INSTELLINGEN EN vERzEkERAARS OP wEG NAAR DOELMATIGER ... · BDO rappOrt NVZ eValuatie ZOrgcONtracteriNg 2014 ‘PARTNERSHIP: GEEN DOEL MAAR TOOL’ INSTELLINGEN EN vERzEkERAARS OP

BDO rappOrt NVZ eValuatie ZOrgcONtracteriNg 2014

‘PARTNERSHIP: GEEN DOEL MAAR TOOL’INSTELLINGEN EN vERzEkERAARS OP wEG NAAR DOELMATIGER zORGcONTRAcTERING

IN OPDRAcHT vAN DE Nvz

3TEN GELEIDE

De jaarlijkse onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders vormen een wezenlijk onderdeel van het huidige zorgstelsel. De afspraken die partijen met elkaar maken, moeten de prijs en kwaliteit ten goede komen, en dat is goed voor de patiënt. Daar is iedereen het over eens. In de zomer van 2013 bereiken ons de berichten dat de zorgcontractering tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars stroef verloopt. Op 1 november 2013 is de zorgcontractering voor slechts zestig procent voltooid, op basis van omzetafspraken en zonder prijsafspraken of handtekening. Vanuit de ziekenhuizen klinkt onvrede.

Reden voor de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen om een evaluatieonderzoek uit te voeren naar het proces over de zorgcontractering. Het onderzoek naar de onderhandelingen over het jaar 2014 laat zien dat niet alles tijdens het proces goed verlopen is. Zo waren de spelregels op voorhand niet voor iedereen helder. Er bleek geen eenduidige informatie te zijn: informatie van zorgverzekeraars en zorginstellingen verschilde van elkaar. Landelijke regels veranderden gedurende het onderhandelingsproces. Zorginstellingen kregen pas laat te horen welke zorg ze het volgende jaar zouden kunnen leveren. Overigens geeft driekwart van de respondenten aan uiteindelijk wel tevreden te zijn met de uitkomsten van het contracteringsproces.

Een ander punt van aandacht ligt meer op het vlak van de omgang met elkaar. Want van samenwerking en partnerschap lijkt in deze onderhandelingsronde nog weinig sprake. In dit rapport staat een aantal aanbevelingen om dit soort processen in de toekomst beter in te richten.

De volledige resultaten van het onderzoek presenteren we u hier. Ik wens u hiermee veel wijsheid toe voor de onderhandelingen over het jaar 2015.

Mr. Yvonne c.M.T. van Rooyvoorzitter Nederlandse vereniging van ziekenhuizen

zIjN DE SPELREGELS HELDER?

Mr. Yvonne C.M.T. van Rooy

NVZ EVaLuaTIE ZOrgcONtracteriNg 20144

VOOrwOOrD .......................................................................................................................................5

reacties uit Het VelD ...................................................................................................................6

saMeNVattiNg ..................................................................................................................................8

1 iNleiDiNg ............................................................................................................................................121.1 algemeen ..............................................................................................................................................141.2 Doelstelling onderzoek .....................................................................................................................141.3 Opbouw rapportage ..........................................................................................................................151.4 Opzet onderzoek ................................................................................................................................15

1.4.1 Online enquête .........................................................................................................................151.4.2 Interviews ..................................................................................................................................181.4.3 Rondetafelgesprekken ............................................................................................................181.4.4 Onderzoeksverantwoording .................................................................................................18

1.5 Centrale thema’s online enquête ....................................................................................................19

2 OVer Het BeleiD .............................................................................................................................202.1 Intern beleid contractering contractjaar 2014 .............................................................................222.2 Verschillen in inkoopbeleid zorgverzekeraars .............................................................................252.3 Doelenrealisatie met afgesloten contracten ...............................................................................262.4 Onderwerpen toekomstige contracteerronden .........................................................................28

3 OVer De relatie .............................................................................................................................303.1 Communicatie en frequentie contactmomenten .......................................................................323.2 Dossierkennis ......................................................................................................................................353.3 Mandaat ...............................................................................................................................................35

4 OVer Het prOces ..........................................................................................................................364.1 Beschikbaarheid inkoopbeleid 2014 ...............................................................................................384.2 Samenstelling onderhandelingsteam ...........................................................................................404.3 Gebruik DBC Services .......................................................................................................................414.4 Tijdsbesteding en inzet externen ...................................................................................................424.5 Prijzen, kostprijzen en gebruik benchmarks .................................................................................43

