Tidsskri f t for anestesi- og intensivsykepleiere

inspira0312

I SSN 0809 – 9707

Hypotensjon hos eldre koronarsyke

Verdighet og integritet i intensivavdelingen

Verdenskongress i Ljubljana

2 Inspira 3-2012

LederKjære kolleger!

Denne høsten står i et historisk perspektiv. NSFs 100 års jubileum er en milepæl, og det er spennende informasjon som ligger i dannelsen av organisasjonen. Tøffe damer gikk ut og tok ansvar for å få systemer og

ordninger med virksomheten som ble drevet rundt om. Gratulerer med dagen!!

Ser vi på egen gruppe har det siste hundreåret ført oss fra eterdrypping på maske til avansert behandling, både hva gjelder anestesimetoder og utstyr. Det var de dyktigste elevene som ble valgt ut til å jobbe på operasjonsstuen, og de som viste spesielt ansvar som fikk jobbe med anestesi. Det å kunne «lese pasienten « uten noe særlig form for monitorering var en kunst man lærte. Pasienten i fokus var en selvfølge, og samhandling med kirurgen en nødvendighet for et godt resultat.

En historisk markering er også Gjørv-kommisjonens rapport fra 22.juli. Det framkommer at helsepersonell og andre som fulgte opp de skadde har gjort en formidabel innsats, både hva gjelder behandling og omsorg. Samhandling mellom alle deltagende grupper og ledd fungerte godt. Jeg opplever at begrepene ledelse, kvalitet, system, samhandling og omsorg fungerer ut fra det som leses. Ledere som deltok denne dagen erfarte at det var systemer, opplæring, trening på scenarioer, og etablerte prosedyrer som gjorde at ting fungerte så godt som det gjorde.Gjørv-kommisjonens rapport erkjenner at «eksisterende planer og erfaring vil aldri fullt dekke en situasjon. Når det haster med å handle og mange ting skjer samtidig, er det vanskelig å lære noe nytt. Fundamentet for evnen til å håndtere kriser ligger derfor i forberedelsene: planer, trening, øvelser, samhandling og tenkesett».

PaSTA prosjektet - Pasientsikkerhet, SAmhandling og Trygg Anestesi, som i disse dager avsluttes ved Sykehuset Østfold, markerer en milepæl. Direktøren ved SØ tok fram at det var en ny og god erfaring å samarbeide med fagforening/ faggruppe i denne typen prosjekt.

Mange av våre sykehus kjenner i dag på utfordringer med omorganiseringer og mangel på spesialsykepleiere. Aktiviteten skal holdes oppe og det krav til kvalitet og pasientsikkerhet strekkes. Også her er samhandling og fungerende retningslinjer viktig.

Vi trenger samhandling, vi trenger å kommunisere på tvers for å kunne lage gode systemer som fungerer til sikkerhet for pasientene. Jeg ser spesielt fram til at vi utpå høsten skal ha et seminar sammen med anestesiledere fra hele landet, der disse tematikkene står på programmet, og der vi kan få bruke tid til diskusjoner, se mot løsninger og opprette videre samarbeid.

Med ønsker om en historisk og framgangsrik høst!

Marit V. OlsenLeder ALNSF

Kjære intensivsykepleiere!I skrivende stund nærmer NSFs 100 års jubileum seg raskt. Jubileet har vært markert mange steder i landet siste halvår. På hovedmarkeringen på 100 årsdagen 24. september vil rep-resentanter fra faggruppene møte befolkningen og vise våre fag områder, som spenner fra «vugge til grav». Videre markeres dagen med en festforestilling i Den Norske Opera & Ballett. Faggruppene er også representert med stand på Sykepleierkongressen 2012. Dette er en flott anledning til å profilere vårt fagområde og vår faggruppe begge steder.

NSF har som mål å bli 100.000 medlemmer innen jubileet. Profilering og en aktiv medlemsverving gjør at medlemstallet øker. NSFLIS målsetting er å ha 2.500 medlemmer innen utgangen av 2012. Når dette skrives mangler vi kun 70 medlemmer for å oppnå dette. Vi vet at kun ca. 1/3 av intensivstudentene er medlem av NSFLIS. Hvordan kan vi bli mer synlig for intensivsykepleiere og for intensivstudentene, og på den måten klare å verve flere medlemmer?

Lokalgruppene legger ned et stort arbeid lokalt med sine faglige programmer, der både medlemmer og ikke- medlemmer inviteres. Dette er en flott måte å vise vårt fagområde og vår kompetanse. Vi ser at avdelingenes fagdager kan bli en konkurrent. Hvordan kan vi få til et samarbeid, og utnyttelse av kompetanse og engasjement til beste for alle intensivsykepleiere / -studenter?

NSFLIS avholder lokalgruppelederkonferanse, fagdager og general-forsamling (GF) i Trondheim 30. oktober - 2. november. På GF kan du være med å si noe om hvilke forventninger du har til NSFLIS. Hvordan skal vi bli ytterligere tydelig og synlige, og sammen arbeide for å profilere vårt fagområde?

Vi må alle gi gode innspill til resten av organisasjonen (NSF sentralt og lokalt), tillitsvalgte, politikere og arbeidsgivere! Hver dag gjør intensivsykepleiere en forskjell for pasienter som trenger det.

Hvordan ønsker arbeidsgiverne å bruke vår kompetanse til beste for pasientene? Når utdanningen endres fra videreutdanning til master, hvordan ser arbeidsgiver på dette? Kan vi sammenlikne intensivsykepleiere som kommer fra de ulike land i Europa, og resten av verden?

NSFLIS kan i 2013 feire sitt 35 års jubileum, med GF og fagdager i samme fylke som NSFLIS ble stiftet. Dette er fra 10.-13. september i Sarpsborg. Kan neste målsetting være 2600 eller kanskje 2750 NSFLIS medlemmer før dette jubileet?

Dette blir min siste leder i InspirA. Mye er gjort de årene jeg har vært i landsstyret, men arbeidsoppgavene er fortsatt mange. Vi ønsker å være tydelige, modige og stolte intensivsykepleier. Så utfordringen for oss alle, er hvordan vi SAMMEN kan få dette til.

Håper jeg ser mange av dere i Trondheim 30. oktober - 2. november!

Hildegunn Synnevågleder NSFLIS

3Inspira 3-2012

inspiraTidsskrift for anestesi- og intensivsykepleiere

Innhold i artikler står for forfatterens egen mening. Dette samsvarer ikke nødvendigvis med synet til styrene i ALNSF og NSFLIS eller redaksjonen. All redaksjonell korrespondanse til ALNSF og NSFLIS sendes til:

Ansvarlig redaktørAnn-Chatrin Linqvist LeonardsenTørkopp 4, 1679 KråkerøyMobil: 41668797Mail: inspira@alnsflis.no /dleo@online.no ALNSFs redaksjonsutvalgRedaksjonsmedlemEllen Marie LundeMobil: 99699748Jobb: 69860541Mail: ellen.lunde@so-hf.no NSFLISs redaksjonsutvalgRedaksjonsmedlemAnne Mette NygaardMobil: 99552152Jobb: 69860560Mail: anne.mette.nygaard@so-hf.no RedaksjonsmedlemGerd BjørknesMobil: 97562341Jobb: 69860560Mail: gerbjo@so-hf.no AbonnementGratis distribuert til medlemmene av NSFLIS og ALNSF.Andre abonnenter i Norge: 200,-Abonnenter i andre nordiske land: 250,-

Bestilling av abonnement: inspira@akuttjournalen.com

AnnonserKjell O. Haugekoh@akuttjournalen.comM: +47 932 41 621

DesignAkuttjournalenLiv K. Norlandartdirector@akuttjournalen.comT: +47 99 59 16 86

MateriellfristerNr 1 1. februarNr 2 1. maiNr 3 1. septemberNr 4 1. november

UtgivelsesdatoNr 1 15. marsNr 2 15. juniNr 3 15. oktoberNr 4 15. desember

ForsidefotoBirthe Havnes, anestesisykepleier, SØF

ALNSF på internettwww.alnsf.no

NSFLIS på internettwww.nsflis.no

0312

Leder 2 Marit Vassbotten Olsen, Leder ALNSF, Hildegunn Synnevåg, Leder NSFLIS

Åpent eller lukket sugesystem for barn på intensivavdelingen? 5 Liv Randi Skuggerud Hansen

Hypotensjon hos eldre koronarsyke pasienter 11 Mia Ulfeldt og Tonje S. Ringsrød

Aktivitetskalender 17

Verdighet og integritet i intensivavdelingen 18 Maria Wallumrød Gamre

referat fra Verdenskongressen i Ljubljana 2012 24 Egil Bekkhus og Thor-David Halstensen, Sykehuset Østfold

Trygg anestesi og kirurgi med sjekkliste 26 Arvid Steinar Haugen og Eirik Søfteland

Oppdatering til ALNSF medlemmene om PASTA-prosjektet 28

ALNSF – nytt 29

NSFLIS – nytt 31

NSFLIS-styretLeder Hildegunn Synnevåg hi-syn68@online.noNestleder/webansvarlig Sigbjørn Flatland siggiflat@yahoo.com.auKasserer Stein Å. Teppen stein@teppen.noSekretær Marit Anita Sunnarvik marit.sunnarvik@gmail.comUtdanningsansvarlig Tove A. Gulbrandsen tove.gulbrandsen@hiof.noInternasjonal kontakt/InspirA-kontakt Elin Steffenak elinstef@online.no1. varamedlem Ellen Granerud Ellen.granerud@getmail.no2. varamedlem Heidi Berg hagen.berg@c2i.net

ALNSF-styretLeder Marit Vassbotten Olsen marit.alnsf@gmail.com1. nestleder Stine Thorvaldsen Smith stine.smith@online.no2. nestleder Are Stegane arejste@online.noSekretær Therese Jenssen Finjarn therese.finjarn@gmail.comStyremedlem Lise H. Høvik lisehovik@hotmail.comStyremedlem Hilde B. Opsahl hilops@online.noVararepresentant Beate Stock stockbeate@gmail.comLeder utdanningsutvalget Bjørg Ingunn Fjogstad fjogs@hotmail.com

INNHOLd

4 Inspira 3-2012

INTENSIV

MEDISINSKE

AVDELINGERKIRURGI

ONKOLOGI

SmofKabiven® gir klinisk fl eksibilitet

SmofKabiven, SmofKabiven Elektrolytfri, SmofKabiven Perifer Parenteral ernæring i trekammerpose ATC-nr.: B05B A10

INFUSJONSVÆSKE, emulsjon: SmofKabiven: SmofKabiven 1000 ml består av en blanding av 508 ml aminosyre-oppløsning med elektrolytter, 302 ml Glukose 42% og 190 ml fettemulsjon. 1000 ml inneh.: Renset soyabønneolje 11,4 g, triglyserider av middels kjedelengde 11,4 g, renset olivenolje 9,5 g, fi skeolje rik på omega-3 fettsyrer 5,7 g, glukose 127 g, alanin 7,1 g, arginin 6,1 g, glysin 5,6 g, histidin 1,5 g, isoleucin 2,5 g, leucin 3,8 g, lysin 3,4 g, metionin 2,2 g, fenylalanin 2,6 g, prolin 5,7 g, serin 3,3 g, taurin 0,5 g, treonin 2,2 g, tryptofan 1 g, tyrosin 0,2 g, valin 3,1 g, kalsiumklorid 0,28 g, natriumglyserofosfat 2,1 g, magnesiumsulfat 0,61 g, kaliumklorid 2,3 g, natriumacetat 1,7 g, sinksulfat 6,6 mg, glyserol, rensede eggfosfolipider, Ð-tokoferol, natriumoleat, natriumhydroksid, eddiksyre, salt-syre, vann til injeksjonsvæsker til 1000 ml. 1000 ml inneh.: Aminosyrer 51 g, nitrogen 8 g, fett 38 g, glukose 127 g. Elektrolytter: Na+ 41 mmol, K+ 30 mmol, Mg2+ 5,1 mmol, Ca2+ 2,5 mmol, fosfat 13 mmol, sink 0,04 mmol, sulfat 5,1 mmol, klorid 36 mmol, acetat 106 mmol. Osmolalitet: Ca. 1800 mosmol/kg vann, pH ca. 5,6. Energiinnh.: Totalt ca. 1100 kcal (4,6 MJ), ikke-protein ca. 900 kcal (3,8 MJ).INFUSJONSVÆSKE, emulsjon: SmofKabiven Elektrolytfri: SmofKabiven Elektrolytfri 1000 ml består av en blanding av 508 ml aminosyreoppløsning, 302 ml Glukose 42% og 190 ml fettemulsjon. 1000 ml inneh.: Renset soyabønneolje 11,4 g, triglyserider av middels kjedelengde 11,4 g, renset olivenolje 9,5 g, fi skeolje rik på omega-3 fettsyrer 5,7 g, glukose 127 g, alanin 7,1 g, arginin 6,1 g, glysin 5,6 g, histidin 1,5 g, isoleucin 2,5 g, leucin 3,8 g, lysin 3,4 g, metionin 2,2 g, fenylalanin 2,6 g, prolin 5,7 g, serin 3,3 g, taurin 0,5 g, treonin 2,2 g, tryptofan 1 g, tyrosin 0,2 g, valin 3,1 g, glyserol, rensede eggfosfolipider, Ð-tokoferol, natriumoleat, natriumhydroksid, eddiksyre, saltsyre, vann til injeksjonsvæsker til 1000 ml. 1000 ml inneh.: Aminosyrer 51 g, nitrogen 8 g, fett 38 g, glukose 127 g. Osmola-litet: Ca. 1600 mosmol/kg vann, pH ca. 5,6. Energiinnh.: Totalt ca. 1100 kcal (4,6 MJ), ikke-protein ca. 900 kcal (3,8 MJ).INFUSJONSVÆSKE, emulsjon: SmofKabiven Perifer: SmofKabiven Perifer 1000 ml består av en blanding av 315 ml aminosyreoppløsning med elektrolytter, 544 ml Glukose 13% og 141 ml fettemulsjon. 1000 ml inneh.: Renset soyabønneolje 8,5 g, triglyserider av middels kjedelengde 8,5 g, renset olivenolje 7 g, fi skeolje rik på omega-3 fettsyrer 4,2 g, glukose 71 g, alanin 4,4 g, arginin 3,8 g, glysin 3,5 g, histidin 0,93 g, isoleucin 1,6 g, leucin 2,3 g, lysin 2,1 g, metionin 1,3 g, fenylalanin 1,6 g, prolin 3,5 g, serin 2,1 g, taurin 0,32 g, treonin 1,4 g, tryptofan 0,63 g, tyrosin 0,12 g, valin 2 g, kalsiumklorid 0,18 g, natriumglyserofosfat 1,3 g, magnesiumsulfat 0,38 g, kaliumklorid 1,4 g, natrium acetat 1,1 g, sinksulfat 4 mg, glyserol, rensede eggfosfolipider, Ð-tokoferol, natriumoleat, natriumhydroksid, eddiksyre, vann til injeksjonsvæsker til 1000 ml. 1000 ml inneh.: Aminosyrer 32 g, nitrogen 5,1 g, fett 28 g, glukose 71 g. Elektrolytter: Na+ 25 mmol, K+ 19 mmol, Mg2+ 3,2 mmol, Ca2+ 1,6 mmol, fosfat 8,2 mmol, sink 0,02 mmol, sulfat 3,2 mmol, klorid 22 mmol, acetat 66 mmol. Osmolalitet: Ca. 950 mosmol/kg vann, pH ca. 5,6. Energiinnh.: Totalt ca. 700 kcal (2,9 MJ), ikke-protein ca. 600 kcal (2,5 MJ). Indikasjoner: Parenteral ernæring til voksne pasienter når oral eller enteral ernæring er umulig, utilstrekkelig eller kontraindisert. Dosering: Pasientens evne til å eliminere fett, metabolisere nitrogen og glukose samt pasientens ernæringsbehov bør styre dosering og infusjonshastighet. Doseringen bør tilpasses individuelt og posestørrelse velges ut fra pasientens kliniske tilstand og kroppsvekt. For å gi fullstendig parenteral ernæring, må sporelementer, vitaminer og ev. ekstra elektrolytter tilsettes. Anbefales ikke til bruk hos barn. Anbefalt infusjonstid er 14-24 timer. SmofKabiven, Smofkabiven Elektrolytfri: Gis som infusjon i sentral vene. 13-31 ml SmofKabiven eller SmofKabiven Elektrolytfri/kg kroppsvekt/døgn tilsv. 0,10-0,25 g nitrogen/kg kroppsvekt/døgn (0,6-1,6 g aminosyrer/kg/kropps-vekt/døgn) vil dekke de fl este pasienters behov. Anbefalt maks. døgndose er 35 ml/kg kroppsvekt/døgn. Infusjons-hastigheten bør ikke overstige 2 ml/kg kroppsvekt/time. SmofKabiven Perifer: Gis som infusjon i perifer eller sentral vene. 20-40 ml SmofKabiven Perifer/kg kroppsvekt/døgn tilsv. 0,10-0,20 g nitrogen/kg kroppsvekt/døgn (0,6-1,3 g aminosyrer/kg/kroppsvekt/døgn) vil dekke de fl este pasienters behov. Anbefalt maks. døgndose er 40 ml/kg kroppsvekt/døgn. Infusjonshastigheten bør ikke overstige 3 ml/kg kroppsvekt/time. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for protein fra fi sk, egg, soya eller peanøtter eller noen av de andre komponentene. Alvorlig hyper-lipidemi. Alvorlig leversvikt. Alvorlige koagulasjonsforstyrrelser. Medfødte forstyrrelser i aminosyremetabolismen. Alvorlig nyresvikt når hemofi ltrasjon eller dialyse ikke er tilgjengelig. Akutt sjokk. Ukompensert hyperglykemi. Patologisk forhøyet serumnivå av en av elektrolyttene i oppløsningen. Generelle kontraindikasjoner mot infusjons-behandling: Akutt lungeødem, overhydrering og dekompensert hjertesvikt. Hemofagocytotisk syndrom. Ustabile tilstander (f.eks. alvorlige posttraumatiske tilstander, dårlig kontrollert diabetes mellitus, akutt hjerteinfarkt, slag, emboli, metabolsk acidose, alvorlig sepsis, hypoton dehydrering og hyperosmolært koma). Forsiktighetsregler: For å unngå risiko ved for høy infusjonshastighet, anbefales kontinuerlig og godt kontrollert infusjon, om mulig ved bruk av infusjonspumpe. Pga. økt infeksjonsrisiko ved infusjon i sentral og i perifer (SmofKabiven Perifer) vene, må strenge retningslinjer for aseptikk følges. Dette for å unngå kontaminasjon ved innleggelse og bruk av kateteret.

