INOTROPICOS

06/08/2009

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Agentes Inotrpicos Agentes Inotrpicos Agentes Inotrpicos Agentes Inotrpicos

Dra. Rosario Becerra BecerraDra. Rosario Becerra BecerraDivisin de PediatraDivisin de Pediatra

Servicio de CardiologaServicio de CardiologaHospital Central Dr. Ignacio Morones PrietoHospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto

INOTROPICOS INOTROPICOS

CONTROL AUTONOMO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Control autonmico del sistema cardiovascular: simptico y parasimptico.

Las neuronas SIMPTICAS PREGANGLIONARES reciben impulsos del centro vasomotor del tallo cerebral.

Los cuerpos de stas se localizan en la materia gris anterolateral de la mdula espinal de T1 a L3anterolateral de la mdula espinal de T1 a L3.

Los axones preganglionares hacen sinapsis con las neuronas postganglionares en los ganglios simpticos.

Helfaer M, Wilson MD, Nichols DG: Pharmacology of cardiovascular Drugs:Critical Heart Disease in infants and children, St Louis, 1995, Mosby.

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CONTROL AUTONOMO DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Las fibras postganglionares que van al miocardio se originan en los ganglios cervicales y los primeros 4 torcicos paravertebrales, mientras que los de los vasos se origina en los cervicales o paravertebrales, dependiendo de la localizacin del vaso.

El neurotransmisor en los ganglios simpticos es AchEl neurotransmisor en los ganglios simpticos es Ach, mientras que NE es el neurotransmisor que se libera en las terminales nerviosas simpticas postganglionares.



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Las neurohormonas endgenas y las drogas adrenrgicas ejercen su efecto al combinarse con los receptoresejercen su efecto al combinarse con los receptores adrenrgicos en el corazn y la vasculatura.

Receptores alfa1, alfa 2, beta 1 y beta 2.

NE y Epinefrina son agonistas de los receptores alfa y beta del miocardio y los vasos sanguneos.

80% de los adrenoreceptores del miocardio son beta 1.

La estimulacin de los receptores beta aumenta la frecuencia de disparo del nodo sinusal, acelera la conduccin atrioventricular y aumenta la contractilidad del miocardio.



Los receptores alfa 1 constituyen la minora de los t d i d l i di t i lreceptores adrenrgicos del miocardio ventricular.

La estimulacin de estos receptores tiene un efecto inotrpico positivo.

El l li l ti i i l t El msculo liso vascular contiene principalmente beta 2.(vasodilatacin) y alfa1 (vasoconstriccin).


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Fosfodiesterasa

Protein Kinasa A

Fosforilacin de prot. contractiles


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NOREPINEFRINAEfecto alfa beta adrenrgico Efecto alfa y beta adrenrgico.

A dosis baja causa estimulacin beta 1 del corazn e incrementa TA y GC.

A dosis ms altas estimula primariamente los receptores alfa1 aumentando la presin sangunea a travs de un incremento de las resistencias vasculares sistmicas.

Indicaciones: Tratamiento de choque que no responde a reposicin adecuada de volumen, hipotensin severa, choque cardiognico.

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NOREPINEFRINA Dosis: Inicial Nios: 0 05 0 1g/kg/min Mxima: 1 Dosis: Inicial Nios: 0.05-0.1g/kg/min. Mxima: 1-

2 g/kg/ min. Adultos: 2-12 g/min.

Efectos adversos: Arritmias, taquicardia, vasoconstriccin renal y visceral que puede producir isquemia.p q

Metabolizada por COMT (catecol-O-metil transferasa) y MAO.

Se elimina hasta 96% en orina como metabolitos inactivos.


NOREPINEFRINA

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Epinefrina (adrenalina) Es un poderoso agonista alfa y beta

adrenrgico. Los efectos cardiovasculares dependen de la

dosis de infusin y los niveles plasmticos.A las dosis ms bajas(0 02 0 08 g/k/min) es A las dosis ms bajas(0.02-0.08g/k/min) es evidente el efecto cronotrpico e inotrpico, lo que refleja estimulacin beta 1.