5 OVer Het cONtract ...................................................................................................................465.1 Contractering 2014 op 19 november 2013 ...................................................................................485.2 Inhoud van de contracten ................................................................................................................515.3 Looptijd contracten ...........................................................................................................................525.4 Selectieve contractering...................................................................................................................53

6 cONclusies eN aaNBeVeliNgeN ........................................................................................54

De BDO Branchegroep Zorg...................................................................................................................62Colofon ........................................................................................................................................................63

INHOuDSOPGAvE

Dit rapport is tot stand gekomen onder verantwoordelijkheid van BDO Branchegroep Zorg.uitgave augustus 2014 © BDO

5

In de sector van de medisch-specialistische zorg, de ziekenhuiszorg, is een ingrijpende verandering gaande. De overheid en de veldpartijen werken toe naar een vraaggerichte sector, waarbij een belangrijke sturende rol is weggelegd voor zorgverzekeraars. Dat deze beoogde eindsituatie nog een stip aan de horizon is, zal niemand verbazen. Voor zover het überhaupt al realistisch is om te spreken van een eindsituatie. Gegeven de dynamiek van de zorg lijkt verandering de belangrijkste constante factor.

In opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft BDO onderzoek verricht naar het proces van de zorgcontractering voor het contractjaar 2014. De belangen van de verschillende partijen lopen op onderdelen nogal eens uiteen. Daardoor lijkt ook de invulling die partijen willen geven richting de toekomstige situatie zeer verschillend.

Dat het zorgcontracteerproces een belangrijke rol speelt binnen de prestatiebekostiging, daarover zijn alle partijen het echter wel eens. De uitkomsten van dit evaluatieonderzoek laten zien dat er sprake is van aanzienlijk verbeterpotentieel. Dit betekent niet dat partijen de afgelopen jaren stil hebben gezeten. Integendeel: er zijn belangrijke stappen gezet. De overwegend gedeelde mening in dit onderzoek is dat instellingen en verzekeraars op de goede weg zijn, én goed op weg zijn. Partijen zitten tegenover elkaar aan de onderhandelingstafel, maar er is steeds meer sprake van samenwerking en partnership. Niet als doel op zichzelf, maar als middel om het (gezamenlijke) doel te bereiken.

Ook blijkt het proces van de contractering te worden gefrustreerd door de voortdurende wijzigingen in wetten en regelingen. alsof tijdens het spel de regels continu veranderen. Er klinkt vanuit de sector een heldere roep om meer rust en helderheid in het proces. Een time-out, waarin er even geen wijzigingen worden afgekondigd vanuit politiek en regelgeving.

BDO dankt alle respondenten, deelnemers aan de interviews en aan de rondetafels voor hun bijdrage aan de totstandkoming van dit rapport. Samen met hen is het verbeterpotentieel rond zorgcontractering in beeld gebracht en geconcretiseerd. Gezocht is naar de best practices, de lessons learned en de kenmerken die volgens de betrokkenen een passende invulling geven aan de relatie tussen zorginstellingen en zorgverzekeraars.

Dit alles is gebundeld in een rapportage die niet alleen het verloop weergeeft van de zorgcontractering anno 2014, maar die ook vooruit kijkt en aanbevelingen doet. Voor verdere verbetering van het zorgcontracteerproces in de toekomst, in het licht van de lopende transitie.

Wij hopen daaraan met dit rapport een waardevolle bijdrage te kunnen leveren.

chris van den Haak Frank van der Leejos Mennes

BDO Branchegroep zorg

vAN TwEE kANTENwERkEN AAN HETzELFDE DOEL

VOORWOORD

Chris van den Haak

Jos Mennes

Frank van der Lee


reacties uit het veld, gehoord in de enquêtes en tijdens de rondetafelgesprekken

“We moeten onderkennen dat we met een groot veranderingsproces bezig zijn in de zorg. Alle partijen zijn nodig om binnen de kaders te blijven. Begrip voor elkaars rollen, verantwoordelijkheden en posities is daarbij wenselijk"

Edwin van der Meer Zorginkoper bij zorgverzekeraar CZ

“BETERE kwALITEIT vAN zORG LEIDT uITEINDELIjk TOT GOEDkOPERE zORG.