Særskilt klinisk overvåking er nødvendig ved oppstart. Hvis noe unormalt skjer, må infusjonen avbrytes. Evnen til å eliminere fett er individuell og bør derfor overvåkes. Serumkonsentrasjonen av triglyserider bør ikke overstige 4 mmol/liter under infusjonen. Bør brukes med forsiktighet i tilfeller der fettmetabolismen kan være påvirket, som ved nyresvikt, diabetes mellitus, pankreatitt, nedsatt leverfunksjon, hypotyreose og sepsis. Preparatene innholder soyabønneolje, fi skeolje og eggfosfolipider, som en sjelden gang kan forårsake allergiske reaksjoner. Kryss-allergiske reaksjoner er observert mellom soyabønne og peanøtt. Serumglukose, elektrolytter, osmolaritet, væske-balanse, syre-basestatus og leverfunksjonstester bør kontrolleres regelmessig. Blod- og koagulasjonsverdier bør overvåkes når fett tilføres over en lengre periode. SmofKabiven og SmofKabiven Perifer: Forstyrrelser i elektrolytt- eller væskebalansen (f.eks. unormalt høyt eller lavt elektrolyttnivå) bør korrigeres før infusjonsstart. Bør gis med forsiktighet til pasienter med tendens til elektrolyttretensjon. Hos pasienter med nyresvikt bør fosfat- og kalium-tilførsel kontrolleres nøye for å unngå hyperfosfatemi og hyperkalemi. SmofKabiven Elektrolytfri: Preparatet inne-holder lite elektrolytter og er beregnet til pasienter med spesielle og/eller begrensede elektrolyttbehov. Natrium, kalium, kalsium, magnesium og tillegg av fosfat bør tilsettes basert på pasientens kliniske tilstand og regelmessige målinger av serumnivåer. Ved nyresvikt bør fosfatinntaket følges nøye for å unngå hyperfosfatemi. Mengden av individuelt tilsatte elektrolytter bør styres av pasientens kliniske tilstand og ved regelmessige målinger av serum-nivåer. Parenteral ernæring skal gis med forsiktighet ved laktacidose, utilstrekkelig cellulær oksygentilførsel og forhøyet serumosmolaritet. Ethvert tegn på anafylaktisk reaksjon bør umiddelbart føre til at infusjonen avbrytes. Fettinnholdet i preparatene kan påvirke visse laboratorieprøver (f.eks. bilirubin, laktatdehydrogenase, oksygen-metning og Hb) hvis blodprøven tas før fettet er eliminert fra blodbanen. Hos de fl este pasienter er fettet eliminert etter et fettfritt intervall på 5-6 timer. I.v. infusjon av aminosyrer kan føre til økt urinutskillelse av sporelementer, særlig kobber og sink. Det bør tas hensyn til dette ved dosering av sporelementer, særlig ved langvarig i.v. ernæring. Det må tas hensyn til sinkmengden i SmofKabiven og SmofKabiven Perifer. Hos underernærte pasienter kan opp-start av parenteral ernæring utløse raske væskeskift. Dette kan medføre lungeødem, hjertesvikt og nedsatt serum-konsentrasjon av kalium, fosfor, magnesium og vannløselige vitaminer. Forandringene kan inntre i løpet av 24-48 timer. Forsiktig og langsom oppstart anbefales derfor til denne pasientgruppen, i tillegg til grundig overvåking og justering av tilført væske, elektrolytter, mineraler og vitaminer. Pga. risiko for pseudoagglutinering bør preparat-ene ikke gis samtidig med blod i samme infusjonssett. Ved hyperglykemi kan tilførsel av eksogent insulin være nødvendig. Pga. aminosyresammensetningen er preparatene ikke egnet til bruk hos nyfødte eller barn <2 år. Det fi nnes ingen erfaring med bruk av preparatene til barn (2-11 år). Interaksjoner: Heparin i kliniske doser gir en forbi-gående frigjøring av lipoproteinlipase til sirkulasjonen. Dette kan initialt resultere i økt lipolyse i plasma, fulgt av en forbigående reduksjon i eliminasjonen av triglyserider. Graviditet/Amming: Ingen kliniske data er tilgjengelig ved bruk under graviditet og amming. Nytte/risiko skal vurderes før preparatet gis til gravide eller ammende. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Øvrige: Svak økning i kroppstemperatur. SmofKabiven Perifer: Trombofl ebitt. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Gastrointestinale: Manglende appetitt, kvalme, oppkast. Lever/galle: Økning av leverenzymer i plasma. Øvrige: Frostfølelse, svimmelhet, hopepine. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hjerte/kar: Takykardi, hypotensjon, hypertensjon. Luftveier: Dyspné. Øvrige: Overfølsomhetsreaksjoner (f.eks. anafylaktiske eller anafylaktoide reaksjoner, utslett, urticaria, rødming, hodepine), varme- eller kuldefølelse, blekhet, cyanose, smerter i nakke, rygg, ben, bryst og korsrygg. Skulle disse bivirkningene oppstå, bør infusjonen stoppes eller, om nødvendig, fortsettes med redusert dose. Redusert evne til å eliminere triglyserider kan føre til «fat overload»-syndrom. Syndromet kan forekomme ved alvorlig hypertriglyseridemi, selv ved anbefalt infusjonshastighet, og ved plutselig endring av pasientens kliniske tilstand, som redusert nyrefunksjon eller infeksjon. «Fat overload»- syndrom kjennetegnes ved hyperlipidemi, feber, fettinfi ltrasjon, hepatomegali med eller uten ikterus, splenomegali, anemi, leukopeni, trombocytopeni, koagulasjonsforstyrrelser, hemolyse og retikulocytose, unormale lever-funksjons prøver og koma. Symptomene er vanligvis reversible hvis infusjonen avbrytes. Overdosering/Forgift-ning: Symptomer: «Fat overload»-syndrom. Kvalme, oppkast, skjelving og svetting er observert ved overskridelse av anbefalt infusjonshastighet for aminosyrer. Overdosering kan føre til overhydrering, elektrolyttforstyrrelser, hyperglykemi og hyperosmolalitet. Behandling: Infusjonshastigheten reduseres eller infusjonen avbrytes. I sjeldne alvorlige tilfeller kan det være nødvendig med hemodialyse, hemofi ltrasjon eller hemodiafi ltrasjon. Egenskaper: Klassifi sering: Ernæringspreparater med aminosyrer, fett, karbohydrater og elektrolytter for i.v. ernæring. Andre opplysninger: Før infusjon brytes forseglingene mellom de 3 kamrene, og innholdet blandes. Se bruksanvisning. Blandbarhet: Tilsetninger skal gjøres aseptisk og umiddelbart før infusjonen påbegynnes. Tilsetninger må kun foretas når det foreligger dokumentert kompatibilitet. For informasjon om kompatible tilsetninger kontaktes Fresenius Kabi. Pakninger: SmofKabiven: 4 × 986 ml (trekammerpose, 1100 kcal). 4 × 1477 ml (trekammerpose, 1600 kcal). 4 × 1970 ml (trekammerpose, 2200 kcal). 3 × 2463 ml (trekammerpose, 2700 kcal). SmofKabiven Elektrolytfri: 4 × 986 ml (trekammerpose, 1100 kcal). 4 × 1477 ml (trekammerpose, 1600 kcal). SmofKabiven Perifer: 4 × 1206 ml (trekammerpose, 800 kcal). 4 × 1448 ml (trekammerpose, 1000 kcal). 4 × 1904 ml (trekammerpose, 1300 kcal).

110700_annonse.indd 1 30.08.11 12.40

5Inspira 3-2012

Åpent eller lukket sugesystem for barn på

intensivavdelingen?Av Liv Randi Skuggerud Hansen

Foto: Birthe Havnes

Trakealsuging er en av de mest brukte sykepleieintervensjonene på en intensivavdeling.

Erfaringer fra praksis viser at prosedyren utføres forskjellig med hensyn til valg av

åpen eller lukket sugeteknikk. Spesielt på intensivenheter for barn er det ikke etablert en

ensartet praksis, noe som kan skape forvirring og usikkerhet for pårørende, pasienter og

intensivsykepleiere. Studier funnet gjennom metoden systematisk litteratursøk viser ingen

klare anbefalinger for den ene eller andre metoden.

Det er dokumentert flere uheldige konsekvenser ved bruk av både åpen og lukket sugeteknikk. Intensivsykepleieren har et ansvar for å tilrettelegge praksis til det beste for pasienten og for å forebygge komplikasjoner. Valg av åpen eller lukket sugeteknikk bør være en bevisst handling som er forankret i anbefalinger for praksis, og på grunnlag av pårørendes erfaringer.

Det har skjedd flere endringer innen intensivmedisin de siste årene for å bedre pasientbehandlingen. Det er økt fokusering på tiltak som kan korte ned på respiratortid og liggedøgn ved avdelingen. Intensivsykepleieren erfarer at både voksne og barn på respirator er mindre sedert og mer våkne en før. Respiratorene er mer skånsomme og utviklet for å tilpasse seg pasientens forskjellige behov. Utstyr

til sugeprosedyrer har også utviklet og endret seg. Intensivsykepleieren legger til rette for at foreldre og søsken kan være hos barnet når det ligger på respirator.

Oslo universitetssykehus(Ous) har blant annet som mål å samordne og utvikle fagprosedyrer på tvers av sykehusene. Det er hensiktsmessig med lik praksis og det er vesentlig å kunnskapsbasere rutiner og sykepleieprosedyrer. Det viser seg at trakealsuging hos intuberte/ trakeostomerte pasienter utføres ulikt på de ulike intensivavdelingene, og det kan også variere innen samme avdeling. På intensivavdelinger for voksne finnes det en mer ensartet praksis.

Der er det rutine å benytte seg av lukket sugesystem med mindre intensivsykepleieren må gjøre spesielle tiltak, for eksempel ved slimpropp. På intensivavdelinger for barn og nyfødte er det en mer sprikende praksis(1).

Ved Barneintensiv på Rikshospitalet var det i 2009 dokumentert 809 respiratordøgn, og det tilsier et økende antall barn som har behov for respiratorbehandling (2).

Endotrakeal suging er nødvendig for å mobilisere og fjerne slim hos intuberte og trakeostomerte pasienter, og sykepleiere utfører dette tiltaket flere ganger daglig. Det er en prosedyre som er forbundet med komplikasjoner, og noen av disse kan forebygges. Intensivsykepleieren bør være bevisst på positive og negative effekter ved prosedyren, og metoder for å forebygge og begrense komplikasjoner.

Blant uønskede resultater av sugeprosedyrer som har blitt observert hos nyfødte og barn kan nevnes hypoxi og atelektaser. Pneumotoraks pga sugekateter som perforerer en bronkus, mucosatraume inkludert blødning, bradycardy, arytmier og økt systolisk blodtrykk er observert hos nyfødte. Økt intracranielt trykk og nevrologiske sequeler kan forekomme hos nyfødte og barn (3). I American Association for Respiratory Care (AARC) sine kliniske retningslinjer for anbefalt praksis nevnes i tillegg komplikasjoner som hypotensjon, nedsatt compliance og funksjonell residual kapasitet hos nyfødte (4).

Økt kunnskapsforståelse og bevisst­gjøring hos intensivsykepleieren kan

Liv randi Skuggerud Hansen

• Sykepleier siden 95• Intensivsykepleier 06• Intensivsykepleier

på Barneintensiv, Rikshospitalet

6 Inspira 3-2012

bidra til at prosedyren blir utført mest mulig skånsomt for barnet. Målet bør være å begrense infeksjonsspredning fra pasient til pasient, fremme effektiv sekretmobilisering, hindre overføring av smitte til helsepersonell, minske bruken av sykepleieressurser under prosedyren, og øke tryggheten til foreldrene ved at intensivsykepleiere utfører prosedyren likt.

Hensikt med litteraturgjennomgangen var å finne dokumentasjon for anbefalinger som kan bidra til lik praksis ved intensivavdelingene. Artikkelen belyser tematikken for premature, nyfødte og barn opptil 18 år.

Erfaringer fra praksis ved Barneintensiv, avdeling Rikshospitalet, er at hos barn som får høyfrekvent oscillatorbehandling brukes utelukkende lukket sugesystem. Dette begrunnes med at frakoblingen fra oscillator vil føre til tap av luftveistrykk og følgelig reduksjon av funksjonell residual kapasiteten (FRC). Barn på oscillator har i de fleste tilfeller ikke behov for regelmessig trakealsuging på grunn av sparsom mengde slim. Barn som får oscillatorbehandling blir ikke diskutert i artikkelen.

MetodeSystematisk litteratursøk: Pubmed, Cinahl, Medline

Søkeord: intubation, intratracheal, suction, suctioning, endotracheal suctioning, tracheal suctioning. Open and closed and child, paediatric or neonatal i kombinasjon med første nevnte.

Optimalisere respirasjon og sirkulasjon under sugeprosedyrenPå grunn av negative konsekvenser av begge sugeteknikker bør intensivsykepleieren vurdere nøye om det er behov for trakealsuging. Indikasjoner for suging bør være: Hørbart eller synlig slim i endotrakeal tube, hoste, økt respirasjonsarbeid, metningsfall eller bradycardy, forverring i blodgasser og redusert tidalvolum ved trykkontrollert modus. Indikasjoner kan også være behov for bakteriologiske prøver, mistanke om aspirasjon eller øvre luftveissekret, forandringer på flow­volum kurven på respirator, eller etter lungefysioterapi for å fjerne mobilisert slim (4).

Kalyn et al hevdet at nyfødte var mer stabile respiratorisk og sirkulatorisk under sugeprosedyren ved bruk av lukket sugesystem (1). Det viste en randomisert studie utført blant 200 nyfødte på respirator med vekt fra 1000­2000 gram. Observasjoner som bradycardi og metningsfall som krevde intervensjoner som økt FiO2 og/eller økt ventilasjonsfrekvens ble dokumentert.

Hjerterytme, respirasjonsfrekvens og SpO2 ble kontinuerlig overvåket, mens blodtrykket ble dokumentert dersom pasienten hadde arteriekran. Resultatene viste at uavhengig av hvilken sugemetode som ble brukt, ble vitale tegn påvirket. Allikevel viste resultatene at ved bruk av lukket sugesystem tok det kortere tid før den nyfødtes tilstand ble normalisert. Hjerterytme var det parameter som utgjorde størst forskjell, foruten bradycardi, hypoxi og økt systolisk blodtrykk ved bruk av åpent sugesystem.

Resultater fra en annen studie utført blant 20 nyfødte på respirator med SIMV innstilling viste at trakealsuging ble forbundet med hypoxi, tap av lungevolum og bradycardy uavhengig av type sugesystem (5). Det kan nevnes at forskerne kritiserte Kalyn et al, for resultatenes kliniske relevans når det gjaldt hypoxi. Ved lukket sugesystem sank saturasjonen fra 96 % til 95 % og ved åpnet sugesystem var nedgangen 96 % til 93 %. Videre mener forskerne at pasienter som er muskelrelakserte mister mindre lungevolum ved lukket sugesystem enn åpent sugesystem. Disse observasjonene er ikke dokumenter hos spedbarn( <10 uker). Dersom barnet pustet spontant på respirator viste resultatene at barnets evne til egen rekruttering av lungevolum er viktigere enn metoden som ble brukt, og at forskjellen i tap av lungevolum ikke hadde sammenheng med valg av åpent eller lukket sug.

Forskerne kommenterte at det er vanskelig å gjennomføre tillitsvekkende non ­ invasive studier som måler tap av lungevolum ved sugeprosedyrer hos barn. En studie av 9 voksne dypt sederte pasienter med ALI/ARDS demonstrerte et mindre tap av lungevolum, metningsfall og alveolær kollaps ved bruk av lukket sugesystem kombinert med trykkstøttet respirasjon i løpet av sugeprosedyren (6). Choong et al konkluderte med at totalt tap av lungevolum, hypoxi og alveolær kollaps var signifikant høyere ved bruk av åpent sugesystem enn ved bruk av lukket sugesystem. Dette gjaldt pasienter fra 6 dager til 13 år med alvorlig

7Inspira 3-2012

lungesykdom som krevde høyt positivt ende ekspiratorisk trykk (7).

