Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
KEPALABADAN PELINDUNGAN
PEKERJA MIGRAN INDONESIA.
29 Mei 2020
Para Pimpinan Tinggi MadyaPara Pimpinan Tinggi PratamaPara Tenaga ProfesionalPara Kepala UPTPara Pejabat Administrator / Fungsional SetaraPara Pejabat Pengawas/ Fungsional SetaraPara Pelaksana dan PPNPN
BS
oA
Lingkungan BP2MI
SURAT EDARAN
KEPALA BADAN PELINDUNGAN PEKERJA MIGRAN INDONSIANOMOR {0 TAHUN 2020
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIANCORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI TEMPAT KERJA PERKANTORAN
DALAM MENDUKUNG KEBERLANGSUNGAN PELAYANANDI LINGKUNGAN BADAN PELINDUNGAN PEKERJA MIGRAN INDONESIA
PADA SITUASI PANDEMI
Berkenaan dengan ditetapkannya Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia NomorHK.01.07/MENKES/328/2020 tentang Panduan Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease 2019
(Covid-19) di Tempat Kerja Perkantoran dan Industri dalam Mendukung Keberlangsungan Usaha pada SituasiPandemi, maka wajib bagi seluruh pegawai di lingkungan Badan Pelindungan Pekerja Migran Indonesia(BP2Ml) untuk memperhatikan dan menerapkan panduan dimaksud khususnya dalam mendukungkeberlangsungan pelayanan pada situasi pandemi.
_ Tujuan Surat Edaran ini adalah sebagai pedoman bagi Pimpinan Satuan Kerja Pusat dan UPT BP2MI dalam
upaya meningkatkan aspek kesehatan pegawai dalam mendukung keberlangsungan pelayanan di lingkunganBP2MI pada situasi pandemi.
Hal -hal yang perlu diperhatikan Pimpinan Satuan Kerja Pusat dan UPT BP2MI terkait Panduan tersebut antaralain:
a. Langkah — Langkah yang harus dilakukan selama masa Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) bagitempat kerja, jenis pekerjaan dan penentuan pegawai esensial yang perlu bekerja di kantor dan pegawaiyang bekerja di rumah (Work From Home).
b. Langkah - Langkah yang harus dilakukan saat kembali bekerja paska Pembatasan Sosial Berskala Besar(PSBB) bagi tempat kerja dan pegawai saat bekerja serta saat tiba di rumah.
c. Langkah - Langkah koordinasi dengan instansi terkait dalam rangka percepatan penanganan Corona VirusDisease 2019 (Covid-19) di Pusat dan Daerah.
d. Memanfaatkan Instrument Self Assessment (Form 1) guna memastikan pegawai tidak terjangkit Covid-19serta form 2 s.d 9 sebagai bagian yang tidak terpisahkan dalam upaya penanganan pencegahan Covid-19di lingkungan BP2MI.
4, Adapun hal-hal yang harus dilakukan pegawai saat melakukan karantina atau isolasi mandiri, antara lain:
a.
a9
@
Tinggal di rumah, dan tidak meninggalkan rumah kecuali ada hal — hal urgent.
Jika memungkinkan, gunakan kamar terpisah di rumah dan upayakan menjaga jarak setidaknya 1 meterdari anggota keluarga lain.Selalu menggunakan masker selama masa karantina/isolasi mandir.
Lakukan pengukuran suhu harian dan observasi gejala klinis seperti batuk atau kesulitan bemapas.
Hindari pemakaian peralatan makanserta perlengkapan mandi secara bergantian.
Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) dengan mengkonsumsi makanan bergizi, mencucitangan dengan sabun dan air mengalir, menerapkan etika Ketika batuk/bersin.
Beradadi ruang terbuka dan berjemur di bawah sinar matahari setiap pagi.
Menyemprotkan cairan disinfektan secara berkala guna menjaga kebersihan rumah.