zORGvERzEkERAARS EN zIEkENHuIzEN MOETEN SAMEN INvESTEREN IN kwALITEIT OM

OP TERMIjN DE kOSTEN TERuG TE DRINGEN”

Peter Langenbach Lid Raad van Bestuur Jeroen Bosch Ziekenhuis

“Instellingen zien partnerships veelal als een langdurige relatie gericht op het behouden van zaken. Verzekeraars zien

partnerships als basis om te veranderen”Leen Goemans

Regiomanager Medisch Specialistische Zorg bij zorgverzekeraar Achmea

“Selectieve inkoop lijkt onontkoombaar, maar hiervoor is afstemming tussen verzekeraars wel van groot belang voor de instellingen”

Han van WijkManager Financiën en Verkoop bij Albert Schweitzer ziekenhuis

“We moeten weg van het handjeklap onderhandelen over budgetten en naar meerjarenafspraken”

Bert Blokland Controller bij Rivas Zorggroep

“De aanwezige disbalans tussen instellingen en verzekeraars voor

wat betreft de informatiepositie zou moeten worden weggenomen”

Frank de Bos Coördinator Sturing & Financiering NFU

77

“Bij zorgcontractering is het belang van de patiënt voor mijn gevoel uit beeld geraakt. Daar moeten we naar terug”Paul van der WijkLid Raad van Bestuur Martini Ziekenhuis

“Wij hebben met onze partners CZ en Achmea altijd zeer prettig overleg. Een constructieve dialoog: zacht op de relatie en soms hard op de inhoud. Maar altijd met oog voor elkaars argumenten en standpunten”

Jack ThiadensVoorzitter RvB Laurentius Ziekenhuis

“Dossiers als borstkanker en acute zorg zijn voorbeelden van discussies die rommelig en onbeheerst verlopen. Daar zou het beter zijn als het meer gaat om de inhoud dan alleen om het proces en de gebruikte getallen. Je moet starten vanuit het medisch-inhoudelijke veld: wat is vanuit het oogpunt van kwaliteit en veiligheid de juiste norm? Daarna zou pas de discussie tussen de overige partijen in het veld moeten plaatsvinden”

Roel GoffinLid Raad van Bestuur Orbis Medisch en Zorgconcern

“De mededingingswet is belemmerend voor het leveren van goede zorg. Wij zouden graag samen met aCM uit willen zoeken waar de mededingingsgrenzen

liggen. Want het patiëntbelang wordt nu niet optimaal bediend”

Wilna Wind Directeur van Patiëntenfederatie NPCF

“PRINSjESDaG ZOu IN aPRIL MOETEN VaLLEN”Rien PijnenburgHoofd inkoop ziekenhuiszorg bij zorgverzekeraar CZ

“voor het goed invullen van een meerjarencontract is voor de partijen tijd nodig. Tijd voor gezamenlijke doelen en een geordend proces. Nu was die tijd er onvoldoende gezien de ingezette terechte versnelling tot het afronden van het inkoopproces voor de zorgaanbieders en zorgverzekeraars”

Arnoud ZanenManager Zorginkoop Medisch Specialistische Zorg bij Multizorg VRZ

“De jaarlijkse zorgcontractering dreigt een terugkerende rat race te

worden om maar op tijd klaar te zijn met het proces, terwijl het juist om

de inhoud moet gaan”

Marcel KuinLid Raad van Bestuur bij Zorggroep Leveste Middenveld

“EEN RAAMwERk LIjkT ME wEL NODIG. INSTELLINGEN wORDEN Nu GEAcHT juRIDIScH ADvIES IN TE wINNEN OM DE juRIDIScHE TEkSTEN EN IMPAcT TE DOORGRONDEN. DAT MOET NIET NODIG zIjN”

Paul RademacherVoorzitter RvB ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen

REaCTIES uIT HET VELD

saMeNVattiNg


De contractering van zorg is voor verzekeraars en instellingen een jaarlijks terugkerend ritueel dat van beide partijen veel tijd en energie vergt. Negatief gesteld zou je kunnen zeggen dat beide partijen tot elkaar zijn veroordeeld. Meer positief bezien gaat het over partnership en hoe dit kan leiden tot optimalisatie: betere zorg tegen lagere kosten.