Fremme effektiv sekretmobilisering og forebygge pneumoniErfaringer fra praksis kan tyde på at mer slim blir fjernet ved bruk av åpent sugesystem, dette blir ofte brukt som argument blant erfarne intensivsykepleiere. Noen undersøkelser understøttet at åpent sugesystem fjernet større mengde slim enn lukket sugesystem. Av to randomiserte crossover studier utført blant voksne pasienter viste det ene at åpent sugesystem var mer effektivt enn lukket (8). Dette var en studie av 18 pasienter alder 16­56år med akutt lungesykdom. Resultater fra studie til Witmer (9) viste ikke forskjell i mengde slim ved bruk av de to sugeteknikkene. Det påpekes av Steuer i en litteraturstudie (3) at studien til Lasocki (8) kan ha hatt sine begrensninger, blant annet fordi mengden av slim kunne påvirkes av tidvis aspirasjon av kondensert vann. En frakobling av respiratoren ved åpen sugeteknikk kan bidra til en brå reduksjon i det ekspiratoriske lungevolumet. Det kan igjen føre til en alveolær kollaps som kan mobilisere slimet og gjøre det lettere tilgjengelig for å suge opp (8).

Teoretisk sett kan en tenke seg at fjerning av slim fra luftveiene reduserer luftveismotstand, men i følge en litteraturoversikt forelå det ikke kliniske undersøkelser som understøttet dette (3). En eventuell reduksjon i luftveismotstand forårsaket av fjerning av slim kan snu til et negativt utfall dersom sugeprosedyren fører til tap av lungevolum. Lasocki et al demonstrerte at åpent sugesystem førte til en signifikant reduksjon (18 %) i arteriell oksygen metning(PaO2) og en 8 % økning av arteriell karbondioksid (PaCO2) sammenlignet med lukket sugesystem (8).VAP (ventilator assosiert pneumoni) defineres som lungebetennelse som utvikles minst 48 timer etter intubering (10). En av risikofaktorene er aspirasjon av slim ,bakteriekolonier i traktsystemet eller bruk av kontaminert utstyr (11). I to

metananalyser og en randomisert blindt crossover studie konkluderes det med at det ikke er signifikant forskjell i forekomst av VAP og mortalitet blant voksne uavhengig av hvilken sugeteknikk som benyttes (5,13,14). Lukket sugesystem var assosiert med mindre økning av puls og systolisk blodtrykk. Forskerne kunne ikke konkludere med hensyn til endring i oksygenering eller sekretmobilisering. De mente dessuten at lukket sugesystem var forbundet med økt bakteriekolonisering, og det var basert på studier av voksne intensivpasienter. Cordero et al viste i en prospektiv randomisert studie at bakteriekoloniseringen i tuben til en gruppe premature barn var økt ved lukket sugeteknikk. Til tross dette var forekomsten av nosokomial pneumoni den samme uavhengig av sugesystem (15).

Database for retningslinjer har i sine anbefalinger fra 2010 fokusert på tiltak for å redusere VAP (10). Forfatterne konkluderer bl.a. med at det ikke er noe forskjell på forekomsten av VAP ved bruk av lukket eller åpent sugesystem.

Observasjonene fra praksis der intensivsykepleieren opplevde at pasienten får opp mer slim ved bruk av åpent sugesystem, har liten betydning for forekomsten av VAP. Pneumoni kan oppstå uavhengig av mengde slim som blir sugd opp (10).

Ved åpent sugesystem brukes manuell ventilasjon med bag under sugeprosedyren for å opprettholde og gjenvinne lungevolum og PEEP. Studier har vist at denne type utstyr kan være kontaminert (10). Det er en teoretisk risiko for at dette kan bidra til VAP. Strategier for å forebygge kontaminering er ikke tilstrekkelig studert, men det anbefales god hygiene ved bruk av bag samt skifterutiner for bag (10).

Flere studier viser at daglig skift av sugekateter i et lukket sugesystem ikke begrenser forekomst av VAP sammenlignet med de som blir skiftet

mindre hyppig (4 og 10). Kollef et al utførte en randomisert studie med 521pasienter på respirator som brukte lukket sugesystem (11). Noen skiftet sugekateter hver 24 time og andre ved behov. Daglig skifte hadde ikke effekt på forekomst av VAP. Det foreligger ikke sikre anbefalinger på hvor ofte sugekateter bør skiftes (10). I praksis opplever intensivsykepleieren at dersom intensivpasienten har behov for kontinuerlig høy PEEP tåler han ikke daglig skift av lukket sugeutstyr.

Fremme pasientkomfort og sikre

riktig sugeteknikk

Sugeprosedyrer står for 64 % av smertefulle prosedyrer under intensivopphold, viste en undersøkelse av 151 nyfødte. Pokela et al viste i en randomisert placeboundersøkelse av 84 nyfødte at administreringer av opiater før endotrakeal suging reduserte tiden med hypoxi og grad av stress (3). Innledningsvis ble det nevnt at intensivpasienten i dag er mindre sedert enn før. Det forventes at barnet skal ’

8 Inspira 3-2012

være mer våken under sugeprosedyren. Intensivsykepleieren erfarer også at dersom pasienten er så våken at han kan hoste under sugeprosedyren mobiliseres mer slim. Enkelte erfaringer fra praksis ved Barneintensiv ved Rikshospitalet har vist at lett sederte barn gir utrykk for mindre ubehag ved bruk av lukket sugesystem. Andre erfaringer er at barnet kan roe seg ved manuell ventilering og åpen sugeteknikk. Manuell ventilasjon av pasienter inkludert nyfødte er ikke anbefalt i retningslinjer fra American Association for Respiratory Care (AARC ). Det viser seg at det ikke er optimalt for å administrere 100 % oksygen. I tillegg kan det være vanskelig å opprettholde tilstrekkelig PEEP (4). AARC anbefaler heller ikke pre ­oksygenering som tiltak, det anbefales kun dersom pasienten får en betydelig reduksjon i oksygensaturasjonen under sugeprosedyrer. Sugeprosedyrer uten å koble pasienten fra respirator er anbefalt.

Noen intensivsykepleiere

mener trakealsuging med lukket

system kan utføres hurtig slik at

respiratoren ikke utløser alarmer.

Andre intensivsykepleiere mener

suging med lukket sug tar lengre tid

enn åpent sugesystem.

Dette begrunnes med at det er trangt og vanskelig å føre sugekateter gjennom tuben. Ved begge metoder finnes muligheten for at tiden overskrides og alarmen utløses, noe som gir støy. Alarmer kan også utløses pga for lavt minuttvolum og for høyt trykk. Hos voksne og barn er det anbefalt at tykkelse på sugekateteret fyller mindre enn 50

% av lumen på tuben. Hos nyfødte bør suget være minst 70 % mindre enn lumen på tuben, og sugeprosedyren bør ikke overskride 15 sekunder (4).

Pasient, medpasient, pårørende og pleiepersonalet kan bli utsatt for

unødvendig støy og alarmering. Erfaringer fra praksis viser at åpen sugeteknikk oftere krever to intensivsykepleiere for at sugeprosedyren skal utføres mest mulig hygienisk og skånsomt for pasienten. Noen intensivsykepleiere har stilt seg spørrende til om det er så enkelt å bruke det lukkete sugesystemet at pasienten risikerer å bli sugd oftere enn det er indikasjon for. Dette begrunnes med at kliniske observasjoner ofte er subjektive, og at et lukket sugesystem er enklere i bruk. Undersøkelsen til Cordero viste en gjennomsnittlig sugehyppighet med 4.4 mot 4.1 gang pr dag med lukket sugeteknikk versus åpen sugeteknikk pr 100 respiratordager (15).

Lukket sugesystem krever ikke mye forberedelser. Systemet har cm mål, så intensivsykepleieren på forhånd vet hvor langt suget skal passere for å få opp tilstrekkelig slim og for å unngå å berøre carina. AARC anbefaler ikke

’

Wellspect HealthCare- det nye navnet til Astra Tech HealthCareI forbindelse med at virksomheten har fått nye eiere, har vi fått nytt navn. Vi er stolte av det nye navnet, Wellspect HealthCare, som gir assosiasjoner til livskvalitet og velvære, respekt for brukere og et bredt spekter av produkter. Vi leverer de samme veldokumenterte kvalitetsprodukter, høy faglig kompetanse og god service.

Vi ser frem til et fortsatt godt samarbeid.

Bellovac®ABT Exudrain®

Abdovac®

Bellovac®

Medena®

Kilroid®

Vastrip®

Pep/Rmt™

Serres

Wellspect HealthCare, Karihaugveien 89, 1086 OsloTlf: 815 59 118. Fax: 67 92 05 50. www.wellspect-healthcare.no

9Inspira 3-2012

dyp suging, men halvveis dyp suging. Dyp suging viser ingen klare fordeler og i tillegg innebærer det en større risiko for komplikasjoner som nevnt innledningsvis. Dyp suging defineres som suging inntil sugekatetret møter motstand, etterfulgt av å trekke kateter tilbake 1cm før negativt trykk blir generert. Halvveis dyp suging er basert på lengden av tuben inkludert mellomstykker/koblinger (4,16). Noen intensivsykepleiere har erfart at det kan dannes en slimpropp nederst på tuben, så det er nødvendig å suge litt nedenfor tuben. Slimproppen kan oppleves som en ”flappventil”. Luften blåses greit inn ved overtrykk, men proppen kan hindre den passive ekspirasjonen.

Ulempen ved bruk av lukket sugesystem kan være risikoen for å generere et høyt negativt trykk. Dette kan oppstå dersom mengden av luft som blir sugd opp overskrider den mengden som blir gitt fra respirator (3). AARC anbefaler å sjekke at innstilt mmHg på sugemanometret er så lavt som mulig før sugeprosedyren utføres (4). Det er også praktisk mulig, ved uriktig bruk/teknikk å ikke trekke kateteret tilbake tilstrekkelig slik at det kan blokkere for lufttilførselen og alarm utløses. I praksis har det også blitt observert at intensivsykepleieren ikke vrir om og stenger for sug på det lukkede sugekateteret. Det er også mulig å glemme å skylle sugekateteret mellom hver suging. Teoretisk sett kan det bidra til økt bakterievekst i tuben, men dette foreligger det ikke konkrete data på. Enkelte intensivsykepleiere mener at en tube tilkoblet et lukket sugesystem er tyngre og fører til større ”drag” i tuben enn ved et åpent sugesystem. Sekretokklusjon og dislokasjon av tuben kan være en årsak til reintubasjon. Antall reintuberinger var 9,7 ganger med lukket sugesystem versus 8,6 ganger i gruppen med åpent sugesystem (15). Dette viste studien av Cordero fra år 2000 (15). Siden da har utstyr til lukket sugesystem

blitt utviklet og forbedret seg for å oppnå bedre pasientkomfort og sikkerhet.

Fremme tryggheten til foreldre og

søsken

Foreldre og søsken har en viktig rolle under oppholdet på Barneintensiv eller når barn er på en intensivavdeling. De sitter ofte ved pasientens seng store deler av døgnet. Det er en sentral og viktig sykepleieoppgave å se ressursene hos pasientens familie, og legge til rette for at de skal føle seg trygge på at barnet blir ivaretatt. Erfaringer fra praksis på Barneintensiv tilsier at foreldre verdsetter kontinuitet og intensivsykepleiere som utviser trygghet i utførelsen av sykepleieprosedyrer.

Det har foreligget situasjoner der foreldre har observert at et skifte i prosedyre fra åpent til lukket sugesystem har vært mer skånsomt og behagelig for barnet. Foreldre kan da stille seg undrende og utvise misnøye med at barnet har blitt ”plaget” unødig i den tiden åpen sugeprosedyre ble brukt.

Forutsigbarhet og visshet om at intensivsykepleieren ufører prosedyrer mest mulig skånsomt for pasienten kan bidra til økt følelse av kontroll og trygghet i situasjonen for foreldre og søsken. Informasjon til foreldre om hva de kan vente seg av inntrykk da det gjelder medisinsk teknisk utstyr kan bidra til stressreduksjon og en følelse av mer kontroll over situasjonen (17).

Pårørende viser et økt behov for å være hos barnet sitt, også under ubehagelige prosedyrer, og det har de rett til i følge pasientrettighetsloven (18).

Hvordan påvirkes arbeidsmiljøet av sugeprosedyren ?Av undersøkelser gjort blant personalet på en intensivavdeling for premature ble det blant annet kartlagt brukervennligheten av lukket og åpent sugesystem. Totalt 40 av 44 intensivsykepleiere mente

lukket sugesystem var bedre å bruke, krevde mindre tid og ble bedre tolerert av pasientene (15).

Det er hensiktsmessig å bruke lukket sugesystem for å unngå smittespredning av kontaminert trakealsekret i intensivavdelingen i løpet av suge prosedyren (10).

Lukket sugesystem kan forebygge smitteoverføring til både personale, andre pasienter og pårørende. Intensivsykepleieren kan be pårørende gå ut under sugeprosedyren, men ofte bør suging skje med en gang behovet melder seg.

Lukket sugesystem er sikrere og like effektivt som åpent sugesystem, reduserer arbeidsmengden til intensivsykepleierne og reduserer totalkostnadene med 20 % (19).

Kostnader kan belyses da åpen sugeprosedyre utføres av to intensivsykepleiere for at prosedyren skal utføres mest mulig effektivt og mest mulig hygienisk. Lukket sugesystem kan utføres av en intensivsykepleier.

Dyrere utstyr med lukket sugesystem settes opp mot mindre behov for engangsutstyr som sterile hansker, ekstra sug og ekstra bruk av personal som det åpne sugesystemet krever (19).

Konklusjon

Det er ikke entydige anbefalinger om bruk av enten lukket eller åpent sugesystem er mest hensiktsmessing til barn i forskjellige aldersgrupper. Forskningsartikler og litteratur beskriver uheldige konsekvenser av begge sugemetoder. Det foreligger imidlertid anbefalinger om bruk av lukket suge­system for voksne pasienter med behov for høy PEEP og FiO2, samt for nyfødte. Det er anbefalt å anvende lukket sug ut fra et smittevern perspektiv for å begrense forurensing av miljøet.

’

10 Inspira 3-2012

Tilfredshet hos pasient og foreldre bør være retningsgivende når en avdeling skal utarbeide prosedyrer for praksis. Pasientene er som nevnt innledningsvis lettere sedert på respirator, og foreldre og søskens behov er mer i fokus enn tidligere. Riktig bruk av oppdatert utstyr for suging bør vektlegges når det utarbeides prosedyrer. Ut ifra artikler som er diskutert kan det hevdes at det er gode grunner for systematisk bruk av lukket sugesystem på intensivavdelinger også for barn.

Referanser1. Kalyn A, Blatz S, Feurstake S, Paes B,

Bautista C. Closed suctioning of neonates maintains better physiologic stability: A randomized trial. Journal of Perinatology 2003; 23: 218-222

2. Årsrapport for intensivavdelingene 2009, Rikshospitalet, upublisert

3. Brenda MM, Argent AC. A Comprehensive review of paediatric endotracheal suctioning: Effects, indications, and clinical practice. Paediatric Crit Care Medicine 2008; 5, Vol 9

4. American Association for Respiratory Care, AARC Clinical Practice Guidelines Endotracheal Suctioning of Mechanically

Ventilated Patients With Artificial Airways. Respiration Care 2010; 55: 758-764

5. Hoellering AB, Copnell B, Dargaville PA, Mills JF, Morley CJ, Tingay DG. Lung volume and cardiorespiratory changes during open and closed endotracheal suction in ventilated newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal ED 2008; 436-441

6. Maggiore SM, Lellouche F, Pigeot J et al. Prevention of endotracheal suctioning induced alveolar derecruitment in acute lunge Injury. Am J Respir Crit care Mec 2003; 167: 1215-1224

7. Choong K, Chatrkaw P, Frndova H, Cox P. Comparison of loss in lung volume with open versus in-line catheter endotracheal suctioning. Paed Crit Car Med 2003 Vol.4, No. 1

8. Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, et al. Open and closed-circuit endotracheal suctioning in acute lung injury: Efficiency and effect on gas exchange. Anaesthesiology 2006; 104: 39-4

9. Witmer MT, Hess D, Simmons M. An evaluation of the effectiveness of secretion removal with the ballard closed-circuit suction catheter. Respir Care 1991; 36: 844-8

10. Hess D, Manaker S, Wilson K. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. www.uptodate.com

11. Kollef, MH. What is ventilator-associated pneumonia and why is it important? Respir care 2005; 50: 714

12. Coffin, SE, Klompas, M, Classen, D et al. Strategies to prevent ventilator-associated

pneumonia in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiology 2008; 29: 31

13. Peter JV, Chacko B, Moran JL. Comparison of the effectiveness of open and closed endotracheal suction in the development of VAP in intensive care patients- An evaluation using meta-analytic techniques. Indian J Med sci 2007; 35: 1-11

14. Vonberg RP, Eckmanns T, Welte T. Impact of suction system on the incident of VAP: Meta-analysis of randomized controlled trials. Int Car Med 2006; 32: 1329-1335

15. Cordero L, Sananes M, Ayers LW. Comparison of a closed (Trach Care MAC) with an open endotracheal suction system in small premature infants. J Perinatol 2000; 3: 151-156

16. Spence K, Gillies D, Waterworth L. Deep versus shallow suction of endotracheal tubes in ventilated neonates and young infants. Cochrane Rewiev. Cochrane database syst Rew 2003 issue 3

17. Alridge MD. Decreasing Parental Stress in the Paediatric Intensivcare Unit: One Unit´s Experience. Crit car nurs 2005; 6: 40-52

18. Helsedepartementet, LOV 1999-07-02 nr.63: Lov om pasientrettigheter www.lovdata.no

19. Koning R, Stille G, Planting, Molendijk. Closed endotracheal suctioning in preterm neonates is safer and equally effective as open suctioning and reduces costs. Department of Neonatology, Groningen University Hospital and Isala Clinics Zwolle, The Netherlands 2001

Distributed by:Snøgg AS, Pb. 5444 Strai, NO-4671 Kristiansand Tlf: 38 03 90 60, E-mail: snogg@snogg.no, www.snogg.no

AMBU AURA-I- NY UNIK ANATOMISK LARYNGSMASKE

Den nye Ambu Aura-i er en unik anatomisk korrekt formet laryngsmaske. Masken er, i tillegg til en standard laryngsmaske, også en maske som du hele tiden har mulighet til åintubere gjennom.

