Upload
maffendiafends
View
240
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 1/32
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 2/32
A. PENGERTIAN TENTANG PROSES KEPERAWATAN
Sebelum menyusun suatu asuhan keperawatan yang baik, kita harus
memahami langkah langkah dari proses keperawatan. Proses perawatan
merupakan suatu metode bagi perawat untuk Memberikan asuihankeperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses kaparawatan adalah
sebagai berikut Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang
sistematis dan rasional (Kozier, 1991.
Metoda pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis,
ber!okus pada respon yang unik dari indi"idu terhadap masalah kesehatan
yang a#tual dan potensial ($osalinda,19%&. Suatu akti'tas yang dinamika
dan berkelanutan yang meliputi interaksi perawat klien dan proses
peme#ahan masalah (S#hultz dan )idebe#k.
Proses keperawatan bukan hanya sekedar pendekatan sistematik danterorganisir melalui enam langkah dalam mengenali masalah*masalah klien,
namun merupakan suatu metode peme#ahan masalah baik se#ara episodi#
maupun se#ara linier. Kemudian dapat dirumuskan diagnosa
keparawatannya, dan #ara peme#ahan masalah.
B. PENGERTIAN PROSES KEPERAWATAN
Banyak pakar telah merumuskan de'nisi dari proses keperawatan (+eitzel,Marriner, Murray, ura, -erber, dll. Se#ara umum dapat dikatakan bahwa
proses keperawatan adalah metode pengorganisasian yang sistematis,
dalam melakuan asuhan keperawatan pada indi"idu, kelompok dan
masyarakat yang ber!okus pada identi'kasi dan peme#ahan masalah dari
respn pasien terhadap penyakitnya (arwoto / +artonah, 02. 3tau 4
1. Proses keperawatan adalah 4
1. Suatu pendekatan sistematis untuk mengenal masalah*masalah pasien
dan men#arikan alternati! peme#ahan masalah dalam memenuhi kebutuhan*
kebutuhan pasien.
0. Merupakan proses peme#ahan masalah yang dinamis dalam
memperbaiki dan meningkatkan kesehatan pasien sampai ke tahap
maksimum.
5. Merupakan pendekatan ilmiah
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 3/32
2. erdiri dari 2 tahap 4 pengkaian, peren#anaan, pelaksanaan dan
e"aluasi. 3tau, ada pula yang menteremahkannya ke dalam 6 tahap 4
pengkaian, perumusan diagnosis keperawatan, peren#anaan, pelaksanaan
dan e"aluasi.
C. KARAKTERISTIK PROSES KEPERAWATAN
1. uuan 4 proses keperawatan mempunyai tuuan yang elas melalui suatu
tahapan dalam meningatkan kualitas asuhan keperawatan.
0. Sistematik 4 menggunakan suatu pendekatan yang terorganisir untuk
men#apai suatu tuuan*meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan
menghindari masalah yang bertentangan dengan tuuan pelayanan
kesehatan 7 keperawatan.
5. 8inamik 4 proses keperawatan dituukan dalam mengatasi masalah*masalah kesehatan lien yang dilaksanakan se#ara berkesinambungan.
Proses keperawatan dituukan pada suatu perubahan respon klien yang
diidenti'kasi melalui hubungan antara perawat dan klien.
2. nterakti! 4 dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar
perawat, klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya.
6. :leksibel 4 dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi
apapun dan bisa digunakan se#ara berurutan.
&. eoritis 4 setiap langah dalam proses keperawatan selalu didasarkan
pada suatu ilmu yang luas, khususnya ilmu dan model keperawatan yangberlandaskan pada 'loso' keperawatan dan ditekankan pada aspek 4
humanisti, holistik dan #are.
Selain pendapat tersebut, Kozier menyebutkan bahwa proses keperawatan
mempunyai sembilan karakteristik antara lain4
1. Merupakan sistem yang terbuka dan ;eksibel untuk memenuhi
kebutuhan yang unik dari klien, keluarga, kelompok dan komunitas.
0. Bersi!at siklik dan dinamis, karena semua tahap*tahap salingberhubungan dan berkesinambungan.
5. Berpusat pada klien, merupakan pendekatan indi"idual dan spesi'k
untuk memenuhi kebutuhan klien.
2. Bersi!at interpersonal dan kolaborasi.
6. Menggunakan peren#anaan.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 4/32
&. Mempunyai tuuan.
<. Memperbolehkan adanya kreati"itas antara perawat dengan klien dalam
memikirkan alan keluar menyelesaikan masalah keperawatan.
%. Menekankan pada umpan balik, dengan melakukan pengkaian ulang
dari masalah atau mere"isi ren#ana keperawatan.
9. 8apat diterapkan se#ara luas. Proses keperawatan menggunakan
kerangka kera untuk semua enis pelayanan kesehatan, klien dan kelompok.
8emikian uga dengan =ra"en dan -irnle (0, menurutnya proses
keperawatan sebagai pedoman untuk praktek keperawatan pro!esional,
mempunyai karakteristik4
1. Merupakan kerangka kera dalam memberikan pelayanan keperawatan
kepada indi"idu, keluarga dan masyarakat.
0. eratur dan sistematis.
5. Saling tergantung.
2. Memberikan pelayanan yang spesi'k kepada indi"idu, keluarga, dan
masyarakat.
6. Berpusat pada klien, menggunakan klien sebagai suatu kekuatan.
&. epat untuk diterapkan sepanang angka waktu kehidupan.
<. 8apat dipergunakan dalam semua keadaan.
Sedangkan aylor (1995 menyatakan bahwa proses keperawatan bersi!atsistematis, dinamis, interpersonal, berorientasi kepada tuuan dan dapat
dipakaii pada situasi apapun.
>adi dapat disimpulkan bahwa proses keperawatan adalah suatu #ara
menyelesaikan masalah yang sistematis dan dinamis serta bersi!at indi"idual
untuk memenuhi kebutuhan*kebutuhan klien sebagai manusia yang bersi!at
unik, dan menekankan pada kemampuan pengambilan keputusan oleh
perawat sesuai dengan kebutuhan klien.
D. TEORI YANG MELANDASI PROSES KEPERAWATAN
1. Teori Sistem
erdiri dari suatu kerangka kerayang berhubungan dengan keseluruhan
so#ial,manusia,stuktur dan masalah*masalah organisasi serta perubahan
hubungan internal dan lingkungan sekitarnya.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 5/32
Komponen system4 input,proses dan output. -ubungan antara teori system
dan proses keperawatan nput dan proses adalah suatu kumpulan data hasil
pengkaian serta masalah yang ditemukan,disusun suatu ren#ana dan
tindakan keperawatan yang tepat.dan menelaskan hasil dari tindakan yang
telah dilaksanakan. :eedba#k adalah suatu proses dimana in!ormasi tentang
system output dikomsumsikan kembali pada system agat dpat di e"aluasidan member arahdalam pengkaian ulan dalam menentukantindakan
selanutnya.