De OpZet VaN Het ONDerZOekIn opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft BDO onderzoek verricht naar het proces van de zorgcontractering 2014 en de inhoud ervan. Daarbij is ook gekeken naar de (mogelijke) invulling van dit partnership. Het evaluatieonderzoek is vanuit de volgende perspectieven belicht: Beleid, Relatie, Proces en Contract.

ruiM 60% ONteVreDeN Met Het prOcesTerugkijkend op de contractering over 2014 is ruim 60% van de respondenten ontevreden over het proces dat is doorlopen. Dat is opvallend, want hoewel de rollen en verantwoordelijkheden van de betrokken partijen verschillen, is er sprake van een gedeeld belang en een gezamenlijk besef dat de patiëntenzorg altijd centraal moet staan. In de praktijk blijkt dit echter vaak niet zichtbaar gedurende het proces. Door diverse zorgverzekeraars is bij aanvang van het onderhandelingsproces ingezet op krimp, hetgeen het sentiment van het proces direct negatief heeft beïnvloed. Bij zorginstellingen is het gevoel ontstaan dat het proces voornamelijk om geld draait en dat de risico’s met name bij hen worden neergelegd. Daarbij moet overigens worden gezegd dat driekwart van de respondenten aangeeft uiteindelijk wel tevreden te zijn met de uitkomsten van het contracteringsproces.

partijeN pleiteN VOOr eeN ‘frOZeN periOD’Landelijke wijzigingen in de regelgeving en/of de product- en prijsstructuur, die ook afgelopen jaar weer plaatsvonden tijdens het contracteringsproces, werken zeer vertragend en compliceren het proces. Partijen pleiten daarom voor een ‘frozen period’: een periode in het proces waarin het ministerie van VWS, NZa en DBC Onderhoud geen nieuwe wijzigingen doorvoeren.

partNersHip NOg Niet OptiMaalPartnership tussen instellingen en zorgverzekeraars is geen doel op zich, maar een instrument voor het realiseren van gelijkgerichte belangen. Dit werkt echter nog niet optimaal. BDO constateert dat nog teveel langs elkaar heen wordt gepraat. Bij de instellingen overheerst het gevoel dat er geen sprake is van een level playing field oftewel dat men ‘maar moet tekenen bij het kruisje’. Ook vinden instellingen dat zij pas heel laat weten welke zorg zij volgend jaar wel of niet kunnen gaan leveren. Dat maakt het hen nagenoeg onmogelijk om hun beleid en/of strategie hier nog op aan te passen.

HeriNricHtiNg Vraagt regiONale aaNpakConcentratie en spreiding, substitutie en selectieve contractering hebben veel impact op het regionale zorgaanbod en de continuïteit bij instellingen. BDO constateert dat intensieve regionale afstemming uitkomst kan bieden. Op bestuurlijk niveau dient een vertaling te komen naar een gezamenlijke visie op zorg in de regio, waarbij alle belangrijke aspecten bespreekbaar worden gemaakt en keuzes zorgvuldig worden voorbereid. alleen dán kunnen grootschalige veranderingen, waaronder stevige portfoliokeuzes, inhoudelijk en financieel beheerst worden doorgevoerd. Hierin dienen duidelijke keuzes gemaakt te worden.

iNfOrMatietraNsparaNtie scHiet tekOrtZorgverzekeraars beschikken over uitgebreide informatie van en over de instellingen. Zij gebruiken deze kennis steeds vaker als spiegelinformatie bij de zorgcontractering. Echter, instellingen herkennen zich vaak niet in deze informatie. Daarnaast blijkt nogal eens over ogenschijnlijk hetzelfde onderwerp verschillende informatie te bestaan, of ontbreken actuele

SAMENvATTING

‘er is sprake van een gezamenlijk besef en gedeeld belang: patiëntenzorg moet altijd centraal staan’

SaMENVaTTING 11

data soms zelfs volledig. Partijen pleiten daarom voor meer transparantie en een gelijke informatiepositie, om zo het eerder genoemde level playing field vorm te geven. BDO is ervan overtuigd dat de zorgcontractering aanzienlijk sneller kan verlopen als beide partijen tijdig kunnen beschikken over de juiste, eenduidige informatie.

