Initial Assement

8/16/2019 Initial Assement

http://slidepdf.com/reader/full/initial-assement 1/84

OCT

5

INITIAL ASSESSMENT

INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAANNYA

Penderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk

menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting, oleh karena itu diperlukan carayang mudah, cepat dan tepat. Proses awal ini dikenal dengan Initial assessment ( penilaian

awal ).

Penilaian awal meliputi:

1.Persiapan

1. Triase

2. Primary survey (!"#$)

3. %esusitasi4. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi

5.

Secondary survey

6. Tambahan terhadap secondary survey

7. Pemantauan dan re&e'aluasi berkesinarnbungan

8. Transer ke pusat rujukan yang lebih baik

rutan kejadian diatas diterapkan seolah&seolah berurutan namun dalam praktek sehari&hari

dapat dilakukan secarabersamaan dan terus menerus.

• P$%*+P

• -ase Pra&%umah *akit

http://kampus-kedokteran.blogspot.com/2011/10/initial-assessment.html








• oordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dan petugas lapangan

• *ebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum

penderita mulai diangkut dari tempat kejadian.

• Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumah sakit seperti

waktu kejadian, sebab kejadian, mekanisme kejadian dan riwayat penderita.

• -ase %umah *akit• Perencanaan sebelum penderita tiba

• Perlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dan diletakkan di tempat

yang mudah dijangkau

• "airan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan pada

tempat yang mudah dijangkau• Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabila

sewaktu&waktu dibutuhkan.• Pemakaian alat&alat proteksi diri

• T%+*$

Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya

yang tersedia. #ua jenis triase :

• Multiple Casualties

umlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuan rumah sakit.

Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.

• Mass Casualties

umlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumah sakit. Penderita

dengan kemungkinan sur'i'al yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan

dan tenaga yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.

Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :

1.0abel hijau

Penderita tidak luka . #itempatkan di ruang tunggu untuk dipulangkan.



2.0abel kuning

Penderita hanya luka ringan. #itempatkan di kamar bedah minor 1#.

3.0abel merah

Penderita dengan cedera berat. #itempatkan di ruang resusitasi 1# dan disiapkan

dipindahkan ke kamar operasi mayor 1# apabila sewaktu&waktu akan dilakukanoperasi

4.0abel biru

Penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. #itempatkan di ruang resusitasi

1# disiapkan untuk masuk intensi'e care unit atau masuk kamar operasi.

5.0abel hitam

Penderita sudah meninggal. #itempatkan di kamar jena2ah.

Gambar 1

Alur Skema Triase







• PRIMARY SURVEY

• Airway

dengan kontrol ser'ikal

• Penilaian

• 3engenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)

• Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

• Pengelolaan airway

• 0akukan chin lift dan atau aw thrust dengan kontrol ser'ikal in!line immo"ilisasi

• !ersihkan airway dari benda asing bila perlu suctionin# dengan

alat yang rigid• & Pasang pipa nasoaringeal atau oroaringeal

• Pasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 4 )

• -iksasi leher



• nggaplah bahwa terdapat kemungkinan raktur ser'ikal pada setiap

penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diataskla'ikula.

• $'aluasi

Tabel 1- Indikasi Airway Definitif

Kebutuhan untuk perlindungan airway Kebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadar

pnea

5 Paralisis neuromuskuler

5 Tidak sadar

-raktur maksiloasial

saha naas yang tidak adekuat

5 Takipnea

5 6ipoksia

5 6iperkarbia

5 *ianosis

!ahaya aspirasi

5 Perdarahan

5 3untah & muntah

"edera kepala tertutup berat yang

membutuhkan hiper'entilasi singkat,

bila terjadi penurunan keadaan neurologis

!ahaya sumbatan

5 6ematoma leher

5 "edera laring, trakea

5 *tridor



Gambar 2

Algoritme Airway

Keperluan Segera AirwayDefinitif

Kecurigaan cedera servikal

Oksigenasi/Ventilasi

Apneic Bernafas

Intubasi orotrakeal Intubasi Nasotrakeal

dengan imobilisasi atau orotrakeal

servikal segaris dengan imobilisasi

servikal segaris*

Cedera

maksilofasial berat

Tidak dapat intubasi Tidak dapat intubasi Tidak dapat intubasi



Tambahan farmakologik

Intubasi orotrakeal

Tidak dapat intubasi

Airway Surgical

* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalaman



• Breathing

dan 7entilasi&8ksigenasi

• Penilaian• !uka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrol

ser'ikal in!line immo"ilisasi

• Tentukan laju dan dalamnya pernapasan

• +nspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinan

terdapat de'iasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian otot&otot

tambahan dan tanda&tanda cedera lainnya.

• Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor



• uskultasi thoraks bilateral

• Pengelolaan

• Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonre"reather mas$ 44&49

liter/menit)

• 7entilasi dengan %a# Valve Mas$

• 3enghilangkan tension pneumothora&• 3enutup open pneumothora&

• 3emasang pulse o&ymeter

• $'aluasi

• Circulation dengan kntrl perdarahan

• Penilaian

• 3engetahui sumber perdarahan eksternal yang atal

• 3engetahui sumber perdarahan internal• Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidak

diketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannyaresusitasi masi segera.

• Periksa warna kulit, kenali tanda&tanda sianosis.

• Periksa tekanan darah

• Pengelolaan

• Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal

• enali perdarahan internal, kebutuhan untuk inter'ensi bedah serta

konsultasi pada ahli bedah.

• Pasang kateter +7 9 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel darah

untuk pemeriksaan rutin, kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usiasubur), golongan darah dan cross!match serta nalisis 1as #arah (!1).

• !eri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.

• Pasang P*1/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien&pasien

raktur pel'is yang mengancam nyawa.• "egah hipotermia

• $'aluasi

• Disability• Tentukan tingkat kesadaran memakai skor 1"*/PT*

• ilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, relek cahaya dan awasi tanda&tanda

lateralisasi

• $'aluasi dan %e&e'aluasi aiway, oksigenasi, 'entilasi dan circulation.

• E!psure"Envirnment

• !uka pakaian penderita



• "egah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yang cukup

hangat.

• %$**+T*+

• %e&e'aluasi !"#$

• #osis awal pemberian cairan kristaloid adalah 4&9 ml pada dewasa dan 9

m0/kg pada anak dengan tetesan cepat ( lihat tabel 9 )

• $'aluasi resusitasi cairan

• ilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal ( lihat gambar ;,

tabel ; dan tabel < )• ilai perusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin )

serta awasi tanda&tanda syok • Pemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberian cairan awal.

• %espon cepat• Pemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenance

• Tidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darah

• Pemeriksaan darah dan cross!match tetap dikerjakan

• onsultasikan pada ahli bedah karena inter'ensi operati mungkin masih

diperlukan

• %espon *ementara

• Pemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian

darah

• %espon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operati

• onsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel = ).

• Tanpa respon• onsultasikan pada ahli bedah

• Perlu tindakan operati sangat segera

• Waspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade

jantung atau kontusio miokard

• Pemasangan "7P dapat membedakan keduanya ( lihat tabel > )

Gambar 3

1.#apid respnse



1.$ransient respnse



1.N respnse

Tabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,

Berdasarkan Presentasi Penderita Semula

KELA% & Kelas && Kelas &&& Kelas &'

ehilangan #arah (m0) *ampai ?= ?=&4= 4=&9 @9

ehilangan #arah (A

'olume darah)*ampai 4=A 4=A&;A ;A&<A @<A

#enyut adi B4 @4 @49 @4<

Tekanan #arah ormal ormal 3enurun 3enurun

Tekanan nadi

(mm 6g)

ormal atau aik

3enurun 3enurun 3enurun

-rekuensi Pernaasan 4<&9 9&; ;&< @;=

Produksi rin

(m0/jam)@; 9&; =&4= Tidak berarti

"*/ *tatus

3ental*edikit cemas

gak

cemas

"emas,

bingung

!ingung,lesu

'lethar#ic(



Penggantian "airan

(6ukum ;:4)ristaloid ristaloid

ristaloid dan

darah

ristaloid dan

darah

$able ()Penilaian Awal dan Pengellaan %yk

8#+*+P$+0+ (Pemeriksaan

-isik)P$1$080

Tension

PneumothoraC

5 #e'iasi Tracheal

5 #istensi 'ena leher

5 6ipersonor

5 !ising naas (&)

5 eedle decompression

5 Tube thoracostomy

3assi'e hemothoraC

5 D #e'iasi Tracheal

5 7ena leher kolaps

5 Perkusi : dullness

5 !ising naas (&)

5 7enous access

5 Perbaikan 7olume

5 onsultasi bedah

5 Tube thoracostomy

"ardiac tamponade 5 #istensi 'ena leher

5 !unyi jantung jauh

5 ltrasound

Pericardiocentesis

5 7enous access

5 Perbaikan 7olume

5 Pericardiotomy



5 Thoracotomy

Perdarahan

+ntraabdominal

5 #istensi abdomen

5 terine lit, bila hamil

5 #P0/ultrasonography

5 Pemeriksaan 7aginal

5 7enous access

5 Perbaikan 7olume

5 onsultasi bedah

5 auhkan uterus dari 'ena

ca'a

Perdarahan 0uar 5 enali sumber perdarahan

ontrol Perdarahan

5 #irect pressure

5 !idai / *plints

5 0uka ulit kepala yang

berdarah : ahit

Tabel 4-Penilaian Awal dan Pengelolaan Syok



KOND&%& &*AGE +&ND&NG% %&GN&+&,AN,E &N$E#'EN%&

-raktur Pel'isPel'ic C&ray

5 -raktur %amus Pubic

5 ehilangan

darah kurang

dibanding jenis lain

5 3ekanisme

ompresi 0ateral

5 Perbaikan 7olume

5 3ungkin Transuse

5 6indari manipulasi

berlebih

5 8pen book 5 Pel'ic 'olume -

5 Perbaikan 7olume

5 3ungkin Transusi

5 Pel'ic 'olume

5 %otasi +nternal

Panggul

5 P*1

5 7ertical shear 5 *umber perdarahan banyak

5 $Cternal iCator

5 ngiography

5 Traksi *keletal

5 onsultasi

8rtopedi

"edera 8rgan

#alam

"T scan

5 Perdarahan

intraabdomimal

5 Potensial kehilangan

darah

5 6anya dilakukan bila

hemodinamik stabil

5 Perbaikan 7olume

5 3ungkin Transusi

5 onsultasi !edah



Tabel 5-Transient Responder

E$&OLOG& PE*.+&%&K PE*.D&AGNO%$&K

$A*/A0AN &N$E#'EN%&

#ugaan umlah

perdarahan kurang atau

Perdarahan !erlanjut

5 #istensi

bdomen

5 -raktur Pel'is

5 -raktur Pel'is

5 Perdarahan 0uar

5 #P0 atau

ultrasonograi

5 onsultasi

!edah

5 Perbaikan

7olume

5 3ungkinTransusi

5 Pasang bidai

onhemorrhagic

5 "ardiac

tamponade

5 #istensi 'ena

leher

5 !unyi jantung

jauh

5 ltrasound

5 !ising naas

normal

5 Pericardiocentesis

5 %ee'aluasitoraks

5 #ekompresi

jarum

Tube

thoracostomy

5 %ecurrent/

persistent tension

pneumothoraC

5 #e'iasi Tracheal

5 #istensi 'ersa

leher

5 6ipersonor

5 !ising naas (&)



Tabel 6-Non responder

E$&OLOG& PE*.+&%&K PE*.D&AGNO%$&K

$A*/A0AN &N$E#'EN%&

3assi'e blood loss

("lass +++ atau +7)

5 +ntraabdominal bleeding

5 #istensi

bdomen 5 #P0/*1

5 +nter'ensi segera (ahli

bedah)

5Perbaikan 7olume

5 %esusitasi 8perati

onhemorrhagic

5 Tension

pneumothoraC

5 #istensi 7ena

0eher

5 Trachea tergeser

5 *uara naas

menghilang

5 6ipersonor

5 "hest #ecompresion

(eedle

thoracocentesis

diteruskan

dengan tubethoracostomy)

5 3ungkin diperlukan

penggunaan monitoring

in'asi'e

onhemorrhagic

5"ardiac tamponade

5 #istensi 'ena

leher

5 !unyi jantung

jauh

5 ltrasound

5 !ising naas

5Pericardiocentesis 5 ilai ulang !"#$

5 ilai ulang jantung

5 Pericardiocentesis



normal

5 "edera tumpul

jantung

5 adi E teratur

5 Perusi jelek

5 $1 : kelainan

iskemik

5 Transesophageal

echocardiography

5 ltrasonography

(pericardial)

5 Persiapan 8

5 +n'asi'e monitoring

5 +notropic support

5 Pertimbangkan

operasi

• T3!6 P# PRIMARY SURVEY # %$**+T*+

• Pasang $1

• !ila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harus

dicurigai adanya hipoksia dan hipoperusi

• 6ipotermia dapat menampakkan gambaran disritmia

• Pasang kateter uretra

• ecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kntra

indikasi pemasangan kateter urine

• !ila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur

uretra atau /P0, 1angan dilakukan manipulasi atau instrumentasi, segerakonsultasikan pada bagian bedah

• mbil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutine

• Produksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perusi

ginjal dan hemodinamik penderita

• 8utput urine normal sekitar ,= ml/kg!!/jam pada orang dewasa, 4

ml/kg!!/jam pada anak&anak dan 9 ml/kg!!/jam pada bayi

• Pasang kateter lambung

• !ila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma

maksilfa2ial yang merupakankntraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakan

orogastric tube.

• *elalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karena bahaya aspirasi bila pasien muntah.

• 3onitoring hasil resusitasi dan laboratorium

3onitoring didasarkan atas penemuan klinisF nadi, laju naas, tekanan darah, nalisis

1as #arah (!1), suhu tubuh dan output urine dan pemeriksaan laboratorium darah.

• Pemeriksaan oto rotgen dan atau -*T



• *egera lakukan oto thoraks, pel'is dan ser'ikal lateral, menggunakan

mesin C&ray portabel dan atau -*T bila terdapat kecurigaan trauma abdomen.• Pemeriksaan oto rotgen harus selekti dan jangan sampai menghambat proses

resusitasi. !ila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saat secondary survey.

• Pada wanita hamil, oto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harus dilakukan.

•

SEC)*+ARY SURVEY • namnesis

namnesis yang harus diingat :

A : Alergi

* : *ekanisme dan sebab trauma

* : *edikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)

P : Past illness

L : Last meal (makan minum terakhir)

E : E'ent/En'irontment yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.