2. Teori KDM
eori ini memandang manusia sebagai bagian integral yang 1 sama lain
dalam memenuhi kebutuhan dasar4'siologi,keamanan,kasih saying,harga
diri,aktualisasi diri ( M3S?@+ Peran perawat adalah memenuhi K8M dan
ter#apainya kepuasan dagi diri sendiri dan klien.3. Teori Persepsi
Masalah kesehatan yang samaakanmenimbulkan masalah keperawatanyang
berbedakarena persepsi kedua klien tersebut .eradinya perubahandalam
pemenuhan K8M sangat dipengaruhi oleh persepsi indi"idu.
4. Teori informasi dan komunikasi
Perawat harus mengetahui komunikasi yang baik agar mudah menerapkan
proses keperawatan,hasil dari penerapan proses keperawatan yang member
kepuasan pada klien dan dirinya sendiri akan diin!rmasikan dengan akuratdan tepat.
5. Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian masala
Setiap tindakan yang dilakukan dengan benar selalu melibatkan proses
pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah klien.tuuan tersebut
hanya dapat ter#apai apabila perawat menyusun langkah langkah
pengambilan keputusan melalui tahapan proses keperawatan.
Salah satu tuuan dari keperawatan adalah menyelesaikan masalah yangdihadapi klien. Melaui pendekatan proses keperawatan masalah*masalah
yang dihadapi dapat diidenti'kasi se#ara tepat dan keputusan dapat diambil
se#ara akurat.
E. SEJARAH PERKEMBANGA PROSES KEPERAWATAN
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 6/32
Proses keperawatan mulai dikenal di ndonesia sekitar tahun 19%*an.
Perawat yang dididik sebelum tahun tersebut pada umumnya belum
mengenal proses keperawatan karena kurikulum di pendidikan belum
mengaarkan metode tersebut. Proses keperawatan mulai dikenal di
pendidikan keperawatan ndonesia yaitu dalam Katalog Pendidikan 8iploma
Keperawatan yang dikeluarkan 8irektorat >enderal Pendidikan inggi8epartemen Pendidikan dan Kebudayaan $epublik ndonesia pada tahun
19%2. 8iluar negeri istilah proses keperawatan diperkenalkan pada tahun
1966 oleh ?idya -all, dan seak tahun tersebut para pakar keperawatan
mendiskripsikan proses keperawatan se#ara ber"ariasi.
Pada awal perkembangannya, proses keperawatan mempunyai tiga tahap,
kemudian empat tahap dan pada saat ini proses keperawatan mempunyai
lima tahap. Proses lima tahap pertama diperkenalkan pada tahun 19&< oleh
+estern nterstate =ommision o! -igher Adu#ation (+=-A yang meliputi4
persepsi, komunikasi, interpretasi, inter"ensi, dan e"aluasi. Pada tahun yang
sama para sta! pengaar,ura.- dan +alsh di =atholi# ni"ersity o! 3meri#an
mangusulkan metode empat tahap, meliputi4 pengkaian, peren#anaan,
inter"ensi dan e"aluasi (=ra"en / -irnle, 0. Pada tahun 19<5, 3meri#an
CurseDs 3sso#iation (3C3 menerbitkan standars o! Cursing Pra#ti#e dan uga
Cational =oun#il o! State Boards o! Cursing ( 19%0 yang terdiri dari lima
tahap, meliputi4 pengkaian, diagnosa keperawatan, peren#anaan,
implementasi dan e"aluasi (Kozier et al., 1996.
Proses keperawatan terus berkembang dan kemudian istilah Cursing
8iagnosis mulai diperkenalkan dalam literatur*literatur keperawatan. Pada
tahun 19<5, Eebbie dan ?e"in dari St.?ouis ni"ersity S#hool o! Cursingmembantu dalam menyelenggarakan kon!erensi pertama tentang klasi'kasi
diagnosa keperawatan di 3merika.
Pada tahun 19%0, terbentuk Corth 3meri#an Cursing 8iagnosis 3sso#iation
(C3C83 yang setiap dua tahun mengadakan kon!erensi tentang klasi'kasi
diagnosa keperawatan (Potter / Perry, 199<.
Pada saat ini proses keperawatan telah berkembang dan diterapkan di
berbagai tatanan pelayanan kesehatan di ndonesia, seperti rumah sakit,
klinik*klinik, Puskesmas, perawatan keluarga, perawatan kesehatan
masyarakat, dan perawatan pada kelompok khusus. Camun se#ara umumpenerapan proses keperawatan belum optimal dan belum menggambarkan
peme#ahan masalah se#ara ilmiah oleh perawat, karena pada dasarnya hal
ini tidak terlepas dari sumber daya keperawatan yang ada dan dukungan
institusi.
BAB II
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 7/32
LANGKAH-LANGKAH PROSES KEPERAWATAN
A. TAHAPAN PENGKAJIAN
Pengkaian merupakan a!ap a"a# pr$%e% kepera"aan &an
merupakan %uau pr$%e% 'an( %)%ema)% &a#am pen(umpu#an &aa
&ar) *er*a(a) %um*er &aa unuk men(e+a#ua%) &an
men()&en),ka%) %au% ke%e!aan k#)en.
ahap pengkaian merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan indi"idu. Pengkaian yang lengkap,akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat penting untuk
merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon indi"idu.
Daa Da%ar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap
dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau pro!esi kesehatan
lainnya.
Daa $ku% adalah data tentang perubahan*perubahan atau respon klien
terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal*hal yangmen#akup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien.
:okus Pengkaian Keperawatan Pengkaian keperawatan tidak sama dengan
pengkaian medis. Pengkaian medis di!okuskan pada keadaan patologis,
sedangkan pengkaian keperawatan dituukan pada respon klien terhadap
masalah*masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan akti"itas
sehari*hari, sehingga !okus pengkaian klien adalah respon klien yang nyata
maupun potensial terhadap masalah*masalah akti'tas harian.
Pulta (Pengumpulan 8ata Pengumpulan data adalah pengumpulan in!ormasitentang klien yang dilakukan se#ara sistematis untuk menentukan masalah*
masalah, serta kebutuhan*kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan in!ormasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
8ari in!ormasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah*
masalah yang dihadapi klien. Selanutnya data dasar tersebut digunakan
untuk menentukan diagnosis keperawatan, meren#anakan asuhan
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 8/32
keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah*
masalah klien.
Pengumpulan data dimulai seak klien masuk ke rumah sakit !initial
assessment"# irawat se#ara terus*menerus !ongoing assessment"# serta
pengkaian ulang untuk menambah 7 melengkapi data !re$assessment".. Tu/uan Pen(umpu#an Daa
a. Memperoleh in!ormasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. ntuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.
#. ntuk menilai keadaan kesehatan klien.
d. ntuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah*
langkah berikutnya.
