frecuencia % frecuencia % frecuencia % frecuencia %

< 60 x`

1

1%

99

49,5%

1

1%

99

49,5%

200

60 a 80 x` 96

96%

4

2%

93

93%

7

3,5%

200

> 80 x 3

3%

97

48,5%

6

6%

94

47%

200

Total 100 200 100 200 600

49

Tabla Nº 5

Presencia de estrés quirúrgico, según parámetros vitales de los pacientes internados en el servicio de cirugía del Sanatorio Allende en el periodo julio-agosto de 2011.

Momento Quirúrgico Estrés

Prequirúrgico Postquirúrgico

Total

Frecuencia % Frecuencia %

Presente 17 17% 6 6% 23

Ausente 83 83% 94 94% 177

Total 100 100% 100 100% 200

Estrés quirúrgico

17%

6%

83%

94%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

prequirúrgico postquirúrgico

Presente Ausente

50

Tabla Nº 6 Presencia de estrés quirúrgico, según el sexo del paciente con respeto a

los parámetros vitales de los pacientes internados en el servicio de cirugía del Sanatorio Allende en el periodo julio-agosto de 2011.

PACIENTE MASCULINO Estrés

Prequirúrgico Postquirúrgico

Total

Frecuencia % Frecuencia %

Presente 9 9% 1 1% 10

Ausente 91 91% 99 99% 190

Total 100 100 200

PACIENTE FEMENINO Estrés

Prequirúrgico Postquirúrgico

Total

Frecuencia % Frecuencia %

Presente 8 8% 5 5% 13

Ausente 92 92% 95 95% 187

Total 100 100 200

51

Tabla Nº 7

Estrategia no farmacológica para reducir el estrés de los pacientes quirúrgicos internados en el servicio de cirugía del Sanatorio Allende en el periodo julio-agosto de 2011. Estrategias

PRESENTE

AUSENTE TOTAL

Frecuencia % Frecuencia % Disminuye los ruidos 35 14 % 13 7.6 % 48

Disminuye la Iluminación 35 14 % 13 7,6 % 48

Pone música suave 18 6,8 % 30 17.6 % 48

Aplica téc. de respiración 20 7,63 % 28 16,4 % 48

Cumple cambio de posición 39 14,50 % 9 5,4% 48

Aplica masaje p/ relajación 6 2,29 % 42 24,7% 48

Estimula expresión de

sentimientos

38 14,44 % 10 5.8% 48

Da información precisa 37 14 % 11 6,4% 48

Da seguridad 34 12,34 % 14 8,3% 48

Total 262 100 % 170 100 % 432

52

Tabla Nº 8

Uso de estrategias de las enfermeras para reducir los efectos del estrés en los pacientes internados en el servicio de cirugía del Sanatorio Allende en el periodo julio-agosto de 2011.

Uso de estrategias

Frecuencia %

Usa estrategias 10 41,66%

Usa medianamente 14 58,33%

No usa 0 0%

total 24 100%

Estrategias de Enfermería

41,66%

58,33%

Usa estrategias Usa medianamente

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CAPÍTULO IV

Discusión

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

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DISCUSIÓN

Luego de realizar la recolección de datos, la distribución de los mismos en las tablas de presentación y la interpretación de los resultados arrojados se observó que referido a las variaciones de los parámetros vitales como indicadores del estrés quirúrgico según el autor médico Canadiense Hans Seyle, desde 1936 en adelante, identifico 3 etapas en la respuesta del estrés, la primera es alarma, el cuerpo reconoce al estrés y se prepara para la acción. Las glándulas endocrinas elaboran y liberan hormonas que aumentan los latidos del corazón y el ritmo respiratorio, elevan el nivel de circulación en la sangre, incrementan la transpiración, dilatan las pupilas, etc. En la segunda etapa, resistencia, el cuerpo repara cualquier daño causado por la reacción de alarma. Entre las respuestas que se desencadenan se encuentran: aumento de la presión arterial, de la actividad cardíaca, etc.

