Embed Size (px)
Citation preview
Iniciální antibioterapiea monitorace zánětlivých markerů
MUDr. Radovan Turek
ARO KNTB Zlín, a.s.
Obsah
• Definice sepse a její využití v praxi
• Diagnostika sepse
• Laboratorní známky zánětu
• Iniciální antibiotická terapie
Definice Sepse 2016
• The third international Consensus Defintions for Sepsis and septicshock (Sepsis -3)
• Sepse – syndrom, jehož spouštěčem je infekce
• Neexistují obecná kritéria
• SEPSE je život ohrožující orgánová dysfunkce, způsobená nepřiměřenou, dysregulovanou odpovědí hostitelského organismu na infekci
Kritéria sepse
• SIRS TT >38 oC nebo <36 oC, TF > 90/min, Df >20/min, paCO2 <4,3kPa, Leu > 12tis/mm2 nebo <4tis/mm2, >10% nezralých forem neutrofilů
• Porucha vědomí
• PIRO score – predisposition, insult, response, organ dysfunction –identifikuje pac. s potřebou agresivního přístupu k léčbě
• SOFA
• qSOFA
Identifikace septického pacienta I.
• Riziko vývoje orgánového selhání
• qSOFA – alterace vědomí, TKs <100mmHg,
Df > 22/min (riziko přítomnost >parametrů)
Identifikace septického pacienta II.
• SOFA - pokles o 2b
Identifikace septického pacienta III.
• Nespecifická kritéria – horečka, leukocytóza, CRP, PCT, Presepsin, IL 6 a další
• Specifická zn. infekce dle místa lokalizace –bolest, hnisavé sputum, zkalená moč, RTG, CT…
qSOFA ≥ 2?(see ①)
Sepsis stillsuspected?
SOFA ≥ 2?(see ②)
Assess for evidence oforgan dysfunction
Monitor clinical condition; reevaluate for possible
sepsis, if clinically indicated
①qSOFA VariablesRespirational rateMental statusSystolic blood presure
②SOFA VariablesPaO₂/FiO₂ ratioGlasgow Coma Scale scoreMean arterial pressureAdrministration of vasopressorswith type and dose rate of infusionSerum creatinine or urine output BilirubinPatelet count
SEPSIS
Despite adequatefluid resuscitation1. Vasopressorsrequiered to maintain MAP ≥ 65 mm Hg AND2. Serum lacatatelevel > 2 mmol/L?
SEPSIS SHOCK
Patient with suspected infectinon
Monitor clinical condition; reevaluate for possible
sepsis, if clinically indicated
Yes
No No
Yes
Yes
Yes
No
No
Stanovení diagnózy sepse
• Odběr hemokultur před nasazením antibiotik (min. 2 páry hemokultur v intervalu 20 min.)
• Odběr materiálu, souvisejícího s předpokládaným zdrojem infekce
• Anamnéza: hospitalizace 3 měsíce, výsl. předchozích mikrob. vyš.
( přítomnost multirezist. kmenů), DD+DPS, širokospektrá atb.
v posledních 3 měsících.
„Laboratorní markery sepse“ I.
• Leukocyty – u bakt. nálezů, pokles lymfocytů, monocytů, vyšší % tyčí, nezralých forem leu
• CRP -má vysokou negativní predilekci, při normálních hladinách je sepse nepravděpodobná, dynamika je důležitější než izolovaná hodnota, nediferencuje typy zánětu, nemá vztah k mortalitě, sérové hladiny CRP vždy interpretovat v kontextu s klinikou.
• PCT - nejčastěji používaný marker časné diagnózy sepse, při odlišení infekčního od neinfekčního systémového zánětu má na rozdíl od CRP vyšší senzitivitu i specificitu, hodnocení tíže stavu u bakteriálního zánětu. Dynamika má vztah k prognóze. Pomáhá při indikaci a monitoraci ATB terapie. PCT rychlejší vzestup než CRP, dříve max. hodnoty, rychlost poklesu závisí na tíži stavu.
„Laboratorní markery sepse“ II.