0. ipe 8ata 4a. Daa Su*/ek)0
8ata Subekti! adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan keadian. n!ormasi tersebut tidak bisa
ditentukan oleh perawat, men#akup persepsi, perasaan, ide klien tentang
status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
ke#emasan, !rustrasi, mual, perasaan malu.
b. Daa O*/ek)0
8ata @bekti! adalah data yang dapat diobser"asi dan diukur, dapatdiperoleh menggunakan pan#a indera (lihat, dengar, #ium, raba selama
pemeriksaan 'sik. Misalnya !rekuensi nadi, perna!asan, tekanan darah,
edema, berat badan, tingkat kesadaran.
5. Karakteristik 8ata
a. Len(kap
8ata yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah
klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 5 hari. Perawat
harus mengkai lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan
menanyakan hal*hal sebagai berikut4 apakan tidak mau makan karena tidakada na!su makan atau disengaaF 3pakah karena adanya perubahan pola
makan atau hal*hal yang patologisF Bagaimana respon klien mengapa tidak
mau makan.
b. Akura &an N'aa
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 9/32
ntuk menghindari kesalahan, maka perawat harus ber'kir se#ara akurat
dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat,
diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya "alidasi terhadap
semua data yang mungkin meragukan. 3pabila perawat merasa kurang elas
atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat
harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, padaobser"asi 4 Gklien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua
tangannya.
Perawat berusaha mengaak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam
dan tidak menawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau
makan makanan yang diberikanH, ika keadaan klien tersebut ditulis oleh
perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari
perilaku klien dan bukan data yang aktual. 8iperlukan penyelidikan lebih
lanut untuk menetapkan kondisi klien. 8okumentasikan apa adanya sesuai
yang ditemukan pada saat pengkaian.
#. Re#e+an
Pen#atatan data yang komprehensi! biasanya menyebabkan banyak sekali
data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam
mengidenti'kasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data
komprehensi! tapi singkat dan elas. 8engan men#atat data yang rele"an
sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data !okus terhadap masalah
klien dan sesuai dengan situasi khusus.
2. Sumber 8ata4
a. Sum*er &aa pr)mer
Klien adalah sumber utama data (primer dan perawat dapat menggali
in!ormasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
b. Sum*er &aa %ekun&er
@rang terdekat, in!ormasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau
istri, anak, teman klien, ika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anak*
anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.
#. Sum*er &aa #a)nn'a
1 =atatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. =atatan kesehatan
terdahulu dapat digunakan sebagai sumber in!ormasi yang dapat
mendukung ren#ana tindakan perawatan.
0 $iwayat penyakit Pemeriksaan 'sik dan #atatan perkembangan
merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. n!ormasi yang
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 10/32
diperoleh adalah hal*hal yang di!okuskan pada identi'kasi patologis dan
untuk menentukan ren#ana tindakan medis.
5 Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim
kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau
dalam meren#anakan dan melakukan tindakan medis. n!ormasi tersebutdapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
2 -asil pemeriksaan diagnosti# Seperti hasil pemeriksaan laboratorium
dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data obekti! yang
dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. -asil pemeriksaan
diagnostik dapat digunakan membantu menge"aluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
6 Perawat lain >ika klien adalah ruukan dari pelayanan kesehatan lainnya,
maka perawat harus meminta in!ormasi kepada perawat yang telah merawat
klien sebelumnya. -al ini untuk kelanutan tindakan keperawatan yang telahdiberikan.
& Kepustakaan. ntuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensi!,
perawat dapat memba#a literatur yang berhubungan dengan masalah klien.
Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang benar dan tepat.
6. Metoda Pengumpulan 8ata
a. +awan#ara
b. @bser"asi#. Pemeriksaan 'sik
d. Studi 8okumentasi
B. TAHAPAN DIAGNOSA
Pada tahun 1965, istilah diagnosa keperawatan diperkenalkan oleh ). :ry
dengan menguraikan langkah yang diperlukan dalam mengembangkan
ren#ana asuhan keperawatan.
Menurut Corth 3meri#an Cursing 8iagnosis 3sso#iation (C3C83 (199,
dalam =arpenito, 199< diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis
mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari
masalah*masalah kesehatan7 proses kehidupan yang aktual atau risiko.
8iagnosa keperawatan memberikan dasar*dasar pemilihan inter"ensi untuk
men#apai hasil yang menadi tanggung gugat perawat. 3dapun persyaratan
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 11/32
dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus elas dan singkat dari
respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesi'k dan
akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan
oleh perawat dan men#erminkan keadaan kesehatan klien.
1. T)pe D)a(n$%a Kepera"aan.8iagnosa keperawatan adalah struktur dan proses. Struktur diagnosa
keperawatan komponennya tergantung pada tipenya, antara lain4
0. D)a(n$%a Kepera"aan Akua# 1A2ua# Nur%)n( D)a(n$%e%3.
8iagnosa keperawatan aktual menyaikan keadaan yang se#ara klinis telah
di"alidasi melalui batasan karakteristik mayor yang dapat diidenti'kasi. ipe
dari diagnosa keperawatan ini mempunyai empat komponen yaitu label,
de'nisi, batasan karakteristik, dan !aktor*!aktor yang berhubungan (=ra"en
/ -irnle, 0I =arpenito, 199<.
5. D)a(n$%a Kepera"aan R)%)k$ &an R)%)k$ T)n(() 1R)%k an& H)(!-
R)%k Nur%)n( D)a(n$%e%3.
8ianosa Keperawatan $isiko dan $isiko inggi adalah keputusan klinis bahwa
indi"idu, keluarga dan masyarakat sangat rentan untuk mengalami masalah
bila tidak diantisipasi oleh tenaga keperawatan, dibanding yang lain pada
situasi yang sama atau hampir sama (=ra"en / -irnle, 0I =arpenito,
199<.
2. D)a(n$%a Kepera"aan Kemun(k)nan 1P$%%)*#e Nur%)n(D)a(n$%e%3.
D)a(n$%a Kepera"aan Kemun(k)nan adalah pernyataan tentang
masalah*masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan. Camun
banyak perawat*perawat telah diperkenalkan untuk menghindari sesuatu
yang bersi!at sementara dan C3C83 tidak mengeluarkan diagnosa
keperawatan untuk enis ini (=ra"en / -irnle, 0I =arpenito, 199<.
6. D)a(n$%a Kepera"aan Se/a!era 1We##ne%% Nur%)n( D)a(n$%e%3.
8iagnosa Keperawatan Seahtera adalah ketentuan klinis mengenai indi"idu,keluarga dan masyarakat dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus
ketingkat kesehatan yang lebih baik. Pernyataan diagnostik untuk diagnosa
keperawatan seahtera merupakan bagian dari pernyataan yang berisikan
hanya sebuah label. ?abel ini dimulai dengan GPotensial terhadap
peningkatan, diikuti tingkat seahtera yang lebih tinggi yang dikehendaki
oleh indi"idu atau keluarga, misal GPotensial terhadap peningkatan proses
keluargaH (=ra"en / -irnle, 0I =arpenito, 199<.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 12/32
&. D)a(n$%a Kepera"aan S)n&r$ma
1S'n&r$me Nur%)n( D)a(n$%e%3, terdiri dari sekelompok diagnosa
keperawatan aktual atau risiko tinggi yang diduga akan tampak karena suatu
keadian atau situasi tertentu. C3C83 telah menyetuui dua diagnosa
keperawatan sindrom yaitu GSindrom trauma perkosaanH dan G$isikoterhadap sindrom disuseH (=arpenito, 199<.