En esta investigación se observó que en los parámetros vitales de los pacientes en condición de ser intervenidos quirúrgicamente presentó un mayor porcentaje de variación en la tensión arterial, entre el 50 % y 60 % de los pacientes registraron hipotensión arterial en los dos momentos de registros, en contraposición del autor canadiense que señala aumento de la tensión arterial, en ninguno de los casos la cirugía se suspendió ya que se revierte la situación oportunamente. En referencia al estrés de acuerdo al sexo del paciente según la autora Dorothy Orem (1995) los objetivos necesarios a escala universal que se deben satisfacer a través del autocuidado o del cuidado dependiente tiene su origen en lo que se conoce de forma contrastada o lo que está en vías de comprobación acerca de la estructura humana y la integridad funcional en las diversas etapas del ciclo vital. En esta Teoría se proponen seis requisitos que comparten los hombres, las mujeres y los niños. De acuerdo al momento quirúrgico presentaron estrés según las variaciones de dos o mas parámetros vitales el prequirúrgico un 17% y post quirúrgico 6% de las pacientes. De los cuales según el sexo el 10% fueron pacientes masculinos y el 13 % fueron pacientes femeninos, es decir que coincide con la teoría reaccionando de la misma manera hombres y mujeres frente a una situación de estrés ya que ambos comparten los requisitos propuestos por Dorothy Orem (1995) en su Teoría del autocuidado. En referencia a las estrategias no farmacológicas que realizaron las enfermeras para reducir los efectos del estrés pre y post quirúrgico según la autora Dorothy Orem (1995) considera que existen requisitos de autocuidado, estos requisitos se derivan de una reflexión interior formulada expresamente que distingue las acciones que, según se sabe o se cree, son necesarias para regular los diversos aspectos de funcionamiento humano y el desarrollo permanente o en condiciones y circunstancias específicas, un método de ayuda es una sucesión de acciones que al aplicarse resuelven o compensan las limitaciones que tienen las personas en el ámbito de la salud para regular su funcionamiento y desarrollos propios o de otras personas que dependen de ellas. Las enfermeras utilizan todos los métodos los seleccionan y cambian adaptándolos a la necesidades a las personas que atienden en función de las limitaciones asociadas al estado de salud de aquellas.

55

En esta investigación el 58,33% del personal de Enfermería utilizó medianamente estrategias de acuerdo a la categorización del instrumento y usó estrategias el 41,66% para revertir la situación de estrés y de enfrentar las cirugías de los pacientes, con lo cual coincide con la propuesta teórica.

Desde el punto de vista general es muy positivo ver la dinámica con la que estos pacientes quirúrgicos se recuperan y se retiran de alta sanatorial ya que el tiempo de exposición a la internación y estadía es acotado, se les realiza diversos tipos de anestesia para procurar analgesia pos quirúrgica de varias horas limitando presencia de dolor que produzca alteración en los signos vitales y mayor demanda en administración de fármacos. Cabe destacar que Enfermería realiza también otras estrategias no farmacológicas no contempladas en esta lista de observación como por ejemplo aplicación de medios físicos (hielo local).

Es de importancia dar a conocer que desde un principio la adaptación y llevar a cabo la investigación para realizar el informe nos resultó de interés pensando en las trabas y complicaciones que no fueron de mayor relevancia, pero existieron. Uno de ellos fue que en la institución elegida solicitaron que solo realice la recolección de datos la persona que pertenece a la misma como Enfermera, lo cual se respetó sin mayor complicación; otro aspecto es el tiempo destinado a la recolección de los datos ya que debía hacerse fuera del horario laboral por cuestiones de área, ya que la Enfermera se desempeña en quirófano y los datos son del internado; otra situación fue el tiempo abocado a las reuniones del grupo que se complicaban por razones laborales, siempre tratando de dar soluciones certeras. En el proceso de recolección y análisis de los datos destacamos la predisposición y colaboración de los pacientes, familiares y Enfermeros que intervinieron, así logramos realizar este informe que es de gran importancia para nuestro crecimiento profesional y el aporte que se brinda ya que mediante el mismo se pueden llegar a revertir ciertas situaciones y actuaciones de los profesionales de Enfermería teniendo una visión humana de nuestras acciones más que mecanizadas. Lo que destacamos como importancia es darnos cuenta que las investigaciones se pueden llevar a cabo siempre que se cumplan todos los pasos pautados a pesar de las complicaciones existentes, solo debemos tener las herramientas al alcance de las manos, seguir adelante y demostrar los resultados del esfuerzo en todos los aspectos con profesionalidad.