Jika timbul gejala dan dirasa memburuk, segera laporkan pada petugas kesehatan di tempat kerja ataumenghubungi fasilitas kesehatan terdekat.Jika tidak memungkinkan untuk isolasi mandiri di rumah, segera laporkan kepada petugas kesehatanditempat kerja/Puskesmas/Klinik atau Dinkes melalui Call Center setempat.
Demikian agar Surat Edaran ini dapat dilaksanakan dengan sebaik — baiknya dengan penuh tanggung jawab.
Kepala
Tembusan Yth.:
feel
dtd
eleMenteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan RI
Menteri Ketenagakerjaan RI
Menteri Luar Negeri RI
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI
Menteri Sekretariat Negara RI
Kepala Badan Kepegawaian Negara
|
|
|
|
Form 1
INSTRUMEN SELF ASSESSMENTRISIKO COVID-19
Nama Re ecrtesei, rien sistas eteNIK (No.KTP) MEE elects scuciiieati tects oeID Kepegawaian head tideRSatuan kerja / Bagian / Divisi eeeTanggal Meese ehaer citerDemi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawabpertanyaan di bawah ini.
Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami halhal berikut:
No. PERTANYAAN YA|TIDAK JIKA JIKA
YA, TIDAK,
SKOR|SKOR
Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum 1 0
(pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain ) ?
_|Apakah pernah menggunakan transportasi d 0
umum ?
Apakah pernah melakukan perjalanan ke 1 0
luar kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zonamerah)Apakah anda mengikuti kegiatan yang dl 0
melibatkan orang banyak ?
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang ©: 0
yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19
(berjabat tangan, berbicara, berada dalam saturuangan/saturumah) ?
Apakah pernah mengalami demam/ 5 0
batuk/pilek/ sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari
terakhir.
JUMLAH TOTAL
0
12>5
= Risiko Kecil
4 =Risiko Sedang= Risiko Besar
TINDAK LANJUT:Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja dilakukan
pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan Rapid Tes oleh petugas kesehatan /
fasyankes setempat.Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintumasuk tempat kerja. Apabila didapatkan suhu > 37,3(C agar dilakukan investigasi dan pemeriksaanpetugas kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerjadapat masuk bekerja.
Form 2
ALUR TINDAK LANJUT HASIL SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19
HASIL SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19(Yang dilakukan1 (satu) hari sebelum masuk
RISIKO BESAR
Tidakdiperbolehkan
bekerja
RISIKO KECIL -
Diperbolehkan bekerja
PEMERIKSAAN SUHU TUBUH DI FINTUT
Dilakukanpemeriksaan RT PCR
Suhu > 37,3°C(Pengukuran 2x jarak 5 menit)
|
Suhu <37,3°C
atau Rapid Tes
kerja
Dilakukan investigasi danpemeriksaan oleh petugaskesehatan di tempat DIIZINKAN
MASUK[FeeTgpeleee)Memenuhi kriteriaOTG, ODP atau PDP
n
Tidak memenuhi kriteriaOTG, ODP atau PDP
i
TIDAKDIIZINKAN
MASUK *DITZINKAN MASUK
DENGANPEMANTAUAN
KETATMembawa suratketerangan hasilpemeriksaan kesehatan(Form 3)
|||
PEMERIKSAAN SUHU BAGI TAMU
Demam < 37,3 °C Demam > 37,3°CL (Pengukuran 2x jarak 5 menit)
Mengisi Form SelfAssesment
1
TIDAK DITZINKANRisiko Besar Risiko Kecil - Sedang MASUK*
diminta untuk melakukan
emeriksaan ke FasyankesTIDAK DIIAINKAN DIIZINKAN B m
MASUK* MASUKdiminta untuk melakukan
pemeriksaan ke Fasyankes
*) Keterangan:e Pekerja: tidak diizinkan untuk bekerja, istirahat di rumah untuk karantina mandiri.
¢ Tamu : tidak diijinkan masuk tempat kerja lebih dalam lagi.
e Pengantar barang: barang ditinggalkan di ruangan depan, dilakukan desinfeksi pada barang baruditeruskan ke penerima.