<. K$mp$nen Rumu%an D)a(n$%a Kepera"aan.
Se#ara umum diagnosa keperawatan yang lazim dipergunakan oleh perawat
di ndonesia adalah diagnosa keperawatan aktual dan diagnosa keperawatan
risiko atau risiko tinggi yang dalam perumusannya menggunakan tiga
komponen utama dengan meruuk pada hasil analisa data, meliputi4 problem
(masalah, etiologi (penyebab, dan sign7symptom (tanda7 geala.
%. Pr$*#em 1ma%a#a!3.
Problem adalah gambaran keadaan klien dimana tindakan keperawatan
dapat diberikan karena adanya kesenangan atau penyimpangan dari
keadaan normal yang seharusnya tidak teradi.E)$#$() 1pen'e*a*34 adalah
keadaan yang menunukkan penyebab teradinya problem
(masalah. S)(n5%'mp$m 1an&a5 (e/a#a34 adalah #iri, tanda atau geala
rele"an yang mun#ul sebagai akibat adanya masalah.
8alam perumusannya sebuah diagnosa keperawatan dapat menggunakan 5
komponen atau 0 komponen yang sangat tergantung kepada tipe dari
diagnosa keperawatan itu sendiri. Se#ara singkat rumusan diagnosa
keperawatan dapat disaikan dalam rumus sebagai berikut4
1. 8iagnosa keperawatan aktual4
=ontoh4 Cyeri kepala akut (Problem berhubungan dengan peningkatan
tekanan dan iritasi "askuler serebral (Atiologi ditandai oleh, mengeluh nyeri
kepala, sulit beristirahat, skala nyeri4 %, waah tampak menahan nyeri, klien
gelisah, keadaan umum lemah, adanya luka robek akibat trauma pada
kepala bagian atas, nadi4 9 J7 m (Sign7Simptom.
0. 8iagnosa keperawatan risiko7 risiko tinggi4
=ontoh4 $isiko in!eksi (Problem berhubungan dengan adanya luka trauma aringan (Atiologi Pada diagnosa risiko, tanda7geala sering tidak diumpai
hal ini disebabkan kerena masalah belum teradi, tetapi mempunyai risiko
untuk teradi apabila tidak mendapatkan inter"ensi atau pen#egahan dini
yang dilakukan oleh perawat.
5. Persyaratan 8iagnosa Keperawatan.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 13/32
Persyaratan diagnosa keperawatan, meliputi4
a Perumusan harus elas dan singkat berdasarkan respon klien terhadap
Situasi atau keadaan kesehatan yang sedang dihadapi.
b Spesi'k dan akurat.
# Merupakan pernyataan dari4 P(Problem A (Atiologi(Sign7Simptom
atau P (Problem A (Atiologi.
d Memberikan arahan pada ren#ana asuhan keperawatan.
e 8apat dilaksanakan inter"ensi keperawatan oleh perawat.
2. Pr)$r)a% D)a(n$%a Kepera"aan.
Menyusun prioritas sebuah diagnosa keperawatan hendaknya diurutkan
sesuai dengan keadaan dan kebutuhan utama klien.
6. Ber&a%arkan )n(ka Ke(a"aan
Keadaan yang mengan#am kehidupan. Keadaan yang tidak gawat dan tidak
mengan#am kehidupan. Persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
&. Ber&a%arkan Ke*uu!an Ma%#$"
Ber&a%arkan Ke*uu!an Ma%#$" yaitu Kebutuhan 'siologis,kebutuhan
keamanan dan keselamatan,kebutuhan men#intai dan di#intai,kebutuhan
harga diri dan kebutuhan aktualisasi diri.
<. Per*e&aan D)a(n$%a Kepera"aan Den(an D)a(n$%a Me&)%.
Beberapa perbedaan antara diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis
dibawah ini4
a D)a(n$%a kepera"aan 6
Ber!okus pada respons atau reaksi klien terhadap penyakitnya.
Berorientasi pada kebutuhan indi"idu, bio*psiko*sosio*spiritual.
Berubah sesuai dengan perubahan respons klien.
Mengarah kepada !ungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan
keperawatan dan e"aluasi.
b D)a(n$%a Me&)% 6
Ber!okus pada !aktor*!aktor yang bersi!at pengobatan dan penyembuhan
penyakit. Berorientasi kepada keadaan patologis dan #enderung tetap, mulai
dari sakit sampai sembuh. mengarah kepada tindakan medik yang
sebahagian besar dikolaborasikan kepada perawat.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 14/32
mplementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Eordon, 1992, dalam Potter / Perry, 199<.
kuran inter"ensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengandukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien*keluarga, atau tindakan untuk men#egah masalah kesehatan
yang mun#ul dikemudian hari.
ntuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan ren#ana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan
kogniti! (intelektual, kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, !aktor*!aktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan,
dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1996.
8alam mplementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain4
1. ndi"idualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari
suatu implementasi keperawatan yang akan dilakukan.
0. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki,
penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko*sosio*kultural, pengertian
terhadap penyakit dan inter"ensi.
5. Pen#egahan terhadap komplikasi yang mungkin teradi.
2. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menadi lebih parah
serta upaya peningkatan kesehatan.
6. paya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannnya.
&. Penampilan perawat yang biaksana dari segala kegiatan yang
dilakukan kepada klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et
al,. 1996 adalah sebagai berikut4
1. Berdasarkan respons klien.
0. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan pro!essional, hukum dan kode etik keperawatan.
5. Berdasarkan penggunaan sumber*sumber yang tersedia.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 15/32
2. Sesuai dengan tanggung awab dan tanggung gugat pro!esi
keperawatan.
6. Mengerti dengan elas pesanan*pesanan yang ada dalam ren#ana
inter"ensi keperawatan.
&. -arus dapat men#iptakan adaptasi dengan klien sebagai indi"idu dalamupaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Sel! =are.
<. Menekankan pada aspek pen#egahan dan upaya peningkatan status
kesehatan. 8apat menaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
%. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9. Bersi!at holistik.
1. Kerasama dengan pro!esi lain.
11. Melakukan dokumentasiMenurut =ra"en dan -irnle (0 se#ara garis besar terdapat tiga kategori
dari implementasi keperawatan, antara lain4
1. =ogniti"e implementations, meliputi pengaaran7 pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari*
hari, membuat strategi untuk klien dengan dis!ungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta men#iptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.
0. nterpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan*kegiatan,meningkatkan pelayanan, men#iptakan komunikasi terapeutik, menetapkan
adwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual,
bertindak sebagai ad"okasi klien, role model, dan lain lain.
5. e#hni#al implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan
kulit, melakukan akti"itas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari
data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan
tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan ruukan, dan lain*lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat
melakukannya sesuai dengan ren#ana keperawatan dan enis implementasikeperawatan. 8alam pelaksanaannya terdapat tiga enis implementasi
keperawatan, antara lain4
1. ndependent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai
sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya
sesuai dengan kebutuhan, misalnya4 membantu dalam memenuhi a#ti"ity
daily li"ing (38?, memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 16/32
men#iptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan moti"asi,
pemenuhan kebutuhan psiko*sosio*spiritual, perawatan alat in"asi"e yang
dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain*lain.
0. nterdependen7 =ollaborati"e implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerasama sesama tim keperawatan atau dengantim kesehatan lainnya, seperti dokter. =ontohnya dalam hal pemberian obat
oral, obat ineksi, in!us, kateter urin, naso gastri# tube (CE, dan lain*lain.
Keterkaitan dalam tindakan kerasama ini misalnya dalam pemberian obat
ineksi, enis obat, dosis, dan e!ek samping merupakan tanggungawab
dokter tetapi benar obat, ketepatan adwal pemberian, ketepatan #ara
pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon
klien setelah pemberian merupakan tanggung awab dan menadi perhatian
perawat.
5. 8ependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
ruukan dari pro!esi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dansebagainya, misalnya dalam hal4 pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan
diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan 'sik (mobilisasi 'sik sesuai
dengan anuran dari bagian 'sioterapi.
Se#ara operasional hal*hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah4
1. Pada tahap persiapan.
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan pro!essional
pada diri sendiri.
b. Memahami ren#ana keperawatan se#ara baik.
#. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
!. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukurkeberhasilan.
h. Memahami e!ek samping dan komplikasi yang mungkin mun#ul.
i. Penampilan perawat harus menyakinkan.
0. Pada Penata ?aksanaan
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 17/32
a. Mengkomunikasikan7 mengin!ormasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penelasan yang telah diberikan oleh perawat.
#. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antarmanusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d. -al*hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah
energi klien, pen#egahan ke#elakaan dan komplikasi, rasa aman, pri"a#y,
kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
5. Pada ahap erminasi
a. erus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan
yang telah diberikan.b. inau kemauan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
#. $apikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. ?akukan pendokumentasian.
C. TAHAPAN PERENCANAAN
?angkah ketiga dari proses keperawatan adalah peren#anaan. MenurutKozier et al. (1996 peren#anaan adalah sesuatu yang telah dipertimbangkan
se#ara mendalam, tahap yang sistematis dari proses keperawatan meliputi
kegiatan pembuatan keputusan dan peme#ahan masalah.
8alam peren#anaan keperawatan, perawat menetapkannya berdasarkan
hasil pengumpulan data dan rumusan diagnosa keperawatan yang
merupakan petunuk dalam membuat tuuan dan asuhan keperawatan untuk
men#egah, menurunkan, atau mengeliminasi masalah kesehatan klien.
?angkah*langkah dalam membuat peren#anaan keperawatan meliputi4
penetapan prioritas, penetapan tuuan dan kriteria hasil yang diharapkan,menentukan inter"ensi keperawatan yang tepat dan pengembangan ren#ana
asuhan keperawatan. Setelah diagnosa keperawatan dirumuskan se#ara
spesi'k, perawat menggunakan kemampuan ber'kir kritis untuk segera
menetapkan prioritas diagnosa keperawatan dan inter"ensi yang penting
sesuai dengan kebutuhan klien (Potter / Perry, 199<.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 18/32
Penetapan prioritas bertuuan untuk mengidenti'kasi urutan inter"ensi
keperawatan yang sesuai dengan berbagai masalah klien (=arpenito, 199<.
Penetapan prioritas dilakukan karena tidak semua masalah dapat diatasi
dalam waktu yang bersamaan. Salah satu metode dalam menetapkan
prioritas dengan mempergunakan hirarki kebutuhan menurut Maslow.
Prioritas dapat diklasi'kasi menadi tiga tingkatan, antara lain high priority,intermediate priority, dan low priority. 8alam menetapkan prioritas perawat
uga harus memperhatikan nilai dan keper#ayaan klien terhadap kesehatan,
prioritas klien, sumber yang tersedia untuk klien dan perawat, pentingnya
masalah kesehatan yang dihadapi, dan ren#ana pengobatan medis.
8iagnosa keperawatan klien dan penetapan prioritas membantu dalam
menentukan tuuan keperawatan. uuan adalah petunuk untuk menyeleksi
inter"ensi keperawatan dan kriteria hasil dalam menge"aluasi inter"ensi
yang telah diberikan (M#=loskey / Bule#hek, 1992, dalam Potter / Perry,
199<. A"aluasi kritis perawat dalam menetapkan tuuan dan ukuran hasil
yang diharapkan ditekankan pada diagnosa, masalah yang mendesak, dan
sumber*sumber klien serta sistem pelayanan keperawatan (Bandman /
Bandman, 1996, dalam Potter / Perry, 199<.
uuan penulisan ren#ana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang
diharapkan adalah4
1. uuan dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunuk untuk
inter"ensi keperawatan pada indi"idu.
0. uuan dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan e!ekti"itas dari
inter"ensi keperawatan.
8alam penulisan tuuan dan kriteria hasil yang diharapkan terdapat
beberapa petunuk, antara lain4
1. Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan,
0. Merupakan hasil akhir yang ingin di#apai.
5. Men#akup kriteria hasil yang merupakan dasar untuk melakukan
e"aluasi.
2. Berpusat pada klien.
6. erlihat7 dapat diamati.
&. 8apat diukur.
<. 3danya batasan waktu.
%. $ealistik.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 19/32
Strategi inter"ensi keperawatan berhubungan dengan diagnosa keperawatan
spesi'k yang ditetapkan perawat untuk men#apai tuuan perawatan klien
dan kriteria hasil. nter"ensi keperawatan yang spesi'k harus ber!okus dalam
mengeliminasi atau menurunkan etiologi (penyebab dari diagnosa
keperawatan, dan sesuai dengan pernyataan tuuan serta kriteria hasil. -al*
hal yang harus diperhatikan dalam menentukan ren#ana inter"ensikeperawatan adalah4
a Mengidenti'kasi alternati! tindakan.
b Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan yang
akan dilakukan.
# Melibatkan klien dan keluarganya.
d Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.
e Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.! Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan !asilitas yang tersedia.
g Memperhatikan kebiaksanaan dan peraturan yang berlaku. -arus dapat
menamin rasa aman klien.
h Mengarah pada tuuan dan kriteria hasil yang akan di#apai.
i Bersi!at realistik dan rasional.