56

CONCLUSIONES Los pacientes estudiados presentaron una mayor variación en la tensión arterial y respiración. No se producen grandes variaciones en el pulso y la temperatura, con lo cual presentaron estrés quirúrgico según la variación de los signos vitales, en el prequirúrgico un 17% de los pacientes y post quirúrgico 6% de ellos.

De acuerdo a las estrategias no farmacológicas que utilizaron las enfermeras para reducir los efectos del estrés pre y post quirúrgico, llegamos a concluir con esta investigación que el 58,33% del personal en estudio usa medianamente estrategias para reducir el estrés quirúrgico y el 41,66% del personal usa estrategias, según la categorización del instrumento de recolección de muestra.

En las variaciones del estrés de acuerdo al sexo del paciente, un bajo porcentaje presentaron estrés según la variación de los signos vitales en el prequirúrgico y post quirúrgico, de ellos las pacientes femeninas ocuparon el 13% y 10% fueron pacientes masculinos.

Esta investigación sobre estrés quirúrgico resulta factible de ser realizado por el personal de Enfermería ya que la misma dispone de todos los datos, solo es necesario seguir rigurosamente la metodología de la investigación, una correcta selección de la institución y de los pacientes.

Es de vital importancia, para reducir los efectos adversos que causa el estrés quirúrgico, monitorizar los tratamientos y los cuidados que se le practican a nuestros pacientes como así también incluir en este análisis, los trámites que deben realizar el paciente para ser operado, buscando brindar un servicio ágil dinámico, operativo, eficiente y de calidad para no sumarles preocupaciones o demoras en la atención de sus dolencias.

La atención personalizada, profesional y un ambiente acorde brindan seguridad y tranquilidad.

El paciente debe ser informado en tiempo y forma, usando varios métodos y repitiendo lo más importante, de todo el tratamiento que se le propone.

La valoración y el contacto que realiza el personal de Enfermería desde la recepción del paciente quirúrgico es fundamental ya que es el momento inicial de afrontar e implementar nuestra tarea profesional. La continuidad de ello nos dará a lo largo de la internación de los pacientes los índices reales de situación de estrés presente o ausente y debemos afrontar los hechos con nuestro accionar brindando soluciones y satisfacciones con calidad humana y profesionalismo.

En el transcurso de la investigación pudimos observar un sistema administrativo, médico y de Enfermería que trabajan en forma sincronizada, agilizando trámites y procedimientos, brindando atención eficaz y eficiente a los pacientes y familiares. Todo esto sumado a un ambiente seguro imparte una atención de calidad, reduciendo considerablemente el estrés en pacientes quirúrgicos.

57

RECOMENDACIONES

* Por los resultado de las observaciones es muy importante revisar la capacitación del personal de enfermería que brinda cuidado a los pacientes quirúrgicos porque el instrumento de recolección de datos nos señala la gran importancia de las acciones de las Enfermeras para reducir el estrés quirúrgico y sus efectos, en capacitación en servicio dos veces al año. * Sería interesante ejecutar este proyecto en un sistema de tratamiento quirúrgico de prolongada internación para comparar los resultados con este que es un sistema ambulatorio y/o de corta estadía. * Sería de gran utilidad que el personal de Enfermería tenga conocimiento de los tiempos quirúrgicos para afrontar la situación de demanda de información de los pacientes, para reducir ansiedad del paciente y de los familiares *La elaboración y utilización de protocolos estandarizados para pacientes quirúrgicos brindaría una atención personalizada fundada en bases teóricas establecidas, dichos protocolos deberán ser revisados anualmente.

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Resumen

El estrés lo definimos como una respuesta integral del organismo, incluyendo componentes intelectuales, conductuales, emocionales y fisiológicos, frente a un estímulo que es percibido como dañino o como una amenaza en el nivel conciente o inconciente. La respuesta sirve como un mecanismo de protección, dicha respuesta es producida para permitir que el individuo se adapte o se ajuste al estímulo nocivo o amenazante. La respuesta cambia dependiendo del tipo, de la intensidad y la duración del estímulo y es modificada por las características de las personas.