Ta kontakt for mer informasjon.

11Inspira 3-2012

Hypotensjon hos eldre koronarsyke pasienter

Av Mia Ulfeldt og Tonje S. Ringsrød

Anestesisykepleieren har ansvar for opprettholdelse av adekvat sirkulasjon og

vevsoksygenering hos pasienter i generell anestesi. Forskning antyder at forebygging

og adekvat behandling av peroperativ hypotensjon markant senker forekomsten av

komplikasjoner (1, 2).

Hypotensjon har ingen akseptert definisjon men blodtrykksreduksjon er svært vanlig i anestesi. Anestesisykepleie innebærer blant annet å gi avansert sykepleie gjennom ivaretakelse av pasientens behov for omsorg og fysiologiske prosesser under anestesi (3). Stress i forbindelse med operasjon øker den nevroendokrine aktiviteten og endrer koagulasjonsstatus. Ustabil hemodynamikk og hyperkoagulabilitet kan føre til myocardinfarkt i det perioperative forløp (4). Hensikten med denne artikkelen er å analysere tiltakene som iverksettes mot hypotensjon i form av planlegging og gjennom føring av anestesi, med fokus på myocardischemi. Kunnskaper om hypotensjon og myocardischemi er et hjelpemiddel i gjennomføringen av målrettet behandling (5). En bedre

forståelse av årsakene og konsekvensene til peroperativ hypotensjon minsker risikoen for feilvurderinger, da blod­trykk alene er et inadekvat mål på vevsperfusjon (6).

Artikkelen er basert på fordypnings­oppgave under videreutdanning i anestesi­sykepleie, og er en litteraturstudie innen sykepleie, kardiologi og anestesiologi. PICO­modellen for strategisk søk og formulering av problemstilling er benyttet. Populasjonen er pasienter til ”noncardiac surgery” og ”Outcome” er definert som ”hypotension OR heart disease/complications”. Intervensjoner holder vi åpent. Vi har ikke søkt direkte på de observasjoner og tiltak som vi velger å beskrive i oppgaven. Det kan begrense søke resultatene våre. Databasene vi har søkt i er PubMed/MEDLINE, Cochrane og Cinahl.

Tema omhandles i peroperativ fase og det forutsettes at preoperative forberedelser er optimale i følge retningslinjene for ikke­ kardial kirurgi. Vi vil se nærmere på hva hypotensjon innebærer for vevsperfusjonen med spesielt fokus på myocards oksygenbalanse og sirkulasjon. Det forutsettes at pasienten er normovolem og at eventuelt blødningstap blir korrigert. Peroperativ overvåkning er høyteknologisk og omfattende. Vi tar for oss en begrenset del av tilgjengelig sirkulasjonsovervåking.

Hypotensjon konsekvenser for den eldre og koronarsykeEldre pasienter er en høyrisikogruppe ved anestesi. Komorbiditet og individuelle forskjeller bestemmer i hvilken grad aldersforandringer er av betydning. I studier finner man at økt mortalitet er forbundet med økt alder og komorbiditet ved hypotensjon i anestesi (1, 2, 7).

Degenereringen i sirkulasjonssystemet er et resultat av forandringer i hjertet, blodkarene og endringer i autonom kontroll. Blodkarsveggen forandrer compliance gjennom tap av elastisitet. På arteriesiden resulterer det i økt afterload og systolisk hypertensjon. Arteriene blir også mindre mottakelige for endogene vasodilatatorer hvorpå kartonus øker. På venesiden svekkes muskelvenepumpen. Venenes mulighet for å lagre og mobilisere væske blir redusert. Ventrikkelhypertrofi oppstår som respons på økt afterload. Dermed blir ventrikkelens compliance redusert og endediastolisk trykk øker. Den systoliske funksjonen er bevart, men diastolisk fylling blir vanskeliggjort (7). Dårligere ventrikulær compliance og økt afterload i kombinasjon forårsaker kompensatorisk forlengelse av kon­trak sjonen. Dette skjer på bekostning av den tidlige fasen av diastolen når meste parten av koronarsirkulasjonen foregår. Motstanden i koronarkarene er økt grunnet høyt endediastolisk trykk og hypertrof venstre ventrikkel. Forandringene gjør den eldre mer utsatt

Mia Ulfeldt

• Mange års erfaring som sykepleier

• Videreutdanning i veiledning

• Anestesisykepleier -11

Tonje S. ringsrød

• Mangeårig sykepleier • Anestesisykepleier 2011 • Jobber ved

operasjonsavdelingen SØF/SØS

12 Inspira 3-2012

for utvikling av myocardischemi. Det økte endediastoliske trykket medfører at atriekontraksjonen er av større betydning for slagvolumet(7). Pacemakercellene og myocard blir mindre mottakelige for beta­ stimulering. Ved stress blir inotropisk og kronotropisk respons dårligere. Den eldre pasient er derfor mer avhengig av preload for å opprettholde cardiac output. Det er usikkert om alfareseptorene blir påvirket i den degenerative prosess (8). Da eldre også har økt aktivitet i det sympatiske nervesystem kan det forventes et større blodtrykksfall, spesielt ved anestesiinduksjon (8).

Blodtrykket vi måler hos pasienten blir ofte brukt som et parameter på vevsperfusjon. Blodtrykket kan opprettholdes selv om vevsperfusjonen er utilstrekkelig. Bijker med flere (1) beskriver forekomsten av hypotensjon i anestesi med 5­99 % avhengig av definisjon. Ved anestesi til eldre anbefales en grense på maksimalt 20 % reduksjon av pasientens normale blodtrykk (7). Hvilke langvarige konsekvenser hypotensjon fører til er kontroversielt. I den aktuelle studien fant man ingen sammenheng mellom ett års mortalitet og peroperativ hypotensjon (uavhengig av definisjon). Ved nærmere analyse av de eldre fant de en sammenheng med økt mortalitet. I tillegg ble det observert en stigende mortalitetsratio ved MAP redusert mer enn 40 % (1). I en annen studie ble det konkludert at ved systolisk blodtrykk under 80 mmHg steg mortaliteten med 3,6 % for hvert minutt. Her er altså både graden av hypotensjon og varigheten av betydning. Siden andre studier ikke har vist sammenheng mellom økt mortalitet og hypotensjon spekulerer man i om årsaken til hypotensjon er av betydning for mortalitet (2).

Peroperativ hypotensjon er beskrevet som en årsak til perioperativt myocardinfarkt. Det antas at forekomsten er underestimert da peroperativ myocardischemi ofte er stum (5).

Forskning foreslår at forebygging av

perioperativ hypotensjon markant senker forekomsten av komplikasjoner (6). Eldre med koronarsykdom er mer utsatt for ustabil hemodynamikk peroperativt og derav myocardischemi som en følge av hypotensjon.

Anestesisykepleierens fokus bør rettes mot myocards oksygenbalanse for å unngå ischemi. Det kan oppnås ved stabil hemodynamikk, men det er viktig å ha kunnskap om faktorer som forskyver oksygenbalansen. Myocards oksygenekstraksjon er tilnærmet maksimal allerede i hvile, 75 % og kan bare økes til ca. 85 %. Derfor må økt oksygenforbruk raskt kompenseres med økt tilførsel. Oksygenforbruket stiger med økt hjertefrekvens, økt preload, afterload og kontraktilitet. En fordobling av en av faktorene leder til at koronar perfusjonen må øke med 50 %. Afterload og oksygenforbruk er større hos eldre, og gjør dem sårbare for myocard ischemi.Myocards oksygentilførsel er avhengig av hjertefrekvens (diastoletid), blodtrykk, motstand i koronarkar og blodets oksygeninnhold. Middel Arterie Pressure (MAP) er av betydning fordi det representerer drivtrykket for den perifere gjennomstrømning. Differansen mellom det diastoliske aortatrykket og venstre ventrikkel må være tilstrekkelig for å sikre koronar blodgjennomstrømning. Derfor er det diastoliske blodtrykket av stor betydning. Koronarsyke pasienter har på grunn av stenose i koronarkar økt motstand i koronarsirkulasjonen. Blodets oksygeninnhold bestemmes av aktuell hemoglobin, oksygensaturasjon av hemoglobinet og oksygen i fri fraksjon. Hjertet er avhengig av en jevn og stabil koronarsirkulasjon. Dette er sikret gjennom koronarsirkulasjonens autoregulering. Ved blodtrykk mellom 60­140 mmHg er koronarsirkulasjonen nærmest konstant, på tross av forandringer i perfusjonstrykket. Under grensen for autoregulering blir koronarsirkulasjonen bestemt av systemisk blodtrykk (9).

Drivtrykket for koronarsirkulasjonen er det diastoliske aortatrykket minus trykket i venstre ventrikkel. Under systolen, når

aorta klaffen er åpen, presses blodet ut av venstre ventrikkel. Da er trykket i venstre ven trikkel og kornarsirkulasjonen omtrent den samme. I denne tiden er det ingen flow i subendocard. I diastolen er aorta klaffen stengt og trykket i venstre ventrikkel lavt og koronarflow høy. Faktorer som begrenser diastoletiden truer perfusjon av subendocard. Tilstander som reduserer trykkdifferansen mellom koronarkarene og venstre ventrikkel setter også sirkulasjonen av de innerste lagene i ventrikkelen i fare. Dette kan være koronar stenose, aortastenose og hypo tensjon (9).

AnestesiDe fleste anestesiologiske medi-kamentene er negativt inotrope, vaso dilaterende og gir redusert sympatisk aktivitet. Videre er baroreseptorenes refleks hemmet, slik at vasomotorisk senter ikke setter i gang de responsene som er nødvendige for å opprettholde et adekvat blodtrykk.

Anestesi gir dermed nedsatt hjerteminuttvolum (10). Hypotensjon er mindre alvorlig ved samtidig vasodilatasjon, kontra hypotensjon og vasokonstriksjon. Vevsperfusjonen avhenger av motstand og flow. Flow er lik i begge tilfellene og mot standen blir derfor avgjørende (10).

Det aterosklerotiske hjertet er svært sårbart for disse forandringene. Det foreligger et antall studier som beskriver sammenhengen mellom hemo ­dynamikk og perioperativ ischemi og myocardinfarkt. Pagel et al. 2010 trekker gjentatte ganger frem tachycardi som ”verst” fulgt av hypo tensjon og i verste fall begge deler. Side effektene av anestesimedikamentene er dose­avhengige og varierer noe fra medi­kament til medikament. For å redusere bivirkningene kan dosen reduseres og administreres over lengre tid. Dermed oppnås samme effekt. Hypotensjon kan da unngås eller begrenses. Dosen til eldre må reduseres og titreres opp siden den degenerative prosessen

’

’

13Inspira 3-2012

påvirker farmakokinetikken. Det kan derfor forventes stor variabilitet og uforutsigbarhet i effekt av en gitt dose. Overdosering er funnet å være den viktigste årsaken til anestesirelaterte kardiovaskulære komplikasjoner hos eldre, koronarsyke pasienter (7).

Det har vist seg at kortvarig myo­cardischemi beskytter hjertet mot lengre perioder av ischemi senere med mindre infarktstørrelse som resultat, ischemisk prekondisjonering. I dyreforsøk og ved hjertekirurgi har man funnet at inhalasjonsanestesi har prekondisjonerende effekt. Det er i dag ingen holdepunkter for at noen inhalasjonsanestetika er bedre enn andre (10).

Blodtrykksmonitorering

MAP (mean arterial pressure) er ansett som det mest anvendelige for monitorering av blodtrykk. Utregningen av MAP er diastolisk trykk addert med en

tredjedel av differansen mellom systolisk og diastolisk trykk. Formelen for utregning tar utgangspunkt i at diastolen representerer 2/3, og systolen 1/3 av en hjertesyklus.

MAP- utregningen er jamfør 60 slag

per. minutt. Ved takycardi vil ikke

MAP gi en riktig middelverdi (11).

Ved ABP blir blodtrykket monitorert kontinuerlig med et kateter, oftest i a. radialis. En forståelse av monitorerings­teknikkens fordeler og begrensninger er nødvendig for riktig bruk (4). Feilkilder kan resultere i feilverdier opp til 25 mmHg og endring av trykkurvens utseende (11). Utregningen av MAP ved bruk av arteriekran tar utgangspunkt i arealet i pulskurven som divideres med varig heten av syklusen. Pulskurvens areal og dermed MAP blir følgelig forandret av endringer i systolisk og diastolisk blodtrykk. Hos en frisk yngre person vil trykkurven være registrert som en

avrundet kurve med en tydelig diastolisk trykkurve. Den eldre koronarsyke pasient har høyere systole og lavere diastole. Trykkurven registreres med sensystolisk topp/spiss og nærmest fraværende diastolisk trykkbølge (12).

Ved å observere pulstrykk og pulsbølgens utseende kan man få informasjon om kartreets compliance. MAP representerer drivtrykket for perifer perfusjon. Hos pasienter med stive kar vil det systoliske trykket stige, mens diastolen blir lavere. Det betyr at pasienter med et slikt blodtrykk kan ha samme MAP som pasienter med et normalt blodtrykk. Systolisk hypertensjon innebærer at hjertet pumper mot et større motstand. Dette gir et større oksygenbehov for hjertet. Dessuten kan det lave diastoliske trykket true hjertets egen sirkulasjon til tross for tilsynelatende adekvat MAP. Ved hypotensjon forandres pulstrykket og MAP da systolen reduseres mer enn diastolen. Trykkurven på scopet avflates.

’Philips  IntelliVue  MX800  Philips’  nye  intensivmonitor  med  19”  skjerm  og  integrert  PC  for  å  kjøre  eksterne  applikasjoner.  

Leveres  av                                                                    Tlf.  67  58  06  80  

14 Inspira 3-2012

Inspira 1/2012. 1/1 side. Format 210x297 + 4 mm

Innerkanyle til Bivona tracheostomi kanyler er nå kommet!

Verdiskapende produkter og tjenester innen helse

© 2012 Alere. All rights reserved. The Alere Logo and Alere are trademarks of the Alere group of companies.

Kontakt oss for mer informasjon. Tlf. 24 05 66 20. E-post: kundeservice@medinor.com. www.medinor.no

BIVONA INNERKANYLE

Passer til Bivona TTS, cuffless og air cuff tracheostomi kanyler. Innerkanylen er laget i ePTFE-materiale (Teflon) noe som gjør at den får en glatt overflate for enkel innføring og fjerning.

• Fargekodet ende for lett å kunne se at innerkanyle er i bruk.

• Flergangs til èn pasient.

•Kan brukes opp til 29 dager.

NYHET

Annonse Januar 1/1 side.indd 33 17.09.12 10:59

15Inspira 3-2012

Tiltak

Overordnet målsetting ved anestesi til koronarsyke pasienter er hemodynamisk stabilitet for å unngå komplikasjoner. Blodtrykksgrenser hos den aktuelle pasient bør være diskutert med anestesilege preoperativt.

Pressorbehandling

Fenylefrin

Vår erfaring er at Fenylefrin er førstehåndspreparat ved hypotensjon hos hjertesyke. I litteraturen er medikamentet minimalt beskrevet. Fenylefrin er en adrenerg alfaagonist, som gir vasokonstriksjon med minimal inotrop og ingen kronotrop stimulering. Vasokonstriksjonen er størst på venesiden. Det diastoliske trykket øker mer enn det systoliske trykket. Dette er positivt for koronarsirkulasjonen. Preload økes betraktelig, hovedsaklig på grunn av venøs konstriksjon. Hos eldre med stivere vener er muligheten for mobilisering av væske mindre. Det kan tenkes at preloadeffekten blir mindre? Afterload økes samtidig hvorfor minuttvolumet vesentlig forblir uendret (11).

Fenylefrin har kort anslagstid, og har vanligvis en virketid på under 5 minutter. Medikamentet kan gi en sekundær bradycardi på grunn av baro­reseptorrefleks. Denne para sympatiske overvekt kan resultere i senket hjertefrekvens, kontraktilitet og perifer vasodilatasjon (13).