Form 3
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa: Nama:Usia
Alamat
Status : pegawai/ tamu* (*pilih salah satu)Bagian/Divisi
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal ...........s.ceeee MMe Meester ts cresees tidak
ditemukan gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (OTG, ODP, PDP), danselanjutnya DIIZINKAN / DIIZINKAN DENGAN CATATAN /
TIDAK DIIZINKAN* masuk ke area/tempat kerja. Catatan:Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakansebagaimana mestinya.
se i srepst oe TE ERT AU Vetere,
Dokter Pemeriksa
NamaSIP.
*Pilih salah satu
|
2
2|
Form 4
FORMULIR NOTIFIKAS! PENEMUAN KASUS COVID-19 DI TEMPAT KERJA
Kepada Yth
Dinas Kesehatan ...........005di Tempat
Bersama ini kami,Nama : Instansi/Kantor/BUMN/Perusahaan*Alamat :
Tanggal
Melaporkan;
No.|Nama No. Umur Alamat StatusNIK Rumah (OTG/ODP/PDP/Konfirm)
(KTP)
Mengetahui,
Petugas Kesehatan
Pimpinan Instansi/Kantor/BUMN/Perusahaan
Nama Nama
Keterangan : Form ini diisi oleh petugas kesehatan/petugas K3/Kepegawaian dan dikirimkan pada DinasKesehatan serta ditembuskan ke Public Health Emergency Operation Centre (PHEOC)
PHEOC : (021) 5210411081212123119
HOTLINE COVID-19 : 119 - ext 9
(‘pilin salah satu)
Form §
LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA/ ISOLAS! MANDIRI (PERAWATANDI RUMAH)
Yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :
Umur
JenisKelamin
Nomor HP
Alamat
Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina/isolasi mandiri (perawatan di
rumah) selama 14 hari dan akan mematuhi segala aturan/protokol yang ditetapkan olehPemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
oe MOE ees icestte 2020
Petugas kesehatan, Yang membuat pernyataan
( ) ( )
Mengetahui,Pimpinan Instansi/Kantor/BUMN/Perusahaan
*Ditembuskan kepada Dinas Kesehatan
Form 6
A. IDENTITAS PASIEN
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI PADA ODP, PDP
DAN KONFIRMASI COVID-19
Nama Fasyankes —:
Nama Pewawancara : ‘Tgl Wawancara :
Tempat Tugas : HP Pewawancara ss:
Namapasien :
Nomor ID ooo+)Nama orang tua/ KK ...
OrKriteriat: Pasien dalam pengawasan
dalam pemantauanKasus probabelKasus konfirmasi
CO Laki-laki 4Tat lahie:®. Ste fa Umur:...tahun,...bulan|— ooa,|Pekeriaan
Alamat jalan/Blok KecamatanRT/RW Kabupaten/Kota:...Desa/Kelurahan Telepon/HP
B. INFORMASI KLINIS
i seal Lebail e Lemah (malaise) Ova OTdk © Tak Tahuce eeFaee aa Nyeri otot Ye OTdk O Tak TahuDemam —— ~"C O Riwayat Demam Mual atau muntah Oya Otek © Tak Tahu
fag <O¥a Otdk OTdkTahu Nveriabdomen;
Ove Ee O Tak Tahu
He “Oya OTdk O tdkTahu Diare OYa OTdk O Tak TahuKittenggorokan ys OTdk Cl TokTahu Lainnya, sebutkan
aoeeee :OYa OTdk O Tak Tahuae :OYa Otek O Tok Tahu
Kondisi Penyerta =
Hamil :OyYa Oak Gangguan imunologs -OYa OTdok
Diabetes :Ove OTax Gi ginjal Kronis :OYa OToKPenyakit jantung :Ova OTak Gagal Hati Kronis :Ova OTKHipertensi :Ova Oak PPOK Gya OTdkKeganasan :Ova Oak Lainnya (sebutkan)
Apakah pasien dirawat di rumah sakit OYa O Tok
Bila Ya, Nama RS terakhirtanggal masuk RS terakhirRuang rawat .