Epinefrina (adrenalina)En los nios se req ieren dosis ma ores para alcan ar este En los nios se requieren dosis mayores para alcanzar este efecto (.05-.1gkgmin)

A estas dosis bajas pueden estimularse receptores B2 con la cada de las RVS y de la presin diastlica.

En dosis de 0.5 a 1.6 gkmin predomina el efecto alfa 1 con incremento de las RVS ndice cardaco PAS PAD y PAMincremento de las RVS, ndice cardaco, PAS, PAD y PAM.

A las dosis ms altas de infusin (2-3gkmin) hay un gran incremento de las RVS con reduccin del gasto cardaco.

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Epinefrina (adrenalina) Efectos adversos: Arritmias (particularmente

en miocarditis,hipokalemia,hipercapnia, agentes anestsicos inhalados halogena-dos), temblor, agitacin, hiperglucemia, aumento del consumo de O2 miocrdico.aumento del consumo de O2 miocrdico.

Se metaboliza en el hgado y otros tejidos por COMT y MAO.


Epinefrina (adrenalina)

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DOPAMINA Producto intermedio en la va enzimtica que lleva

a la produccin de NE y epinefrina. Producida por la hidroxilacin de tirosina y

degradada por COMT y MAO. 25% de una infusin de dopamina es usada para

producir NE y 30% se une a protenas. Sus efectos son dependientes de la dosis.


DOPAMINAA dosis bajas (1 3 g/k/min) interacta con el A dosis bajas (1-3g/k/min) interacta con el receptor D1 en los lechos vasculares renal, mesentrico y coronario, causando vasodilatacin de stos y en el D2 causando vasodilatacin perifrica por inhibicin de la liberacin de NE.

A dosis moderadas (5-10g/k/min) acta directamente en el receptor beta 1 e indirectamente liberando NE de las terminales nerviosas mejorando la funcin miocrdica sin incrementar el consumo de O2.

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DOPAMINA A dosis alta (>10g/k/min) interacta con los

receptores alfa 1 en la vasculatura, elevando las RVS.

Sus principales efectos adversos son arritmias, necrosis tisular (extravasacin)


DOPAMINA

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DOBUTAMINAEs na catecolamina sinttica q e mejora el estado Es una catecolamina sinttica que mejora el estado inotrpico con mnimo efecto cronotrpico y de vasoconstriccin perifrica.

Acta en receptores beta. A diferencia de dopamina, no causa liberacin de

norepinefrina y no requiere de su presencia en la p y q pterminal nerviosa para su efecto.

Debido a su mnimo efecto cronotrpico, puede mejorar la funcin ventricular sin aumentar significativamente el consumo de O2.


DOBUTAMINA Una de sus mejores escenarios de uso es en el

paciente con IC bajo y presiones de llenado altas: debido a su efecto vasodilatador reduce las presiones de llenado y la tensin de la pared en ventrculos dilatados (miocardiopatas, miocarditis).

El incremento del IC resulta de aumentar el volumen de eyeccin y no la FC.

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DOBUTAMINA A dosis de 2.5 gkmin hay un incremento de 5% en

el GC y la presin sangunea. A dosis de 5, el incremento del GC es del 15% y

5% en la presin. A dosis entre 7.5 y 10, mejora el inotropismo, pero

a costa de un incremento del 5% en la FC. Los nios (< 1 ao) requieren mayores dosis que

los adultos para obtener el mismo efecto farmacolgico.


DOBUTAMINA Efectos adversos: ARRITMIAS, en pacientes con

FA o flutter puede desencadenar una respuesta ventricular rpida.

No tiene efecto si el paciente reciba previamente betabloqueadoresbetabloqueadores.

Dosis 2.5- 15 g/k/min, dosis mxima 40g/k/min.

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DOBUTAMINA o DOPAMINA? Si se requiere mejorar el GC sin incremento

en la FC debe iniciarse dobutamina. Si lo que se desea es mejorar perfusin

renal y proteccin contra isquemia renal debe usarse dopamina a dosis bajasdebe usarse dopamina a dosis bajas.