La respuesta inespecífica a diferentes agentes, el científicoCanadiense Hans Selye la denominó síndrome general de adaptación (SGA) el que más tarde llego a conocerse como el síndrome de estrés

Con respecto a la adaptación podemos decir que, los seres humanos pueden concebirse como un sistema abierto que responden a los estímulos provenientes del ambiente interno y del externo. Este proceso de interacción se denomina adaptación. Los seres humanos se adaptan biológica, psicológica, emocional y socialmente.

El Objetivo General de esta investigación es conocer mediante un estudio observacional, descriptivo, transversal las variaciones que se producen en los indicadores del estrés quirúrgico y las estrategias de enfermería para reducir dichos efectos de los pacientes internados del servicio de Hospital de día 1º piso, 4º piso, 5º piso y 6º piso del Sanatorio Allende en la Ciudad de Córdoba en el periodo comprendido entre los meses de Julio y Agosto 2011.

Concluimos con esta investigación que el 58,33% del personal de Enfermería en estudio usa medianamente estrategias para reducir el estrés quirúrgico y el 41,66% del personal usa estrategias, según la categorización del instrumento de recolección de muestra. Los pacientes estudiados presentaron un mayor porcentaje de variación en la tensión arterial, entre el 50 y 60 % registrándose hipotensión arterial en los dos momentos de registros. No se producen grandes variaciones en la respiración, el pulso y la temperatura, con lo cual un bajo porcentaje de pacientes presentaron estrés según la variación de los signos vitales en el prequirúrgico un 17% y post quirúrgico 6%.

Un servicio de Enfermería profesional, bien formado y capacitado para la atención del paciente quirúrgico seguramente será de gran ayuda para que los pacientes enfrenten el estrés quirúrgico, adaptándose y reduciendo al mínimo los efectos adversos, que se producen desde esta situación. Palabras claves: ESTRES, ESTRATEGIAS DE ENFERMERÍA, SIGNOS VITALES

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ANEXOS

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERÍA CATEDRA TALLER DE TRABAJO FINAL PROGRAMA DE EDUCACION A DISTANCIA GRUPO SALTA

FICHA TECNICA DEL TRABAJO FINAL DE LICENCIATURA

CLASE DE DOCUMENTO PROYECTO SI...........X............ NO.................... INFORME SI...................... NO.................... En caso de informe: Autoriza que el trabajo sea publicado? SI........ NO....... En caso de proyecto: Autoriza que el trabajo sea ejecutado? SI...X..... NO....... AUTORES: Mamani Yolanda Mirta; Leyes Alejandro Roberto TITULO DEL TRABAJO: Variaciones que se producen en los indicadores de estrés quirúrgico y cuáles son las estrategias que utiliza enfermería para reducir los efectos Ciudad: SALTA, CAPITAL Fecha de Aprobación:...................... Provincia: SALTA Número de páginas.......................... TIPO DE ESTUDIO: DESCRIPTIVO, OBSERVACIONAL, PROSPECTIVO Y TRANSVERSAL RESUMEN: Este proyecto de investigación contempla las variaciones que se producen en los parámetros vitales llevando estos a un estrés quirúrgico que pueden presentar riesgos pre y posquirúrgico determinando una evolución acorde a la cirugía realizada. También determinaremos las estrategias que realiza el personal de enfermería para reducir estos efectos, brindando calidad de atención y teniendo en cuenta que el trabajo en salud se basa fundamentalmente en las relaciones humanas como también en procedimientos y técnicas propias de la profesión.