Drivtrykket for koronarsirkulasjonen stiger ved økt diastolisk trykk. Pulstrykket blir mindre da systolisk trykk ikke øker i samme grad som diastolisk trykk. Det kan føre til bedret koronarperfusjon. En for stor afterload for det aktuelle hjerte vanskeliggjør kontraksjonen, delvis på grunn av motstanden, men også grunnet dårligere evne til relaksasjon. Ytterligere økt afterload for denne pasienten er lite gunstig, da det øker

myokardets oksygenbehov. Da må koronarperfusjonen øke tilsvarende, noe pasienter med koronarstenoser har begrenset kapasitet til. Som følge av anestesi er afterload i utgangspunktet redusert, og mest sannsynlig den største årsaken til hypotensjon. En normalisering av pasientens afterload er mulig ukomplisert, men på grunn av pressorens potens kan virkningen være vanskelig å estimere. Økningen i afterload grunnet Fenylefrin fører eventuelt til mindre konsekvenser for myocards oksygenforbruk? Kan langvarig infusjon av Fenylefrin være utløsende for myocardischemi, da økt afterload vedvarer? Bruk av fenylefrin bør utvises med ekstrem forsiktighet til eldre, personer med alvorlig aterosklerose, bradycardi, hyperthyriodisme, og pasienter med noen form av hjerteblokk (13).

Efedrin

Efedrin er en adrenerg agonist som stimulerer både alfa 1, og beta 1 og 2 reseptorer. Beta 1 effekten fører til en lett muskelavslapning i kartreet og bronkiene. Beta 2 effekt medfører økt inotropi og kronotropi. Eldre har som kjent en dårligere respons på betastimulering. Dersom pasienten er betablokkert, kan det forventes liten betaeffekt. Alfa 1

gir generell vasokonstriksjon. Dermed stiger det diastoliske trykket, og koronar flow øker (14). Afterload økes med påfølgende økt oksygenbehov i myocard. Siden de degenerative forandringene av alfareseptorene er ukjent, kan effekten her være fullgod. (11).Effektene av Efedrin er økning av hjertefrekvens, kontraktilitet og cardiac output, oksygenkrevende prosesser for myocard. Det arterielle blodtrykket øker, men diastolen øker mer enn systolen. Dette er gunstig for koronarsirkulasjonen. Den systemiske motstanden er som regel uforandret fordi den vasokonstrigerende alfaeffekten blir balansert med den vasodilaterende betaeffekten (15). Litteraturen beskriver afterloadeffekten forskjellig. Ifølge Stokland (2011) økes afterload, mens Thompson (2007) mener at afterload beholdes uforandret. Samtidig advares det mot tachykardi og hypertensjon som en sjelden bivirkning.

Noradrenalin

Den adrenerge stimuleringen virker på alfareseptor 1 og 2. Medikamentet er også en beta1­reseptor stimulator. Alfa effekten gir først og fremst en vasokonstriksjon av blodkar, både arterielle og venøse (15). Arteriell konstriksjon gir økt afterload og økt oksygenbehov i myocard. Både det systoliske og diastoliske blodtrykket

16 Inspira 3-2012

stiger. Betastimuleringen øker hjertets aktivitet, og dersom belastningen overskrider hjertets kapasitet kan konsekvensen bli myocardischemi. Eventuell økt kronotropi kan motvirkes av den alfainduserte blodtrykksstigningen som kan stimulere baroreseptorene (11). Hypovolemi er en relativ kontraindikasjon for bruk av noradrenalin. Dersom pasienten er godt fulgt på blodtap og basalbehov, vil noradrenalin gi økt perfusjonstrykk og derav økt organflow. Noradrenalin kan kun gis på livsviktig indikasjon ved hypovolemi for opprettholdelse av adekvat vevsperfusjon av hjerte og hjerne. Faren for ischemi er da imidlertid kraftig økt, fordi koronarperfusjonen ikke øker i takt med hjertets oksygenbehov (11).

Volumterapi

Målet med væskestøt er å optimalisere slagvolumet. Gjennom å øke preload skal slagvolumet øke i følge Frank Starling mekanismen. Under anestesi reduseres preload hovedsakelig på grunn av systemisk vasodilatasjon. Relativ hypovolemi og hypotensjon er svært vanlig etter anestesiinduksjon (16). Eldre er spesielt avhengige av preload for å opprettholde slagvolumet på grunn av liten inotropisk og kronotropisk

reservekapasitet. En viss grad av preloading før induksjon kan være hensiktsmessig.

Pasienter med cardiopulmonelle

diag noser ser ut til å være mer

utsatt for komp likasjoner ved liberal

væsketerapi. Studier vedrørende

liberal væsketerapi viser heller ingen

redusert forekomst av hypo tensjon

eller bruk av pressorstoffer (16). Ved

bruk av restriktivt væske regime gikk

cardiopulmonelle komp likasjoner

ned fra 24 % til 7 %.

Ved økt preload grunnet væskebehandling stiger det endediastoliske trykket markant hos den eldre på grunn av redusert venstre ventrikkel compliance. Endediastolisk trykk stiger også raskere enn slagvolumet og det arterielle blodtrykket (17). For denne pasient vil drivtrykket for koronarsirkulasjonen reduseres, fordi trykkdifferansen mellom venstre ventrikkel og aorta blir mindre. Faren for myocardishemi er til stede, siden oksygentilførselen er redusert og oksygenforbruket økt grunnet økt preload.

Pasienten får tilbake normal kartonus ved endt anestesi og hypervolemi betyr økt belastning for det koronarsyke hjertet.

Når preload øker må kontraksjonen være kraftigere for å øke slagvolumet. Når afterload gjenvinnes bidrar også det til økt oksygenforbruk. Postoperativ myocardischemi kan bli en realitet hvis væskemengden hjertet må håndtere overskrider kapasiteten.

Konklusjon

Med bakgrunn i nye kunnskaper stiller vi oss undrende til at daglig forekommende hypotensjon i anestesi er så lite undersøkt. På grunn av blant annet manglende definisjon av hypotensjon er forekomst og komplikasjoner vanskelig å kartlegge. Blodtrykket er i utgangspunktet et individuelt parameter, og den kritiske grenseverdi varierer. Ved blodtrykk under grenseverdi hersker det ingen tvil om at myocardischemi oppstår. Alvorlighetsgraden bestemmes ut fra grad og varighet av hypotensjon (1). Det er viktig at anestesisykepleieren har kunnskap om hypotensjonens pato­fysiologi, og gjør seg opp en mening om reservekapasiteten til pasienten på bak­grunn av anamnese. Et nært sam arbeid med anestesilege med avtalte grense­verdier for blodtrykk for den aktuelle pasient bør foreligge.

Ingen konklusjon angående anestesi­metode foreligger, men forskning fra hjertekirurgi er førende. Gass er på bakgrunn av dette den mest anvendte anestesi til koronarsyke ved ikke­kardiell kirurgi. Stabil hemodynamikk er et overordnet mål. At anestesipersonellet er dyktige på gjennomføringen betyr mer enn valg av anestesimetode.

Anestesisykepleieren er kontinuerlig tilstede peroperativt. Det gir en unik mulig­het til å observere endringer i pasientens klinikk. De kliniske observasjoner er fundamentet ved sirkulatorisk over­våkning (18). Monitorering er et hjelpe­middel for pasientobservasjon. Det er nødvendig at anestesisykepleieren for står fordeler og begrensninger ved

’

17Inspira 3-2012

monitorerings teknikken. Bruk av invasiv

monitorering bedrer ikke behandlings­

resultat. Det er viktig at nytteverdien

kontra komplikasjonsrisiko vurderes

før invasiv overvåkning benyttes. Bruk

av arteriekran av trenet personell gir

minimal komplikasjonsrisiko (11).

Vi har valgt å presentere de vanligste

tiltak. Siden søket vårt ikke omfattet

behandlingstiltak, kan vi ikke utelukke

andre og eventuelt bedre tiltak. Som

første tiltak ved hypotensjon i anestesi

er det viktig å utelukke overdosering

av anestestetikum. Pressorstoffer øker

blodtrykk, og dermed vevsperfusjon,men

samtidig øker myocards oksygenbehov.

Dette stiller tilsvarende krav til økt

koronarperfusjon. En eldre koronarsyk

pasient har begrenset kapasitet til å øke

koronarperfusjonen. Tilbakeføring av

kartonus til normalt nivå utgjør mest

sannsynlig ingen ekstra belastning for

hjertet. Volumterapi er et viktig tiltak ved

underkjent hypovolemi. Pasienten bør til

enhver tid være normovolem. En eldre

og koronarsyk pasient er avhengig av

preload for å opprettholde blodtrykket.

Det foreligger ikke noe fasitsvar hvorvidt

relativ hypovolemi skal behandles med

pressor, væske eller begge deler.

Anestesisykepleierens forståelse

av hva som påvirker myocards

oksygenbalanse er viktig ved

vurdering av hvilket tiltak som

bør velges. Ved å opprettholde

stabil hemodynamikk er myocards

oksygenbalanse sikret i de fleste

tilfeller.

Det å sette en blodtrykksgrense er vanskelig. Alle studier vi har gjennomgått påpeker viktigheten av videre fokus på temaet. Det blir spennende å følge utviklingen i fremtiden!

’

Referanser:1. Bijker JB, Van Klei WA, Vergouwe Y,

Eleveld DJ, Van Wolfswinkel L, Moons KGM, Kalkman CJ. Intraoperative hypotension and 1-Year Mortality after Noncardiac Surgery. Anesthesiol 2009; 111: 1217-1226

2. Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac. Surgery Anaesth Analg 2005; 100: 4-10

3. Rammeplan for anestesisykepleiere. (2005). Kompetanseområder. Hentet 30.oktober 2011 http://www.alnsf.no/images/Alnsf/Dokumenter/Rammeplan_for_anestesisykepleie.pdf

4. Sellevold OF, Stenseth R. Ikke-kardial kirurgi hos hjertesyke pasienter. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 623-627

5. Singh A, Antognini JF. Perioperative hypotension and myocardial ischemia: Diagnostic and therapeutic approaches. Annals of Card Anaesth2011; 14: 127-132

6. Talley HC. Anesthesia complications. I Nagelhout JJ, Plaus KL (Red.). Nurse anesthesia 2010: 1302-1315.

7. Ekstein M, Gavish D, Ezri T, Weinbroum AA. Monitored Anaesthesia Care in the Elderly. Drugs & Aging 2008; 25: 477-500

8. Sieber F, Pauldine R. Geriatric Anesthesia. I: Miller RD (Red.) Miller´s Anesthesia . 2010: 2261-2276. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier

9. Feigl EO, Schaper W. Physiology of Coronary Circulation. I: Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ (Red.). Cardiology. 2010: 219-230. Philadelphia: Mosby Elsevier

10. Pagel PS, Farber NE, Pratt PF, Warltier DC. Cardiovascular Pharmacology. I: Miller RD(Red.) Miller´s Anesthesia. 2010: 595-632. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier

11. Stokland O. Kardiovaskulær Intensiv-medisin 2011: 19-58, 59-138, 139-222, 277-358, 359-416. Oslo: Cappelen Damm Akademisk

12. Libby P. The Vascular Biology of Atherosclerosis I: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P (Red). Braunwald´s Heart Disease 2012: 897-913. Philadelphia: Elsevier Saunders

13. Nagelhout JJ, Plaus KL. Handbook of nurse anesthesia 2010: 645,693. St. Louis: Saunders Elsevier

14. Glick DB. The Autonomic Nervous System I: Miller RD (Red) Miller´s Anesthesia. 2010: 261-304. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier

15. Thompson JP. Drugs acting on the cardiovascular system I: Aitkenhead AR, Smith G, Rowbotham DJ(Red.). Textbook of Anaesthesia. 2007: 110-146. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier

16. Ingvaldsen B. Væske, elektrolytter, blodgasser og infusjonsterapi. 2010: 178-189. Oslo: Oslo Universitetssykehus, Ullevål

17. Johnston EJ. PRO: Fluid Restriction in Cardiac Patients for Noncardiac Surgery is Beneficial. Anaesth Analg 2006; 102: 340-343

18. Mark JB, Slaugther TF. Cardiovascular monitoring. I: Miller RD (Red) Miller´s Anesthesia. 2010: 1267-1325. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier

AKTIVITeTSKALeNder

Kompetanseprogram for anestesisykepleiere22.-25. oktober 2012 Kurset arrangeres ved Oslo UniversitetssykehusKursavgift inkl. lunsj kr 3000,- for deltagelse på alle kursdager. Kr 900,- for deltakelse på enkeltdagerPåmeldingsfrist 15. Oktober. http://www.oslo-universitetssykehus.no/etterutdanningsuka

NSFLIS GF og fagdager 201231.oktober - 2. novemberRica Nidelven hotell, Trondheim31.10: Generalforsamling1.-2.11: Leder-, fagutvikling- og pedagogisk seminar For spørsmål om poster kontakt: tove.guldbrandsen@hiof.nowww.gf2012.no.

Møte i ortopedisk kirurgi og anestesi 8.-10. november 2012.Solstrand Hotell og Bad, Bergen http://www.ksci.no/index.cfm?tmpl=a/pEvent&id=33

Skandinavisk Akuttmedisin 201319,-20. marswww.akuttmedisin2013.org

efCCNa and UINArS Congress 201323-25. maiBeograd, Serbiawww.efccna2013.rs

ALNSF Fagkongressen 201330. august - 1. september Tema: ”Med hjerte på rett plass”Arendal.

NOKIAS19.-21.september 2013København www.nokias2013.dk

Kurs eller andre begivenheter som ønskes annonsert under Aktivitets-kalenderen sendes på mail til ansvarlig redaktør: inspira@alnsflis.no

18 Inspira 3-2012

Verdighet og integritet i intensivavdelingen

Av Maria Wallumrød Gamre

I en tilstand av akutt og livstruende sykdom eller skade blir pasienter under intensiv-

behandling ofte avkledd, og ligger nakne under et laken eller teppe. De får gjerne

pasientskjorte og truse før mobilisering og flytting til sengepost. Grunnene til at de ligger

nakne kan være flere, men et argument synes å være behandlingsteamets tilgang til

intravenøse innganger og oversikt over pasienten i overvåkingsøyemed (1, 2).

Intensivpasienten er spesielt sårbar, avhengig og prisgitt andres kompetanse og hjelp for å overleve. De er ofte ute av stand til å ta egne avgjørelser eller motta og forstå informasjon som blir gitt, på grunn av den aktuelle sykdom og/eller påvirkning av medikamenter.

Pasienten utsettes for situasjoner som, kanskje de fleste, vil oppleve som flaue, nedverdigende eller også direkte krenkende i våken tilstand. Sykdommen/skaden pasienten er rammet av og påfølgende behandling, utgjør ofte en ubeskrivelig stress situasjon for den

Maria Wallumrød Gamre

• Intensivsykepleier 2000• Rikshospitalet siden 2006• 10 år på AHus,

Intensivavdelingen • Klinisk stige

19Inspira 3-2012

enkelte, og mange vil streve med senvirkninger av slike erfaringer i lang tid etterpå. Noen utvikler post traumatisk stress syndrom (PTSD), og det forskes mye på årsak og behandling av dette (1,3).

Det å oppleve seg invadert, krenket og ydmyket virker inn på en persons opplevelse av egenverd, fordi denne bygges eller brytes ned i samspillet med andre mennesker (4). Opprettholdt kroppsbilde og egenverd kan virke inn på pasientens evne og mulighet til å komme seg etter sykdom, eller også å leve med den (5 ).

Ifølge Mairis (6) må man forstå og verdsette vedkommendes individuelle standard for å opprettholde et individs verdighet. Da intensivpasienten ofte er bevisstløs/ute av stand til å kommunisere dette til personalet, blir rådende sosiale normer angående for eksempel blottlegging av visse kroppsdeler i offentlige rom, og berøring av andres kropp, det vi må legge vinn på å respektere. Verdighet omtales som et kjernebegrep i sykepleie, og å opprettholde pasientens integritet anses som et mål. Flere viser til menneskerettighetene og til at vi som sykepleiere er forpliktet på disse i møte med pasienten (2, 5, 7, 8b, 9).

Hensikten med denne artikkelen er å undersøke hva litteraturen sier om pasientens opplevelse av å være avkledd under intensivoppholdet, og hvordan dette relaterer til opplevelsen av verdighet. Hva sier pasientene selv om sitt behov for å bli dekket til og skjermet i stell og pleiesituasjoner, og hva mener personalet? Målet er å heve vår bevissthet omkring intensivpasientens rett til å bli behandlet med verdighet, hvordan intensivsykepleieren kan bidra til å opprettholde vedkommendes verdighet, og slik beskytte både den våkne og den sovende/bevisstløse intensivpasientens integritet.

Metode Artikkelen baseres på litteraturstudie, der det er søkt i databasene PubMed/Medline, og Cochrane. Søkeord er: hospitalized, inpatients, intensiv care nursing, intensive care, critical care, acute, privacy, naked, body exposure, attitude of Health personal, privacy, loss of dignity, undressed, self esteem, body image, self respect, control, lack of control og dignity. Artikkelfunn er fra 1994­2011, ­hovedsakelig kvalitative studier, i tilegg til enkelte kvantitative studier, og fra land som domineres av vestlig kultur. En studie er gjort på muslimske kvinner i Jordan. Pasienter og personale er intervjuet om sin oppfatning av verdighet, og hvordan denne ble

truet eller ivaretatt i forbindelse med sykehusinnleggelse. Pasientene har vært innlagt i intensivavdeling og sengeposter.