Cuando se requiere mejorar el gasto y la frecuencia cardiaca dopamina a dosis intermedia es la terapia de eleccin.

INOTROPICOS.INOTROPICOS.Inhibidores de fosfodiesterasa (Milrinona)Inhibidores de fosfodiesterasa (Milrinona)

Fosfodiesterasa

Protein Kinasa A

Fosforilacin de prot. contractiles

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Inhibidores de Fosfodiesterasa (Milrinona) Inhibe la principal fosfodiesterasa a nivel cardiaco y

vascular, la PDE III, lo que incrementa los niveles de cAMP potenciando la liberacin de calcio al sistema contrctil del miocardio que resulta en un efecto inotrpico positivo.

La inhibicin de la PDE III en tejido vascular da como resultado relajacin del musculo liso vascular y vasodilatacin.


Inhibidores de Fosfodiesterasa (Milrinona) Efecto Inotrpico, lusitrpico y vasodilatador perifricop p y p

Incremento en Gasto Cardiaco y Volumen Latido

Reduccin concomitante en la PAP y PCP

Reduccin de RVS y RVP

Mantiene efectos an con beta bloqueo

IMPREGNACION: 25-75 g/k/min, (NO en hipotensin).MANTENIMIENTO: 0.25-0.75 g/k/min.

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Inhibidores de Fosfodiesterasa (Milrinona)

Puede causar trombocitopenia. Potencial arritmognico. Puede causar hipotensin, que puede evitarse con

una adecuada precarga disminuyendo la dosis deuna adecuada precarga, disminuyendo la dosis de impregnacin y pasando sta lentamente.


Levosimendan MECANISMO INOTROPICO: Sensibilizacin de la

Troponina C en los miofilamentos por el calcio sin variar las concentraciones intracelulares de calcio en sstole y sin interferir con la distole y la relajacin

MECANISMO VASODILATADOR: Facilita la apertura de los canales de K dependientes de ATP a nivel vascular.

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LevosimendanL i d l l t i C bi Levosimendan se acopla a la troponina C y causa un cambio conformacional que se acompaa de una interaccin prolongada entre la troponina C y la troponina I promoviendo una fuerza contrctil incrementada.

No interfiere con el proceso de Relajacin No aumenta el Consumo Miocrdico de Oxgeno

Cambios conformacionales en el complejo de Cambios conformacionales en el complejo de Troponina inducidos por CalcioTroponina inducidos por Calcio

Ca2+Miocardio Relajado

Actin

Actin

TnT

Tm

Tm

TnI

cTnC

TnI

cTnC

TnI

Tm

TnTTm

Actin

Actin

Tm

Tm

TnT

Ca2+

TnT

cTnCTnICa2+

Ca2+Contraccin

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Levosimendan SENSIBILIZACION DEL CALCIO: Efecto InotrpicoS S C O C C O ecto ot p co

APERTURA DE CANALES KATP: Vasodilatacin y cardioproteccin

Efecto inhibidor de fosfodiesterasa (a dosis suprateraputicas)

Metabolito acetilado con duracin de accin de 80 hs

Indicado en Insuficiencia Cardiaca por disfuncin sistlica con bajo gasto cardiaco SIN hipotensin arterial

Canales de K sensibles a ATPCanales de K sensibles a ATP

Vasodilatacin Venosa, Arterial, y Coronaria1

Reduce Precarga y Postcarga2

Incrementa el flujo sanguneo coronario1,3

Efecto antiisqumico4

1 Kaheinen et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2001;37:367-374.2 Harkin et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1995;26:179-188.3 Lilleberg et al. Eur Heart J. 1998;19:660-668.4 Kersten et al. Anesth Analg. 2000;90:5-11.

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Levosimendan IMPREGNACION: 12 g/k/min en 10 min (NO en hipotensin) IMPREGNACION: 12 g/k/min en 10 min (NO en hipotensin)

MANTENIMIENTO: 0.05 A 0.2 g/k/min en infusin continua/24 h.