Tindakan perawatan -dirawat di ICU ‘Ya OTdk- Intubasi :OYa OTdk-penggunaan EMCO***) -OYa OTdk
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya
Status pasien terakhir OSembuh © Masih Sakit CO Meninggal, tg! : ...
*) Diisi sesusi dengan definisi operasional (lihat pedaman)**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomot urut>)***) oksigenasi membran ekstrakorpores
DiagnosisPneumonia (Klinis atau Radiologi) :OYa OTdk O Tdk TahuARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) :OYa OTdk O Tak TahuDiagnosis Lainnya, sebutkan !
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau :OYa OTdk O Tdk Tahuetiologi lain untuk penyakit pernafasannya?:Jika Ya, sebutkan ‘
C. INFORMASI! PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggalJenis Pemeriksaan/ Tempateas Spesimen aaseni Pemeriksaan
Haan
Laboratorium konfirmasiNasopharyngeal (NP) Swab
Oropharyngeal (NP) SwabSputumSerum
eriksaan lainDaranSerum
a
lee
fale
|e
ly
|e
Lain, sebutkan
D. FAKTOR KONTAK/PAPARANDalam 24 hari sebelum sakit, apakan memilikiriwayat_ -C.Ya OTdk O Tak Tahuperjalanan keluar negeri ?
Negara Kota ‘Tgl Perjalanan ‘Tgl tiba di Indonesia
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memilikiriwayat_ :OYa OTdk O Tdk Tahuperjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tgl Perjalanan fg! tiba di tempat
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah pasien memiliki Ova OTdk O Tok Tahuriwayat berkunjungke fasilitas kesehatan, baik sebagaipasien, pekerja atau berkunjung ?
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tg! Kunjungan
Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar :OYa OTdk CO Tok Tahuhewan?
Name Lokasi Kota Provinsi/Negara Tgl Kunjungan
D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN (lanjutan)Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memilikikontak :OYa OTdk O Tdk Tahuerat dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19
Nama Alamat: Hubungan |Tgi Kontak Pertamal Tgi Kontak Terakhir
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak =: O Ya OTdk O Tok Tahuerat dengan kasus konfirmasi COVID-19
Nama Alamat. Hubungan |Tgl Kontak Pertama| Tg! Kontak Terakhir
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam :Ova OTdk O Tok Tahudan pneumonia membutuhkan perawatan RumahSakit) yang tidak diketahui penyebabnya dimanakasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan? :O¥a OTdk O Tok Tahu
|
Jika Ya, alat pelindungdiri (APD) apa yang dipakai? 3 Gown Cl Masker medis C Sarung tangan(C Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2
| OCOFFP3
|
COKacamata pelindung (goggle)O Tidak memakai APD
| Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan :O¥a OTdk, sebutkan ...|
aerosol?
|
E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUSHub. dg Alamat No HP/telp yang dapat|Aktifitas kontak yang
| Nama|Umur|JK}kasus rumah dihubungi dilakukan
|
|
|
_| F. CATATAN PASIEN|
NIK (KTP) pasien Bie
| r ‘.Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien
si
dengan definisi operasional (linet pedoman)
INSTRUKSI:+ Semue pertanyasn dalam formulir ini herus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosongitidak terjawab.+ Untuk pertanyaan dengan pilihen jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu". pilih salah setu jawaban soja.