Hva truer pasientens verdighet?Ingen studier er gjort spesifikt på opplevelsen av å være avkledd. Temaet har vært pasienters oppfatning av begrepet verdighet og opprettholdelse av denne. Mange pasienter refererer til det å bli eksponert og avkledd. De utdyper sin forståelse av verdighet i en setting der de er våkne, i stand til å uttrykke seg, ivareta sine egne behov, og opprettholde kroppsbildet.

”Verdighet er hvordan du ser ut, stoltheten du har når du føler deg verdifull, når du ser ut slik du vil. Det er hva jeg kaller min verdighet” (15).

Utsagnene viser til intervensjoner i behandling og pleie som undergraver måten pasienten oppfatter seg selv – som senket selvfølelsen og reduserte hans opplevelse av verdi.

Temaene i studiene er behovet for privatliv, mulighet til å velge, eller ha kontroll, uavhengighet, og for å bli snakket til på en respektfull måte, bli vist respekt.

Mangel på privatliv og skjermingI flere studier (1, 11, 16) ble det rapportert at pasientene overhørte samtaler og lyder fra medpasienter. Åpninger mellom gardinene gjorde at andre kunne se inn og at de selv kunne følge med på aktivitetene i nabosengen. Gardinene gir en falsk opplevelse av privatliv som risikerer at man bryter prinsippene om konfidensialitet og taushetsplikt (11, 17). Pasienter bemerket at helsepersonell stakk hodet inn bak gardinene, midt under stell og prosedyrer, selv om gardinene var trukket for (1, 5, 16).

Personalet i Baillies studie (8a) nevnte begrenset plass rundt sengene og fulle avdelinger med inadekvat skjerming, og også for lite, eller ikke­adekvat utstyr, utilstrekkelig antall personale, og for lite tid til å gi verdig omsorg. De mente også

’

DEFINISJONER

VerdighetVerdighet refererer til den ”iboende verdighet” hvert menneske har, naturgitt, i kraft av å være menneske. “Alle er bærere av iboende, ukrenkelig verdi uavhengig av rase, nasjonalitet, kjønn, alder, hudfarge, seksuell legning, livssyn.” (10) Enhver har rett til respekt og likeverdig behandling.Det vil være forskjellig hva den enkelte legger i begrepet verdighet. Mange vil si at det er et vagt og vidt begrep, subjektivt/individuelt og situasjonsavhengig (11,12).

Integritet Ordet er knyttet til verdighet, og kommer av latinsk ”integer” som betyr hel eller komplett, som konsistent, ikke selvmotsigende i handlinger, vurderinger og prinsipper. Med ”å opprettholde pasientens integritet” menes her å utføre sykepleie, samhandle med pasienten, på en måte som samsvarer med den naturgitte ukrenkelige verdien den enkelte er i besittelse av, gjennom blant annet å respektere pasientens fysiske og psykiske grenser (13,14).

20 Inspira 3-2012

at dårlig renhold og vedlikehold, slitt og utdatert utstyr virket inn på pasienter og personalets opplevelse av respekt.

I Russells studie (18), forteller en 65 år gammel kvinne, at intensiv­oppholdet hadde tatt hennes verdighet fra henne. Hun husket stell, at hun var naken, mens personalet spøkte om sine sosiale liv. Hun sa at uten verdighet ville hun heller være død. Hver dag etterpå, hadde hun ønsket at hun var død. En eldre mann husket sitt tap av verdighet knyttet til at han var naken.; ”Jeg likte ikke å være naken i 93 dager. Det var ydmykende” (18).

Som pasient mister man råderetten over sitt liv, kroppen, tiden og man

umyndiggjøres. Ikke å ha oversikt over sin tid, behandling og gjøremål, men måtte underordne seg avdelingens rutiner, hierarki, og personalets måte å gjøre ting på, opplevdes mange ganger som uverdig og krenkende (14, 16, 20). Samtidig ga enkelte pasienter uttrykk for at de ikke var så opptatt av verdighet i den akutte fasen, men at de ble mer opptatt av det når de var i bedring (17). De tilpasset seg rollen, aksepterte at det å være pasient innebar ydmykelser i bytte mot behandling for sin lidelse. De ville ikke være en ”upopulær” pasient (15,16).Hvordan man blir snakket til, hvordan prosedyrer og rutineoppgaver utføres, kan også true verdigheten. Ifølge Baillies studie (20) opplevdes det å bli

kommandert, eller snakket til i en brå/streng tone, eller likegyldig, ikke bli snakket til/med, som uverdig. Når leger og sykepleiere ikke henvendte seg til pasienten, men snakket over hodet på han, opplevde han seg ikke verdsatt som menneske, men kun sett som et kasus. En pasient i Widäng´s studie hevdet at om han ikke ble sett som et helt menneske, trodde han ikke at han ville bli frisk (14). Både Værnes (4) og Nåden (22) hevder at dialogen med, og anerkjennelsen fra andre er avgjørende for dannelsen og opprettholdelsen av vår identitet (4 ).

Intensivbehandlingens art – truende for pasientens integritet?Behandlingen innebærer stell og prosedyrer relatert til intime kroppsdeler, og prosedyrer som kan være smertefulle og angstskapende. Grad av funksjonsnedsettelse og behov for hjelp, vil være medbestemmende for hvor utsatt pasienten er for tap av verdighet (8a, 16, 19).

Begrunnelser for ikke å legge forholdene til rette for å unngå blottlegging, er graden av alvorlig sykdom, tempoet, og tilkoblingen til medisinsk teknisk utstyr (8a). En doktor sier: ”Dette er veldig travelt, og det at pasientene er svært syke gjør det vanskelig å opprettholde en slik grad av skjerming for hver enkelt pasient.” (16).

Pasienten er avhengig av vår faglige kompetanse, vår praktiske hjelp og tilrettelegging, og vi befinner oss i et maktforhold overfor han. Pasienten er svært utsatt i forhold til hvilke kunnskaper og verdier vi legger til grunn for vår praksis. Vår evne til refleksjon vil påvirke den omsorgen våre pasienter får (8a,19, 23).

Studiene synes å illustrere og utdype hvordan det å være pasient truer verdighet og integritet. Pasientene forbinder det med å bli invadert i det personlige rom, tap av selvkontroll, avhengighet, mulighet for eksponering, og det å bli avkledd/være naken med tap av verdighet. Nakenheten settes i direkte sammenheng med begrepet verdighet

’

The GroshonG® PICC Superior Performance Coupled with Proven Effectiveness

Bard Norway ASTel: 815 00 266 Fax: 815 00 299

support.nordic@crbard.comwww.crbard.com

Puls ASTel: 23 32 30 00 Fax: 23 32 30 99

kundeservice@puls-norge.nowww.puls-norge.no

2302_GROSHONG_NXT_BROCHURE Front Only.indd 1 13/09/2012 16:56

21Inspira 3-2012

av både pasienter og personale (5). En pasient sier: ”…når du tenker på hva som skjer på sykehuset. Avkledning, bli vasket etter toalett, du mister din verdighet uansett” (15).

Naken, bar og sårbarMan kan ha forskjellige grunner til å ville skjule seg og dekke til visse kroppsdeler, ikke være naken. Det er en allmenn oppfatning at man ikke skal blotte seg i det offentlige rom, det hører til den private sfære. Blotting er dessuten straffbart, og om man ikke er ordentlig kledd blir det oppfattet som at noe er galt, som ynkelig eller uverdig. I følge Royal College of Nursing´s kampanje for verdighet (UK, 2008), kjennetegnes verdighet av at individet opplever å ha kontroll, være verdifull, trygg, komfortabel og i stand til å ta egne avgjørelser. Motsatt vil man, når verdighet mangler, føle mindreverd, mangel på kontroll og komfort, utrygghet, ute av stand til å ta avgjørelser. Man vil føle seg ydmyket, flau og skamfull (8a). Det verdsettes høyt i vår kultur å være uavhengig, selvstendig, selvhjulpen, og ha kontroll. Det oppleves som å ”miste ansikt” og vi skammer oss, når vi sammenligner oss med en standard vi ikke klarer å leve opp til (24,25). Man kan skamme seg over å ha havnet i den hjelpeløse situasjonen, fordi den kan anses å være selvforskyldt. I skammens natur ligger ønsket om å forsvinne, behovet for å skjule seg, man ønsker ikke å bli sett av andre i sin tilstand av hjelpeløshet og utilstrekkelighet (24,26). Her kan intensivsykepleierens evne til å se og møte pasienten, bidra til å forsterke opplevelsen av å ville forsvinne ytterligere, eller motsatt, styrke opplevelsen av å være menneskelig og ha en verdi (4, 19, 21).

I Matiti et als studie (11) uttrykte pasienter misnøye med bekledningen, pasientskjorten, som mange ganger ikke passet, og dessuten var åpen bak. ”…den viser rumpa. Det vil du jo ikke, fordi du ikke er hjemme, men i fremmede omgivelser”. Det å bli sett av andre, i en uverdig tilstand (naken, eller med ”den tåpelige skjorten”) opplevdes ydmykende, nedverdigende.

Andre forholder seg til bestemte kleskoder for sømmelighet og ærbarhet relatert til religionstilhørighet. Muslimske kvinner er forpliktet til å skjule hud og hår, og føler seg nakne og uverdige om håret blottlegges (25).

Når nakenhet i denne sammenhengen knyttes så sterkt til uverdighet, både av pasienter og personale, er det kanskje fordi det visualiserer det avhengige og hjelpeløse? Demonstrerer nakenheten her, om enn utilsiktet, makt­ubalansen som finnes mellom pasient og sykepleier? Minner nakenheten om sped­ og småbarnets sårbare, uselvstendige, umyndige situasjon, som vi jo er oppdratt til å vokse fra?

er ”naken” alltid ”uverdig”?Både Russell (18), og Matiti et al (15), mente å kunne vise til at grensene for hva som opplevdes verdig/uverdig ble flyttet underveis i forløpet, som en dynamisk prosess. Pasienten kunne akseptere å bli eksponert, eller snakket over hodet på, dersom situasjonen tilsa det, uten at dette senket deres verdighet. Informasjon om forestående prosedyre, forberedte pasienten. Han kunne resonnere seg fram til et nivå av aksept, opprettholde opplevelsen av seg selv som fattet, ikke ydmyket eller satt i forlegenhet og opprettholde verdigheten. Dette syntes å henge sammen med grad av involvering i behandlingen gjennom informasjonen de fikk (14,16).

Hva fremmer intensivpasientens verdighet og integritet?Studiene viste at både pasienter og personale setter eksponering/nakenhet i sammenheng med verdighet. Pasienter forbereder seg på ydmykelsen, og på at det er noe de må godta om de vil ha hjelp. Det å være naken var uverdig, noe de gruet seg til, men innfant seg med. Vi som helsepersonell bekrefter at eksponering er uunngåelig, og begrunner det i vår tilgang til den behandlingstrengende kroppen, graden av sykdom og behovet for øyeblikkelig hjelp.

Studiene viste også at pasienter var mindre opptatt av sin verdighet, når

de var som sykest. Betyr det at vi ikke trenger å være så opptatt av det heller? Vi hører av og til begrunnelse for ikke å ta hensyn til manglende skjerming, at pasienten er så dypt sedert, eller komatøs, og merker ingenting, eller om så var,vil han ikke huske noen fra denne perioden i ettertid. ”Kan han (pasienten) ikke bli spurt, (fordi han er bevisstløs), kan han ikke bli stresset” (1). Flere hevder imidlertid at mennesket også er en ”opplevende kropp” som i samspill med underbevisstheten opplever og sanser, til tross for dyp søvn eller ”bevisstløshet”. Kroppens nervesystem lagrer kanskje minner fra spesielt traumatiske opplevelser i underbevisstheten, som kan vekkes til live på et senere tidspunkt gjennom sanseopplevelser som ligner, eller setter i gang de samme fysiologiske reaksjonene (27, 28). Det kan være minner om stressende opplevelser knyttet til dårlig kommunikasjon, mangel på privatliv, frykt, smerte og støy, og de påvirker rehabiliteringen negativt i lang tid etterpå (18,29).

Kan man med bakgrunn i dette, tenke seg at kroppen til tross for dyp koma registrerer respekt formidlet gjennom omsorgsfulle handlinger i pleien (hendene), og for eksempel tildekking? Må vi blottlegge hele brystkassen/brystene, for å ha tilgang til CVK? Er det nødvendig å blottlegge pasienten fra topp til tå, for innleggelse av urinkateter? Må pasienten være naken under lakenet hele døgnet, slik at man i vanvare blotter pasienten, dersom man ”bare” skal snu pasienten, eller ordne i sengen? Er det så akutt hos oss hele tiden? Eller kan vi sørge for å dekke til og kle på, fordi pasienten ville gjort det selv om han kunne? Hjelp til å opprettholde kroppsbildet, ”bevare ansikt” ­ eller framstå, slik han selv ellers ville gjort, om han ikke var syk, er en måte å opprettholde verdighet på.

Pasienten kan justere sin oppfatning av verdighet, om han får forberede seg. Det kan handle om flere aspekter. Sykepleier henvender seg til pasienten, gir tid og tilpasset informasjon om forestående prosedyre, pasienten blir snakket til og med, sett av personale som ser hvilke

22 Inspira 3-2012

behov han har. ”Det var oppmerksomheten fra personalet som gjorde at jeg følte meg trygg, mer enn utstyret.(…) Jeg stolte på hva de sa.” (18). Pasienten opplever konkret anerkjennelse av seg selv, at han har betydning som en person, ikke bare et kasus (22). Der eksponering er uunngåelig, som ved ydmykende/smertefulle intervensjoner, kan pasient og sykepleier sammen finne det kompromiss, som bevarer hans verdighet og integritet (14,19). Kunnskaper om, og engasjement for den enkelte vil understreke pasientens verdi som person. Når sykepleier kjenner pasienten, og slik kan ta hensyn til hva han selv ønsker, anerkjennes pasientens verdi og integritet (5). Hos våre sovende pasienter må vi imidlertid gå ut fra generelle normer, når det gjelder tildekking og skjerming. På intensivavdelingen har vi sjelden mulighet til å spørre pasienten fra starten av, siden de oftest kommer til avdelingen akutt syke, og dypt sovende. Ved å sørge for tildekking under stell, og legge til rette for konfidensiell behandling av

opplysninger/informasjon om pasienten, viser man omtanke for skjerming av privatliv, og respekt for enkeltmennesket (11,14,18).

I de refererte studiene syntes det å være en utbredt praksis å skjerme pasientene under stell/prosedyrer ved hjelp av forheng. Det ble foreslått borrelås/klips for å unngå at de skled fra hverandre. Erfaring fra praksis tilsier at mange ikke liker å bruke forhengene, fordi de oppleves å være ”i veien”, og er uhygieniske. Liten plass mellom sengene, gjør at man drar de med seg ved bevegelse rundt sengen, eller plasseringen gjør at forhengene er i berøring med urent utstyr, sugekolber osv. Her kreves ytterligere utprøving av løsninger, som mobile skillevegger, forheng av papir som kan kastes etter bruk, med mer.

Adekvat påkledning under mobilisering av pasienten, fra sengekant til opp og stå, representerer en annen utfordring. I mangel av gode alternativer, dvs skjorte

som er stor nok, som dekker, med åpninger for tilkoblinger og slanger, brukes laken som tapes på brystet til pasienten,men med rumpa bar. Må vi godta at våre pasienter ikke får mer tilpasset påkledning? Større rom og flere enerom ville gjøre det lettere å skjerme pasientene. Tilrettelegging av den behandling og pleie sykepleierne er ment å skulle yte, signaliserer respekt for pasienten, at han har en verdi som individ, og blir tatt på alvor. Dette innbærer også å sørge for adekvat utstyr, og tilstrekkelig faglig dyktig personale (8a, 5).Flere sykepleiere nevnte det å behandle andre som de ønsket å bli behandlet selv, eller som de ville behandlet en av sine egne, som en måte å fremme og opprettholde verdighet på (8a, 5). Kanskje er det lettere for oss å gjøre noe konkret med nettopp skjerming, om vi tenker oss selv i den andres sted? Mange kollegaer har en høy bevissthet rundt dette, og bestreber seg på å optimalisere skjerming av pasienten i sårbare situasjoner. Det synes og å handle om

Philips  IntelliVue  MX800  Philips’  nye  intensivmonitor  med  19”  skjerm  og  integrert  PC  for  å  kjøre  eksterne  applikasjoner.  

Leveres  av                                                                    Tlf.  67  58  06  80  

23Inspira 3-2012

evne til tilstedeværelse og innlevelse, som forutsetninger for god samhandling og kommunikasjon.

Intensivsykepleieren utfordres på sin evne til å forstå pasienten som en person, som kan huske, se, høre og føle, på grunn av teknisk utstyr omkring, tempoet i avdelingen, utfordringene med avansert behandling, men også fordi pasienten mange ganger ikke er i stand til å respondere verbalt, med mimikk, osv. Det kan være nyttig å tenke gjennom hva det gjør med meg når jeg ikke får respons. Fordi vi som intensivsykepleiere står ved sengen hele tiden, og har den pasientnære kontakten, vil vi spille en nøkkelrolle i opprettholdelse av pasientens menneskelighet (19, 23).

Anbefalinger for praksis

Å opprettholde den akutt kritisk syke pasientens verdighet og integritet i intensivavdelingen synes å handle om å sørge for elementære aspekter som omsorgsfull skjerming og god kommunikasjon. Elementære fordi det er temaer som er allmennmenneskelige, og gjelder også i alle andre sammenhenger; å behandle den andre, slik jeg ville ønsket i hans sted, gjøre det han ville gjort for å oppretholde sin verdighet og integritet om han kunne. Så lett, og allikevel så vanskelig.

