Lampiran 2. Informed Consent

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS PALANGKA RAYAPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER (PSPD)KAMPUS UNPAR JALAN H. TIMANG TELP. (0536) 3229467PALANGKA RAYA FAX. (0536) 3229467KALIMANTAN TENGAH

INFORMED CONSENT(PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK)

Assalamualaikum Wr. Wb.

Selamat Pagi/Siang/Sore.

Perkenalkan nama Saya Crista Lorensa, mahasiswi Program Studi

Pendidikan Dokter (PSPD) Universitas Palangka Raya, Saya bermaksud

melakukan penelitian mengenai “Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang

Imunisasi Dasar Terhadap Status Imunisasi Dasar Bayi 12-24 bulan

(Wilayah Kerja Puskesmas Bukit Hindu Kecamatan Jekan Raya Kota

Palangka Raya Bulan November - Desember Tahun 2013)”. Penelitian ini

dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Program Studi

Pendidikan Dokter (PSPD) Universitas Palangka Raya.

Saya berharap Ibu selaku orang tua bayi bersedia untuk menjadi responden

dalam penelitian ini dimana akan dilakukan pengisian kuesioner dan wawancara

yang terkait dengan penelitian. Semua informasi yang Ibu berikan terjamin

kerahasiaannya.

Setelah Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian di atas, maka Saya

mohon Ibu untuk mengisi nama dan tanda tangan di bawah ini.

Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Nama : .....................................................................................

Tanda Tangan : .....................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Ibu untuk ikut serta di dalam penelitian ini.