$en#ana tindakan disusun se#ara berurutan sesuai prioritas.
8emikian uga dalam tehnik penulisan ren#ana inter"ensi keperawatan, adabeberapa !aktor yang harus diperhatikan oleh perawat antara lain4
1. Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi, ber!ungsi untuk
menelaskan tindakan yang akan dilakukan. nstruksi dibuat se#ara ringkas,
tegas, tepat dan kalimat mudah dimengerti.
0. 8apat diadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan7 tim
kesehatan lain untuk kesinambungan asuhan keperawatan yang akdiberikan
kepada klien.
5. Memuat in!ormasi yang selalu baru.
2. 8idokumentasikan pada tempat7 kolom yang ditentukan sebagai
pertanggung*awaban dan pertanggunggugatan perawat terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien.
8alam pelaksanaan ren#ana keperawatan perawat memakai !ormat yang
didalamnya terdapat beberapa kolom. Kolom*kolom tersebut terdiri dari
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 20/32
kolom diagnosa keperawatan, kolom tuuan dan kriteria hasil, dan kolom
ren#ana inter"ensi keperawatan beserta rasionalnya.
Pada tahap ini, dilakukan pelaksanaan dari peren#anaan keperawatan yang
telah ditentukan, dengan tuuan untuk memenuhi kebutuhan klien se#ara
optimal. Pelaksanaan adalah pengelolaan dan perwuudan dari ren#anakeperawatan yang telah disusun pada tahap peren#anaan.
1. >ACS C83K3C
a. Se#ara mandiri (independen 4 adalah tindakan yang diprakarsai sendiri
oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya atau
menanggapi reaksi karena adanya stressor (penyait, misalnya 4
1 Membantu klien dalam melakuan kegiatan sehari*hari
0 Memberikan perawatan kulit untuk men#egah dekubitus
5 Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannyase#ara waar
2 Men#iptakan lingungan terapeutik
b. Saling ketergantungan (interdependent7kolaborasi 4 adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerasama sesama tim perawatan atau dengan tim
kesehatan lainnya seperti dokter, 'sioterapi, analis kesehatan dan
sebagainya, misalnya dalam hal 4
1 Pemberian obat*obatan sesuai dengan instruksi dokter
0 Pemberian in!us
#. $uukan7ketergantungan (dependen 4 adalah tindakan keperawatan atas
dasar ruukan dari pro!esi lain, diantaranya dokter, psikolog, psikiater, ahli
gizi, 'sioterapi, dan sebagainya, misalnya 4
1 Pemberian makan pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh
ahli gizi
0 ?atihan 'sik L ahli 'sioterapi
0. :@KS CA$)ACS KAPA$3+33C
a. Mempertahankan daya tahan tubuh
b. Men#egah komplikasi
#. Menemukan perubahan sistem tubuh
d. Memantapkan hubungan klien dengan lingungan
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 21/32
e. mplementasi pesan dokter
!. Mengupayakan rasa aman, nyaman dan keselamatan klien.
5. P$CSP*P$CSP CA$)ACS KAPA$3+33C
a. Berdasarkan kepada respon klienb. Berdasarkan penggunaan sumber yang tersedia
#. Meningkatkan kemampuan merawat diri sendiri dan sel! relian#e
d. Sesuai dengan standart praktik keperawatan
e. Memiliki dasar hukum
!. Sesuai dengan tanggung awab praktek keperawatan
g. Kerasama dengan pro!esi lain
h. Penekanan pada aspek pen#egahan dan peningkatan kesehatan
i. Menerapkan metode keperawatan yang paling e!ekti!
. Mempertimbangkan kebutuhan kesehatan yang esensial
k. Memperhatikan !aktor perubahan lingkungan
l. Meningkatkan peran serta klien dalam asuhan keperawatan klien.
2. PA?3KS3C33C C83K3C KAPA$3+33C
a. ?angsung 4ditangani sendiri oleh perawat yang menemukan
masalah kesehatan klien
b. 8elegasi 4diserahkan kepada orang lain atau perawat lain yang dapat
diper#aya untuk melakukan tindakan keperawatan klien.
6. PA$MB3CE3C C83K3C KAPA$3+33C
a. ndi"idualitas klien
b. Melibatkan klien dalam inter"ensi
#. Pen#egahan komplikasi
d. Mempertahanan kondisi tubuh sebagai upaya peningkatan kesehatan
e. $asa aman bagi klien
!. Penampilan perawat yang biaksana
&. ?3CEK3-*?3CEK3- PA?3KS3C33C C83K3C KAPA$3+33C
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 22/32
a. inau ulang data dan pembaruan data
b. $e"isi ren#ana keperawatan sebagai respon terhadap perubahan respon
klien terhadap masalah kesehatan
#. Menentukan kebutuhan dan bantuan keperawatan klien
d. mplementasi tindakan
e. Mempelaari respon klien
!. Komunikasi.
<. 83S3$ S$3AE 83?3M MA?3KS3C3K3C C83K3C KAPA$3+33C
a. Proses belaar mengaar berkaitan dengan pendidikan kesehatan
b. Komunikasi dua arah antara perawat dan klien
#. Ketrampilan psikomotorik perawat dalam membantu memenuhikebutuhan klien
d. Kerasama diantara perawat dan pro!esi kesehatan lainnya
e. Kepemimpinan keperawatan dalam menglola asuhan keperawatan
%. -3?*-3? 3CE PA$? 8PA$-3K3C
a. ahap Persiapan 4
1 Memahami ren#ana keperawatan
0 Meman!aatkan kemampuan dalam melaksanakan tindakan keperawatan
5 Menguasai ketrampilan teknis keperawatan
2 Mengetahui sumber daya yang diperlukan
6 Memahami aspek hukum dan kode etik yang berlaku dalam bidang
keperawatan
& Mengetahui e!ek samping dan komplikasi yang mungkin timbul
< Mengetahui standart praktik keperawatan untuk menguur keberhasilan
% Penampilan perawat dalam melaksanaan tindakan keperawatan harusmeyakinkan
b. ahap Pelaksanaan 4
1 Keselamatan klien
0 Keamanan dan kenyamanan klien
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 23/32
5 Pen#egahan komplikasi.
D. TAHAP IMPLEMENTASI
mplementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan olehperawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi
kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan (Eordon, 1992, dalam Potter / Perry, 199<.
kuran inter"ensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien*keluarga, atau tindakan untuk men#egah masalah kesehatan
yang mun#ul dikemudian hari.
ntuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan ren#ana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuankogniti! (intelektual, kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, !aktor*!aktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan,
dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1996.
8alam mplementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa
pertimbangan, antara lain4
1. ndi"idualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu
implementasi keperawatan yang akan dilakukan.0. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki,
penyakitnya, hakikat stressor, keadaan psiko*sosio*kultural, pengertian
terhadap penyakit dan inter"ensi.