FORMULIR PELACAKAN KONTAK ERATIOTG DI TEMPAT KERJA
ID Kasus Primer/ No Pelacakan Kontak1. Data Petugas Pengumpul DataNama:Institusi: Telp / EmailTanggal Pengisian Formulir (Hari/ Tanggal/ Tahun) js if
Tanggal Pelacakan Kontak/ Interview (Hari/ Tanggal/ Tahun):2. Informasi Kontak EratNama No Identitas / KTP :
lenis Kelamin o Laki-laki o Perempuan Kebangsaan / Etnik (SukuTanggallahir (Hari/Tanggal/ Tahun) / i Usia (Tahun, bulan)Hubungan dengan kasus Konfirmasi/ kasus pasien dalam pengawasan :
‘Alamat tempat tinggal:(Puskesmas terdekat:[Alamat Tempat Bekerja :
3.1 Kontak Erat *)) Apabila Ya kotak disilang, apabila tidak kotak dikosongkan, apabila tidak tahu,kotakilingkari
o Mempunyairiwayat perjalanan Internasional dalam 14 hariRiwayat Perjalanan..............Tanggal perjalanan i. if sampai / }
co Mempunyairiwayat perjalanan domestic / dalam negeri dalam 14 hariRiwayat Perjalanan.................Tanggal perjalanan. / / sampai /___/.Lampirkan Daftar nama orang, alamat dan no telp orang yang pernah kontak dengankontakerat.
o dalam 14 hari ini kontak dengan orang terkonfirmasi 2019-nCoV 2019 atau pasiendalam pengawasan 2019- nCoV 2019; Apabila Ya, kontak terakhir__/ i
Unit kerja / bagian/divi:
Untuk setiap pekerjaan, sebutkan lokasi, fasilitas dan alamat:Trasportasi yang digunakan sehari-hari dalam 14 hari terakhirokereta a mobil pribadio angkot a transportasionlineo bus o taxi olain-lain, sebutkan............3.2 Informasi Kontak Erat di Tempat Kerja *)Lokasi rumah/ alamat kontak apabila berbedadengan kontak primerTanggal terakhir kontak dengan kasus primer(Tanggal/bulan/tahun)
kontaksatu ruangan / beraktifitas diruangan yang sama dengan kasus primer (pekerjarindikasi COVID-19) di tempat kerja.Jumlah hari kontak beraktifitas di ruangan yang sama dengan kasus primer sejak kasusprimer tersebut sakit
Apakah kontak pernah melakukan aktifitas dibawah ini dengan kasus primer padasaatkasus primersakit di rumah sebelum ke rumah sakit?co merawat kasus primer pada saat kasus primer sakit/ mengantar ke rumah sakito memeluk kasus primer co mencium kasus primero berjabat tangan kasus primer o tidur diruangan yang sama/ dinas luar
bersamao berbagi makanan dengan kasus primer co makan memakai tempat yang sama
4. Informasi Paparan*)Jenis kontak lo Kontak serumah o Petugas Kesehatan 0 Lainnya :
Sebutkan tanggal kontak dan (Tanggal (dd/mm/yyyy)durasi kontak dengan kasus IDurasi (Menit/ Hari)konfirmasi/pasien dalampengawasan dari sejak kontakpertama ketika kasus primerbergejala
ILokasi: o Ruang...... o Ruang..... o Ruang
o Lainnya:
‘5. Informasi Paparan (Petugas Kesehatan) , Diisi apabila Kontak adalah petugas kesehatan di tempatkerja*)
Posisi pekerjaan: Tempat bekerja:Kontak fisik dengan kasus konfirmasi ao Yao Tidak
‘Alat Pelindung Diri apa yang dipakai : cs Gown o masker medis 0 Sarung tangan o MaskerINIOSH- Nos, AN EUSTANDARD FFP2 oc FFP3 co Kacamata pelindung (goggle) 0 Tidak memakai APD
\Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol: 5 Ya a Tidak ; Sebutkan
|APD yang dipakai untuk melakukan prosedur tersebut:lo Gown o masker medis 5 Sarung tangan o Masker NIOSH- N95, AN EU STANDARD FFP2 0'FFP3 o Kacamatapelindung (goggle) Tidak memakai APD
5a. Gejala Kontak*)co Kontak mengalami sakitoc Demam (238 °C) atau riwayat demam; Apabila ya, sebutkan suhunya:_co mengalami gejala batuk, sakit tenggorokan, pilek, kesulitan bernafas dalam 14 hari
ini sebelum kasus Konfirmasi/pasien dalam pengawasan menimbulkangejalasampaihari ini ?