Los efectos hemodinmicos perduran ms de 48 h despus de suspendido el tratamiento.

Incremento dosis dependiente de Gasto Cardiaco, Volumen Latido.

Reduccin dosis dependiente de RVS y RVP, PAP, PCP.

DIGITAL

INOTROPICOSINOTROPICOS

Glucsido ms usado en pacientes peditricos. Mecanismo de accin: Inhibicin de la Na-K

ATPasa (incremento de sodio intracelular). Adems activacin parasimptica.

IC causada por CC de izquierda a derecha e hiperflujo pulmonar, an con contractilidad normal (inhibicin simpatoadrenrgica).

Disminucin de respuesta ventricular en fibrilacin auricular.

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DIGITAL


DIGITAL

Vida media 36 hrs. Se absorbe en TGI hasta en un 85% (absorcin

mayor con elixir que con tabletas) Efecto pico VO 2 a 6 hrs. IV 1-4 hrs. Efecto

inicial IV a los 15-30 min.inicial IV a los 15 30 min. Cruza la placenta. Excrecin renal

REGIMEN DE DIGITALIZACIONDi it li i VO (1/2 i i i l id d 1/4 8


Digitalizacin VO (1/2 inicial, seguido de 1/4 q812h 2)

Prematuro: 20g/kg Neonato de trmino (Hasta1 m): 2030g/kg Lactante o preescolar: 2540g/kg Adolescente o adulto: 0.51mg en dosis

divididas La dosis IV deber ser el 75% de la dosis VOLa dosis IV deber ser el 75% de la dosis VO. Mantenimiento 510g/kg/d dividido q12h Niveles teraputicos: 1.53.0 ng/mL < 6 meses 12 ng/mL >6 meses.

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Niveles teraputicos: 2-4 ng/ml en recin nacidos. 1-2 ng/ml en nios mayores y adulto.

Hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, inflamacin cardaca (miocarditis) y prematurez pueden potenciar la toxicidad por digital.

Quinidina, verapamil, amiodarona, B-bloqueadores, p qtetraciclinas, eritromicina pueden aumentar los niveles sricos.

Rifampicina, Kaolin-pectate, neomicina y colestiramina pueden disminuirlos


ISOPROTERENOLC t l i i tti l h Catecolamina sinttica en la que se ha agregado un isopropilo a la NE.

Agonista beta adrenrgico no especfico, sin actividad alfa adrenrgica.

Aumenta inotropismo, cronostropismo y produce dil t i l i t ivasodilatacin pulmonar y sistmica.

Dosis: Nios: 0.05 a 2.0 g/kg/min.Adulto: 2-20 g/min.

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ISOPROTERENOLU di lUsos cardiovasculares: Arritmias ventriculares debidas a bloqueo A-V. Bradiarritmias con compromiso hemodinmico o

que no responden a atropina, bloqueo AV sin posibilidad de colocar o mientras se coloca MC.

Otros:Broncodilatador

INOTROPICOSINOTROPICOSISOPROTERENOL Metabolismo a travs de COMT.Metabolismo a travs de COMT. Se elimina en orina principalmente como sulfatos

conjugados. Efectos adversos: Resultado del incremento en la FC:

arritmias, isquemia por imbalance en el aporte y consumo de oxgeno.

Dosis altas para tratamiento de estado asmtico pueden ocasionar isquemia con elevacin de CKMB, por lo que si la FC es >= 200lpm, se debe disminuir el ritmo de infusin.

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NUEVOS:E i D i d i id li f t Enoximone: Derivado imidazlico, con efectos inotrpicos, lusitrpicos y de vasodilatacin.Su efecto se ejerce a travs de la inhibicin selectiva de la fosfodiesterasa III asociada al retculo endoplsmico.Ad i i t i lAdministracin oral.Varios estudios en curso.


NUEVOS:ISTAROXIME ISTAROXIMEEfecto inotrpico y lusitrpico.Inhibe la Na-K ATPasa y aumentando la actividad de la ATP asa de calcio asociada al retculo endoplsmico.

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