• Pemeriksaan -isik ( lihat tabel ? )

Tabel 7- Pemeriksaan Fisik padaSecondary Survey

0al yang

dinilai

&dentifikasi"

tentukan Penilaian Penemuan Klinis Knfirmasi dengan

$ingkat

Kesadaran

5 !eratnya

trauma kapitis

5 *kor 1"* 5 ≤ G, cedera

kepala berat

5 H &49, cedera

5 "T *can

5 langi tanpa





5 1angguan

neurologis

platisma

5 yeri, nyeri

tekan " spine

$raks

5 Perlukaandinding toraks

5 $misema

subkutan

5 Pneumo/

hematotoraks

5 "edera

bronchus

5 ontusio

paru

5 erusakanaorta torakalis

5 +nspeksi

5 Palpasi

5 uskultasi

5 ejas,deormitas,

gerakan

5 Paradoksal

5 yeri tekan

dada, krepitus

5 !ising naas

berkurang

5 !unyi

jantung jauh

5 repitasimediastinum

5 yeri punggung hebat

5 -oto toraks

5 "T *can

5 ngiograi

5 !ronchoskopi

5 Tubetorakostomi

5 Perikardio

sintesis

5 *1 Trans&

$soagus



Tabel 7- Pemeriksaan Fisik padaSecondary Survey ( lanjutan )

0al yang

Dinilai

&dentifikasi"

tentukanPenilaian Penemuan klinis

Knfirmasi

dengan

Abdmen"pinggang

5 Perlukaandd. bdomen

5 "ederaintra&peritoneal

5 "edera

retroperitoneal

5 +nspeksi

5 Palpasi

5 uskultasi

5 Tentukan arah penetrasi

5 yeri, nyeritekan abd.

5 +ritasi

peritoneal

5 "edera organ

'iseral

5 "edera

retroperitoneal

5 #P0

5 -*T

5 "T *can

5 0aparotomi

5 -oto dengankontras

5 ngiograi

Pelvis 5 "edera

1enito&

urinarius

5 -raktur

pel'is

5 Palpasi

simisis pubis

untuk pelebaran

5 yeri tekan

tulang el'is

5 Tentukaninstabilitas pel'is

(hanya satu kali)

5 "edera 1enito&

rinarius

(hematuria)

5 -raktur pel'is

5 Perlukaan

perineum, rektum,'agina

5 -oto pel'is

5 rogram

5 retrogram

5 *istogram

5 +7P



5 +nspeksi

perineum

5 Pem.

%ektum/'agina

5 "T *can

dengan kontras

*edula

spinalis

5 Traumakapitis

5 Trauma

medulla spinalis

5 Trauma

syara perier

5 Pemeriksaan

motorik

5 Pemeriksaan

sensorik

5 Imass eectI

unilateral

5 Tetraparesis

Paraparesis

5 "edera radiks

syara

5 -oto polos

5 3%+

Klumna

vertebralis

5 -raktur

5 lnstabilitas

kolumna

7ertebralis

5 erusakan

syara

5 %espon 'erbal

terhadap nyeri,

tanda lateralisasi

5 yeri tekan

5 #eormitas

5 -raktur atau

dislokasi

5 -oto polos

5 "T *can

Ekstremitas

5 "edera

jaringan lunak

5 -raktur

5 erusakan

sendi

5 #eisitneuro& 'ascular

5 +nspeksi

5 Palpasi

5 ejas, pembengkakan,

pucat

5 3al&alignment

5 yeri, nyeri

tekan, repitasi

5 Pulsasi hilang/

berkurang

5 ompartemen

5 #eisitneurologis

5 -oto ronsen

5 #oppler

5 Pengukuran

tekanan

kompartemen

5 ngiograi



• T3!6 P# SEC)*+ARY SURVEY

• *ebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderita dengan

teliti dan pastikan hemodinamik stabil

• *elalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karena pemeriksaan

tambahan biasanya dilakukan di ruangan lain• Pemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :

• "T scan kepala, abdomen

• *1 abdomen, transoesoagus

• -oto ekstremitas

• -oto 'ertebra tambahan

• rograi dengan kontras

• %$&$70*+ P$#$%+T

• Penilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkan setiap

perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.

• 3onitoring tanda&tanda 'ital dan jumlah urin

• Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan

+J. T%*-$% $ P*T % K1 0$!+6 !+

• Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena

keterbatasan *#3 maupun asilitas serta keadaan pasien yang masih

memungkinkan untuk dirujuk.

• Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhan penderita selama

perjalanan serta komunikasikan dengan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

TRAUMA VERTEBRA



I. PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI - PENILAIAN CEDERA TULANG BELAKANG

Penderita harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netral dengan menggunakan

tehnik imobilisasi yang baik.

1. Airway

Nilaiairwaysewaktu mempertahankan posisi tulang leher. Membuatairwaydefinitif apabiladiperlukan.

2.Breathing

Menilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila diperlukan.

3.Circulation

1. Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara syok hipovolemik (penurunan

tekanan darah, peningkatan denyut jantung, ekstremitas yang dingin) dari syok neurogenik

(penurunan tekanan darah, penurunan denyut jantung, ekstremitas hangat).

2. Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia3. Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan

monitor CVP.( Catatan : Beberapa penderita membutuhkan pemberian inotropik )

4. Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, harus dinilai

sensasi serta kekuatan sfinkter.

4.Disability- Pemeriksaan neurologis singkat

1. Tentukan tingkat kesadaran dan menilai pupil.

2. Tentukan AVPU atau lebih baik denganGlasgow Coma Scale

3. Kenali paralisis / paresis.

II. SURVEY SEKUNDER - PENILAIAN NEUROLOGIS

1.Memperoleh anamnesis AMPLE

1. Anamnesis dan mekanisme trauma

2. Riwayat medis



3. Identifikasi dan mencatat obat yang diberikan kepada penderita sewaktu datang dan

selama pemeriksaan dan penatalaksanaan.

2.Penilaian ulang Tingkat Kesadaran dan Pupil

3.Penilaian ulang Skor GCS

4.Penilaian Tulang Belakang

1. Palpasi

Rabalah seluruh bagian posterior tulang belakang dengan melakukanlog rollpenderita

secara hati-hati . Yang dinilai

1. Deformitas dan / atau bengkak

2. Krepitus

3. Peningkatan rasa nyeri sewaktu dipalpasi

4. Kontusi dan laserasi/luka tusuk.

2. Nyeri, paralisis, paresthesia

1. ada/ tidak2. Lokasi

3. Level neurologis

3. Sensasi

Tes pinprickuntuk mengetahui sensasi, dilakukan pada seluruh dermatom dan dicatat

bagian paling kaudal dermatom yang memberikan sensasi rasa.

4. Fungsi Motoris

5. Refleks tendo dalam (kurang memberikan informasi pada keadaan emergensi)

6. Pencatatan dan pemeriksaan ulang

Catat pemeriksaan neurologis dan ulangi pemeriksaan sensoris dan motoris secara reguler

sampai datang spesialis terkait.

5.Evaluasi ulang akan adanya cedera penyerta/ cedera yang tersembunyi

III. PEMERIKSAAN UNTUK LEVEL CEDERA MEDULA SPINALIS

Penderita cedera medula spinalis mungkin mempunyai defisit neurologis dengan level yangbervariasi. Level fungsi motoris dan sensasi harus dinilai ulang secara berkala dan secara hati-

hati, dan didokumentasikan, karena tidak terlepas kemungkinan terjadi perubahanlevel

1.Pemeriksaan Motoris

1. Menentukan level kuadriplegia, level radiks saraf

1. Mengangkat siku sampai setinggi bahu - Deltoid, C5



2. Fleksi lengan bawah - Biceps, C6

3. Ekstensi lengan bawah - Triceps, C7

4. Fleksi pergelangan tangan dan jari - C8

5. Membuka jari - T1

2. Menentukan level paraplegia, level radiks saraf

1. Fleksi panggul - iliopsoas, L2

2. Ekstensi lutut - Kuadriseps, L-3,4

3. Fleksi lutut - Hamstring, L4,5 sampai S1

4. Dorsofleksi jempol kaki - Ekstensor Hallusis Longus, L5

5. Plantar fleksi ankle - Gastroknemius, S1

2.Pemeriksaan Sensoris

Menentukan level sensasi dilakukan terutama dengan melakukan penilaian pada dermatom.

Harap diingat, dermatom sensoris servikal dari C-2 sampai C-4 membentuk mantel yang

meluas ke bawah sampai ke papilla mammae. Oleh karena gambaran yang tidak lazim ini,

pemeriksa jangan tergantung dari ada atau tidaknya sensasi pada daerah leher dan

klavikula, dan level sensasi harus sesuai dengan level respons motoris.

Tabel 9. Derajat Kekuatan Otot

*kor 6asil Pemeriksaan

4

9

;

<

=

elumpuhan Total

Teraba atau terasanya kontraksi

1erakan tanpa menahan gays berat

1erakan melawan gays berat

1erakan kesegala arch, tetapi kekuatan kurang

ekuatan normal



T Tak dapat diperiksa

IV. PRINSIP TERAPI BAGI PENDERITA CEDERA MEDULA SPINALIS

1.Perlindungan terhadap trauma lebih lanjut

Penderita yang diduga mengalami cedera tulang belakang harus dilindungi terhadap trauma

lebih lanjut. Perlindungan ini meliputi, pemasangan kolar servikalsemi rigiddanlong back

board,melakukan modifikasi tekniklog rolluntuk mempertahankan kesegarisan bagiseluruh tulang belakang, dan melepaskanlong spine boardsecepatnya. Imobilisasi

denganlong spine boardpada penderita yang mengalami paralisis akan meningkatkan

resiko terjadinya ulcus dekubitus pada titik penekanan. Karenanya ,long spine boardharus

dilepaskan secepatnya setelah diagnosa cedera tulang belakang ditegakkan, contoh, dalam

waktu 2 jam.

2.Resusitasi Cairan dan Monitoring

1. Monitoring CVP

Cairan intravena yang dibutuhkan umumnya tidak terlampau banyak, hanya

untukmaintenancesaja, kecuali untuk keperluan pengelolaan syok. CVP harus dipasang

untuk memonitor pemasukan cairan secara hati hati.

2. Kateter urin

Pemasangan kateter dilakukan pada primary surveydan resusitasi, untuk memonitor output

urine dan mencegah terjadinya distensi kandung kencing.

3. Kateter Lambung

Kateter lambung harus dipasang pada seluruh penderita dengan paraplegia dan

kuadriplegia untuk mencegah distensi gaster dan aspirasi.

3.Penggunaan Steroid

Penggunaan kortikosteroid, bila memungkinkan dipergunakan bagi penderita dengan defisit

neurologist yang disebabkan bukan karena luka tembus kurang dari 8 jam pasca trauma.

Obat pilihan adalah metilprednisolon (30 mg/kg), diberikan secara intravena dalam waktu



kurang lebih 15 menit. Dosis awal dilanjutkan dengan dosis maintenance 5,4 mg/kg per jam

untuk 24 jam berikutnya dimulai antara 3 jam pasca trauma, atau untuk 48 jam bila

pemberian awal antara 3 dan 8 jam pasca trauma, kecuali jika ditemukan adanya

komplikasi.

V. PRINSIP MELAKUKAN IMOBILISASI TULANG BELAKANG DANLOG ROLL

1.Penderita dewasa

Empat orang dibutuhkan untuk melakukan prosedur modifikasilog rolldan imobilisasi

penderita, seperti padalong spine board: (1) satu untuk mempertahankan imobilisasi

segaris kepala dan leher penderita; (2) satu untuk badan (termasuk pelvis dan panggul); (3)

satu untuk pelvis dan tungkai; dan (4) satu mengatur prosedur ini dan mencabutspine

board.Prosedur ini mempertahankan seluruh tubuh penderita dalam kesegarisan, tetapi

masih terdapat gerakan minimal pada tulang belakang. Saat melakukan prosedur ini,

imobilisasi sudah dilakukan pada ekstremitas yang diduga mengalami fraktur.

1. Long spine boarddengan tali pengikat dipasang pada sisi penderita. Tali pengikat ini

dipasang pada bagian toraks, diatas krista iliaka, paha, dan diatas pergelangan kaki. Tali

pengikat atau plester dipergunakan untuk memfiksir kepala dan leher penderita kelong

spine board.

2. Dilakukanin lineimobilisasi kepala dan leher secara manual, kemudian dipasang

kolar servikalsemirigid.

3. Lengan penderita diluruskan dan diletakkan di samping badan.

4. Tungkai bawah penderita diluruskan secara hati-hati dan diletakkan dalam posisi

kesegarisan netral sesuai dengan tulang belakang. Kedua pergelangan kaki diikat satu

sama lain dengan plester.

5. Pertahankan kesegarisan kepala dan leher penderita sewaktu orang kedua

memegang penderita pada daerah bahu dan pergelangan tangan. Orang ke tiga

memasukkan tangan dan memegang panggul penderita dengan satu tangan dan dengan

tangan yang lain memegang plester yang mengikat ke dua pergelangan kaki.

6. Dengan komando dari penolong yang mempertahankan kepala dan leher,

dilakukanlog rollsebagai satu unit ke arah ke dua penolong yang berada pada sisi

penderita, hanya diperlukan pemutaran minimal untuk meletakkanspine boarddi bawah



penderita. Kesegarisan badan penderita harus dipertahankan sewaktu menjalankan

prosedur ini.

7. Spine boarddiletakkan dibawah penderita, dan dilakukan log roll ke arahspine

board.Harap diingat,spine boardhanya digunakan untuk transfer penderita dan jangan

dipakai untuk waktu lama.

8. Untuk mencegah terjadinya hiperekstensi leher dan kenyamanan penderita, maka

diperlukan bantalan yang diletakkan dibawah kepala penderita.

9. Bantalan, selimut yang dibulatkan atau alat penyangga lain ditempatkan di kiri dan

kanan kepala dan leher penderita, dan kepala penderita diikat kelong spine board.Juga

dipasang plester di atas kolar servikal untuk menjamin tidak adanya gerakan pada kepala

dan leher.

1.Penderita Anak-anak1. Untuk imobilisasi anak diperlukan longspine boardpediatrik. Bila tidak ada, maka

dapat menggunakan longspine boarduntuk dewasa dengan gulungan selimut diletakkan di

seluruh sisi tubuh untuk mencegah pergerakan ke arah lateral.

2. Proporsi kepala anak jauh lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa, oleh

karena itu harus dipasang bantalan dibawah bahu untuk menaikkan badan, sehingga kepala

yang besar pada anak tidak menyebabkan fleksi tulang leher, sehingga dapat

mempertahankan kesegarisan tulang belakang anak. Bantalan dipasang dari tulang lumbal

sampai ujung bahu dan kearah lateral sampai di ujungboard.

2.Komplikasi

Bila penderita dalam waktu lama (kurang lebih 2 jam atau lebih lama lagi) diimobilisasi

dalam longspine board,penderita dapat mengalami dekubitus pada oksiput, skapula,

sakrum, dan tumit. Oleh karena itu, secepatnya bantalan harus dipasang dibawah daerah

ini, dan apabila keadaan penderita mengizinkan secepatnya longspine boarddilepas.

1.MelepasLong Spine board

Pergerakan penderita yang mengalami cedera tulang belakang yang tidak stabil akan

menyebabkan atau memperberat cedera medula spinalisnya. Untuk mengurangi resiko

kerusakan medula spinalis, maka diperlukan pencegahan secara mekanis untuk seluruh

penderita yang mempunyai resiko. Proteksi harus dipertahankan sampai adanya cedera

tulang belakang yang tidak stabil di singkirkan.