BeHOefte aaN MeerjareNOVereeNkOMsteN Meerjarenovereenkomsten worden gezien als onmiskenbaar onderdeel van het partnership. Belangrijk uitgangspunt daarbij is dat dit niet is ingestoken vanuit zekerheid maar vanuit stabiliteit en veranderbereidheid. Ook andere stakeholders (zoals banken) zijn op zoek naar een dergelijke stabielere situatie, die enerzijds voldoende houvast biedt maar anderzijds ruimte laat voor de gewenste dynamiek in de zorgmarkt.

cONcretere prOcesafsprakeN, kOrtere DOOrlOOptijD Om de doorlooptijd van het proces te bevorderen zijn diverse maatregelen mogelijk. Te denken valt daarbij aan het naar voren halen van de bespreking/onderhandeling van onderwerpen die niet per se hoeven wachten tot de periode juli-november. Ook is het denkbaar om vooraf procesafspraken te maken over hoe om te gaan met onduidelijkheden en onzekerheden rond landelijk beleid en regelgeving. Daarnaast is het belangrijk om een werkbaar mandaat te geven aan de leden van de onderhandelingsteams. afspraken horen niet een vrijblijvend karakter te hebben. Partijen moeten ervan op aan kunnen dat ook de ander alles in het werk stelt om de gemaakte afspraken na te komen. Dit zou eventueel kracht kunnen worden bijgezet door de invoering van een bonus-malusregeling.

OVerall cONclusieConcluderend kunnen wij stellen dat het proces van zorgcontractering de laatste jaren isverbeterd, maar dat er nog flinke stappen te maken zijn. Wij pleiten − samen met debetrokkenen in dit proces − voor snelle invoering van de genoemde verbeteringen, zodat de lessen van de afgelopen periode zo goed mogelijk worden benut in de onderhandelingen voor komend jaar.

‘Voer een ‘frozen period’ in voor de regelgeving en aanpassingen in de

product- en prijsstructuur’

iNleiDiNg

1


INLEIDING

1.1 algeMeeN

In deze rapportage zijn de bevindingen opgenomen van het evaluatieonderzoek naar de zorgcontractering voor het contractjaar 2014 (hierna: zorgcontractering 2014). BDO Consultants (BDO) heeft dit onderzoek in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) uitgevoerd in de maanden februari en maart 2014.

De uitkomsten van dit onderzoek, de conclusies en de aanbevelingen zijn gebaseerd op:De respons uit de online enquête die in februari 2014 is verspreid onder de leden van de NVZ en zorgverzekeraars.De informatie verkregen uit interviews met elf bestuurders van ziekenhuizen en/of categorale instellingen, zorgverzekeraars en andere bij de zorgcontractering betrokken functionarissen.De informatie verkregen uit twee rondetafelgesprekken tussen verschillende relevante stakeholders, waaronder bestuurders, zorgverzekeraars, belangenorganisaties en brancheorganisaties.

1.2 DOelstelliNg ONDerZOek

De recente en op handen zijnde stelsel- en systeemwijzigingen in de zorg hebben hun weerslag op de zorgorganisaties en de dynamiek tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Leden van de NVZ hebben ten aanzien van eerdere zorgcontractjaren aangegeven weinig commitment van de zorgverzekeraar te ervaren bij de realisatie van de gedeelde belangen, terwijl een constructieve samenwerking en het creëren van partnership juist nu cruciaal lijkt, gegeven de uitdagingen waarvoor zorgaanbieders en verzekeraars gezamenlijk staan. Om de NVZ-leden te faciliteren ten aanzien van de contractonderhandelingen voor het contractjaar 2015, maar met name ook om de dialoog aan te gaan met de belanghebbenden (zorgverzekeraars, politiek, et cetera), is een evaluatieonderzoek uitgevoerd naar de zorgcontractering 2014.

De term ‘partnership’ wordt de laatste jaren met regelmaat aangehaald om richting en invulling te geven aan de gewenste samenwerking tussen zorginstellingen en zorgverzekeraars in de liberaliserende markt voor medische specialistische zorg. Partnership lijkt zodoende wel de rode draad in de zoektocht naar mogelijke verbeteringen in het contracteerproces, vanuit de gemeenschappelijke doelstellingen, het gelijkgericht belang: goede en toegankelijke zorg tegen beheerste kosten.