Når det her ikke er sagt så mye om tilrettelegging av fysiske omgivelser, og adekvat faglig kompetanse for opprettholdelse av verdighet og integritet, er det ikke fordi det er irrelevant. Det avgjørende for opplevelsen av respekt, å være en person, er møtet med et medmenneske som ser og forstår. Aakre sier om verdighet:

“Vi beveger oss med en annen verdighet når vårt verd bekreftes, og vi ser vel best hva verdighet egentlig handler om når det motsatte kommer til uttrykk ved kulde, avvisning, krenkelser, tvang og umyndiggjøring.” (10).

KonklusjonDagens praksis er preget av at hensynet til personalets behov for effektivitet går foran pasientens behov for skjerming. Som intensivsykepleiere opplever vi enkelte situasjoner som uverdige, som vi ikke ønsker at våre kjære eller vi selv skal bli utsatt for.

Studiene referert her viser at pasientene har erfaring med, og er bekymret for nettopp uverdig eksponering. Der er derfor viktig å tilstrebe tildekking i størst mulig grad, hos den våkne bevisste, men og hos den komatøse, alvorlig syke og døende pasienten. Der eksponering er uunngåelig, og potensielt krenkende prosedyrer nødvendig, kan forberedelse gjennom informasjon, og/eller ”dialog” gjennom blikk og trygge hender, være med å bekrefte den enkelte som person, og bidra til å opprettholde dennes verdighet og integritet.

En stor takk til veileder Kirsti Tøien og co­veileder Siv Stavseth

’2011. www.sykepleierforbundet.no/…/Yrkesetiske_retningslinjer.PDF

10. Aakre M. 2011. Ja til verdighet. Sykepleien.no, Etikk, sykepleien.no/fagutvikling/etikk/607285/ja-til-verdighet

11. Matiti MR, Trorey GM. Patient´s expectations of the maintainance of dignity. Journ of Clin Nurs 2008; 17: 2709-2717

12. Baillie L. Patient digninty in an acute hospital setting: A case study. International Journal of Nursing Studies 2009; 46: 22-36

13. Tranøy KE. Medisinsk etikk i vår tid. 1993. Sigma Forlag, Bergen

14. Wideng I, Fridlund B. Self-respect, dignity and confidence: conceptions of integrity among male patients. Journ of Adv Nurs 2003; 42: 47-56

15. Matiti M, Trorey G. Perceptual adjustmens levels: patients perception of their dignity in the hospital setting. Int Journ of Nurs Stud 2004; 41: 735-744

16. Woogara J, Senior T. Privacy and Dignity of Cancer Patients: A qualitative study og Patients Privacy in UK National Health Service Patient Care Settings Journ of Cancer Educ 2005; 20: 119-123 http://dx.doi.org/10.1207/s15430154jce2002 14

17. Jacelon S. The dignity og Elders in an Acute Care Hospital 2003 http//qhr.sagepub.com/ Qual Health Res 13: 543, DOI: 10.1177/1049732302250762

18. Russell S. An exploratory study of patients`perceptions, memories and experiences of an intensive care unit. Journ Of Adv Nurs 1999; 29: 783-791

19. Hov R, Hedelin B, Athlin E. Good nursing care to ICU patients on the edge of life. Int and Crit Car Nurs 2007; 23: 331-341

20. Baillie L. The impact of staff behavior on patient dignity in acute hospitals. 2007 Nursing times.net www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinical-research/the-impact-of-staff-behavior

21. Jacelon CS, Henneman EA. Profiles in Dignity: Perspectives on Nursing and Critically Ill older Adults. Crit Car Nurse 2004; 24: 30-35

22. Nåden D, Sæteren B. Cancer Patient´s Perception of Being or Not Being Confirmed. Nurs Ethics 2006; 13: 222-235

23. Lawler J. 1996. Bak skjermbrettene. Sykepleie, somolgi, og kroppslige problemer. Ad Notam Gyldendal.

24. Okkenhaug B. Når jeg skjuler mitt ansikt. Perspektiver på skam. Verbum Forlag 2009.

25. Ruqayya Z. Experiencing Intensive care Women´s voices in Jordan. 2008 http://e t heses .not t ingham.ac .uk/483/1/Experiencing_INtensive_care_Women’s_voices_in_Jordan-_Ruqayya_Zeilani.pdf

26. Chappel A, Ziebland S, Mc Pherson A. Stigma, shame and blame experienced by patients with lung cancer: qualitative study. BMJ 2004; 1-5 DOI:10.1136/bmj.38111.639734.7c

27. Storli S, Lind R. The meaning og follow-up in intensive care: patient´s perspective. Scand Journ of Caring Sciences 2008; 23: 45-56 DOI: 10.1111/j.1471-6712.2007.00589.x

28. Rotshild B. 2011. Kroppen husker. Om krop og psyke i traumebehandling. 2. utgave. Klim

29. Löf L, Berggren L, Ahlstrøm G. Severly ill patients recall of factual events and unreal experiences og hospital admission and ICU stay-3 and 12 months after discharge. Int and Crit Car Nurs 2006; 22: 154-166

Referanser:1. Turnock C, Kelleher M. Maintanining

patient dignity in intensive care settings. Int and Crit Car Nurs 2001; 17: 144-154

2. Whitehead J, Wheeler H. Patient´s experiences of privacy and dignity, Part 1: a literatur review. Brit Journ Of Nurs 2008; 17: 381-385

3. Jones C, Bäckman C, Capuzzo M et al. Intensive care diaries reduce new onset post traumatic stress disorder following critical illness: a randomized, controlled trial. Crit Care 2010; 14: R168

4. Værnes N. 2011. Individet, fellesskapet og det betydningsfulle. Om fenomenet skam i en profesjonsetisk kontekst sett i lys av Charles Taylors teori. Masteroppgave profesjonsetikk. Universitetet i Oslo

5. Yea-Pyng L, Yun-Fang T. Maintaining patients´dignity during clinical care: a qualitative interwiew study. Journ of adv Nurs 2010; 67: 340-348

6. Mairis ED. Concept clarification in professional practice-dignity. Journ of Adv Nurs 1994; 19: 947-953

7. WHO 1994. Declaration on the promotion of patients rights in Europe- amsterdam. World Health Organisation Office of Europe. Copenhagen. www.who.int/genomics/public/eu_declaration1994.pdf

8. a)Baillie L. Defending Dignity- Challenges and opportunity for nursing. Royal College Of Nursing, 2008 b) Bailllie L. Mixed sex wards and patiaent dignity: nurses and patients perspectives. British Journal Of Nursing 2008; 17: 220-225

9. Yrkesetisk retningslinjer for sykepleiere

24 Inspira 3-2012

referat fra

Verdenskongressen i Ljubljana 2012

Av Egil Bekkhus og Thor-David Halstensen, Sykehuset Østfold

Skal vi reise på verdenskongress? Min kollega står lettere henslengt i døra til mitt kontor

med et ”lett fårete” utrykk i ansiktet. Verdenskongress? Hvor da? Ljubljana! Jeg måtte

innrømme at jeg knapt visste hvor det var, kun et sted i Europa.

Ljubljana er hovedstaden i Slovenia, som har hatt sin selvstendighet siden 1999, da Jugoslavia gikk i oppløsning. Etter en kort konfliktperiode på 14 dager var det hele løst uten bruk av alt for mye vold. Grunnen til dette var at tre tilstøtende land: Italia, Tyskland og Østerrikes grenser lå fast, slik at eneste konfliktsone lå i syd mot Kroatia. Det gjaldt da å sikre seg tilgang til Adriaterhavet. I dag har de en kystlinje på 4 mil, en liten marine og noen få havnebyer. Slovenia er et lite land med knapt 2 millioner innbyggere. Landet er et av de mest skogkledde land i Europa, etter bl.a. Finland. Ljubljana, hovedstaden er en pittoresk by med ca. 250.000 innbyggere. Byen har i ulike perioder vært okkupert av Østerrike, Italia og Tyskland, noe bygningsmassen bærer preg av. I dag er den gamle bydelen en turistmagnet, med sine restauranter,

trange smug og historiske bygninger. Gjennom sentrum renner den lille elven Ljubljanica. Byen ligger nærmest midt i landet, en time fra Alpene og en time fra Adriaterhavet.

Helsestellet i Slovenia kan måle seg med god europeisk standard. I forhold til anestesisykepleiere var de en fraværende del av helsevesenet. Det finnes ingen spesifikk videreutdanning. De vi traff på kongressen arbeidet som assistenter på intensivavdeling eller tilsvarende. For en så liten organisasjon å ta på seg et arrangement av denne størrelsen må ha vært en formidabel utfordring. Kongressen ble arrangert av International Federation of Nurse Anesthetists, IFNA, i samarbeid med Group of Nurse and Health Technicians in Anesthesiology, Intensive Care and Transfuziology, som er en del av sykepleie­ og jordmorforeningen i Slovenia. Denne utfordringen klarte de med bravur. Vi har begge vært på flere tilsvarende arrangement tidligere, men spesielt den sosiale delen overgikk det meste av det vi har vært med om. Vi vil spesielt fremheve festmiddagen og besøket i en av verdens største dryppesteinsgrotter (24 km), med påfølgende party.

Så over til selve kongressen. Det var ca 700 deltagere som kom helt fra Sør­Korea til de nordiske land. Det skal bemerkes at kostnadsnivået på slike kongresser er av en slik art at de nordiske landene var overrepresentert. De tre dagene kongressen varte innholdt ulik tematikk: en rekke parallellsesjoner som dreide seg om ledelse, pedagogikk, internasjonale statuser for anestesisykepleiefaget og selvfølgelig ulike tematikker innen anestesiologi. Et av de temaer som gikk

• Sveits

• Tyskland

• Kroatia• Slovenia

• Ungarn• Østerrike

• Italia

25Inspira 3-2012

igjen, og hvor ulike forskningsprosjekt var gjennomført var bruk av øesofageal doppler som et middel for å registrere pasientens væskestatus. Min kollega og jeg forsøkte å splitte oss slik at vi fikk dekket det meste av det som ble presentert.

Foreleserne av til dels svært god kvalitet presenterte et rikholdig program :• Den multitraumatiserte pasienten• Væskemonitorering• Organisasjon og ledelse• Nye teknikker og medikamenter• Den eldre pasienten• Pasientsikkerhet• Utdanning og forskning• Organtransplantasjon• Simulering og smertebehandling

Spesielt moro var det at flere norske anestesisykepleiere bidro med både postere og interessante foredrag.

Utstillingen var ikke spesielt stor, men noe interessant var det å finne: Spesielt rundt nye teknikker for væskemonitorering kommer det interessante instrumenter. I tillegg ble det delt ut gode småkaker fra neste arrangører i 2014, Tunisia, som nok også vil tilby et spennede opplegg.

Vi for vår del vil bare slå et slag for verdenskonferansen, som var en positiv opplevelse både faglig og sosialt.

WCNA 2012, Ljubljana, Slovenia

Jeg var så heldig å få tildelt et stipend fra Fresenius Kabi, slik at jeg fikk muligheten til å delta på den 10. verdenskongressen for anestesisykepleiere i Slovenias svært sjarmerende hovedstad Ljubljana. Kongressen ble avholdt i Cankarjev Dom sentralt i byen fra 26. til 29. mai i år. Over 800 anestesisykepleiere fra alle verdensdeler deltok.På lørdag var det åpningsseremoni med flaggparade fra de 38 landenes deltagere, velkomsttale og musikk fra Ljubljana Mandolin Orchestra.

Temaet for årets kongress var ”Forward together ” med fokus på anestesisykepleiernes rolle, framtid og utdanning, traumer og akuttbehandling, volumsoptimering, smerter og eldre.

Tiden mellom forelesningene ble brukt til å spise fra en rikholdig lunsjbuffet, besøke de mange utstillerne samt til å mingle med anestesisykepleiere fra hele verden.

Av de sosiale arrangementene var det turen til den enorme dryppstensgrotten Postojna Caves som gjorde størst inntrykk. En stor andel av kongressdeltagerne deltok her, og kvelden ble avsluttet med en imponerende middagsbuffet. Da middagen var over fikk man til og med oppleve at alle deltagerne danset til levende musikk.

Å være deltager på en verdenskongress er helt spesielt, og Slovenia er et land jeg gjerne besøker igjen!

Hilsen Line Jørgentvedt, anestesisykepleier Gjøvik

26 Inspira 3-2012

Trygg anestesi og kirurgi med sjekkliste

Av Arvid Steinar Haugen og Eirik Søfteland Foto: Meyer Film

Sjekklisten for Trygg Kirurgi bedrer sikkerheten i operasjonsavdelingen. Erfaringer fra

praksis og studier viser at den gir økt pasientsikkerhet, men at det er utfordringer knyttet

til rutinemessig bruk. Noen tips for hvordan en kan komme rundt en del av utfordringene

kan være nødvendig.

Sjekklister er blitt en standard for kvalitet og god praksis i operasjonsavdelingene.(1) I den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen (2011­13) «I trygge hender 24/7», er sjekklisten for Trygg Kirurgi løftet frem som ett av ti innsatsområder, og har vært i fokus siden kampanjen startet.(2) Sjekklisten har vært i bruk på flere sykehus siden 2009. Hvilke erfaringer har en fra praksis over lengre tid?

Som en del av kampanjens satsning på sjekklistene, har det i Helse Bergen vært gjennomført ”mini­audit” på operasjonsavdelingene og til hørende kirurgiske klinikker, med fokus på postoperative sårinfeksjoner. Man har intervjuet og samtalt med operasjons­personalet om sjekk liste praksisen og

deres erfaringer, samt syke pleiere og leger på kirurgiske og postoperative avdelinger. Resultatene har blitt oppsummert og tilbakemeldt til praksis; hva er bra og hva kan forbedres? Når korreksjoner er innført, følges de opp med nye audits. Bruk av metodikken med audit og feedback, er i Storbritannia beskrevet som et av suksesskriteriene for å lykkes med sjekklisteinnføringen.(3)

Erfaringer fra 2 års sjekklistepraksis ved et større sykehus i Helse Vest, er også hentet gjennom kvalitativ for skning med fokus gruppeintervju av kirurger, anestesi personale og operasjons syke­pleiere.(4)

Resultatene fra både audit og fokus­gruppeintervju viser samme tendens:

• Første del av sjekklisten for Trygg Kirurgi brukes noen steder som en mental huskelapp og ikke som en teamgjennomgang før innledning av anestesi

• Time­Out før kirurgistart preges av oppramsing ­ vanskelig å samle hele teamet for gjennomgangen og å få alle til å stoppe opp

• Presentasjonsrunden utelates ofte under Time­Out

• Avslutningsdelen preges av opp ramsing, utføres av operasjons syke pleier og kirurg uten at anestesi syke pleier / lege er aktivt med

Etter noen års erfaringer med sjekklisten for Trygg Kirurgi kan det fastslås at bruken vil bidra til å bedre sikkerheten

Når sjekklisten brukes som anbefalt har kirurger, anestesi personale og operasjons sykepleier erfart at den:•Gir økt sikkerhet og trygghet•Fører til bedre kom munik-

asjon i teamet, mer åpenhet og opplevelse av å være del av et team

•Fanger opp potensielle feil som kan gi forsinkelser for gjennomføringen og mer alvorlige hendelser

•Gir bedre informasjons over-føring til postoperativ avdeling

27Inspira 3-2012

i operasjonsavdelingen. Men det er knyttet utfordringer til kvaliteten på utførelsen og gjennomgangen av de tre delene. Sikkerhetspotensialet blir ikke alltid utnyttet fullt ut og systematiske feil i sjekklistebruk kan bidra til at feil kan «slippe gjennom» sikkerhetsbarrierene, med uønskede hendelser som resultat.(4) Å eliminere feil og uønskede hend elser på operasjonsavdelingen og i syke huset generelt er et kontinuerlig for bedrings­arbeid. I følge Hans Flaatten er det et stort sprang fra aktivt arbeid for å fjerne feil og svikt i helsevesenet, til forventninger om at all behandling skal være feilfri. Dvs at uforutsette ting alltid må påregnes.(5) Menneskelig svikt må reduseres så langt som råd er med systematiske og robuste sikkerhetsbarrierer. Her er sjekklisten for Trygg Kirurgi et av flere hjelpemidler.

Praktiske systemtiltak som foreslås for å bedre kvaliteten på sjekklistebruken ut fra de resultater som er vist til ovenfor, kan summeres som:• Anestesiforberedelses­sjekk må utføres

av teamet, helst med operasjons syke­pleier og anestesi personalet som inn ­leder; anestesi sykepleier/lege eller to anestesi sykepleiere

• Time­Out gjennomgås punktvis, med aktiv kommunikasjon

• Aktiv kryss­sjekking: Pasientidentitet, operasjons side og prosedyre oppgis muntlig av kirurgen under Time­Out og kryss­sjekkes av operasjonssykepleier mot operasjons bestilling /anestesijournal /røntgenbilder, med muntlig verifisering av anestesi personal og operasjons syke­pleier

• Avslutningssjekk utføres med hele teamet aktivt deltagende

Å bruke aktiv kryss­sjekking under ut­før elsen av sjekklister er vanlig innen for an dre sikkerhetsrelaterte virksomheter.(6) Piloter har brukt sjekklister i årtier og har tilegnet seg mye kunnskap og kompetanse om bruk av disse. Bruk av

aktiv kryss­sjekking og verifisering av enkelt punkter i sjekklisten under Time­Out kan bidra til å redusere oppramsingen og gi mer aktiv kommunikasjon. Det vil også bidra til høyere utnyttelse av sikkerhetspotensialet i sjekklisten.