1. Seperti sebelumnya dibicarakan, melakukan imobilisasi penderita denganlong spine

boardadalah teknik dasar membidai(splinting)tulang belakang. Secara umum hal ini



dilaksanakan pada saat penanggulangan prehospital dan penderita datang ke rumah sakit

sudah dalam sarana transfer yang aman.Spine boardtanpa bantalan akan menyebabkan

rasa tidak nyaman pada penderita yang sadar dan mempunyai resiko terhadap terjadinya

dekubitus pada daerah dengan penonjolan tulang (oksiput, skapula, sakrum, tumit ). Oleh

karena itu penderita harus dipindahkan darilong spine boardke tempat dengan bantalan

yang baik dan permukaan yang nyaman secepatnya bisa dilakukan secara aman. Sebelum

dipindahkan darispine board,pada penderita dilakukan pemeriksaan foto servikal, toraks,

pelvis sesuai dengan indikasinya, karena penderita akan mudah diangkat beserta

denganspine boardnya.Sewaktu penderita di imobilisasi denganspine board,sangat

penting untuk mempertahankan imobilisasi kepala dan leher dan badan secara

berkesinambungan sebagai satu unit. Tali pengikat yang dipergunakan untuk imobilisasi

penderita kespine board janganlah dilepas dari badan penderita sewaktu kepala masih

terfiksir ke bagian atasspine board.

2. Spine boardharus dilepaskan secepatnya, waktu yang tepat untuk melepaslong

spine boardadalah sewaktu dilakukan tindakan log roll untuk memeriksa bagian belakang

penderita.3. Pergerakan yang aman bagi penderita dengan cedera yang tidak stabil atau

potensial tidak stabil membutuhkan kesegarisan anatomik kolumna vertebralis yang

dipertahankan secara kontinyu. Rotasi, fleksi, ekstensi, bending lateral, pergerakan

tipeshearingke berbagai arah harus dihindarkan. Yang terbaik untuk mengontrol kepala

dan leher adalah dengan imobilisasiinlinemanual. Tidak ada bagian tubuh penderita yang

boleh melekuk sewaktu penderita dilepaskan darispine board.

4. Modifikasi teknik log roll,

Modifikasi tehnik log roll, dipergunakan untuk melepaslong spine board.Diperlukan empat

asisten: (1) satu untuk mempertahankan imobilisasi in line kepala dan leher; (2) satu untukbadan penderita ( termasuk pelvis dan panggul ); (3) satu untuk pelvis dan tungkai bawah;

dan (4) satu untuk menentukan arah prosedur ini dan melepaslong spine board.

5. Tandu Sekop (Scoop Stretcher)

Alternatif melakukan modifikasi tekniklog rolladalah dalam penggunaan scoop stretcher

untuk transfer penderita. Penggunaan yang tepat alat ini akan mempercepat transfer secara

aman darilong spine boardke tempat tidur. Sebagai contoh alat ini dapat digunakan untuk

transfer penderita dari satu alat traspor ke alat lain atau ke tempat khusus misalnya meja

ronsen.

Harap diingat,penderita harus tetap dalam imobilisasi sampai cedera tulang belakang disingkirkan.

Setelah penderita ditransfer daribackboardke tempat tidur danscoop stretcherdilepas, penderita

harus di reimobilisasi secara baik ke ranjang/tandu.Scoop stretcherbukanlah alat untuk imobilisasi

penderita.Scoop stretcherbukanlah alat transport, dan jangan mengangkatscoop stretcherhanya

pada ujung-ujungnya saja, karena akan melekuk di bagian tengah dengan akibat kehilangan

kesegarisan dari tulang belakang.



1.Imobilisasi untuk penderita dengan kemungkinan cedera tulang belakang

Penderita umumnya datang ke bagian gawat darurat dengan alat perlindungan tulang

belakang. Alat ini menyebabkan pemeriksa harus memikirkan adanya cedera tulang

vertebra servikal atau torakolumbal, berdasarkan dari mekanisme cedera. Pada penderita

dengan cedera multipel dengan penurunan tingkat kesadaran, alat perlindungan harusdipertahankan sampai cedera pada tulang belakang disingkirkan dengan pemeriksaan klinis

dan radiologis. Bila penderita diimobilisasi denganspine boarddan paraplegia, harus

diduga adanya ketidakstabilan tulang belakang dan perlu dilakukan pemeriksaan radiologis

untuk mengetahui letak dari cedera tulang belakang. Bila penderita sadar, neurologis

normal, tidak mengeluh adanya nyeri leher atau nyeri pada tulang belakang, dan tidak

terdapat nyeri tekan pada saat palpasi tulang belakang, pemeriksaan radiologis tulang

belakang dan imobilisasi tidak diperlukan.

Penderita yang menderita cedera multipel dan dalam keadaan koma harus tetap

diimobilisasi pada usungan dan dilakukan tindakan log roll untuk mengetahui foto yangdiperlukan untuk menyingkirkan adanya suatu fraktur. Kemudian penderita dapat ditransfer

secara hati-hati dengan menggunakan prosedur tersebut di atas ke tempat tidur untuk

bantuan ventilasi yang lebih baik.

Tabel 10 - Panduan Skrining Penderita dengan Dugaan Cedera Servical

danya paraplegia atau Luadriplegia adalah bukti pendahuluan adanya instabilitasser'ikal

Penderita sadar, tidak mabuk, neurologis normal dan tanpa nyeri leher, atau nyeri tekan

di bagian tengah leher:

Penderita seperti ini sangat jarang menderita cedera ser'ikal akut atau instabilitas. #engan

penderita dalam posisi terlentang, lepaskan kolar dan lakukan palpasi tulang leher. !ila tidak adanyeri tekan, mintalah penderita uuntuk melakukan latero&leksi. angan memaksa menggerakkan

leher penderita. 1erakan ini aman bila dilakukan oleh penderita sendiri. !ila gerakan ini tanpa

nyeri, mintalah kembali agar penderita melakukan leksi dan ekstensi lehernya. !ila inipun tanpanyeri, tidak perlu dilakukan oto ser'ikal.

Penderita sadar, neurologis normal, koperati, namun ada nyeri leher atau nyeri tekan di

bagian tengah leher.



Tugas dokter adalah untuk menyingkirkan adanya cedera ser'ikal. *emua penderita seperti ini

memerlukan oto ser'ikal P, 0ateral dan )pen mouthdengan aksial "T scan pada daerah yangdicurigai atau tulang leher bawah yang tidak dapat terlihat dengan baik hanya dengan oto polos

saja. Kang dinilai pada oto cer'ical : (a). deormitas tulang, (b). raktur korpus 'ertebra atau

prosesus, (c). hilangnya kesegarisan 'ali#nment ( aspek posterior korpus 'ertebra ( bagiananterior kanalis 'ertebralis), (d). meningkatnya jarak antar prosesus spinosus pada

4 level 'ertebra, (e). menyempitnya kanalis 'ertebralis dan (). meningkatnya ruangan jaringan

lunak pre'ertebral. !ila oto ini normal, lepaskan kolar, dan dibawah pengawasan seorang dokter

yang menguasai masalah, lakukan leksi dan ekstensi pada leher dan kemudian dilakukan otoleksi lateral dari leher. !ila pada oto ini tidak ditemukan subluksasi, dianggap tidak ada cedera

ser'ikal dan kolar dapat dilepaskan. !ila salah satu dari oto di atas mencurigakan akan adanya

cedera ser'ikal, pasanglah kolar kembali, dan konsultasikan dengan seorang spesialis orthopedspine.

Penderita dengan gangguan kesadaran atau anak kecil yang tidak dapat menerangkan

dengan jelas.

*emua penderita di atas memerlukan oto ser'ikal lateral, P dan open mouthdisertai tambahan

pemeriksaan "T scan pada daerah yang dicurigai ("4 dan "9, dan didaerah cer'ical bawah yang

tidak dapat dinilai dengan tepat dengan oto polos) . Pemeriksaan "T pada anak adalah pemeriksaan tambahan. !ila seluruh 'ertebra ser'ikal dapat terlihat, dan tanpa kelainan, maka

setelah dilakukan pemeriksaan oleh ahli bedah syara atau ortopedi, kolar dapat dilepas.

!ila ragu&ragu pertahankan kolar.

onsul:

!ila curiga atau menemukan cedera ser'ikal selalu konsultasikan dengan dokter yang

mempunyai keahlian dalam menge'aluasi serta melakukan tindakan terhadap penderita yangmengalami cedera 'ertebra.

!ackboard

Penderita dengan deicit neurologis (kuadriplegia atau paraplegia) harus die'aluasi secara cepatdan dilepaskan dari backboard secepat mungkin. Penderita seperti ini bila tidur di atas backboard

lebih dari 9 jam ber&resiko tinggi untuk dekubitus.

eadaan gawat&darurat

Penderita cedera yang membutuhkan !edah darurat sebelum pemeriksaan tulang belakang

secara lengkap dikerjakan, harus ditranspor dan digerakkan secara hati&hati dengan asumsi

terdapat cedera 'ertebra yang tidak stabil. #alam keadaan ini kolar harus dipertahankan, penderita dipindahkan ke meja operasi dengan cara logroll. Team !edah harus berhati&hati dalam

memproteksi leher sewaktu melakukan tindakan operasi. hli nestesi harus diberitahukan

sejauh mana pemeriksaan untuk adanya cedera ser'ikal sudah dilakukan.



Tabel 11 - Panduan Skrining Penderita dengan Dugaan

Cedera Vertebra Thorakolumbal

4. danya paraplegia atau kehilangan sensasi di daerah dada atau abdomen, membuktikanadanya bukti instabilitas.

9. Penderita sadar, tidak mabuk, neurogis normal, tidak terdapat rasa nyeri atau nyeri

tekan di garis tengah thorak dan lumbal: *eluruh tulang belakang harus dipalpasi dan diinspeksi. !ila tidak terdapat rasa nyeri sewaktu di palpasi atau ekimosis di daerah prosesus

spinosus, maka tidak ada raktur 'ertebra sehingga sehingga tidak diperlukan pemeriksaan

ronsen 'ertebra thorakolumbal.

;. Penderita dengan nyeri tulang belakang, atau nyeri tekan, terdapat deicit neurologis,dan penurunan tingkat kesadaran, atau dicurigai mabuk : Pemeriksaan ronsen seluruh 'ertebra

thorakal dan lumbal harus dilakukan. "T scan aksial dengan inter'al ; mm harus dilakukan didaerah yang dicurigai yang telah di identiikasi dengan oto polos. *emua oto ronsen harus

dengan kualitas baik dan dinyatakan normal oleh seorang dokter yang berpengalaman sebelum

melepaskan imobilisasi tulang belakang.

<. onsul ke dokter yang mempunyai keterampilan dalam menge'aluasi dan melakukan pengelolaan cedera tulang belakang apabila dicurigai atau dideteksi adanya cedera tulang

belakang.

$#A3*A *3%,3LO%KELE$AL

I . PEMERIKSAAN FISIK

1.Melihat, Gambaran Umum

Perdarahan luar dapat diketahui dengan jelas dari perdarahan pada ekstremitas, kumpulan

darah pada lantai atau brankar, balutan yang penuh darah, dan perdarahan yang terjadi

selama ditranspor ke rumah sakit. Pemeriksa perlu menanyakan karakteristik terjadinya

trauma dan pelayanan pra rumah sakit.



1. Luka terbuka mungkin sudah tidak berdarah, tetapi bisa terdapat trauma saraf atau

fraktur terbuka.

2. Deformitas pada ekstremitas menunjukkan adanya fraktur atau trauma sendi. Jenis

trauma ini harus dibidai sebelum penderita dirujuk atau segera setelah aman.

3. Warna ekstremitas perlu diperiksa. Adanya memar menunjukkan adanya trauma otot

atau jaringan lunak diatas tulang atau sendi. Perubahan ini mungkin disertai bengkak atau

hematoma. Gangguan vaskular mula-mula ditandai dengan pucat pada ekstremitas distal.

4. Posisi ekstremitas dapat membantu membedakan sejumlah pola trauma. Bila ada

trauma saraf akan menampilkan posisi ekstremitas yang khas, misalnya trauma saraf

radialis menimbulkanwrist drop,dan trauma saraf peroneus menimbulkandrop foot.

5. Pengawasan aktifitas spontan penderita dapat membedakan beratnya trauma.

Dalam pengawasan, adanya gerakan spontan dapat menunjukkan adanya trauma yang

tampak atau terselubung. Misalnya pada trauma kepala penderita tidak mengikuti perintah

dan tidak ada gerakan spontan ekstremitas, penderita ini mungkin ada trauma torakal atau

lumbal.

6. Jenis kelamin dan usia penting untuk menentukan potensi trauma Anak-anak dapatterjadi trauma lempeng epifisis atau patah tulang tersembunyi (misalnyabucklefraktur).

Pada wanita dengan trauma pelvis, lebih besar kemungkinan cedera vagina dibandingkan

cedera uretra.

7. Urin yangkeluar dari kateter harus dilihat. Jika urin berdarah atau jika pemasangan

kateter sulit, penderita mungkin menderita fraktur pelvis dan trauma traktus urinarius.

2.Raba

Ancaman jiwa dan ancaman ekstremitas disingkirkan terlebih dahulu.

1. Pelvis dipalpasi anterior dan posterior akan adanya deformitas, pergerakan, dan

jarak yan gmenunjukkan potensi pelvis tidak stabil. Tes kompresi-distraksi seperti menarik-

mendorong pelvis dikerjakan sekali saja. Tes ini berbahaya karena terlepasnya bekuan

darah dapat menimbulkan perdarahan baru.

2. Pulsasi ekstremitas dipalpasi dan penemuannya dicatat. Adanya perbedaan atau

abnormalitas harus dicatat. Pengisian kapiler yang normal (kurang dari 2 detik) di bawah

kuku atau telapak tangan menandakan aliran darah di ekstremitas distal baik. Hilangriya

pulsasi dengan pengisian kapiler normal menandakan ekstremitasviable,walaupun

demikian konsultasi bedah perlu dilakukan. Jika pulsasi dan pengisian kapiler tidak ada

diperlukan pembedahan gawat darurat.

3. Kompartemen otot seluruh ekstremitas dipalpasi untuk menentukan adanya fraktur

atau sindroma kompartemen. Dilakukan dengan palpasi yang lembut. Jika terdapat fraktur,

penderita sadar akan mengeluh nyeri. Jika penderita tidak sadar, hanya teraba gerak

abnormal. Sindroma kompartemen dicurigai jika teraba keras-tegang dan nyeri. Sindroma

kompartemen dapat disertai fraktur.

4. Stabilitas sendi diperiksa dengan meminta penderita menggerakkan sendi secara

aktif. Hal ini tidak perlu dikerjakan jika terdapat fraktur yang nyata atau deformitas, atau

penderita tidak kooperatif. Setiap sendi dipalpasi untuk nyeri, bengkak, dan adanya cairan



intar-artikular. Stabilitas sendi diperiksa dengan melakukan regangan lateral, medial, dan

anterior -posterior. Segala deformitas atau dislokasi sendi harus dibidai dan dilakukan

pemeriksaan ronsen sebelum melakukan pemeriksaan akan stabilitas.

