Ing. Jaromír Gajdáček, Ph. D.21.05.2009

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

1991 Zákon 550/1991 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění –

záruka plurality pojišťovacích institucí, předpoklad pro vznik dalších zdrav. pojišťoven

Zákon 551/1991 Sb. o Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP)

Zákon 280/1992 Sb. o resortních, oborových, podnikových a dalších zdrav. pojišťovnách – doplnění organizační stránky ZP

Zákon 592/1992 Sb. o pojistném na zdravotní pojištění – na

jeho základě začala fungovat VZP (1991) a další ZP (1992)

2 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

Zdroj příjmů na úhradu zdravotní péče

1919 – 1948 povinné zdravotní pojištění 1948 – 1951 jednotné nemocenské pojištění 1951 – 1991 státní rozpočet

pro VZP v r. 1991 státní rozpočet,

1991 - žádný prostor pro úhradu privátních ZZ - vznikem zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven (dále jen “ZZP”) byl vytvořen systém výběru zdravotního pojištění a jeho přerozdělování (princip solidarity)

 3 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

Úhrada zdravotní péče 1991 - 1993

výkonový systém - za spolupráce VZP, odborných společností a MZ ČR stanoveny bodové hodnoty (HB) výkonů a čas výkonu

jednotná výše HB (HB=0,46 Kč), absence regulačních opatření, “ostrá tužka” poskytovatelů,

NADPRODUKCE BODŮ

4 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

1993 – 1996

Nižší stupeň kontroly poskytované péče s ohledem na její kvalitu v důsledku absence kontrolních mechanizmů

Vyšší provozní náklady 27 vzniklých ZP

Zákon 59/1995 Sb. – novela zákona o všeobecném zdravotním pojištění (v.z.p.) právo MF ČR vyhlašovat max. cenu bodu nevýrazná diferenciace ZP

Novely zákonů 60/1995 Sb., 149/1996 Sb. – zpřísnění vzniku a kontroly ZP (nenárokový vznik, posílení kontroly státu, vzájemné povinné poskytování dat mezi ZP, povinné části zdrav. pojistných plánů)

5 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

1997 – 2002 (I)

Zákon 48/1997 Sb. – možnost paušálních úhrad:

- t. j. preventivní opatření proti „honbě za body“ (zvláště při nereálně nastavených časech výkonů)

- t. j. nasmlouvání objemu poskytnuté péče v určité částce,

- t. j. v každém následujícím období zvyšování úhrady oproti referenčnímu období určitým koeficientem

- t. j. plánovatelnost, kontrolovatelnost, rozdělení rizika mezi poskytovatele a plátce

6 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

1997 – 2002 (II)

vznik KKPV (kombinovaná kapitačně výkonová platba) u praktických lékařů,

výkonová úhrada pouze u segmentu stomatologie, rehabilitace, zdravotnická doprava

regulační mechanizmy k omezení úhrad právní nejednoznačnost uplatňování regulací – vznik

institutu dohodovacího řízení vzhledem k častým nedohodám o výši HB novela

zákona 2/1998 Sb. dána možnost vládě ČR rozhodnout o výši HB a výši úhrad na základě doporučení MZ

7 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

2003 – 2009

nové formy úhrady – metoda DRG (diagnosis related groups) - jednotná úhrada za diagnózu

2008 – pilotní projekt nákupu péče (balíčky TEP)

2009 – standardní forma úhrady – nákup péče – „balíčky“ „oční - katarakty“, „kardiologický“, „TEP“

8 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

Formy vykazování poskytnuté péče (ZP MV ČR)

1993 - vykazování na papírových dokladech neumožňovalo optimální zpracování

  1994 - rozšíření formy vykazování na e-médiu (diskety),

papírově přijímané doklady se vkládají do informačního systému ručně

2. pol. 2007 - pilotní zavádění předávání dávek internetem

2008 - rutinní předávání dávek internetem nejprve malými, poté velkými zpracovateli a lékárnami

9 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

Vývoj revizních technik

předávání a tvorba dokladů ve zdravotnictví se řídí platnou verzí Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR

revize nejprve výhradně ruční prováděná RL nástup jednoduchých revizních programů nyní prerevize (využití nastavených filtrů, vyřazení

dokladů nebo jejich nabídka RL), vlastní počítačová revize (RL povinně procházejí a posuzují doklady předložené systémem prerevize, namátkově si vybírají ZZ, jevy nebo jejich kombinaci dle zkušenosti), postrevize (zamítání výkonů po provedených fyzických revizích)

stále roste význam fyzických revizí

10 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

Nejčastěji kontrolované jevy (I)

nejčetnější chybou - souběžné vykazování výkonů, z nichž jeden je obsahem druhého

překračování povolených omezení frekvencí (OF) výkonů

frekvence vykazovaných preventivní prohlídek v rámci primární péče

nekorektní vícenásobné vykazování výkonů u zobrazovacích metod - CT, angiografií a koronarografií (násobkem výkonu je vykazován jen kontrolní nástřik příslušného řečiště po provedení terapeutického zásahu, které tento výkon obsahuje)

11 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

Nejčastěji kontrolované jevy (II)

u akutní lůžkové péče - fyzické revize:

vykázání vyššího typu OD intenzivní péče - souběžné započtení některých výkonů jako TISS a jejich současné vykázání kódem výkonu (u některých nelze ošetřit SW v rámci prerevize)

vykazování číselníkových cen ZÚM namísto nákupních

12 ze 14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních

pojišťoven Výsledky PC revizní činnosti u ZP MV ČR

13 ze 14

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

0

50 000 000

100 000 000

150 000 000

200 000 000

250 000 000

300 000 000

350 000 000

400 000 000

450 000 000

500 000 000

550 000 000

600 000 000

650 000 000

R o k y

K č

14

Vykazování zdravotní péče z pohledu zdravotních pojišťoven

Závěr:

od r. 1991 – změny ve způsobu vykazování ZP

postupné zavádění nových způsobů úhrad

nové způsoby revizní činnosti

14 ze 14