Universidad de Tarapac Kinesiologa y Rehabilitacin Arica 2012

INFORME

Datos Personales:

Nombre: Carlos Vsquez Jimnez Edad: 20 aos Fecha de nacimiento: 08/10/1992 Sexo: Masculino Diagnostico: Sndrome Cerebeloso

Historia ClnicaAnamnesis:

Antecedentes Familiares: Familiar presenta diagnostico neurolgico (Hermana). Antecedentes Personales: Prematuro (8 meses de gestacin). Frmacos: Clonazepan de 5mg. Una vez al da. Exmenes de Laboratorio:

Paciente a los 6 meses de edad ingresa a la teletn para adquirir control cfalo troncal luego a la edad 1 ao 6 meses presenta un cuadro de meningitis y es hospitalizado durante un mes.A la edad de 2 aos 6 meses logra bipedestacin asistida con leve inestabilidad corporal y logra marcha con apoyo y presencia de leve temblor manual a la edad de 3 aos 6 meses.Finalmente en teletn se le diagnostica sndrome cerebeloso, por tanto, continua su tratamiento en esta institucin hasta la fecha.En el ao 2007 se acenta el temblor postural indicndose clonazepan de 5 mg. una vez al da,desde el ao 2011 presenta un cuadro escoliotico con indicacin de uso diario de cors.Actualmente continua en etapa de marcha con bsqueda de puntos de apoyo tanto a nivel escolar como intrafamiliar, en trechos largos de caminata hace uso de una silla de ruedas.Continua cronolgicamente en igual etapa motora, pero con mayor inestabilidad corporal, presenta actividades de la vida diaria dependiente moderado y actividades de la vida diaria instrumentales dependiente severo. RDSM 1 infancia.

Examen Mental:

Estado mental: Alterado Memoria: Alterado

Examen Fisiconeurolgico

Pares Craneales:

I olfatorio: Normal II ptico: Normal III culo motor: Alterado IV Pattico: Alterado V Trigmino: Alterado Levemente VI Abducens: Alterado VII Facial: Normal VIII Vestbulo coclear: Normal IX Glosofarngeo: Normal X Vago: Normal XI Espinal: Alterado (M4 Trapecio) XII Hipogloso mayor: Normal

Examen de Motilidad

Trofismo: Hipotrofia Generalizada Tono: Hipotona

Fuerza MuscularEEII

ArticulacinMovimientoDerechaIzquierda

ExtensinM2+M2+

RodillaFlexinM4M4

ExtensinM4M4

TobilloDorsiflexinM4M3+

Flexin PlantarM3M3

EESS

ArticulacinMovimientoDerechaIzquierda

HombroFlexinM4M4

AbduccinM4M4

CodoFlexinM4M4

ExtensinM3+M3

Evaluacin de los ROTS:

Reflejo rotuliano Reflejo Plantar (Si, S2) Reflejo Babinsky Arreflexia Hiporreflexia Hiperreflexia

Valoracin de la coordinacin:

a) Esttica: Romberg: Positivo

b) Dinmica: Prueba Taln-rodilla: Alterado Prueba ndice-nariz: Alterado Equilibrio: Alterado Prueba Diadococinesia: Adiadococinesia

Sensibilidad

Sensacin dolorosa superficial: Normal

Evaluacin de la marcha

Inestabilidad corporal Pasos cortos Disminucin de braceo Aumento de la base de sustentacin

Plan de intervencin

Objetivo General:Mejorar la funcionalidad e independencia del paciente para la correcta realizacin de las actividades de la vida diaria.

Objetivos Especficos:1.-Mejorar fuerza muscular tanto en EESS como en EEII2.-Mejorar coordinacin y equilibrio3.-Mejorar funciones cognitivas4.-Mejorar postura, posicin bpeda y marcha

Objetivos operacionales:1.-MTB pasivo asistido en series de 10 repeticiones de cada movimiento fisiolgico.2.-Reacciones de enderezamiento, equilibrio con baln en posicin sedente y bpeda.3.-A travs de juegos ldicos, juegos de memoria e imgenes.4.-Descargas de peso, cambio de posiciones de sedente a bpedo y marcha atravs de circuitos con obstculos.

Universidad de Tarapac Kinesiologa y Rehabilitacin Arica 2012

Nombre : Juan Vilca A.Asignatura: NeuropatologaProfesor : Dennis JimnezCarrera : Kinesiologa y R.