5. Pemeriksaan neurolgi secara cepat dan menyeluruh dilakukan dan dicatat pada

ekstremitas. Pemeriksaan diulang dan dicatat sesuai indikasi dan keadaan klinis penderita.

Sensasi diperiksa dengan rabaan/sentuhan dan tusukan pada setiap ekstremitas. Adanya

trauma neurologis yangprogresif menunjukkan ada masalah besar.

1. C5 - Sisi lateral dari lengan atas (juga N.axilaris)

2. C6 - Sisi palmar ibu jari dan telunjuk (N.medianus)

3. C7 - Sisi palmar jari tengah.

4. C8 - Sisi palmar jari kelingking (N.ulnaris).

5. T1 - Sisi dalam lengan bawah.

6. L3 - Sisi dalam paha.

7. L4 - Sisi dalam tungkai bawah,terutama diatas maleolus medialis.

8. L5 - Dorsal kaki diantara ibu jari dan jari kedua (peroneus communis)

9. Si - Sisi lateral kaki.6. Pemeriksaan motorik ekstremitas yang harus dikerjakan;

1. Abduksi bahu - N. axilaris, C5.

2. Fleksi siku - N. muskulokutaneus, C5 dan C6

3. Ekstensi siku - N.radialis, C6, C7, dan C8.

4. Tangan dan pergelangan - Kekuatan genggaman dorsofleksi pergelangan (N.

radialis, C6) dan fleksi jari jari (N medianus dan ulnaris, C7 dan C8).

5. Aduksi dan abduksi jari - N ulnaris, C 8 dan Ti.

6. Ekstremitas bawah- dorsofleksi ibu jari dan pergelangan kaki memeriksa

N.peroneus profundus, L5, dan plantar fleksi memeriksa N.tibialis posterior, S1.

7. Pemeriksaan tingkat kekuatan otot menurut standar. Pemeriksaan ini spesifiksesuai dengan gerakannya. (lihat tabel 9)

7. Pemeriksaan refleks tendo.

8. Jangan lupa memeriksa punggung.

II. PRINSIP IMOBILISASI EKSTREMITAS

1.Periksa ABCDE dan terapi keadaan yan gmengancam nyawa terlebih dahulu.

2.Buka semua pakaian seluruhnya termasuk ekstremitas. Lepaskan jam, cincin, kalung dan

semua yang dapat menjepit. Ingat cegah terjadinya hipotermia.

3.Periksa keadaan neurovaskular sebelum memasang bidai. Periksa pulsasi perdarahan

eksternal yang harus dihentikan, dan periksa sensorik dan motorik dari ekstremitas.

4.Tutup luka dengan balutan steril.



5.Pilih jenis dan ukuran bidai yang sesuai dengan ekstremitas yang trauma. Bidai harus

mencakup sendi di atas dan di bawah ekstremitas yang

trauma.

6.Pasang bantalan di atas tonjolan tulang.

7.Bidai ekstremitas pada posisi yang ditemukan jika pulsasi distal ada. Jika pulsasi distal tidak

ada, coba luruskan ekstremitas. Traksi secara hati-hati dan pertahankan sampai bidai

terpasang.

8.Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus, jika belum lurus coba luruskan.

9.Jangan meluruskan secara paksa, jika mengalami kesulitan, pasang bidai pada posisi yang

ditemukan.

10.Konsulkan ke ahli Orthopedi.

11.Catat status neurovaskular sebelum dan setelah pemasangan bidai atau manipulasi.

12.Berikan profilaksis Tetanus.

III. MELURUSKAN DEFORMITAS

Pemeriksaan fisik membedakan deformitas karena dislokasi atau fraktur. Prinsip meluruskan

ekstremitas yang patah adalah mengembalikan panjang ekstremitas secara hati-hati dengan

tarikan lurus mengoreksi angulasi dan rotasi. Dengan mempertahankan secara manual pasang

bidai dengan bantuan asisten.

1.Ekstremitas Atas

1. Humerus

Pegang siku dan tarik ke bawah, setelah lurus bidai dipasang dan lengan dipertahankan

dengansling dan swathke dinding dada.

2. Lengan bawah

Tarik pergelangan tangan ke bawah dengan siku ditahan sebagai kontraksi. Bidai dipasang

di lengan bawah dan dielevasikan.

2.Ekstremitas Bawah

1. Femur

Luruskan femur dengan melakukan traksi di daerahankle jika tibia dan fibula tidak fraktur.

Setelah spasme otot diatasi tungkai diluruskan dan rotasi dikoreksi. Tindakan ini

memerlukan waktu beberapa menit tergantung dari besarnya penderita.



2. Tibia

Lakukan traksi di daerahankledan kontra-traksi di atas lutut, dikerjakan bila femur utuh.

3.Gangguan Vaskular dan Neurologis

Fraktur disertai trauma neurovaskular perlu diluruskan dengan hati-hati. Konsultasi bedah

segera dikerjakan. Jika trauma neurovaskular bertambah setelah diluruskan dan dibidai,

bidai dilepas dan tungkai dikembalikan keposisi semula dimana aliran darah dan status

neurologi maksimal. Ekstremitas diimobilisasi dalam posisi ini.

IV. PEMASANGANTRACTION SPLINT

1.Pemasangan alat ini perlu dua orang, satu orang mempertahankan posisi tungkai danseorang lagi memasang splint.

2.Lepaskan pakaian, termasuk sepatu agar seluruh ekstremitas terlihat. Tutup luka dengan

balut steril, dan periksa neurovaskular distal.

3.Bersihkan tonjolan tulang dan otot dari kotoran sebelum memasang traksi. Catat jika ada

tulang yang

keluar dan masuk ke jaringan lunak setelah ditraksi.

4.Ukur panjang splint melalui kaki yang sehat. Bagian atas dari ring diletakkan di bawah

bokong dan tuberositas iskhium. Bagian distal splint dibawahanklesepanjang 15

cm.Strapdipasang untuk menahan paha dan betis.

5.Femur diluruskan dengan menarikankle,kemudian diangkat dan splint diletakkan dibawahnya. Proximal splint diletakkan pada tuberositas iskhium. Periksa ulang keadaan

neurovaskular distal tungkai yangmengalami cedera.

6.Alat pengikat traksi dipasang di ankle dengan asisten tetap mempertahankan tarikan tungkai

denganstrapterbawah lebih pendek dari atasnya.

7.Pasang penarikanklepada pengait traksi, asisten tetap mempertahankan tarikan. Tarik

traksi sampai tungkai stabil, atau nyeri dan spasme otot hilang.

8.Periksa status neurovaskular, jika perfusi distal menjadi buruk setelah pemasangan traksi,

lepaskan / kurangi tarikan.

9.Pasangstrap.

10.Status neurovaskular dievaluasi ulang secara terus menerus, dan dicatat setiap tindakan

manipulasi tungkai.

11.Berikan pencegahan tetanus bila ada indikasi.

V. PEMERIKSAAN DAN PENGELOLAAN SINDROMA KOMPARTEMEN



1.Yang penting diperhatikan

1. Sindroma kompartemen dapat timbul perlahan dan berakibat berat.

2. Dapat timbul pada ekstremitas karena kompresi atau remuk dan tanpa cedera luar

atau fraktur yang jelas.

3. Reevaluasi yangsering sangat penting.

4. Penderita dengan hipotensi atau tidak sadar meningkatkan resiko terjadinya

sindroma kompartemen.

5. Tidak sadar atau dalam intubasi tidak dapat mengkomunikasikan tanda awal dari

iskemia ekstremitas.

6. Nyeri merupakan tanda awal mulainya iskemia kompartemen, terutama nyeri pada

tarikan otot secara pasif.

7. Hilangnya pulsasi dan tanda iskemia lain merupakan gejala lanjut, setelah kerusakan

yang menetap telah terjadi.

2.Palpasi kompartemen otot, dibandingkan ketegangannya tungkai yang cedera dengan yang

normal.

1. Asimetri adalah tanda penemuan yang penting2. Pemeriksaan berulang dari ekstremitas yang cedera adalah hal pokok.

3. Pengukuran tekanan intra kopartemen sangat membantu.

4. Jika curiga sindroma kompartemen segera konsultasi bedah.

3.Dapatkan konsultasi bedah atau ortopedi segera.

V1. IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN FRAKTUR PELVIS

1.Identifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinan fraktur pelvis misalnya

terlempar dari sepeda motor,crush injury,pejalan kaki ditabrak kendaraan, tabrakan

sepeda motor.

2.Periksa daerah pelvis adanya ekhimosis, perianal atau hematoma skrotal, darah di meatus

uretra.

3.Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetri rotasi panggul.

4.Lakukan pemeriksaan rektum, posisi dan mobilitas kelenjar prostat, teraba fraktur, atau

adanya darah pada kotoran.

5.Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensi uterus, adanya darah.

Perlu diingat bahwa penderita mungkin hamil.

6.Jika dijumpai kelainan pada B sampai E, jika mekanisme trauma menunjang terjadinya

fraktur pelvis, lakukan pemeriksaan ronsen pelvis AP (mekanisme trauma dapat

menjelaskan tipe fraktur).

1. Jika B sampai E normal, lakukan palpasi tulang pelvis untuk menemukan tempat

nyeri.



2. Tentukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukan tekanan anterior- posterior dan

lateral- medial pada SIAS.Pemeriksaan mobilitas aksial dengan melakukan dorongan dan

tarikan tungkai secara hati-hati, tentukan stabilitas kranial - kaudal.

3. Perhatian pemasangan kateter urine, jika tidak ada kontraindikasi, atau lakukan

pemeriksaan retrograd uretrogram jika terdapat kecurigaan trauma uretra.

4. Penilaian foto ronsen pelvis, perhatian kusus pada fraktur yang sering disertai

kehilangan darah banyak, misalnya fraktur yang meningkatkan volume pelvis.

1. Cocokan identitas penderita pada film.

2. Periksa foto secara sistematik;

1. Lebar simfisis pubis - pemisahan lebih dari 1 cm menunjukan ada

trauma pelvis posterior.

2. Integritas ramus superior dan inferior pubis bilateral.

3. Integritas asetabulum, kaput dan kolum femur.

4. Simetri ileum dan lebarnya sendi sakroiliaka.

5. Simetri foramen sakrum dengan evaluasi linea arkuata. F

6. Fraktur prosesus transversus L5.3. Ingat, karena tulang pelvis berbentuk lingkaran jarang kerusakan hanya pada

satu tempat saja.

4. Ingat fraktur yang meningkatkan volume pelvis, misalnyavertical sheardan

frakturopen-book,sering disertai perdarahan banyak.

5. Teknik mengurangi perdarahan dari fraktur pelvis.

1. Cegah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang.

2. Tungkai bawah di rotasi kedalam untuk menutup fraktur open-book. Pasang

bantalan pada tonjolan tulang dan ikat kedua tungkai yang dilakukan rotasi. Tindakan ini

akan mengurangi pergeseran simpisis, mengurangi volume pelvis, bermanfaat untuk

tindakan sementara menunggu pegobatan definitif.3. Pasang dan kembangkan PASG. Alat ini bermanfaat untuk membawa/

transpor penderita.

4. Pasangexternal fixatorpelvis (konsultasi orthopedi segera).

5. Pasang traksi skeletal (konsultasi orthopedi segera)

6. Embolisasi pembuluh darah pelvis melalui angiografi.

7. Lakukan segera konsultasi bedah / orthopedi untuk menentukan prioritas.

8. Letakkan bantal pasir dibawah bokong kiri-kanan jika tidak terdapat trauma

tulang belakang atau cara menutup pelvis yang lain tidak tersedia.

9. Pasang pelvic binder.

10. Mengatur untuk transfer ke fasilitas terapi definitif jika tidak mampumelakukannya.

VII. IDENTIFIKASI TRAUMA ARTERI



1.Mengetahui bahwa iskemia merupakan ancaman tungkai dan mempunyai potensi

ancaman nyawa.

2.Palpasi pulsasi perifer bilateral (dorsalis pedis, tibialis anterior, femoral, radial dan

brakialis) akan simetri dan kualitas.

3.Catat dan evaluasi adanya asimetri pulsasi perifer.

4.Reevaluasi pulsasi perifer yang sering, terutama jika terdapat asimetri.

5.Konsultasi bedah segera.

TRAUMA KEPALA

I. SURVEI PRIMER

1.ABCDE

2.Imobilisasi dan Stabilisasi Servikal

3.Melakukan Pemeriksaan Neurologis Singkat



1. Respon Pupil

2. Menentukan Nilai GCS

II. SURVEY SEKUNDER DAN PENATALAKSANAAN

1.Inspeksi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah

1. Laserasi

2. Adanya LCS dari lubang hidung dan telinga

2.Palpasi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah

1. Fraktur

2. Laserasi dengan fraktur di bawahnya

3.Inspeksi Semua Laserasi Kulit Kepala

1. Jaringan otak

2. Fraktur depresi tulang tengkorak

3. Debris

4. Kebocoran LCS

4.Menentukan Nilai GCS dan Respon Pupil

1. Respon buka mata

2. Respon motorik terbaik anggota gerak

3. Respon verbal

4. Respon pupil

5.Pemeriksaan Vertebra Servikal

1. Palpasi untuk mencari adanya rara nyeri dan pakaikan kolar servikal semirigid bila

perlu.

2. Pemeriksaan foto ronsen vertebra servikalis proyeksicross-tablelateral bila perlu.

6.Penilaian Beratnya Cedera

7.Pemeriksaan Ulang Secara Kontinyu-Observasi Tanda-tanda Perburukan

1. Frekuensi

2. Parameter yang dinilai

3. Ingat, pemeriksaan ulang ABCDE

Ill. EVALUASI CT SCAN KEPALA

Diagnosis abnormalitas pada CT scan dapat sangat samar dan sulit. Karena kompleksnya

penilaian CT scan, maka penilaian awal singkat oleh ahli bedah saraf atau radiologi sangatlah

penting. Tahap-tahap cara evaluasi CT scan kepala berikut ini bertujuan terutama untuk

memudahkan mengenal kelainan patologi yang mengancam jiwa penderita dalam waktu



singkat. Harus diingat, pemeriksaan CT scan kepala tidak boleh menunda tindakan resusitasi

atau rujukan penderita ke pusat trauma.

IV. MELEPAS HELM

Penderita yang memakai helm dan memerlukan penatalaksanaan jalan napas harus dijaga

kedudukan kepala dan leher dalam posisi netral saat helm dilepaskan oleh 2 penolong.

1.Satu orang menstabilkan kepala dan leher pasien dengan meletakkan tangan pada setiap

sisi helm dengan jari terletak pada mandibula pasien. Posisi ini mencegah tergelincirnya

helm bila tall pengikat lepas.

2.Penolong kedua memotong atau melepaskan tali helm pada cincin D-nya.

3.Penolong kedua meletakkan satu tangan pada angulus mandibula dengan ibu jari pada satu

sisi dan jari-jari lainnya pada sisi lain. Sementara tangan yang lain melakukan penekanan di

bawah kepala pada regio oksipitalis. Manuver ini mengalihkan tanggung jawab imobilisasi

lurus kepada penolong kedua.