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Córdoba, Julio de 2011

Departamento de Enfermería Sanatorio Allende De la Cuidad de Córdoba S_____________/____________D: De nuestra consideración: Nos dirigimos a ustedes quienes suscriben Heredia Valeria, Enfermera Profesional e Instrumentadora quirúrgica del área de cirugía del Sanatorio Allende y Soria Juan Federico, Enfermero Profesional e Instrumentador quirúrgico del área de cirugía del Hospital Materno Neonatal, estudiantes del 5º año de la Carrera Licenciatura de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba, con el propósito de solicitar autorización para realizar un estudio de investigación referido al Estrés Quirúrgico y la atención de enfermería a pacientes pre y post Quirúrgico internados en el Sanatorio Allende a su cargo. Dicho estudio de observación y recolección de datos se realizará en el periodo de julio a septiembre del corriente año en sectores del internado general a ser evaluados. El trabajo de investigación y posterior informe es a fines de ser presentado en la materia taller final de la mencionada carrera. Sin otro particular nos despedimos muy atentamente y nos encontramos a la espera de una respuesta favorable de su parte. …………………………… ……………………….. Heredia Valeria Cristina Soria Juan Federico Nota de permiso. La misma será presentada en el momento de la ejecución

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Córdoba, Julio de 2011

Departamento de Capacitación y Docencia Sanatorio Allende De la Cuidad de Córdoba S_____________/____________D: De nuestra consideración: Nos dirigimos a ustedes quienes suscriben Heredia Valeria, Enfermera Profesional e Instrumentadora quirúrgica del área de cirugía del Sanatorio Allende y Soria Juan Federico , Enfermero Profesional e Instrumentador quirúrgico del área de cirugía del Hospital Materno Neonatal, estudiantes del 5º año de la Carrera Licenciatura de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba, con el propósito de solicitar autorización para realizar un estudio de investigación referido al Estrés Quirúrgico y la atención de enfermería a pacientes pre y post Quirúrgico internados en el Sanatorio Allende a su cargo. Dicho estudio de observación y recolección de datos se realizará en el periodo de julio a septiembre del corriente año en sectores del internado general a ser evaluados. El trabajo de investigación y posterior informe es a fines de ser presentado en la materia taller final de la mencionada carrera. Sin otro particular nos despedimos muy atentamente y nos encontramos a la espera de una respuesta favorable de su parte. …………………………. ……………………… Heredia Valeria Cristina Soria Juan Federico Nota de permiso. La misma será presentada en el momento de la ejecución

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Córdoba, Julio de 2011

Enfermera Paola Peña Jefa del Servicio de Cirugía Sanatorio Allende De la Cuidad de Córdoba S_____________/____________D: De nuestra consideración: Nos dirigimos a ustedes quienes suscriben Heredia Valeria, Enfermera Profesional e Instrumentadora quirúrgica del área de cirugía del Sanatorio Allende y Soria Juan Federico , Enfermero Profesional e Instrumentador quirúrgico del área de cirugía del Hospital Materno Neonatal, estudiantes del 5º año de la Carrera Licenciatura de Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba, con el propósito de solicitar autorización para realizar un estudio de investigación referido al Estrés Quirúrgico y la atención de enfermería a pacientes pre y post Quirúrgico internados en el Sanatorio Allende a su cargo. Dicho estudio de observación y recolección de datos se realizará en el periodo de julio a septiembre del corriente año en sectores del internado general a ser evaluados. El trabajo de investigación y posterior informe es a fines de ser presentado en la materia taller final de la mencionada carrera. Sin otro particular nos despedimos muy atentamente y nos encontramos a la espera de una respuesta favorable de su parte. ……………………………. ……………………….. Heredia Valeria Cristina Soria Juan Federico. Nota de permiso. La misma será presentada en el momento de la ejecución

Córdoba, 5 de Agosto de 2011

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COMITÉ DE ÉTICA SANATORIO ALLENDE S_____________/____________D: De mi mayor consideración: Me dirijo a ustedes quien suscribe Heredia Valeria Enfermera profesional, Instrumentadora quirúrgica del área de cirugía del Sanatorio Allende para dar presentación al proyecto original solicitado por el Comité. Dicho proyecto fue generado por colegas de la provincia de Salta, el mismo está siendo adaptado a la situación actual del Sanatorio Allende para ser ejecutado y dar presentación al informe correspondiente a fines de ser presentado en la materia Taller Final de la carrera Licenciatura en Enfermería. Sin otro particular me despido muy atentamente esperando una respuesta favorable.