• Presepsin – rychlá diagnoza sepse, srovnatelný s PCT, větší predikce mortality
• IL 1,6, TNFalfa
• Neexistuje zlatý standard, v kombinaci s klinickými parametry, dynamika
• Laktát, HDL cholesterol – prognóza 28 denní přežití
• Senizitivita a specifita pro zánět, statim vyšetření, interpretace, cena
Iniciální antibiotická terapie sepse
• Základ úspěšné léčby sepse - antimikrobiální terapie a kontrola zdroje infekce
• Rychlost zahájení atb léčby – do 1h iniciální dávka, prognóza pac. se rychle zhoršuje
• Zahájení empiricky – širokospektrá, baktericidní antibiotika, dávka na horní hranici terapeut. rozmezí, vyšší dávka a kratší doba podávání potlačuje vznik rezistencí
• po zjištění agens deeskalace – užší spektrum, vypuštění některého atb. z kombinace
Pravidla antibiotické terapie sepse
• Nutno brát zřetel na rezistentní kmeny
• Rozlišit komunitní a nozokomiální sepsi
• Respektovat individuální farmakokinetiku každého pacienta
• Monitoring hladiny antibiotik
• Upravit dávku dle orgánových dysfunkcí
• Časná a účinná chirurgická kontrola zdroje infekce
• Podání první dávky atb. vždy předchází odběr biol. materiálu na kultivaci
• Doporučené postupy v rámci zařízení, rotační empirická atb. terapie
Racionální antibioterapie
• Deeskalace – od empirické k cílené léčbě
• Respektování farmakokinetiky a farmakodynamiky
• Dávkování závislé na čase a koncentraci antibiotik v krvi, distribuce a průnik do tkání
• Délka podávání: profylaxe do 24h, léčba 3-5-7 dní, PCT řízená terapie (algoritmus-protokol)
Iniciální a pokračující antibioterapie sepse
• Spolupráce klinika, mikrobiologa, farmakologa - nezbytná součást optimální a úspěšné terapie u konkrétního pacienta
Modifikace Tarragonská strategie ( hit hard and early )
( get to the point )
( focus, focus, focus de-escalate )
( listen to your hospital )
( look at your patient )
Neznámý zdroj infekce – komunitní sepse
• amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin
• cefotaxim + gentamicin
• meropenem + vankomycin
Neznámý zdroj infekce - nozokomiální sepse
• piperacilin/tazobactam + gentamicin (ev. amikacin) + vankomycin
• meropenem+gentamicin (amikacin) + vankomycin
Infekce CNS
• cefotaxim
• ceftriaxon
• meronem nebo cefepim
• geriatričtí, imunokompromitovaní: cefotaxim + ampicilin
• alergie na PNC – chloramfenikol
• Po traumatu či NCH operaci – vancomycin + cefepim nebo ceftazidim
Dýchací soustava- komunitní sepse
• Infekce HCD amoxicilin/ k. klavulanová, ( Augmentin,Amoxicilin,Medoclav ) ev. cefotaxim ( Cefotaxime, Sefotak, Taximed )
• Infekce HCD s možným etiolog. podílem toxinu – amoxicilin/ k. klavulanová, ev. cefotaxim + klindamycin ( Clindamycin, Dalacin )
• Infekce DCD – amoxicilin/ k. klavulanová + klaritromycin ( Klacid ), ev. cefotaxim + klaritromycin
• Abscedující pneumonie – cefotaxim + klindamycin
Dýchací soustava – nozokomiální sepse
• Pneumonie časná (po 3-4 d hosp.) amoxicilin/ k. klavulanová (ev. ampicilin/ sulbactam) + gentamicin
• Pneumonie pozdní ( po 5 dnech hosp.) meropenem + gentamicin (ev. amikacin) nebo piperacilin/ tazobactam+ gentamicin ( ev. amikacin)
Nitrobřišní infekce
• Komunitní nitrobřišní infekce s perforací GIT
amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin ( ev. amikacin )+ metronidazol
• Cholecytitida nebo cholangoidita
amoxicilin/ k. klavulanová+ gentamicin ( ev. amikacin )+ metronidazol
Imipenem ( Tienam, Imipenem/cilastatin ) + gentamicin
Nozokomiální nitrobřišní infekce neznámý zdroj
piperacilin/ tazobactam + gentamicin (ev. amikacin) + metronidazol
Intrabdominální infekce zřejmý zdroj
meropenem + gentamicin (ev. amikacin) + metronidazol
Infekce genitálního traktu
• amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin
nebo piperacilin /tazobactam + metronidazol
Uroinfekce
• Komunitní uroinfekce
amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin ev. amikacin
piperacilin/ tazobactam ( Tazip, Piperacilin/Tazobactam )
• Nozokomiální uroinfekce
piperacilin/ tazobactam + gentamicin (ev. amikacin)
Výměna močového katetru
Infekce kůže a měkkých tkání
• amoxicilin/ k. klavulanová + gentamicin
• …s možnou rolí toxinu amoxicilin/ k. klavulanová + klindamycinnebo cefazolin + klindamycin nebo linezolid (Zyvoxid, Linezolid )
Katetrová sepse
• vankomycin + piperacilin/ tazobactam + gentamicin (při renální insuf. změna vankomycin za linezolid)
• Extrakce katetru
Bakteriální endokarditida
• amoxicilin/ k. klavulanová + ampicilin + gentamicin
• ampicilin/ sulbactam ( Unasyn ) + gentamicin
• oxacilin + ampicilin + gentamicin
• po operaci chlopní, při zavedeném pacemakeru nebo ICD: vankomycin + gentamicin
Předpokládaný průkaz MRSA či MRCNS
• vancomycin + amikacin
• teicoplanin Targocid + amikacin
Virová agens
• Při podezření na virovou etiologii – časně antivirotika
• oseltamivir Tamiflu, zanamivir Relenza ( H1N1, influenza A H3N2 )
• Imunokompromitovaní (herpetická, CMV ) aciclovir Herpesin
Mykotická agens
• Test 1- beta-d3 glucan, test anti mannan antibody na invazivní candidózu
• Kandidémie – kriticky nemocný- echinokandiny, micafungin Ecalta, Mycamine
• Kandidémie – stabilní pac. fluconazol Mycomax
• Susp. kandidoza neutropenický pac. – empiricky micafungin ev. fluconazol - deeskalace dle citlivosti (C. glabrata – rezist. k fluconazolu)
• Invazivní aspegiloza - vorikonazol Vfend
• Candida score >3
Zdroje
• The Third international Consensus defintions for Sepsis and Septicshock (Sepsi -3), JAMA 2016, 315 (8): 801-810
• Sepsis Gets an Upgrade With SOFA/qSOFA Salim R. Rezaie
• Infekce u kriticky nemocných - M.Kolář
• Doporučený postup aro KNTB Zlín,a.s. Iniciální atb v intenzivní péči
• Zánětlivé márkery – Brodská
• Therapy of ventilator-associated pneumonia, a patient – basedapproach based on the rules of „The Tarragona Strategy“, IntensiveCare Med 2003
• Google play aplikace
• Consensus Definitions for Sepsis and Septic shock – JAMA YouTube.com