4.Penolong pertama kemudian melebarkan helm ke lateral untuk membebaskan kedua daun

telinga dan secara hati-hati melepas helm. Bila helm yang digunakan mempunyai penutup

wajah, maka penutup ini harus dilepaskan dulu. Bila helm yang dipakai mempunyai penutup

wajah yang lengkap, maka hidung penderita dapat terhimpit dan menyulitkan melepaskan

helm. Untuk membebaskan hidung, helm harus didorong ke belakang lalu dinaikkan ke atas

melewati hidung penderita.

5.Selama tindakan ini penolong kedua harus tetap mempertahankan imobilisasi dari bawah

guna menghindari tertekuknya kepala.6.Setelah helm terlepas, imobilisasi lurus manual dimulai dari atas, kepala dan leher penderita

diamankan selama penatalaksanaan pertolongan jalan napas.

7.Bila upaya melepaskan helm menimbulkan rasa nyeri dan parestesia maka helm harus

dilepas dengan menggunakan gunting gips. Bila dijumpai tanda-tanda cedera vertebra

servikalis pada foto ronsen, maka melepaskan helm harus menggunakan gunting gips.



Tabel 2- Glasgow Coma Scale (GCS)

4enis pemeriksaan Nilai

%espon buka mata 'Eye openin#, E(

*pontan

Terhadap suara

Terhadap nyeri

Tidak ada

<

;

9

4

%espon motorik terbaik (3)

+kut perintah

3elokalisir nyeri

-leksi normal (menarik anggauta yang dirangsang)

-leksi abnormal (dekortikasi)

$kstensi abnormal (deserebrasi)

Tidak ada (6asid)

>

=

<

;

9

4

%espon 'erbal (7)

!erorientasi baik

!erbicara mengacau (bingung)

ata&kata ticsk teratur

*uara tidak jelas

Tidak ada

=

<

;

9



4

Table 2- Pediatric Trauma Score

/agian

Pemeriksaan

Nilai

M9 M4 &4

!erat @9 kg 4&9 kg B4 kg

Airway ormal 8ro/nasoaringeal 9 +ntubasiFcricothyroidotomy

atau tracheostomy

Tekanan #arah *ystolic

@H mm 6gF atau nadi dan

perusi perier baik

=&H mm 6gF pulsasi

karotis /emoralis teraba

B= mm 6gF

pulsasi lemah atau tidak

ada

Tingkat kesadaran *adar

eadaan yang

memburuk atau

kehilangan kesadaran

lainnya

omaF

Tidak bereaksi

Patch tulang Tidak tampak atau conga Tunggal atau tertutup Terbuka atau multiple

ulit Tidak tampak ontusi, abrasiF laserasi ehilangan jaringanF luka



B? cmF tidak tembus

asia tembak/tusukF menembus

ascia

4umlah5

Algoritme 1

Penatalaksanaan Cedera Kepala Ringan

• Definisi : Penderita sadar dan berorientasi (GCS 14-15)

• Riwayat

• Nama, umur, jenis kelamin, ras, pekerjaan • Tingkat kewaspadaan

• Mekanisme cedera • Amnesia: Retrograde, Antegrade

• Waktu cedera • Sakit kepala: ringan, sedang, berat

• Tidak sadar segera setelah cedera

• Pemeriksaan umum untuk menyingkirkan cedera sistemik.

• Pemeriksaan neurologis terbatas.

• Pemeriksaan rontgen vertebra servikal dan lainnya sesuai indikasi.

• Pemeriksaan kadar alkohol darah dan zat toksik dalam urine

• Pemeriksaan CT scan kepala sangat ideal pada setiap penderita,



kecuali bila memang sama sekali asimtomatik dan pemeriksaan neurologis normal

Observasi atau dirawat di RS Dipulangkan dari RS

• CT scan tidak ada • Tidak memenuhi kriteria rawat.

• CT scan abnormal • Diskusikan kemungkinan kembali

• Semua cedera tembus Ke rumah sakit bila memburuk dan

• Riwayat hilang kesadaran berikan lembar observasi

• Kesadaran menurun • Jadwalkan untuk kontrol ulang

• Sakit kepala sedang-berat

• Intoksikasi alkohol/obat-obatan

• Kebocoran likuor: Rhinorea-otorea

• Cedera penyerta yang bermakna

• Tak ada keluarga di rumah

• GCS<15

• Defisit neurologis fokal



Tabel 3- Instruksi Bagi Penderita Cedera Kepala Di Luar RS

ami telah memeriksa dan ternyata tidak ditemukan indikasi bahwa cedera kepala anda serius.

amun gejala&gejala baru dan komplikasi yan# tidak terduga dapat muncul dalam beberapa jamatau beberapa hari setelah cedera. 9< jam pertama adalah waktu yang kritis dan anda harus

tinggal bersama keluarga atau kerabat dekat anda sedikitnya dalam waktu itu. !ila kelak timbul

gejala&gejala berikut seperti tertera di bawah +ni maka anda harus segera menghubungi dokter anda atau kembali ke %*.

3engantuk berat atau sulit dibangunkan (penderita harus dibangunkan setiap 9 jam

selama periode tidur).

3ual dan muntah.

ejang.Perdarahan atau keluar cairan dari hidung atau telinga.

*akit kepala hebat.

elemahan atau rasa baal pada lengan atau tungkai.!ingung atau perubahan tingkah laku.

*alah satu pupil mata (bagian mata yang gelap) lebih besar dari yang lain, gerakan

gerakan aneh bola mats, melihat dobel atau gangguan penglihatan lain.#enyut nadi yang sangat lambat atau sangat cepat, atau pola naas yang tidak teratur.

!ila timbul pembengkakan pada tempat cedera, letakkan kantung es di atas selembar

kain/handuk pada kulit tempat cedera. !ila pembengkakan semakin hebat walau telah dibantu

dengan kantung es, segera hubungi %*.

nda boleh makan dan minum seperti biasa namun tidak diperbolehkan minum minuman yangmengandung alkohol sedikitnya ; had setelah cedera.



angan minum obat tidur atau obat penghilang nyeri yang lebih kuat dari cetaminophen

sedikitnya 9< jam setelah cedera. angan minum obat mengandung aspirin.

!ila ada hal yang ingin anda tanyakan, atau dalam keadaan gawat darurat, kami dapat dihubungi

di nomor telepon : NNNNNNN

ama dokter : NNNNNNNNNNNNNN

Algoritme 2

Penatalaksanaan Cedera Kepala Sedang

• Definisi : Penderita biasanya tampak kebingungan atau mengantuk, namun masih mampu

menuruti perintah



• (GCS : 9-13).

• Pemeriksaan awal

• Sama dengan untuk cedera kepala ringan ditambah pemeriksaan darah sederhana

• Pemeriksaan CT scan kepala pads semua kasus

• Dirawat untuk observasi

• Setelah dirawat

• Pemeriksaan neurologis periodik

• Pemeriksaan CT scan ulang bila kondisi penderita memburuk atau bila penderita akan

dipulangkan.

Bila kondisi membaik (90%) Bila kondisi memburuk (10%)

• Pulang bila memungkinkan • Bila penderita tidak mampu melakukan

• Kontrol di poliklinik perintah lagi, segera lakukan pemeriksaan



CT scan ulang dan penatalaksanaan

sesuai protokol cedera kepala berat.

Tabel 4- Penatalaksanaan Awal Cedera Otak Berat

#einisi : Penderita tidak mampu melakukan perintah sederhana

karena kesadaran yang menurun (1"* ;&G)

Pemeriksaan dan penatalaksaan

!"#$

Primary Survey dan resusitasi

Secondary Survey dan riwayat 3P0$%awat pada asilitas yang mampu melakukan tindakan perawatan deiniti !edah

sara

%ee'aluasi neurologis: 1"*

%espon buka mata

%espon motorik

%espon 'erbal



%eleks cahaya pupil

8bat&obatan

3anitol

6iper'entilasi sedang (P"89B;= mm6g)

ntikon'ulsan

Tes #iagnostik (sesuai urutan)

"T *can

7entrikulograi udara

ngiogram

Tabel 5- Prioritas Evaluasi Awal Dan Triase

Penderita Dengan Cedera Otak Berat

*emua penderita cedera otak dengan koma harus segera diresusitasi (!"#$) setibanyadi unit gawat darurat.

*egera setelah tekanan darah normal, pemeriksaan neurologis dilakukan (1"* dan

releks pupil). !ila tekanan darah tidak bisa mencapai normal, pemeriksaan neurologis tetap

dilakukan dan dicatat adanya hipotensi.

!ila tekanan darah sistolik tidak bisa @ 4 mm6g setelah&dilakukan resusitasi agresi,

prioritas tindakan adalah untuk stabilisasi penyebab hipotensinya, dengan pemeriksaan

neurologis menjadi prioritas kedua.



Pada kasus ini penderita dilakukan #P0 dan ultrasound di 1# atau langsung ke kamar operasi

untuk seliotomi. "T scan kepala dilakukan setelah seliotomi. !ila timbul tanda&tanda klinis suatumassa intracranial maka dilakukan 'entrikulograi, "urr hole eksplorasi atau kraniotomi di

kamar operasi sementara seliotomy sedang berlangsung.

!ila T#* @ 4 mm6g setelah resusitasi dan terdapat tanda klinis suatu lesi intrakranial

(pupil anisokor, hemiparesis), maka prioritas pertama adalah "T *can kepala. #P0 dapatdilakukan di 1#, ruang "T *can atau di kamar operasi, namun e'aluasi neurologis dan

tindakannya tidak boleh tertunda.

Pada kasus yang meragukan, misalnya tekanan darah dapat terkoreksi tapi cenderung

untuk turun, upayakan utuk membawa ke ruang "T scan sebelum ke kamar operasi untuk seliotomi atau thorakotomi.

!eberapa kasus membutuhkan koordinasi yang kuat antara ahli bedah trauma dengan ahli bedah

sara.

$&NDAKAN A&#6AY

I. PEMASANGAN AIRWAY OROFARINGEAL

1.Prosedur ini digunakan untuk ventilasi sementara pada penderita yang tidak sadar

sementara intubasi penderita sedang dipersiapkan.



2.Pilihairwayyang cocok ukurannya. Ukuran yang cocok sesuai dengan jarak dari sudut mulut

penderita sampai kanalis auditivus eksterna.

3.Buka mulut penderita dengan manuverchin liftatau teknikcross-finger (scissors technique).

4.Sisipkan spatula lidah diatas lidah penderita, cukup jauh untuk menekan lidah, hati-hati

jangan merangsang penderita sampai muntah.

5.Masukkanairwayke posterior, dengan lembut diluncurkan diatas lengkungan lidah sampai

sayap penahan berhenti pada bibir penderita. Airwaytidak boleh mendorong lidah sehingga

menyumbatairway.

6.Tarik spatula lidah.

7.Ventilasi penderita dengan alatbag-valve-mask.

II. PEMASANGAN AIRWAYNASOFARINGEAL

1.Prosedur ini digunakan apabila penderita terangsang untuk muntah pada

penggunaanairwayorofaringeal.

2.Lubang hidung dinilai untuk melihat adanya penyumbatan (seperti polip, fraktur, perdarahan).

3.Pilihairwayyang ukurannya cocok.

4.Lumasiairwaynasofaringeal dengan pelumas yang dapat larut dalam air atau dengan air.

5.Masukkan ujungairwaykedalam lubang hidung dan arahkan ke posterior dan menuju ke

arah telinga.

6.Dengan hati-hati masukkanairwayorofaringeal menuju hipofaring dengan sedikit gerakan

memutar, sampai sayap penahan berhenti pada lubang hidung.

7.Ventilasi penderita dengan alatbag-valve-mask.

III. VENTILASI BAG-VALVE-MASK - TEKNIK DUA ORANG

1.Pilih ukuran masker yang cocok dengan wajah penderita.

2.Hubungkan selang oksigen dengan alat bag-valve-mask, dan atur aliran oksigen sampai 12

L/ menit.

3.Pastikanairwaypenderita terbuka dan dipertahankan dengan teknik-teknik yang telah

dijelaskan sebelumnya.

4.Orang pertama memegang masker pada wajah penderita, dan menjaga agar rapat dengan

dua tangan.

5.Orang kedua memberikan ventilasi dengan memompa kantong dengan dua tangan.

6.Kecukupan ventilasi dinilai dengan memperhatikan gerakan dada penderita.

7.Penderita diberi ventilasi dengan cara seperti ini tiap 5 detik.



IV. INTUBASI OROTRAKEAL DEWASA

1.Pastikan bahwa ventilasi yang adekuat dan oksigenasi tetap berjalan, dan peralatanpenghisap berada pada tempat yang

dekat sebagai kesiagaan bila penderita muntah.

2.Kembangkan balon pipa endotrakeal untuk memastikan bahwa balon tidak bocor, kemudian

kempiskan balon.

3.Sambungkan daun laryngoskop pada pemegangnya, dan periksa terangnya lampu.

4.Minta seorang asisten mempertahankan kepala dan leher dengan tangan. Leher penderita

tidak boleh di-hiperekstensi atau di-hiperfleksi selama prosedur ini.

5.Pegang laringoskop dengan tangan kiri.

6.Masukkan laringoskop pada bagian kanan mulut penderita , dan menggeser lidah kesebelah

kiri.7.Secara visual identifikasi epiglotis dan kemudian pita suara.

8.Dengan hati-hati masukkan pipa endotrakeal kedalam trakea tanpa menekan gigi atau

jaringan-jaringan di mulut.

9.Kembangkan balon dengan udara secukupnya agar tidak bocor. Jangan mengembangkan

balon secara berlebihan.

10.Periksa penempatan pipa endotrakeal dengan cara memberi ventilasi denganbag-valve

tube.

11.Secara visual perhatikan pengembangan dada dengan ventilasi.

12.Auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop untuk memastikan letak pipa.

13.Amankan pipa (dengan plester). Apabila penderita dipindahkan, letak pipa harus dinilai

ulang.

14.Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam beberapa detik atau selama

waktu yang

diperlukan untuk menahan napas sebelum ekshalasi, hentikan percobaan intubasinya,

ventilasi penderita dengan alatbag-valve-mask, dancoba lagi.

15.Penempatan pipa harus diperiksa dengan teliti. Foto toraks berguna untuk menilai letak pipa,

tetapi tidak dapat menyingkirkan intubasi esofageal.

16.Hubungkan alat kolorimetris CO2 ke pipa endotrakeal antara adaptor dengan alat ventilasi.

Penggunaan alat kolorimetrik merupakan suatu cara yang dapat diandalkan untuk

memastikan bahwa letak pipa endotrakeal berada dalamairway.

17.Pasang alat pulse oxymeterpada salah satu jari penderita (perfusi perifer harus masih ada)

untuk mengukur dan memantau tingkat saturasi oksigen penderita.Pulse oxymeterberguna

untuk memantau tingkat saturasi oksigen secara terus menerus dan sebagai cara menilai

segera tindakan intervensi.



