Lampiran 1. Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek
Selamat Pagi/Siang/SoreSaya Muhammad Agung Wijaksana mahasiswa
dari Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijay bermaksud untuk
melakukan penelitian yang berjudul Hubungan Intake Cairan Dengan
Keluhan yang Timbul pada Pasien Hemodialisa. Penelitian ini
dilakukan sebagai tugas tahap akhir dalam penyelesaian studi di
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dan syarat untuk
mendapatkan gelar Sarjana Kedokteran.Penelitian ini bertujuan untuk
untuk mengetahui hubungan intake cairan terhadap timbulnya edema
Pretibia, edema anasarka, ascites, sesak nafas, dan hipertensi pada
pasien PGK yang menjalani terapi hemodialisa di instalasi
hemodialisa RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang.Peneliti mengajak
[bapak/ibu/saudara] untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Penelitian ini membutuhkan sekitar 96 subyek penelitian. Berikut
adalah beberapa penjelasan mengenai keiikutsertaan
[bapak/ibu/saudara] dalam penelitian ini.A. Kesukarelaan untuk ikut
penelitianAnda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini
tanpa ada paksaan. Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga
bebas untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap saat tanpa
dikenai denda atau pun sanksi apapun.
B. Prosedur PenelitianApabila anda bersedia untuk menjadi
responden dalam penelitian ini, anda diminta untuk menandatangani
lembar persetujuan. Kemudian prosedur selanjutnya adalah;1. Anda
akan diwawancara untuk menanyakan, nama, usia, lamanya menjalani
hemodialisa, dan keluhan-keluhan yang dirasakan selama menjalani
terapi hemodialisa.2. Menjalani pemeriksaan fisik untuk memeriksa
ada tidaknya edema pretibia,edema anasarka, ascites, sesak nafas,
dan hipertensi.C. Resiko dan efek samping
penanganannyaBapak/ibu/saudara tidak perlu takut akan timbulnya
efek samping atau resiko yang membahayakan pasien, dikarenakan pada
penelitian ini tidak dilakukan intervensi kepada subjek sehingga
tidak ada efek yang akan ditimbulkan.
D. ManfaatManfaat langsung untuk pasien adalah sebagai sarana
edukasi bahwa diet cairan penting untuk meminimalisir timbulnya
keluhan seperti edema pretibia,edema anasarka, ascites, sesak
nafas, dan hipertensi.
E. KerahasiaanSelama pengumpulan data berlangsung peneliti tetap
menjaga kerahasiaan semua informasi yang telah diberikan dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Informasi yang didapatkan
selama penelitian ini hanya digunakan untuk keperluan penelitian
dan analisis data, setelah penelitian berakhir maka seluruh catatan
atau data responden disimpan sebagai dokumentasi penelitian.
F. PembiayaanPembiayaan pada penelitian ini sepenuhnya
ditanggung oleh peneliti
Setelah Ibu/Bapak membaca maksud dari penelitian di atas, maka
Saya mohon kesediaan Ibu/Bapak untuk mengisi nama dan tanda tangan
di lembar berikutnya. Ibu/Bapak bebas memilih untuk ikut serta atau
tidak dalam penelitian ini, tanpa ada unsur pemaksaan sama sekali.
Bila Ibu/Bapak sudah memutuskan anda juga bebas untuk mengundurkan
diri/berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi
apapun.
Lampiran 2. Lembar Persetujuan Keiikutsertaan Dalam Penelitian
(Informed Consent)
Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan
semua pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti
bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat menanyakan kepada
peneliti. Saya setuju untuk diwawancarai dan dilakukan observasi.
Saya mengerti bahwa saya dapat menolak untuk ikut dalam penelitian
ini dan tidak ada unsur pemaksaan dari siapa pun.
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta
dalam penelitian ini
Nama Pasien:
Palembang,.2014
PenelitiPasien/Subjek
()(.)M.Agung WijaksanaNama Pasien
Lampiran 3. Lembar Wawancara dan Observasi
Hubungan Intake Cairan Dengan Keluhan yang Timbul pada Pasien
Hemodialisa di instalasi hemodialisa RSUP Dr. Moh. Hoesin
Palembang.
Nomor Responden :
A. Identitas Responden1. Nama :2. Umur:3. Alamat :4. Jenis
Kelamin :5. Lama Hemodialisa :
B. Pertanyaan1. Berapa kali dalam seminggu bapak/ibu menjalani
Hemodialisa?a. < 2x Seminggu(1)b. 2 x seminggu(2)c. > 2x
seminggu(3)
2. Apakah bapak/ibu sekarang masih BAK/kencing? Berapa banyak?d.
50 ml/hari(2)
2. Apakah bapak/ibu mengeluhkan adanya bengkak (edema) di kaki?
(observasi)a. Ya(1)b. Tidak(2)
3. Apakah bapak/ibu mengeluhkan adanya bengkak (edema) di
seluruh tubuh? (observasi)a. Ya(1)b. Tidak(2)
4. Apakah bapak/ibu mengeluhkan penimbunan/pengumpulan cairan di
perut? (observasi)a. Ya(1)b. Tidak(2)
5. Apakah bapak/ibu mengeluhkan adanya sesak nafas?
(observasi)a. Ya(1)b. Tidak(2)
6. Apakah sebelum mengalami PGK bapak/ibu ada riwayat
hipertensi?a. Ya(1)b. Tidak(2)
7. Periksa tekanan darah pasien (observasi)a. > 130/90(1)b.
130/90(2)
C. Hasil Pengukuran Berat Badan Pasien yang Menjalani
Hemodialisa
No.RespondenBerat Badan% Kenaikan Berat Badan
Post DialisisPre Dialisis
BIODATA
Nama: Muhammad Agung WijaksanaTempat Tanggal Lahir: Palembang,
28 Agustus 1993Alamat : JL.Demsi Husin Dusun V RT.012 RW.005, Desa
Pedamaran VI, Kecamatan Pedamaran, Kabupaten OKI.Telp/Hp:
087811840381Email: [email protected]: IslamNama
Orang Tua Ayah : Heri (Alm)Ibu : HusnawaniJumlah Saudara: 5Anak Ke:
3Riwayat Pendidikan: SD N 1 Pedamaran (1999-2005) SMP N 1 Kayuagung
(2005-2008) SMA N 3 Kayuagung (2008-2011) Fakultas Kedokteran Unsri
(2011-sekarang)
Palembang, September 2014
(Muhammad Agung Wijaksana)17