VALERIA C. HEREDIA

…………………………

CONSENTIMIENTO INFORMADO

69

CONSENTIMIENTO LIBRE ESCLARECIDO

Nombre del proyecto: “VARIACIONES QUE SE PRODUCEN EN LOS INDICADORES DE ESTRÉS QUIRÚRGICO Y CUALES SON LAS

ESTRATEGIAS QUE UTILIZA ENFERMERÍA PARA REDUCIR LOS EFECTOS”

Nombre principal de los investigadores: Heredia Valeria Cristina. Soria Juan Federico. Propósito del Proyecto:

A. Determinar las alteraciones de los signos vitales en los pacientes que deben ser operados, y como actúa la enfermera ante estos efectos.

Dicha recolección de datos se realizará entre Agosto- Septiembre del 2011.

B. ¿Que se Hará? : si acepto participar en este estudio, se me realizara lo siguiente:

*Se recabara información de la Historia Clínica, como los valores de los signos vitales. C. RIESGOS: No existe ningún riesgo que altere su estado debido a que no habrá contacto directo con el paciente. Además se garantizará que la información obtenida será confidencial. D. Beneficios: No hay beneficio directo, como resultado de mi participación en este estudio, no obtendré ningún beneficio directo, sin embargo, es posible que los investigadores aprendan más acerca de una correcta asistencia al paciente quirúrgico, y este conocimiento beneficie a otras personas en el futuro. E. Antes de dar su autorización para este estudio Ud. debe haber hablado con Heredia Valeria o Soria Juan y ellos deben haber contestado satisfactoriamente todas sus preguntas. F. Mi participación en este estudio es voluntaria. Tengo el derecho de negarme a participar a discontinuar mi participación en cualquier momento, sin que esta decisión afecte la calidad de la atención de enfermería que requiero. G. Mi participación en este estudio es confidencial, los resultados podrían aparecer en una publicación científica o ser divulgados en una reunión científica pero de una manera anónima Consentimiento He leído o se me ha leído y explicado, toda la información descripta en este formulario. Accedo a participar como sujeto de investigación en este estudio. Nombre: ………………………………………….…………………………… Firma: ………………………………………………………………………… DNI…………………………………………………………….........................

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INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

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serv

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Instrumento de recolección de datos Nº 2

Lista de cotejo Numero de orden: 1

Sector:

Turno:

Indicadores 1º Observación 2º Observación 3º Observación

P A P A P A

Disminuye

ruidos

Disminuye

la

iluminación

Pone

música

suave

Aplica

técnicas de

respiración

Cumple

cambios de

posición

Aplica

masajes de

relajación

Estimula a

expresar

sentimientos

y emociones

relacionadas

con la

cirugía

Da

información

precisa

sobre la

cirugía

Pregunta

sobre

aspectos

que dan

seguridad

Observaciones:

Presentes = 5 puntos 90 – 60 usa estrategias

Ausentes = 0 puntos 59 – 30 usa medianamente estrategias

29 – 0 no usa estrategias

72

Cronograma de Actividades

Actividades

Tiempo en meses del año 2011

Año 2012

Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero febrero

Recolección de

datos

**** ****

Procesamiento

de datos

**** ****

Presentación de

Resultados

** ** ** *

Análisis de

Resultados

** ** ** **

Conclusiones ** ** **

Discusión /

Resumen

** *

Elaboración de

Informe

* ** ***

Impresión y

Encuadernación

**

Elaboración de

la presentación

**

Presentación de

Informe

*

Referencia: cada asterisco (*) representa una semana

73

Presupuesto de la Investigación

Estos datos que se suministran a continuación, son valores estimativos para la implementación de este informe de investigación

Actividades Rubro Cantidad Precio Unitario

Precio Total

Recolección de Datos

Impresión Tipiado Fotocopia Copias en CD Encuestadores Lapiceras Cuadernos Borradores Carpetas Impresión

4 2

150 2 2 4 2 1 2 60

1.50 1.50 0.15 5.00

- 2

10 5 3

1.50

6.00 3.00

22.50 10.00

- 8 20 5 6 90

Procedimientos de datos

Insumos de librería Tipiados Impresión Asesoramiento

5

5 1

50.00 2

1.50

250.00

50.00

10

7.50

250.00

Varios Transporte Comunicación por celular Internet

20

4 5

2.50

30.00 4.00

50.00

120.00 20.00

Viáticos 200

Total 878

74