V. INTUBASI NASOTRAKEAL DEWASA

Ingat: Intubasi nasotrakeal membuta(blind)merupakankontraindikasipada penderita apnea

dan pada keadaan frakturmidfaceyang berat atau apabila ada kecurigaan fraktur basis kranii.

Untuk meniru penderita yang bernafas dengan menggunakan manikin dewasa, instruktur

dianjurkan memasang alat bag-valve pada ujung akhir trakea manikin.

1.Apabila dicurigai ada fraktur ruas tulang leher, biarkan cervical collar ditempatnya untuk

membantu menjaga immobilisasi leher.

2.Pastikan ventilasi dan oksigenasi yang

cukup tetap berjalan.

3.Kembangkan balon pipa endotrakeal untuk memastikan bahwa balon tidak bocor, kemudian

kempiskan.

4.Apabila penderita sadar, semprot lorong lubang hidung dengan anestetika dan

vasokonstriktor untuk memati-rasakan dan mengempiskan mukosa. Apabila penderita tidak

sadar, cukup menyemprot dengan vasokonstriktor saja.5.Minta asisten menjaga immobilisasi kepala dan leher secara manual.

6.Lumasi pipa nasotrakeal dengan gel anestetika lokal dan masukkan pipa kedalam lubang

hidung.

7.Dorong pipa pelan-pelan tetapi pasti kedalam lorong lubang hidung, ke arah atas hidung

(untuk menghindari concha inferior yang besar) dan kemudian kebelakang dan kebawah ke

nasofaring. Lengkungan pipa harus sesuai untuk memudahkan masuknya kelorong yang

melengkung.

8.Sewaktu pipa melewati hidung dan ke nasofaring, harus dibelokkan kebawah untuk masuk

kedalam faring.

9.Begitu pipa telah masuk ke faring, dengarkan aliran udara yang berasal dari pipa

endotrakeal. Dorong pipa sampai suara aliran udara maksimal, yang memberi kesan ujung

pipa berada pada mulut trakea. Sambil mendengarkan gerakan udara, pastikan saat

inhalasi dan dorong pipa dengan cepat. Apabila penempatan pipa tidak berhasil, ulangi

prosedur dengan memberikan tekanan ringan pada cartilago thyroidea. Ingat untuk

melakukan ventilasi dan oksigenasi penderita secaraberkala.

10.Kembangkan balon secukupnya sehingga tidak bocor. Cegah pengembangan yang

berlebihan.

11.Periksa letak pipa endotrakeal dengan cara memberi ventilasibag-valve-tube.

12.Perhatikan secara visual pengembangan dada dengan ventilasi.

13.Auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop untuk memastikan letak pipa.

14.Amankan pipa. Apabila penderita dipindahkan posisinya, letak pipa haris dinilai ulang.

15.Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam 30 detik atau selama waktu yang

diperlukan untuk menahan napas sebelum ekshalasi, hentikan percobaan intubasinya,

ventilasi penderita dengan alat bag-valve-mask, dan coba lagi.





17.Hubungkan alat kolorimetris CO2 ke pipa endotrakeal antara adapter dengan alat ventilasi.


memastikan letak pipa endotrakeal berada dalamairway.



untuk memantau tingkat saturasi oksigen secara terus menerus dan sebagai cara menilai

segera tindakan intervensi.

PENYULIT PADA INTUBASI OROTRAKEAL DAN NASO-TRAKEAL

1. Intubasi esofageal, dapat menyebabkan hipoksia dan kematian

2. Intubasi bronkus utama kanan, berakibat ventilasi hanya pada paru kanan saja, dan kolaps

paru kiri

3. Ketidak mampuan intubasi, menyebabkan hipoksia dan kematian

4. Terangsangnya muntah, menyebabkan aspirasi, hipoksia dan kematian

5. Trauma pada jalan napas, menyebabkan perdarahan dan bahaya aspirasi

6. Gigi pecah atau goyah (akibat menggunakan gigi sebagai landasan daun laryngoskop)

7. Balon pipa endotrakeal pecah/bocor, mengakibatkan kebocoran ventilasi, dan memerlukan

intubasi ulang

8. Berubahnya cedera servikal leher tan pa defisit neurologis menjadi cedera servikal dengan

defisit neurologist

VI. INTUBASI OROTRAKEAL ANAK

1.Pastikan ventilasi dan oksigenasi yang cukup tetap berjalan.

2.Pilih pipa tanpa balon dengan ukuran yangcocok, yangumumnya sama ukurannya dengan

lubang hidung anak atau kelingkingnya.

3.Pasang daun laringoskop dengan pemegangnya, periksa terangnya sinar lampu.

4.Pegang laringoskop dengan tangan kiri.

5.Masukkan daun laringoskop melalui sebelah kanan mulut, menggeser lidah kekiri.

6.Perhatikan epiglottis, kemudian pita suara.

7.Masukkan pipa endotrakeal tidak lebih 2 cm melalui pita suara.

8.Periksa penempatan pipa dengan ventilasibag-valve-tube.

9.Periksa penempatan pipa endotrakeal dengan cara memperhatikan pengembangan paru

dan auskultasi dada dan abdomen dengan stetoskop.

10.Amankan pipa. Apabila penderita dipindahkan, penempatan pipa harus dinilai ulang.



11.Apabila intubasi endotrakeal tidak bisa diselesaikan dalam 30 detik atau selama waktu yang

diperlukan untuk menahan nafas sebelum ekshalasi, hentikan percobaan intubasinya,

ventilasi penderita dengan alatbag-valve-mask,dan coba lagi.



13.Hubungkan alat kolorimetris C02 ke pipa endotrakeal antara adaptor dengan alat ventilasi.


memastikan letak pipa endotrakeal berada dalamairway.



untuk memantau tingkat saturasi oksigen secara terus menerus dan sebagai cara untuk

menilai tindakan intervensi.

VII . PEMANTAUAN OKSIMETRI PULSA

Pulseoxymeterdidesain untuk mengukur saturasi oksigen dan laju nadi pada sirkulasi perifer.

Apabila menilai hasil pulse oxymeter,nilailah pembacaan-pembacaan awal. Apakah laju nadi

sesuai dengan monitor EKG? Apakah saturasi oksigen cocok/sesuai? Apabila pulse

oxymetermemberikan hasil yang rendah atau sangat sulit membaca penderita, carilah

penyebab fisiologisnya, jangan menyalahkan alatnya.

VIII. NEEDLE CRICOTHYROIDOTOMY

1.Rakit dan siapkan selang oksigen dengan cara membuat sebuah lubang pada salah satu

ujungnya. Hubungkan ujung satunya pada sum her oksigen, yang mampu mengeluarkan

tekanan padanipplenya 50psi atau lebih, dan pastikan oksigen mengalir dengan lancar

melalui selangnya.

2.Baringkan penderita.

3.Pasangcateter over-the-needleukuran #12 atau #14,8.5cm pada semprit 6- sampai 12-

m1.

4.Siapkan secara bedah leher dengan kapas antiseptik.

5.Palpasi membrana krikoidea, sebelah anterior antara kartilago tiroid dan krikoid. Pegang

trakea dengan ibu jari dan telunjuk salah satu tangan untuk mencegah pergerakan trakea ke

lateral pada waktu prosedur.

6.Tusuk kulit pada garis tengah (midline) dengan jarum ukuran #12 sampai #14 yang telah

dipasang pada semprit, langsung di atas membrana krikoidea (yaitu midsagittal). Incisi kecil

dengan pisau ukuran #11 mempermudah masknya jarum melewati kulit.



7.Arahkan jarum dengan sudut 45o kearah caudal, sambil mengisap semprit (memberikan

tekanan negatif).

8.Dengan hati-hati tusukkan jarum melewati setengah bagian bawah membrana krikoidea,

sambil melakukan aspirasi waktu mendorong.

9.Aspirasi udara menunjukkan masuknya jarum kedalam lumen trakea.

10.Lepas semprit dan tarikstyletsambil dengan lembut mendorong kateter kearah bawah ke

posisinya, dengan hati-hati untuk tidak melubangi dinding belakang trakea.

11.Sambungkan selang oksigen pada ujung kateter yang di luar, dan plester kateter pada leher

penderita.

12.Ventilasi berkala dapat dicapai dengan menutup lubang yang terbuka dengan ibu jari selama

1 detik dan membukanya selama 4 detik. Setelah ibu jari dilepaskan dari lubang selang,

terjadi ekshalasi pasif. Catatan: PaO2 yang adekuat dapat dipertahankan selama hanya 30

sampai 45 merit, dan penumpukan CO2 dapat terjadi lebih cepat.

13.Lanjutkan memperhatikan pengembangan paru dan lakukan auskultasi dada untuk

mengetahui ventilasi yang cukup.

Penyulit-Penyulit Needle Krikotiroidotomi

1.Ventilasi yang tidak adekuat akan menimbulkan hipoksia dan kematian 2. Aspirasi (darah)

2.Laserasi esofageal

3.Hematoma

4.Perforasi dinding posterior trakea

5.Emfisema subkutan dan/atau mediastinal

6.Perforasi thyroid

IX. SURGICAL CRICOTHYROIDOTOMY

1.Baringkan penderita dengan leher pada posisi netral. Palpasi cekungan thyroid (thyroid

notch), sela krikotiroid, dan cekungan sternal (sternal notch) untuk orientasi. Rakit peralatan

yang diperlukan.

2.Persiapkan lapangan bedah dan beri anestesi lokal, apabila penderita masih sadar.

3.Stabilisasi kartilago tiroidea dengan tangan kiri dan pertahankan sampai trakea diintubasi.

4.Buat insisi kulit melintang (transversal) diatas membrana krikotiroidea, dan dengan hati-hati

iris melintang menembus membrana.

5.Sisipkan gagang pisau pada masuk pada irisan dan putar 900 untuk

membukaairway.(Dapat juga digunakan hemostat atautrakeal spreadersebagai ganti

gagang pisau.)



6.Sisipkan pipa endotrakeal atau pipa trakeostomi dengan cuff dengan ukuran yangsesuai

(biasanya #5 atau #6) masuk ke irisan membrana, dengan mengarahkan pipa kedalam

trakea sebelah distal.

7.Kembangkan cuff dan ventilasi penderita.

8.Perhatikan pengembangan paru dan auskultasi dada untuk mengetahui ventilasi yang

cukup.

9.Plester pipa endotrakeal atau ikat pipa trakeostomi pada penderita untuk mencegahnya

tercabut.

10.Perhatian: Jangan memotong kartilago krikoidea.

Penyulit-Penyulit Krikotiroidotomi Surgikal

1. Aspirasi (misalnya darah)

2.Salah masuk kedalam jaringan

3.Stenosis/edema subglottic

4.Stenosis laringeal5.Perdarahan atau hematoma

6.Laserasi esofagus

7.Laserasi trakea

8.Emfisema mediastinal

9.Paralisis pita suara, suara parau

TINDAKAN CIRCULATION

I. AKSES VENA PERIFER

1.Pilih tempat yang baik di salah satu anggota badan, misalnya pembuluh di sebelah depan

dari siku, lengan depan, pembuluh kaki(safena).

2.Pasang turniket elastis di atas tempat punktur yang dipilih.

3.Bersihkan tempat itu dengan larutan antiseptis.

4.Tusuklah pembuluh tersebut dengan kateter kaliber besar dengan plastik di atas jarum, dan

amatilah kembalinya darah.

5.Masukkan kateter ke dalam pembuluh di atas jarum kemudian keluarkan jarum dan buka

torniketnya.

6.Pada saat ini boleh ambil contoh darah untuk pemeriksaan laboratorium.

7.Sambunglah kateter dengan pipa infus intravena dan mulailah infusi larutan kristaloid yang

dipanasi.

8.Amatilah infiltrasi yang mungkin terjadi dari cairan ke jaringan. I. Tambatkan kateter dan pipa

ke kulit anggota badan.



II. VENA SEKSI

1.Siapkan kulit pergelangan kaki dengan larutan antiseptis dan tutup daerahnya dengan kain.2.Infiltrasi kulit di atas pembuluh dengan lidocaine 0,5%.

3.Insisi kulit melintang setebalnya dibuat di daerah anestesia sepanjang 2,5 cm.

4.Disseksi tumpul, dengan menggunakan klem hemostat yang lengkung, vena diidentifikasi

dan dipotong dan dibebas dari semua jaringan sekitarnya.

5.Angkat dan diseksi vena tsb sepanjang kira-kira 2 cm untuk melepaskannya dari dasarnya.

6.Ikat vena bagian distal, dan mobilisasi vena, tinggalkan jahitan di tempat untuk ditarik

(traction).

7.Pasang pengikat keliling pembuluhnya, arah cepal.

8.Buat venotomi yang kecil melintang dan dilatasi perlahan-lahan dengan ujung klem hemostat

yang ditutup.9.Masukkan kanul plastik melalui venotomi dan ikat dengan ligasi proksimal keliling pembuluh

dan kanul. Kanul harus dimasukkan dengan panjang yang cukup untuk mencegah terlepas.

10.Sambung pipa intravena dengan kanul dan tutuplah insisinya dengan jahitan interupsi. K.

Pasang pembalut steril dengan salep antibiotik topikal.

III. PUNKSI VENA FEMORAL : TEKNIK SELDINGER

1.Terlentangkan penderita.2.Bersihkan kulit keliling punktur pembuluh dan pasang kain keliling daerah ini. Kalau

melakukan prosedur ini harus menggunakan sarong tangan yang steril.

3.Dapatkan vena femoral dengan meraba denyut arteri femoral. Venanya terletak tepat di

medial dari arteri femoral (syaraf, arteri vena, ruang kosong). Satu jari tetap di arteri untuk

memudahkan lokasi anatomis dan untuk mencegah pemasukan kateter ke dalam arteri.

4.Kalau penderitanya sadar, gunakan anestesi lokal di tempat punksi.

5.Masukkan jarum kaliber besar yang dihubungkan dengan suatu semprit 12 ml berisikan 0,5

sampai 1 ml air garam (saline). Jarumnya, diarahkan ke kepala penderita, harus memasuki

kulit langsung di atas vena femoralis.

6.Jarum dan semprit dipegang paralel dengan permukaan depan(frontal plane).7.Dengan mengarahkan jarum ke arah kranial dan ke belakang(posteriorly),majukanlah jarum

dengan lambat sambil dengan pelan menarik tutup penyedot(plunger)semprit.

8.Kalau tampak aliran darah bebas di dalam semprit, cabut semprit dan tutup jarumnya untuk

mencegah emboli udara.

9.Masukkan kawat pemandu dan keluarkan jarum. Kemudian masukkan kateter melalui kawat

pemandu.

10.Keluarkan kawat pemandu dan hubungkan kateter dengan pembuluh intravena.



11.Tambatkan kateter di tempat (yaitu, dengan jahitan), berikan salep antibiotika, dan menata

daerahnya.

12.Ikatlah pipa intravena dengan plester.

13.Lakukan foto toraks dan abdomen untuk penentuan posisi kateter

14.Kateter harus diganti segera bila keadaan memungkinkan.