Tanggal onset timbulnya gejala (Tanggal/bulan/ fe[atahun) o Asymptomatic o Tidak tahu5b. Gejala pernafasan*)
a Sakit tenggorokan a batuk o Pilek a Sesak nafasSejak tanggal.......... Sejak tanggal..................Sejak
a . Gejala lainnya*)
co Menggigil 5 Mual o Kejang aKelelahan o Sakitkepala 5 Sakit persendiana Sakit otot
o Muntah o Diare o Ruam o Lemah co Konjungtivitis oo Hidungberdarah o Penurunankesadaran
a Kehilangan nafsu makan
25Gejala neurologis Apabila Ya, sebutkan
Gejala lainnya Apabila Ya, sebutkan,o
6. Kondisi Komorbid/Penyerta *)
a Kanker o Diabetes 0 PPOK (non-asma) o HIV/Defisiensiimun o Penyakit hati yangkronik
co Obesitas o Asma o Kelainandarah o Sakit Jantung o Gangguan ginjal kroniko Gangguansyaraf/ neurologi co Penerima donor organa Kehamilan , Apabila Ya, sebutkan semester berapa : 0 Pertama co Kedua o Ketiga
|
Estimasikelahiran ..............++., beets|OSa Kontak telah divaksinasi influenza dalam waktu 12 bulan sebelum kontak_
dengan kasus primer Apabila ya, tanggal vaksinasiaksinasi di negara mana.
ivaksinasi PVC , Apabila ya, tanggal valo Kontak tela!
7 Status Kontak,Diisi apabila kontak menderita sakit*)Status: 0 Sembuh (sebutkan tanggal hilangnya gejala ) : / fiz
0 Masihsakit o Tidak pernah sakit co Meninggal dunia,tanggal fea.Pernah dirawat : o Yao Tidak. Tanggal dirawat.. ., tanggal keluar darirumahSakit eretecee ucApabila Moning)peedilakukanEre : a Yao TidakHasil Autopsi: ae
8. Pengambilan spesimen kontak dan pemeriksaan laboratorium*)Jenis spesimen : 0 Nasal swab o Swab tenggorok 5 Nasopharyngeal swab o Orofaringealswab o Serum Tanggal pengambilan specimen.Hasil pemeriksaan laboratorium :
jnisod
isewuyuoy
neye
gdd
‘ddO
elueyed
ueBusp
uebuens
|wejep
epesaq
Bue
ule;
Bueso
uep
ellayad
:ZBuy
“‘syisod
1sewuuoy
neye
ddd
‘do
elueyed
ueGuap
sa}ew
|snipe
wejep
isyesa}ULaq
ye
wad
Bue
ule
Bueso
uep
ellayad
:|Bury
a
“png
|“
eurp
-
ouOL
yejuoy/suviQ
7
PII
“o70r|“tpnSunol
isunfunyiq
sueny
suey
eliay
vary/
zSury
|iSurg|c8urg
|r
Sury|sc
Sury
|r
Surg|c8urg|cSurg|tr
Surg|surg
|r
Surg
zSurg|©
Bury
uvsuenyjeduay,
VrIVdWaL
Id
ES
NVLVIOONad
a
3sP
“
TAVH
“TIVH
“THVH
“TaVH
TavH
TVSONVL
LASNO
UIAAVUAL
~
RIV
TavH“TaVH
Vfad3y
NVONNMONIT
Id
(NOILVOISILNAG!
LOVLNOD)
9LO|LY
MVLNOY
ISVMISILNAGI
YINWYeOS
gWoy
Form 9
FORM PEMANTAUAN MANDIRI PADA KARANTINA/ISOLAS! MANDIRI
(Self Monitoring)
Nama
Tanggal Pemeriksaan PertamaStatus COVID - 19
Riwayat Kontak
HARINo.|KELUHAN/GEJALA|1|2/3/4/5/6|]71/8]9]10] 11] 12] 13|141 Demam|Suhu
PagiSuhuSore
py Batuk3 Pilek4 Nyeri Tenggorokan5 Sesak / sulit
bernafas