5. Pen#egahan terhadap komplikasi yang mungkin teradi.
2. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menadi lebih parah
serta upaya peningkatan kesehatan.
6. paya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi
kebutuhannnya.&. Penampilan perawat yang biaksana dari segala kegiatan yang dilakukan
kepada klien.
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et
al,. 1996 adalah sebagai berikut4
1. Berdasarkan respons klien.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 24/32
0. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan pro!essional, hukum dan kode etik keperawatan.
5. Berdasarkan penggunaan sumber*sumber yang tersedia.
2. Sesuai dengan tanggung awab dan tanggung gugat pro!esi
keperawatan.
6. Mengerti dengan elas pesanan*pesanan yang ada dalam ren#ana
inter"ensi keperawatan.
&. -arus dapat men#iptakan adaptasi dengan klien sebagai indi"idu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Sel! =are.
<. Menekankan pada aspek pen#egahan dan upaya peningkatan status
kesehatan. 8apat menaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
%. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9. Bersi!at holistik.
1. Kerasama dengan pro!esi lain.
11. Melakukan dokumentasi.
Menurut =ra"en dan -irnle (0 se#ara garis besar terdapat tiga kategori
dari implementasi keperawatan, antara lain4
1. =ogniti"e implementations, meliputi pengaaran7 pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari*
hari, membuat strategi untuk klien dengan dis!ungsi komunikasi,memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi
penampilan klien dan keluarga, serta men#iptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.
0. nterpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan*kegiatan,
meningkatkan pelayanan, men#iptakan komunikasi terapeutik, menetapkan
adwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual,
bertindak sebagai ad"okasi klien, role model, dan lain lain.
5. e#hni#al implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan
kulit, melakukan akti"itas rutin keperawatan, menemukan perubahan daridata dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan
tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan ruukan, dan lain*lain.
Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat
melakukannya sesuai dengan ren#ana keperawatan dan enis implementasi
keperawatan. 8alam pelaksanaannya terdapat tiga enis implementasi
keperawatan, antara lain4
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 25/32
1. ndependent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai
sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya
sesuai dengan kebutuhan, misalnya4 membantu dalam memenuhi a#ti"ity
daily li"ing (38?, memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
men#iptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan moti"asi,
pemenuhan kebutuhan psiko*sosio*spiritual, perawatan alat in"asi"e yangdipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain*lain.
0. nterdependen7 =ollaborati"e implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerasama sesama tim keperawatan atau dengan
tim kesehatan lainnya, seperti dokter. =ontohnya dalam hal pemberian obat
oral, obat ineksi, in!us, kateter urin, naso gastri# tube (CE, dan lain*lain.
Keterkaitan dalam tindakan kerasama ini misalnya dalam pemberian obat
ineksi, enis obat, dosis, dan e!ek samping merupakan tanggungawab
dokter tetapi benar obat, ketepatan adwal pemberian, ketepatan #ara
pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon
klien setelah pemberian merupakan tanggung awab dan menadi perhatian
perawat.
5. 8ependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
ruukan dari pro!esi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan
sebagainya, misalnya dalam hal4 pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan
diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan 'sik (mobilisasi 'sik sesuai
dengan anuran dari bagian 'sioterapi.
Se#ara operasional hal*hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah4
1. Pada tahap persiapan.
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan pro!essional
pada diri sendiri.
b. Memahami ren#ana keperawatan se#ara baik.
#. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
!. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan.
h. Memahami e!ek samping dan komplikasi yang mungkin mun#ul.
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 26/32
i. Penampilan perawat harus menyakinkan.
0. Pada tahap pelaksanaan.
a. Mengkomunikasikan7 mengin!ormasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya
terhadap penelasan yang telah diberikan oleh perawat.
#. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar
manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d. -al*hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah
energi klien, pen#egahan ke#elakaan dan komplikasi, rasa aman, pri"a#y,
kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
5. Pada tahap terminasi.
a. erus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
b. inau kemauan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
#. $apikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. ?akukan pendokumentasian.
E. TAHAP E7AL8ASI
Meskipun proses keperawatan mempunyai tahap*tahap, namun e"aluasi
berlangsung terus menerus sepanang pelaksanaan proses keperawatan
(3l!aro*?e:e"re, 199%. ahap e"aluasi merupakan perbandingan yang
sistematik dan teren#ana tentang kesehatan klien dengan tuuan yang telah
ditetapkan, dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan
tenaga kesehatan lainnya. A"aluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan
dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk
mengetahui pemenuhan kebutuhan klien se#ara optimal dan mengukur hasildari proses keperawatan.
Menurut =ra"en dan -irnle (0 e"aluasi dide!enisikan sebagai keputusan
dari e!ekti'tas asuhan keperawatan antara dasar tuuan keperawatan klien
yang telah ditetapkan dengan respon prilaku klien yang tampil.
uuan dari e"aluasi antara lain4
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 27/32
1. ntuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
0. ntuk menilai e!ekti'tas, e'siensi, dan produkti'tas dari tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
5. ntuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
2. Mendapatkan umpan balik.
6. Sebagai tanggungawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan.
Perawat menggunakan berbagai kemampuan dalam memutuskan e!ekti!
atau tidaknya pelayanan keperawatan yang diberikan. ntuk memutuskan
hal tersebut dalam melakukan e"aluasi seorang perawat harus mempunyai
pengetahuan tentang standar pelayanan, respon klien yang normal, dan
konsep model teori keperawatan.
8alam melakukan proses e"aluasi, ada beberapa kegiatan yang harus diikuti
oleh perawat, antara lain4
1. Mengkai ulang tuuan klien dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
0. Mengumpulkan data yang berhubungan dengan hasil yang diharapkan.
5. Mengukur pen#apaian tuuan.
2. Men#atat keputusan atau hasil pengukuran pen#apaian tuuan.
6. Melakukan re"isi atau modi'kasi terhadap ren#ana keperawatan bilaperlu.
Menurut iegler, )oughan L +robel, / Arlen (19%&, dalam =ra"en / -irnle,
0, e"aluasi terbagi menadi tiga enis, yaitu4
1. A"aluasi struktur.
A"aluasi struktur di!okuskan pada kelengkapan tata #ara atau keadaan
sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan. 3spek lingkungan
se#ara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian
pelayanan. Persediaan perlengkapan, !asilitas 'sik, ratio perawat*klien,dukungan administrasi, pemeliharaan dan pengembangan kompetensi sta!
keperawatan dalam area yang diinginkan.
0. A"aluasi proses.
A"aluasi proses ber!okus pada penampilan kera perawat dan apakah
perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan merasa #o#ok, tanpa
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 28/32
tekanan, dan sesuai wewenang. 3rea yang menadi perhatian pada e"aluasi
proses men#akup enis in!ormasi yang didapat pada saat wawan#ara dan
pemeriksaan 'sik, "alidasi dari perumusan diagnosa keperawatan, dan
kemampuan tehnikal perawat.