Komplikasi Akses Vena Femoral Yang Penting

1.Trombose di vena profunda

2.Cedera arteri atau syaraf

3.Infeksi

4.Fistula vena dan arteri

IV. PUNKSI VENA SUBCLAVIA : PENDEKATAN DI BAWAH TULANG CLAVICULA

1.Penderita dalam posisi terlentang, kepala lebih rendah 15 derajad ke bawah untuk

menggembungkan pembuluh leher dan mencegah emboli udara. Hanya bila tidak terdapat

cedera servikal, maka kepala penderita dapat diputar menjauhkan tempat punksi.

2.Bersihkan kulit keliling venipunktur dengan baik dan pasang kain keliling daerah ini. Kalau

melakukan prosedur ini harus menggunakan sarung tangan yang steril.

3.Kalau penderitanya sadar, gunakan anestesi lokal di sekitar tempat punksi.

4.Gunakan jarum kaliber besar yang terpasang pada suatu semprit 12 ml, masukkan 0,5

sampai 1 ml saline, 1 cm di bawah perbatasan sepertiga tengah dan sepertiga medial

tulang selangka.5.Setelah kulit ditembus, arahkan sudut jarum ke atas, untuk mencegah jaringan kulit

menyumbat jarum.

6.Jarum dan semprit dipegang paralel dengan permukaan depan.

7.Arahkan jarum ke tengah, sedikit ke arah kepala, dan posterior di belakang tulang selangka

mengarah ke belakang, dengan sudut superior ke ujung tulang dada(sternal)(mengarah ke

jari yang ditempatkan di sela suprasternal).

8.Majukan jarum dengan lambat sambil menarik mundur tutup semprit dengan perlahan.


mencegah emboli udara.

10.Masukkan kawat pemandu sambil memantau electrocardiogram untuk ketidak-normalanirama. Kemudian cabut jarum sambil menahan kawat pemandu di tempat.

11.Masukkan kateter melalui kawat pemandu sampai kedalaman yang ditentukan sebelumnya

(ujung kateter harus berada di atas atrium kanan untuk menjalankan cairan)

12.Sambungkan kateter dengan pipa intravena.

13.Tambatkan kateter dengan baik kepada kulit (yaitu, dengan jahitan), berikan salep

antibiotika, dan menata daerahnya.

14.Ikatlah pipa intravena dengan plester.



15.Dapatkan foto dada untuk mengetahui posisi kateter intravena dan mungkin

terjadinya pneumothorax.

V. PUNKSI VENA JUGULARIS INTERNA: ARAH TENGAH ATAU SENTRAL

Catatan: Kateterisasi vena jugularis interna seringkali sukar pada penderita yang cedera karena

tindakan pencegahan yang diperlukan untuk melindungi servikal.

1.Terlentangkan penderita, dengan sedikit-dikitnya kepala turun 15° untuk menggembungkan

pembuluh leher dan untuk mencegah emboli udara. Bila telah dipastikan tidak ada cedera

servikal, maka kepala penderita dapat diputar menjauhi tempat punksi vena.

2.Bersihkan kulit sekeliling tempat punksi vena dan pasang kain steril keliling daerah ini Dalam

melakukan prosedur ini harus menggunakan sarung tangan yang steril.

3.Bila penderitanya sadar, gunakan anestesi lokal di tempat punksi vena.

4.Gunakan jarum kaliber besar yang disambung kepada suatu semprit 12 ml, masukkan 0,5

sampai 1 ml air garam (saline), ke dalam pusat segitiga yang dibentuk oleh kedua caput

otot sternocleidomastoideus dan tulang clavicula.

5.Setelah kulit dipunksi, arahkan sudut jarum ke atas, untuk mencegah jaringan

kulit(plug)menyumbat jarum.

6.Arahkan jarum ke ujung bawah (ekor), paralel dengan permukaan sagittal, dengan sudut

30o posterior dengan permukaan depan.

7.Majukan jarum dengan lambat sambil mencabut tutup semprit dengan perlahan.


mencegah emboli udara. Kalau pembuluh belum dimasuki, cabut jarum dan arahkan jarumnya kembali dengan 5osampai 10o ke lateral.Masukkan kawat pemandu sambil

memantau electrocardiogram untuk ketidak-normalan irama.

9.Cabut jarum sambil menahan kawat pemandu dan majukan kateter melalui kawat pemandu.

Sambunglah kateter dengan tubing intravena.

10.Tambatkan kateter ke kulit (misalnya dengan jahitan), berikan salep antibiotik dan merata

didaerah tsb.

11.Pasang pipa intravena dengan plester.

12.Dapatkan film dada untuk mengetahui posisi kateter intravena dan pneumothorax

yan gmungkin terjadi.

Komplikasi Dan Punksi Vena Sentral

1.Pneumo- atau hemothorax

2.Trombosis vena



3.Cedera arteri atau syaraf

4.Fistula arteriovena

5.Chylothorax

6.Infeksi

7.Emboli udara

VI. PUNKSI / INFUS INTRAOSSEOUS : LEWAT TULANG TIBIA PROKSIMAL

Prosedur ini terbatas pada anak-anak berusia 6 tahun atau kurang, dimana akses pembuluh

tidak mungkin didapat karena kolapsnya sirkulasi, atau dimana kanulasi ke vena perifer gagal

dua kali. Infus intraosseous harus dibatasi pada resusitasi darurat sang anak, dan dihentikan

segera kalau diperoleh akses pembuluh darah lain.

1.Tempatkan penderita dengan posisi telentang. Pilih anggota badan bawah yang tidak

cedera, taruh lapisan(padding)secukupnya di bawah lutut untuk mendapatkan bengkokan

lutut sekitar 30° dan biarkan tumit penderita terletak dengan santai di atas usungan.

2.Tentukan tempat punksi - permukaan anteromedial dan proksimal tulang betis, sekitar satu

jari (1-3 cm) di bawah tuberositas.

3.Bersihkan kulit sekeliling daerah punksi dengan baik dan pasang kain steril sekelilingnya.

Bila melakukan prosedur ini harus menggunakan sarung tangan yang steril.

4.Bila penderitanya sadar, gunakan anestesi lokal di tempat punksi.

5.Pada permulaan dengan sudut 90°, masukkan jarum aspirasi sumsum tulang yang kaliber

besar (atau jarum spinal pendek berukuran #18 dengan stilet) ke dalam kulit dan

periosteum dengan sudut jarum diarahkan ke kaki dan menjauh lapisan epihysis.6.Setelah memperoleh tempat masuk di tulang, arahkan jarum 45° sampai 60° menjauh dari

lapisan epiphysis.

7.Keluarkan stilet dan sambungkan suatu 12 ml semprit dengan kira-kira 6m1 saline yang steril

kepada jarum. Tarik tutup semprit dengan perlahan. Aspirasi sumsum tulang ke dalam

semprit berarti telah masuk ke dalam rongga medulla.

8.Suntikkan satin ke dalam jarum untuk mengeluarkan bekuan yang mungkin menyumbat

jarum. Bila satin disuntikkan dengan mudah dan tidak ada bukti pembengkakan, jarumnya

berada di tempat yang benar. Bila sumsum tulang tidak diaspirasi seperti diuraikan di butir

G, tetapi saline yang diinjeksi mengalir dengan mudah tanpa bukti pembengkakan,

jarumnya berada di tempat yang benar. Sebagai tambahan, penempatan jarum yang benartertanda bila jarum tetap tegak lures tanpa didukung dan larutan intravena mengalir bebas

tanpa bukti infiltrasi di bawah kulit.

9.Hubungkan jarum kepada pipa intravena dengan kaliber besar dan mulailah infus cairan.

Jarumnya kemudian diputar masuk lebih jauh ke dalam cavum medula sampai pusat jarum

berada di kulit penderita. Bila digunakan jarum licin, jarum itu harus distabilkan dengan

sudut 45° sampai 60° dengan permukaan anteromedial dari kaki anak.



10.Berikanlah salep antibiotika dan perban 3 x 3 steril. Tambatkan jarum dan pipanya.

11.Secara rutin lakukan evaluasi ulang mengenai tempat jarum intraosseous, dengan

memastikan bahwa jarumnya tetap di dalam korteks tulang dan di saluran medulla. Ingat,

infus intraosseous harus dibatasi pada resusitasi darurat si anak dan dihentikan segera

begitu terdapat akses vena lain.

KOMPLIKASI PUNKSI INTRAOSSEOUS

1.Infeksi

2.Penetrasi tulang through and through

3.Infiltrasi subcutan atau subperiosteum

4.Nekrosis Wit karena tekanan

5.Cedera pada lapisan epifisis.

6.Hematoma



TINDAKAN PADA TRAUMA THORAKS

I. TORAKSOSENTESIS JARUM

Catatan : Prosedur ini untuk tindakan penyelamatan pada tension pneumotoraks. Jika tindakan

ini dilakukan pada penderita bukan tension pneumotoraks, dapat terjadi pneumotoraks dan/

atau kerusakan pada parenkim paru.

1.Identifikasi toraks penderita dan status respirasi.

2.Berikan oksigen dengan aliran tinggi dan ventilasi sesuai kebutuhan.

3.Identifikasi sela iga II, di linea midklavikula di sisi tension pneumotoraks.

4.Asepsis dan antisepsis dada.

5.Anestesi lokal jika penderita sadar atau keadaan mengijinkan.

6.Penderita dalam keadaan posisi tegak jika fraktur servikal sudah disingkirkan.

7.Pertahankan Luer-Lok di ujung distal kateter, insersi jarum kateter (panjang 3-6 cm) ke kulit

secara langsung tepat di atas iga kedalam sela iga.

8.Tusuk pleura parietal.

9.Pindahkan Luer-Lok dari kateter dan dengar keluarnya udara ketika jarum memasuki pleura

parietal, menandakan tension pneumotoraks telah diatasi.

10.Pindahkan jarum dan ganti Luer-Lok di ujung distal kateter. Tinggalkan kateter plastik di

tempatnya dan ditutup dengan plaster atau kain kecil.

11.Siapkan chest tube, jika perlu. Chest tube harus dipasang setinggi puting susu anterior linea

midaksilaris pada hemitoraks yang terkena.12.Hubungkan chest tube ke WSD atau katup tipe flutter dan cabut kateter yang digunakan

untuk dekompresi tension pneumotoraks.

13.Lakukan rontgen toraks.



Komplikasi toraksosentesis

1.Hematom lokal

2.Infeksi pleura, empiema

3.Pneumotoraks

II. INSERSI CHEST TUBE

1.Resusitasi cairan melalui paling sedikit satu kateter intravena kaliber besar, dan monitor

tanda-tanda vital harus dilakukan.

2.Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi puting (sela iga V) anterior linea midaksilaris

pada area yang terkena. Chest tube kedua mungkin dipakai pads hemotoraks.

3.Siapkan pembedahan dan tempat insersi ditutup dengan kin.

4.Anestesi lokal kulit dan periosteum iga.

5.Insisi transversal (horisontal) 2-3 cm pada tempat yang telah ditentukan dan diseksi tumpul

melalui jaringan subkutan, tepat di atas iga.

6.Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan jari ke dalam tempat insisi untuk

mencegah melukai organ yang lain dan melepaskan perlekatan, bekuan darah dll.

7.KIem ujung proksimal tube toraksostomi dan dorong tube ke dalam rongga pleura sesuai

panjang yang diinginkan.

8.Cari adanya "fogging" pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar aliran udara.

9.Sambung ujung tube toraksostomi ke WSD.

10.Jahit tube di tempatnya.

11.Tutup dengan kain/kasa dan plester.12.Buat Foto ronsen toraks.

13.Pemeriksaan analisa gas darah sesuai kebutuhan.

Komplikasi

1.Laserasi atau menusuk intratoraks/atau organ abdomen, yang dapat dicegah dengan tehnik

jari sebelum dilakukan insersi

2.Infeksi pleura (empiema )

3.Kerusakan saraf interkostal, arteri , vena

1. Pneumotoraks menjadi hemotoraks

2. Neuritis interkostal/neuralgia

4.Posisi tube yang keliru, ekstratoraks6ntratoraks

5.Lepasnya chest tube dari dinding dada atau lepasnya sambungan dengan WSD

6.Pneumotoraks persisten

1. Kebocoran primer yang besar

2. Kebocoran di Wit sekitar chest tube; pengisapan pada tube terlalu kuat

3. WSD yang bocor



7.Emfisema subkutis

8.Pneumotoraks rekuren sesudah pencabutan tube; penutupan luka toraksostomi tidak segera

dilakukan

9.Gagalnya paru untuk mengembang akibat adanya plak bronkus; perlu bronkoskopi

10.Reaksi anafilaktik atau alergi obat anestesi atau persiapan bedah

III. PERIKARDIOSENTESIS

1.Monitor tanda vital penderita, CVP, dan EKG sebelum, selama, dan sesudah prosedur.

2.Pesiapan bedah pada area xiphoid dan subxiphoid, jika waktu mengijinkan.

3.Anestesi lokal di tempat pungsi, jika perlu.

4.Gunakan #16-#18 gauge, 6 inchi (15 cm) atau kateter jarum yang lebih panjang, terpasang

pada tabung jarum yang kosong 35 ml dengan 3 way stopcock.

5.Identifikasi adanya pergeseran mediastinum yang menggeser jantung secara bermakna.

6.Tusuk kulit 1-2 cm inferior xiphokondrial junction kiri, dengan sudut 45 derajat.

7.Dorong jarum dengan hati-hati ke arah sefalad dan ditujukan ke ujung skapula kiri.

8.Jika jarum didorong terlalu jauh (ke otot ventrikular) pola cedera (mis, perubahan ekstrim

gelombang ST-T atau melebar dan membesarnya kompleks QRS) muncul pada monitor

EKG. Pola ini mengindikasikan jarum perikardiosentesis harus ditarik sampai pola EKG

sebelumnya muncul kembali. Kontraksi ventrikular prematur dapat terjadi juga, sekunder

terhadap iritasi pada miokard ventrikel.

9.Ketika ujung jarum memasuki perikard yang terisi darah, hisap sebanyak mungkin.

10.Selama aspirasi, epikardium kembali mendekat dengan permukaan dalam perikard, juga

mendekati ujung jarum. Akibatnya pola cedera pada EKG muncul kembali. Hal ini

menandakan jarum perikardiosentesis harus ditarik sedikit. Jika pola cedera ini persisten,

tarik seluruh jarum keluar.

11.Sesudah aspirasi selesai, cabut tabung jarum, dan sambungkan ke 3 way stopcock,

tinggalkan stopcock tertutup. Pertahankan posisi kateter di tempatnya.

12.Jika gejala tamponade jantung persisten, buka stopcock dan perikard diaspirasi ulang.

Jarum plastik perikardiosentesis dapat dijahit atau diplester dan ditutup dengan kain/kasa

kecil untuk memungkinkan dilakukan dekompresi berulang atau pada saat pemindahan

penderita ke fasilitas medis yang lain.