I en Nederlandsk studie antydes det at bruk av sjekklister i hele det perioperative forløpet med Surgical Patient Safety System (SURPASS) fanget feil i ca. 41 % av sjekklistene som var brukt.(7) Ut fra denne studien kan en formode at det er en overføringsverdi til sjekklisten for Trygg Kirurgi, og et potensiale for at den kan forebygge og redusere antall feil. I en etnografisk studie med observasjon av operasjoner og intervjuer av operasjonspersonell som brukte sjekklisten for Trygg Kirugi, understøttes funnene. (8)

Sjekklisten for Trygg Kirurgi har også vist seg å forbedre kliniske prosesser som for eksempel forbedret administrering av antibiotika som profylakse for infeksjoner.(3) I den nasjonale pasient­sikkerhetskampanjen blir det også lagt vekt på timing av antibiotika admin­istrering. Det anbefales at relevant anti­biotika skal ha gått inn senest 15­30 minutter før kirurgistart.(2) Dette er en presisering av anbefalingen i sjekklisten for Trygg Kirurgi, hvor antibiotika skal ha vært administrert innen 60 minutter før inngrepet startes.

Oppsummert er erfaringene med sjekklisten for Trygg Kirurgi positive,

men en kan bedre kvaliteten på hvordan sjekklisten brukes. Denne utfordringen er det viktig å jobbe videre med som et kontinuerlig forbedringsarbeid i operasjonsavdelingen. I tillegg til kryss­sjekking kan tverrfaglig undervisning og trening med sjekklisten være et bidrag til å forbedre kommunikasjon og kvalitet på bruken. I andre høyrisiko­organisasjoner som er avhengige av teamsamarbeid og sjekklister under rutineprosedyrer og i kritiske situasjoner, er slik trening standard. Når sjekklisten brukes aktivt, bedres sikkerheten!

Kontroll av utstyr i cockpit / Flyindustri og sjekklister

Referanser:1. Birkmeyer JD, Ed. Strategies for Improving

Surgical Quality — Checklists and Beyond. N Engl J Med 2010; 363: 1963-5

2. Den nasjonale pasientsikkerhets kampanjen “I TRYGGE HENDER 24/7”. Tilgjengelig fra: http://www.pasientsikkerhetskampanjen.no/]. Nedlastet 18. august 2012

3. Vats A, Vincent CA, Nagpal K, Davies RW, Darzi A, Moorthy K. Practical challenges of introducing WHO surgical checklist: UK pilot experience. BMJ 2010; 340: 133-5

4. Haugen AS, Høyland S, Thomassen Ø, Aase K. WHO’s Safe Surgical Checklist a qualitative study of experiences after two years use. 2nd Nordic Conference on Research in Patient Safety and Quality in Healthcare - NSQH 2012 Copenhagen, 6.-7. March 2012.

5. Flaatten H. Errare humanum est. Tidsskr Nor Lægeforen 1996; 116: 832-3

6. Degani A, Wiener EL. Cockpit checklists: Concepts, Design, and Use. Human Factors 1003; 35: 345-359

7. de Vries EN, Prins HA, Bennink MC et al. Nature and timing of incidents intercepted by the SURPASS checklist in surgical patients. BMJ Qual Saf 2012; 21: 503-8

8. Høyland S, Aase K, Hollund JG, Haugen AS. What Is It About Checklists? Exploring Safe Work Practices In Surgical Teams. In: Bieder C, Bourrier M, ed. Trapping Safety into Rules How Desirable and Avoidable is Proceduralization of Safety? 1 ed. Farnham: Ashgate Publishing Ltd, 2013, February: 164-88

Arvid Steinar Haugen

28 Inspira 3-2012

Oppdatering til ALNSF medlemmene om

PaSTA-PrOSJeKTeTPaSTA­prosjektet ble avsluttet i midten av august. Da hadde prosjektmedlemmene i de fire ulike delprosjektene kommet fram til flere konkrete råd og tiltak.

­ Det viktige nå er å bruke resultatene slik at vi får utnyttet det vi har kommet fram til, sier prosjektkoordinator Lene Merete Osvik.

Det første delprosjektet tok som kjent for seg kompetanse. Her er anestesi syke­pleiernes kom petanse behov kart lagt, og hvor og når anestesi syke pleierne og anestesi legene bør få felles under visning og trening.

Det andre delprosjektet som tok for

seg anestesisykepleieres deltagelse i

prehospitalt arbeid har kartlagt kravet om

kunnskap og tilgjengelig kompetanse hos

anestesisykepleiere i ambulansetjenesten.

­ Delprosjektet konkluderer med at

anestesisykepleierne har en viktig

funksjon ut fra dagens situasjon ved

SØ. Framtidig organisering og be­

manning i ambulansetjenesten må sees

i sammenheng med nye funk sjoner og

oppgaver i framtidens sykehus, sier

prosjektkoordinatoren.

Anestesiarbeidet før og etter operasjon

er tema i det tredje delprosjektet. Målet

med delprosjektet var å utarbeide et

standardisert pre­ og postoperativt tilbud

som skal utprøves i dagens syke hus og

implementeres i det nye syke huset.

­ Dette skal blant annet gjøres ved å

opp rette en preanestetisk seksjon med

helhetlig tankegang rundt opera sjons­

pasienten, og et felles kom petanse­

program for anestesileger og anestesi­

sykepleiere i preoperativ vurdering, sier

Osvik.

Det siste delprosjektet lege middel­

håndtering var et samarbeid med Helse­

direktoratet, og handlet i hovedsak

om direktoratets på gående revisjon av

forskriften om lege middel håndtering.

Formålet er å ivareta pasientsikkerhet

gjennom å sikre legemiddel­håndtering

innen for gjeldende lovverk. Dagens

lege middel håndtering har mangler når

det gjelder håndtering og ordinering av

legemidler.

­ Vi har bidratt gjennom å synliggjøre

problem stillinger i praktisk gjennom­

føring og bidra med innspill til ny

legemiddelforskrift. Dette vil vi fortsette

med fram til revideringsarbeidet

avsluttes, sier Osvik.

Just Ebbesen, administrerende direktør

ved sykehuset mener det har blitt lagt ned

en formidabel innsats i prosjektet, og sier

det er viktig at arbeidet ikke legges ned

i skuffen.

­ Våre funn skal presenteres

internasjonalt, og jeg tror mange vil

komme til å bruke våre resultater i sitt

eget anestesiarbeid, sier han.

Prosjektrapport og evalueringsrapport vil

distribueres i nær fremtid.

Medlemmer av styringsgruppe og koordineringsgruppe i PaSTA prosjektet

29Inspira 3-2012

NSFLISnytt

ALNSFnytt

Av Stine T. Smith, styremedlem ALNSF

Etter søknad har ALNSF Buskerud fått det ærefulle oppdrag å arrangere Fagkongress og GF i 2014. Gratulerer!

ALNSF Aust Agder er godt i gang med planlegging og forberedelse av Fagkongressen 2013 som vil finne sted i Arendal i månedskifte 30. august til 1. september. Tema: ”Med hjerte på rett plass”

Vi ønsker begge lokalgruppene lykke til og gleder oss til å delta.

Ønsker d u å b l i m ed l em av ALNSF?

Nå kan du sende mail med navn til medlem@alnsf.no, så blir du innmeldt i ALNSF.

(Du må være medlem av NSF). Medlemskap koster 458 kr pr år for ordinære

medlemmer, og 200 kr for studenter og pensjonister.

Velkommen som ALNSF medlem!

ALNSF FagkongressALNSF

LOKALGRUPPELEDERKONFERANSEN 31/8-2/9 2012

31. august til 2. september var lokalgruppeledere og sentralstyret i ALNSF samlet til lokalgruppelederkonferanse, et forum for diskusjon av saker mellom styret og lokalgruppeledere, samt sosial hygge. Engasjerte anestesisykepleiere fra Finmark i nord til Agder i sør, kom for å være sammen om vårt felles anliggende, anestesisykepleieres hverdag. Noen var førstereis, mens andre hadde lang erfaring både som lokalgruppeledere og styremedlemmer. Dette ga et godt utgangspunkt for noen fruktbare dager sammen. Godt med de som kjenner sakene og historien bak, men også nyttig med folk som kan se ting med nye øyne. Sakslisten var som vanlig innholdsrik og lang, men Stine og Therese ledet oss trygt og fast igjennom informasjons- og diskusjonssaker. Saker som stod på dagsorden var bl.a. ALNSF’s tilknytning opp mot NSF, etterutdanning, TNCC, bruk av sosiale media (Facebook/ www.alnsf.no/ Inspira/Twitter), kurs og seminar. Det ble også jobbet med handlingsplanen som ble vedtatt på siste GF, der innsatsområdet om å styrke rollen som anestesisykepleier og fremme kvalitet og pasientsikkerhet er sentrale punkter. I forbindelse med dette ble deler av sluttrapporten fra PaSTA-prosjektet lagt fram. Ordet fritt, om hva som opptar lokalgruppene, var også et punkt på dagsordenen. Noe kom frem i plenum, men like viktig var praten som gikk i pausene og rundt middagsbordet. Disse samlingene er viktig for å knytte kontakter og dele erfaringer med andre anestesisykepleiere og lokalgruppeledere fra hele landet.

3 flotte deltakere på lokalgruppelderkonferansen: Siri Julusmoen, lokalgruppeleder i Buskerud, Jannicke Skodjereite, representant fra Troms, og lokalgruppeleder i Sogn og Fjordane; May Britt Ulla.

Videreutdanning i prehospitalt arbeid for

anestesi- og intensivsykepleiere.

• utdanningen er fortsatt et samarbeid mellom ALNSF og Høgskolen i Gjøvik

• nå også åpnet for intensivsykepleiere

• starter i januar 2013

• er et deltidsstudium bestående av to moduler à 16 uker (modul 1 vår, modul 2 høst)

• modulene kan tas enkeltvis

• søknadsfrist modul 1 er 15.nov. 2012

• søknadsfrist modul 2 er 15. mai 2013 (legges ut

for søkning fra 1. februar 2013)

• hver modul koster kr 5000 + semesteravgift.

Se http://www.hig.no/studietilbud/helse/kurs/

prehospital (informasjon og søknadsskjema),

www.alnsf.no og Inspira nr 2/2012.

WCNA 2016

ALNSF nådde ikke frem med sin søknad om å holde verdenskongress for anestesisykepleiere i Bergen i 2016. Vi tapte avstemningen mot Glasgow i Skottland.

ALNSF stipend 2011

Bente Lüdemann fikk i 2011 ALNSF sitt stipend i forbindelse med sitt masterstudium ved Nordic School of Public Health i Sverige.Masteroppgaven ” Å være faglig leder for anestesisykepleiere i norske helseforetak - balansekunst eller spagatøvelse? ” handler om ledere i anestesiavdelinger i Norge. Oppgaven konkluderer blant annet med at ledere bruker mer tid til administrative oppgaver og mindre tid til yrkesspesifikke spørsmål nå enn tidligere. De faglige spørsmål tilhører nå mer fagsykepleierne. Lederjobbene er besatt av relativt mange menn, siden det blant anestesisykepleiere er en høy prosentandel menn. Lederjobbene oppleves belastende og er ikke spesielt attraktive. Sjekk følgende link hvor Bentes arbeid blir omtalt, på hjemmesiden til Nordic school of public Health: http://www.nhv.se/customer/templates/NewsPage____2550.aspx?epslanguage=SV Hele oppgaven kan finnes på www.nhv.se/master ALNSF gratulerer med vel gjennomført master ☺

KvinTo ASM e d i s i n s k e Pro d u k t e r

- for bedre livskvalitet

Brobekkveien 107 0582 Oslo

Tlf: 22 72 03 00 Fax: 22 72 03 01 E-post: post@kvinto.no

www.kvinto.no

NYHET!

– Hygienisk munnstell redder liv!

q4 reduserer infeksjoner -utfør munnstell hver fjerde time!

• Enklest

• Mest hygienisk

• Lik prosedyre

• Alt inkludert

31Inspira 3-2012

NSFLISnytt

ALNSFnytt

Av Elin Steffenak, styremedlem NSFLIS

PASIeNTSIKKerHeTSKAMPANJeNForskjellige deler av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen vil etter hvert arbeides med i alle landets sykehus, også i intensivavdelingene. Forebygging av blodbaneinfeksjoner relatert til sentrale venekatetre er svært aktuelt for oss intensivsykepleiere! De første avdelingene setter i gang nå på høsten, med innsatsområdet ”reduksjon av infeksjon ved sentrale venekatetre”. Les mer på hjemmesidene til kampanjen

www.pasientsikkerhetskampanjen.no

GFVår generalforsamling, som

foregår før Fagdagene i Trondheim, på ettermiddagen 31. oktober, nærmer

seg! De fleste lokallagene har GF – forberedende møter. Skal du på GF:

sett deg godt inn i sakene og diskuter dem lokalt. Da får vi en god og engasjerende debatt på GF!

VervingVi nærmer oss målet dere! 2500 medlemmer i NSFLIS er innenfor rekkevidde. Vi har bare 70 igjen til målet. Om vi nå setter inn støtet, kanskje spesielt mot våre intensivstudenter, er vi der før nyttår! Husk at nye medlemmer etter første november ikke behøver å betale for medlemskap resten av året. Et ekstra argument kan være at de får tilgang til den internasjonale journalen for intensivsykepleie ”Connect”, som jeg også skriver om her på siden. Landsstyret

I landsstyret jobber vi mye med arrangementet vårt i Trondheim. Dette er et litt spesielt år, siden landsstyret har hovedansvar for Fagdagene. I tillegg er det generalforsamling og lokalgruppelederkonferanse som skal forberedes, som alle andre år. Fagheftet som vi har skrevet om tidligere, blir ferdig nå til NSF´s 100 års jubileum. Dere får se det i Trondheim også, og så vil vi spre det til det ganske land. Fint hjelpemiddel å ha i forbindelse med verving og informasjonsdager!

Landsstyret vil også gjøre ferdig en håndbok som skal gjøre det lettere å orientere seg om arbeidsoppgaver forskjellige verv i NSFLIS innebærer.

CONNECT: The World of Critical Care Nursing

Connect er den offisielle journalen/medlemsbladet for World Federation of Critical Care Nurses (WFCCN), og publiseres i samarbeid med European federation of Critical Care nursing (EfCCna) og Latin American Federation of Critical Care Nurses (FLECI). Dette er en On-line journal som publiseres 4 ganger per år. Den er gratis tilgjengelig for alle medlemmer av nevnte organisasjoner, og alle NSFLIS´s medlemmer er også medlemmer av EfCCNa. Registrer deg på adressen nedenfor med navn og valgt passord. Velg gjerne å få varsel når nytt nummer er klart så glemmer du ikke å sjekke! Ca 120 000 intensivsykepleiere over hele verden har mulighet til å lese Connect. En flott mulighet til å orientere seg om hva som foregår i intensivverdenen! http://en.connectpublishing.org/index.php

KvinTo ASM e d i s i n s k e Pr o d u k t e r

- for bedre livskvalitet

Brobekkveien 107 0582 Oslo

Tlf: 22 72 03 00 Fax: 22 72 03 01 E-post: post@kvinto.no

www.kvinto.no

NYHET!

– Hygienisk munnstell redder liv!

q4 reduserer infeksjoner -utfør munnstell hver fjerde time!

• Enklest

• Mest hygienisk

• Lik prosedyre

• Alt inkludert

Sentralt venekateter

Videreutdanning i prehospitalt arbeid for anestesi- og

intensivsykepleiere.

• utdanningen er fortsatt et samarbeid mellom ALNSF og Høgskolen i Gjøvik

• nå også åpnet for intensivsykepleiere• starter i januar 2013 • er et deltidsstudium bestående av to moduler à 16 uker (modul 1 vår, modul 2 høst)

• modulene kan tas enkeltvis• søknadsfrist modul 1 er 15.nov. 2012• søknadsfrist modul 2 er 15. mai 2013 (legges ut for søkning fra 1. februar 2013)

• hver modul koster kr 5000 + semesteravgift.

Se http://www.hig.no/studietilbud/helse/kurs/prehospital (informasjon og søknadsskjema),

www.nsflis.no og Inspira nr 2/2012.

32 Inspira 3-2012

Ecoflac® Connect

Ny prosedyre ved utblanding av medikamentEcoflac® Connect overføringsadapter setter en ny standard når det gjelder utblanding av enkeltdoser av medikamenter. Det er et lukket system som gir økt sikkerhet både til pasient og pleiepersonell samtidig som det er veldig enkelt i bruk.

Ecoflac® Connect er en helhetlig løsning som hjelper deg på veien fra nosokomiale infeksjoner, nålestikkskader og risiko for kontaminasjon til en sikker håndtering.

B Braun Medical AS | Kjernåsveien 13 B | 3142 Vestskogen | NorgeTlf. +47 33 35 18 00 | www.bbraun.no | E-post: o�cemail.bbmn@bbraun.com

Overføringsadapter