5. A"aluasi hasil.A"aluasi hasil ber!okus pada respons dan !ungsi klien. $espons prilaku klien
merupakan pengaruh dari inter"ensi keperawatan dan akan terlihat pada
pen#apaian tuuan dan kriteria hasil.
3dapun ukuran pen#apaian tuuan pada tahap e"aluasi meliputi4
a. Masalah teratasiI ika klien menunukkan perubahan sesuai dengan
tuuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
b. Masalah sebagian teratasiIika klien menunukkan perubahan
sebahagian dari kriteria hasil yang telah ditetapkan.#. Masalah tidak teratasiI ika klien tidak menunukkan perubahan dan
kemauan sama sekali yang sesuai dengan tuuan dan kriteria hasil yang
telah ditetapkan dan atau bahkan timbul masalah7 diagnosa keperawatan
baru.
ntuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi
adalah dengan #ara membandingkan antara S@3P dengan tuuan dan
kriteria hasil yang telah ditetapkan. Sube#ti"e adalah in!ormasi berupa
ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. @be#ti"e
adalah in!ormasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. 3nalisis
adalah membandingkan antara in!ormasi sube#ti"e dan obe#ti"e dengan
tuuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah
teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. Planning adalah ren#ana
keperawatan lanutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.
. PENDOK8MENTASIAN PROSES KEPERAWATAN
1. eknik 8okumentasi
eknik dokumentasi keperawatan merupakan #ara menggunakan
dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. 3da tiga
teknik dokumentasi yang sering digunakan4
a. S@$ (Sour#e @riented $e#ord
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 29/32
3dalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim
kesehatan. 8alam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan
tim lainnya. =atatan ini #o#ok untuk pasien rawat inap.
b. KardeN
eknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat datapenting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi
klien yang digunakan pada pasien rawat alan.
#. P@$ (Problem @riented $e#ord
P@$ merupakan teknik e!ekti! untuk mendokumentasikan system pelayanan
keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. eknik ini dapat
digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan peme#ahan masalah,
mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien se#ara
elas.
Sistem P@$ ini mempunyai 2 komponen4
1. 8ata dasar
0. 8a!tar masalah
5. $en#ana awal
2. =atatan perkembangan
0. :ormat 8okumentasi
3ziz 3limul (01 mengemukakan ada lima bentuk !ormat yang lazim
digunakan4
a. :ormat narati!
Merupakan !ormat yang dipakai untuk men#atat perkembangan pasien dari
hari ke hari dalam bentuk narasi.
b. :ormat Soapier
:ormat inib dapat digunakan pada #atatan medi# yang berorientasi pada
masalah (problem oriented medi#al re#ord yang men#erminkan masalah
yang di identi'kasi oleh semua anggota tim perawat.
:ormat soapier terdiri dari4
O S 8ata Subekti!
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh
pasien
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 30/32
O @ 8ata @bekti!
anda*tanda klinik dan !akta yang berhubungan dengan diagnose
keperawatan meliputi data 'siologis dan in!ormasi dari pemeriksaan. 8ata
in!o dapat diperoleh melalui wawan#ara, obser"asi, pemeriksaan 'sik dan
pemeriksaan diagnosti# laboratorium.O 3 Pengkaian (3ssesment
3nalisis data subekti! dan obekti! dalam menentukan masalah pasien.
O P Peren#anaan
Pengembangan ren#ana segera atau untuk yang akan dating dari inter"ensi
tindakan untuk men#apai status kesehatan optimal.
O nter"ensi
indakan yang dilakukan oleh perawatO A A"aluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap inter"ensi yang diberikan
O $ $e"isi
8ata pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien
terhadap tindakan keperawatan merupakan a#uan perawat dalam
melakukan re"isi atau modi'kasi ren#ana asuhan kepeawatan.
#. :ormat !okus783$
Semua masalah pasien diidenti'kasi dalam #atatan keperawatan dan terlihat
pada ren#ana keperawatan. Kolom !o#us dapat berisi 4 masalah pasien
(data, tindakan (a#tion dan respon ($
d. :ormat 83A
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan
e"aluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidenti'kasi dalam #atatan
perawatan, terkait pada ren#ana keprawatan atau setiap da!tar masalah dari
setiap #atatan perawat dengan suau diagnose keperawatan.
e. =atatan perkembangan ringkas
8alam menuliskan #atatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang
perlu diperhatikan antara lain 4
O 3danya perubahan kondisi pasien
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 31/32
O Berkembangnya masalah baru
O Peme#ahan masalah lama
O $espon pasien terhadap tindakan
O Kesediaan pasien terhadap tindakanO Kesediaan pasien untuk belaar
O Perubahan ren#ana keperawatan
O 3danya abnormalitas atau keadian ayng tidak diharapkan
Pendapat 3ziz 3limul (01 diatas uga mempunyai kesamaan dengan apa
yang dikemukakan oleh Cursalam (01 yang mengatakan bahwa ada &
(enam bentuk model dokumentasi keperawatan yang masing*masing model
tersebut uga mempunyai kelebihan dan kekurangan.
Anam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut 4
a. S@$ (Sour#e @riented $e#ord
Model ini menempatkan #atatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pen#atatan. =atatan berorientasi pada sumber yang terdiri dari 6
komponen4
O ?embar penerimaan berisi biodata
O ?embar order dokterO ?embar riwayat medi#
O =atatan perawat
O ?aporan khusus
b. P@$ (Problem @riented $e#ord
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut masalah klien.
System ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang
dikumpulkan oleh perawat, dokter dan tim kesehatan lainnya terdiri dari 2
komponen4
O 8ata dasar
O 8a!tar masalah
O Peren#anaan awal
O =atatan perkembangan (progress note
7/24/2019 Ini Tugasnya
http://slidepdf.com/reader/full/ini-tugasnya 32/32
#. Progress @riented $e#ord (=atatan Berorientasi pada perkembangan
kemauan
iga enis #atatan perkembangan4 =atatan perawata (nursing note ?embar
alur (;oe sheet, =atatan pemulangan dan $ingkasan $uukan (8is#harge
Summary
d. =BA (=harting by AN#eption
=BA (=harting by AN#eption 3dalah system dokumentasi yang hanya
men#atat se#ara narati! dan hasil penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal (standar dari praktik keperawatan.
e. PA (Problem nter"ention and A"aluation3dalah pen#atatan dengan
pendekatan orientasi proses dengan penekanan pada proses keperawatan
dan diagnose keperawatan.!. :@=S
Biasa uga disebut dengan !ormat 83$ (8ata, 3#tion, $espons
Suatu proses pen#atan ter!okus pada klien. 8igunakan untuk mengorganisir
dikumentasi asuhan keperawatan dimana4 8ata berisi data subekti! dan
obekti! serta data !o#us 3#tion 4 tindakan yang akan dikaukan $espons 4
keadaan respon yang akan dilakukan.