Komplikasi

1. Aspirasi darah ventrikel dan bukan darah perikardium

2.Laserasi ventrikel epikard/miokard

3.Laserasi arteri/vena koroner



4.Hemoperikardium baru, sekunder terhadap laserasi arteri/vena koroner, dan atau ventrikel

epikard/miokard

5.Fibrilasi ventrikel

6.Pneumotoraks, sekunder terhadap pungsi paru

7.Penusukan pembuluh darah besar dengan akibat memburuknya tamponade Jantung

8.Penusukan esofagus dengan akibat mediastinitis

9.Penusukan peritoneum dengan akibat peritonitis, atau aspirasi cairan yang false positive

TINDAKAN PADA TRAUMA ABDOMEN

I. DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE: TEHNIK TERBUKA

1.Kurangi tekanan kandung kencing dengan memasang kateter urin.

2.Kurangi tekanan abdomen(stomach)dengan memasang pipa "gastric tube".

3.Siapkan abdomen depan untuk pembedahan (misalnya tepi iga sampai daerah pubis dan

pinggang kiri sampai pinggang kanan)

4.Injeksikan anestesia lokal di garis tengah dan sepertiga jarak dari umbilicus ke symphysispubis. Gunakan lidocaine dengan epinephrine untuk mencegah kontaminasi darah dari kulit

dan tisyu bawah kulit.

5.Buat insisi vertikal di kulit dan jaringan bawah kulit sampai ke fascia.

6.Pegang pinggir-pinggir fascia dengan klem, angkat, dan bust insisi di peritoneum.

7.Masukkan kateter dialisis pertoneum ke dalam rongga peritoneum.

8.Setelah kateter dimasukkan ke peritoneum, majukan kateter ke daerah pelvis.

9.Hubungkan kateter dialisis kepada sebuah syring dan sedot.



10.Bila tidak terdapat darah(gross blood)masukkan 10 ml per kilo berat badan larutan Ringer

Laktat /normal saline yang dipanasi (sampai 1 liter) ke dalam peritoneum melalui tubing

intravena yangdisambung kateter dialisis.

11.Guncang abdomen perlahan-lahan untuk menyalurkan cairan ke seluruh rongga peritoneum

dan meningkatkan pencampurannya dengan darah.

12.Kalau kondisi penderita stabil, biarkan cairan selama 5 sampai 10 merit sebelum dialirkan

keluar(drain).Ini dilakukan dengan menaruh tempat larutan Ringer Laktat /normal saline di

lantai dan membiarkan cairan perut mengalir keluar abdomen. Pastikan bahwa tempat itu

diberi lubang udara supaya aliran cairan dari abdomen lancar.

13.Setelah cairannya kembali, kirimlah contoh ke laboratorium untuk penghitungan eritrosit

(RBC) dan leukosit (WBC) (tanpa diputar-unspun).Tes positif dan memerlukan tindakan

pembedahan ditandai oleh 100,000 RBC/mm3 atau lebih dan lebih besar dari 500

WBC/mm3.

14.Namun, pencucian yang negatif tidak berarti tidak ada cedera retroperitoneum, yaitu

pankreas atau usus duabelas jari, perforasi viscera yang berongga yang terisolasi, atau

robekan diafragma.

II. DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVA GE:TEHNIK TERTUTUP

1.Kurangi tekanan kandung kencing dengan memasang kateter urin.

2.Kurangi tekanan abdomen(stomach)dengan memasang pipa gaster (gastric tube).

3.Siapkan abdomen depan untuk pembedahan (misalnya, tepi iga sampai daerah pubis dan

pinggang kiri sampai pinggang kanan, ke depan)

4.Injeksikan anestesia lokal di garis tengah dan sepertiga jarak dari umbilicus ke symphysis

pubis. Gunakan lidocaine dengan epinephrine untuk mencegah kontaminasi darah dari kulit

dan jaringan bawah kulit.

5.Angkat kulit di kedua sisi tempat untuk pemasukan jarum dengan jari atau dengan

tang(forceps).

6.Masukkan jarumbeveledberukuran #18 yang disambung dengan semprit tembus kulit dan

jaringan bawah kulit. Setelah tiba di fascia, akan terdapat tahanan. Dengan menambah

tekanan langsung, fascia akan ditembus. Kemudian jarum didorong masuk ke rongga

peritoneum, biasanya tidak lebih dari 1 cm.

7.Kemudian ujung kawat pemandu yanglentur dimasukkan melalui jarum ukuran #18 sampai

ketemu perlawanan atau masih ada 3 cm di luar jarum. Kemudian jarumnya dikeluarkan dari

rongga abdomen sehingga hanya kawat pemandu yang tinggal.

8.Dibuat insisi kulit yang kecil di tempat masuknya kateter, dan kateterdiagnostic peritoneal

lavagedimasukkan di atas kawat pemandu ke dalam rongga peritoneum. Kemudian kawat

pemandu dikeluarkan dari rongga abdomen sehingga yang tinggal hanya kateter pencucian.

I. Sambung kateter dialisis kepada suatu semprit dan sedot.

9.Bila tidak terdapat darah(gross blood)masukkan 10 ml per kilo berat badan larutan Ringer

laktat / normal saline yangdipanasi (sampai 1 liter) ke dalam peritoneum melalui tubing

intravena yang disambung kepada kateter dialisis.



10.Guncangan abdomen perlahan-lahan akan menyalurkan cairan ke seluruh rongga

peritoneum dan meningkatkan pencampurannya dengan darah.

11.Kalau kondisi penderita stabil, biarkan cairan selama 5 sampai 10 menit sebelum dialirkan

keluar(drain).Ini dilakukan dengan menaruh tempat larutan Ringer Lactate /saline normal di

lantai dan membiarkan cairan perut mengalir keluar abdomen. Pastikan bahwa tempat itu

diberi lubang udara supaya aliran cairan dari abdomen lancar.

12.Setelah cairannya kembali, kiriunlah contoh ke laboratorium untuk penghitungan eritrosit

(RBC) dan lekosit (WBC) (tanpa diputar-unspun).Tes positif dan kebutuhan intervensi

pembedah ditandai oleh 100,000 RBC/mm3 atau lebih dan lebih besar dari 500 WBC/mm3.

KOMPLIKASI DART PENCUCIAN PERITONEUM

1.Pendarahan sekunder pada injeksi anestesia lokal, insisi kulit, atau jaringan bawah kulit yang

akan memberikan studi semu-positif (false-positive).

2.Peritonitis akibat perforasi usus.

3.Robek kandung kencing (kalau kandung kencing tidak dikosongkan sebelum prosedur)

4.Cedera pada struktur abdomen dan retroperitoneum lain yang memerlukan perawatan

pembedahan.

5.Infeksi luka di daerah pencucian (komplikasi tertunda - late complication)

Tabel 2-Contoh Formulir Rujukan(Data yang dianjurkan untuk dibawa)



A. Data penderita

ama

lamat

ota

mur *eC !eratbadan

ama keluarga terdekat

lamat

ota

o. telpon

/. 6aktu

Tanggal :

Tanggal cedera

Waktu masuk 1#

Waktu masuk kamar operasi

Waktu saat dirujuk

,. #iwayat A*PLE 5

+. Pemeriksaan diagnstik

#ata lab.: terlampir

-oto ronsen : terlampir

$1: terlampir

"ontoh darah, cairan 0"*

terlampir

G. $erapi yang diberikan

3edikasi yang telah diberikan,

jumlah, waktu

"airan yang diberikan: jenis,

jumlah

0ain&lain

0. Keadaan penderita saat diru1uk

&. Pengellaan selama transprt

4. Data rumah sakit yang meru1uk

ama dokter

%umah *akit

o. Telpon



D. Keadaan saat datang

adi

Tekanan darah

0aju Pernaasan

*uhu

E. Diagnsis

K. Data rumah sakit penerima ru1ukan

ama dokter

%umah *akit

o. Telpon

Contoh Lembar Catatan dan Observasi Pasien Trauma



Nama 5

$anggal

6aktu datang

KEL30AN 3$A*A

&N+O#*A%& $#AN%PO#$A%& P#E0O%P&$AL *EKAN&%*E KE,ELAKAAN

ejadian mbulans 6elikopter

Polisi endaraan pribadi !erjalan

ursi roda 0ain&lain

#okter yg merujuk

%*. yg merujuk

+normasi lain

3obil: Pengemudi Penumpang #epan !lkng

Pakai sabuk pengaman antung udara terkembang

3otor: Pengemudi Pembonceng

!erhelm !erpakaian pelindung

Pejalan kaki C kendaraan

ecepatan kendaraan OOOOOOOOOOOOO km/jam

atuhOOOOOOOOOOOOmeter

0uka tembak 0uka tusuk 6ancur ombustio

Penganiayaan 6ypothermia 0ain&lain

$&NDAKAN %E/EL3* KEDA$ANGAN #&6AYA$

alan naas oral alan naas nasal $8/PT0

$TTE TTE %*+

rikoE 49OOOOOO0/min 'ia OOOOOOOO

*uara naas : *in : #eC:

+7E

Pener *entral +ntraoseous

"airan +7 4 9 ; < = > #arah 4 9 ; < =

llergi:

3edikasi:

Penyakit yang lalu :

3akan terakhir:OOOOOOOOOTetanus terakhir :

ejadian&kejadian:



"P% P*1: Tungkai bdomen

ateter rine Pipa gaster

Pipa toraks: *in #eC !ilateral

Proteksi spinal&" Proteksi spinal, mulai jam :

enis bidai :

3edikasi :

Prosedur lain :

/AN$3AN 3N&$ LA&N

6amilQ Ka Tidak 3ens terakhir

Proteksi spinal dilepas

#E%PON% PE$3GA%

PE$3GA% NA*A

4A*

PANGG&L

4A*

$&/A

#okter 1#

!edah *yara

!. 8rthopaedi

(am dipanggil dan jam tiba) nesthesia

Pediatri

T6T!3

!. Plastik

!. rologi

Perawat

Perawat



0ainnya

PEN&LA&AN &N&%&AL

PENO*O#AN

&DEN$&+&KA%&

LOKA%&

$#A3*A

0 -*/P$%-*

!ebas Tersumbat *imetrik

simetrik Tidak sesak *esak

Trachea di medianQ Ka Tidak

*uara naas: da *in #eC

elas *in #eC

3enurun *in #eC

Tidak ada *in #eC

%onkhi *in #eC

repitusQ Ka Tidak

%&#K3LA%& 4. 0aserasi >. -C terbuka 44. $dema

9. brasi ?. 0uka tembak 49. mputasi

;. 6ematoma G. 0uka tusuk 4;. 'ulsi

<. ontusio H. 0uka bakar 4<. yeri

=. #eormita 4. 0uka dingin

OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

epala :



3aksiloacial :


ulit/3ukosa : ormal Pucat

Wama membran : 3erah amdice

bu&abu ebiruan

Pulse : ormal, *ite

3elewati batas, *ite

3enurun, *ite

Tidak ada, *ite

%ata&rataOOOOOOOOOOOO/menit %itmeOOOOOOOOOOO

Temp. kulit : 6angat Panas #ingin



1amb. kulit : #! ering !asah


Tulang leher :



Paru&paru/nadi :



bdomen :



KE$&DAK *A*P3AN

*kor 1"* : !uka mats,OOOOOOOOOOOO

!icara,OOOOOOOOOOOOOOO

ekuatan motorikOOOOOOOOOOO

*8% T8T0 1"* : OOOOOOOOOOOOOOOO

*kor %T* : PernaasanOOOOOOOOOOOOOO

Tekanan sistolikOOOOOOOOOOOOO

1"*OOOOOOOOOOOOOOOO

*8% T8T0 1"*OOOOOOOOOOOOOOOOOOO

%eaksi pupil kuran 8* kuran 8#

"epat OOOOOOOOmm OOOOOOOOmm

ontriksi OOOOOOOOmm OOOOOOOOmm

0ambat OOOOOOOOmm OOOOOOOOmm

#ilatasi OOOOOOOOmm OOOOOOOOmm

Tak bereaksi OOOOOOOOmm OOOOOOOOmm

7

(

8

9 :

;

< =

3#3$AN #E%3%&$A%& $#A3*A



3 0!8%T8%+3 3 J&%K 3 P%8*$#%

Tipe/krosE unit Toraks 9 0/mnt 'ia

Tipe/ Pel'is $TTE oleh:

#arah rutin *pinal&" lateral TTE oleh:

$T86 Perenang rikoE oleh:

adar obat&obatan 8dontoid Torakostomi jarum oleh

PT/PTT *pinal&T Pipa toraksE oleh:

nalisis gas darah *pinal&0 6asil dari deC: 6asil dari sin

rinalisis epala Torakotomi emergensi oleh:

"airan 0P# *eri asial utotransusi

Tes kehamilan M/& 3andibula +7 deC. di: kuran:

6+7 M/& bdomen +7 deC. di: kuran:

$kstremitas atas */# +7 sin. di: kuran:

0ain&lain: $kstremitas bawah */# +7 sin. di: kuran:

+7P "7P di: kuran:

*istogram Perikardiosentesis oleh:



rethrogram $1

rteriogram/orto Pipa gaster oleh:

"T kepala 6asil pipa lambung:

"T toraks Warna:

"T abdomen Tonus rektum:

"T pel'is #arah rektum:

ateter urineE

6asil kateter:

Warna:

rine dip M/

*pont 'oid dip M &

0P#: M /& oleh:

*onograi: oleh:

6asil:

Penjahitan luka oleh:



Pembidaian $Ctr. atas

$Ctr. bawah

KEL3A#AN / A%3PAN ,A&#AN ANAL&%&% GA% DA#A0

3* $0%

Total pra%*OOOOOml rineOOOOOml

Total cairanOOOOO 1asterOOOOOml

Total darahOOOOOml #arahOOOOOml

Total P%!" di 1#OOml T8T0OOOOOml

--P TotalOOOOOOOOOml

TrombositOOOOOOOOOml

0ain&lain:

T8T0: OOOOOOOOOml

9 0P3 p6 Pco9 Po9 3

PENGO/A$AN

8!T #8*+* 80$6 %T$ 3

Tetanus

4A*

Tekanan darah (manset) / / / / / / / / /

adi

%itme

Pemaasan



*uhu

3P line

*aturasi 9 / 6gb

arboksimetri

"7P

eluaran urine

Perdarahan

%kr G,%

4. *kor buka mata

9. *kor 'erbal

;. *kor kekuatan motorik

T8T0 (4 M 9 M ;)

kuran R reaksi pupil deC

kuran R rekasi pupil sin

4A* ,A$A$AN



D&%PO%&%& 5 6idup : am keluar :OOOOOOOOOO ke : OOOOOOOOOOOOO Pelayanan :OOOOOOOOOOOO

3ati : am :OOOOOOOOOO ke : OOOOOOOOOOOOOOOOO

+2in operasi

3emberitahu keluarga

3emberitahu ulama

3emberitahu dinas sosial

!arang berharga/baju : OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO!arang bukti orensikOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

Tanda tangan dokter :OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO

*CATATAN : Lembar catatan ini hanya contoh informasi yang mungkin diperlukan. Semua institusi yang menerima pasien trauma

dapatmengembangkanbentukyangsesuaidengankebutuhaninstitusitersebut.

Documents

Initial Assement