De vraag is of de zorginstellingen en zorgverzekeraars wel eenzelfde visie hebben op de wijze waarop invulling moet worden gegeven aan het nagestreefde partnership. Spreken zij wel dezelfde taal? Is in de zoektocht naar een beter contracteerproces partnership daadwerkelijk relevant? Of zijn de instellingen en zorgverzekeraars simpelweg tot elkaar ‘veroordeeld’? Immers, zorgverzekeraars hebben een zorgplicht voor hun verzekerden, maar leveren zelf geen zorg. Zij zijn hiervoor aangewezen op zorgaanbieders. De ziekenhuizen en categorale instellingen fungeren in het stelsel als zorgaanbieder en zijn gebaat bij continuïteit van de bedrijfsvoering en werkgelegenheid. Zij streven, onder meer vanuit het oogpunt van langetermijn financierbaarheid van de organisatie, naar een marge bovenop de gemaakte kosten. Dit kan bijten met de rol die zorgverzekeraars is toebedeeld, namelijk het zo doelmatig mogelijk inkopen van kwalitatief goede, toegankelijke zorg. Helpt partnership deze belangentegenstellingen en de aanwezige informatie-asymmetrie daadwerkelijk te verminderen en zo ja, welke invulling van het partnership is hier dan voor nodig?

‘spreken zorgverzekeraars en zorginstellingen wel dezelfde taal?’

INLEIDING 15

Vanuit de ervaringen van de respondenten, de geïnterviewde personen en de rondetafelgesprekken is onder andere gezocht naar de best practices, lessons learned en de kenmerken die een passende invulling geven aan de relatie tussen instellingen en de zorgverzekeraars.

1.3 OpBOuw rappOrtage

In het evaluatieonderzoek zijn de ervaringen met betrekking tot de contractering 2014 vanuit de volgende perspectieven belicht: Beleid, Relatie, Proces en Contract. Het beleid van zowel zorgverzekeraars als instellingen, gestoeld en afgestemd op de landelijke en regionale ontwikkelingen, vormt de inhoudelijke basis voor de contractering. De relatie tussen de instelling en zorgverzekeraar en het te doorlopen proces zijn vervolgens medebepalend voor de vorm en inhoud van de uiteindelijke afspraken. In het contract komen deze afspraken en de wederzijdse rechten en verplichtingen van de instellingen en zorgverzekeraars uiteindelijk samen.

In de hoofdstukken 2 tot en met 5 zijn de uitkomsten van de enquête en de bevindingen gegroepeerd naar de onderkende perspectieven:• Beleid (hoofdstuk 2)• Relatie (hoofdstuk 3)• Proces (hoofdstuk 4)• Contract (hoofdstuk 5)De conclusies en aanbevelingen zijn opgenomen in hoofdstuk 6.

1.4 OpZet ONDerZOek

De resultaten van het evaluatieonderzoek zorgcontractering 2014 zijn gebaseerd op zowel kwantitatief als kwalitatief onderzoek. Het onderzoek kent de volgende fasen, die gedurende de uitvoering deels parallel aan elkaar liepen:• Enquête• Interviews• Rondetafelgesprekken

1.4.1 Online enquêteIn afstemming met de NVZ zijn vragenlijsten opgesteld die door middel van een online enquête zijn voorgelegd aan de NVZ-leden en de zorgverzekeraars. Voor het invullen van de enquête zijn 77 Nederlandse algemene ziekenhuizen benaderd, 32 categorale instellingen en 9 (inkoopcombinaties van) zorgverzekeraars. Voor de ziekenhuizen en categorale instellingen samen wordt in het vervolg van deze rapportage de term instellingen gehanteerd. alleen volledig ingevulde enquêtes zijn meegenomen in de uitkomsten van het evaluatieonderzoek.

Tabel 1: Respons online enquête.

Verzonden

uitnodigingenResponsabsoluut

Respons procentueel

Ziekenhuizen 77 40 52%

Categorale instellingen 32 10 31%

Tussentotaal 109 50 46%

Zorgverzekeraars 9 4 44%

Totaal 118 54 46%


Tabel 2: Kenmerken respondenten (instellingen) − Omvang respondenten.

toelichting op de indeling op omvangDe indeling op basis van omvang heeft als volgt plaatsgevonden:• Klein: het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten, de DBC/DOT-opbrengsten in

het a-segment, de DBC/DOT-opbrengsten in het B-segment en de opbrengsten uit hoofde van het te verrekenen transitiebedrag in 2012 zijn lager dan € 100 miljoen.

• Middelgroot: het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten, de DBC/DOT-opbrengsten in het a-segment, de DBC/DOT-opbrengsten in het B-segment en de opbrengsten uit hoofde van het te verrekenen transitiebedrag in 2012 liggen tussen € 100 en € 200 miljoen.

• Groot: het wettelijk budget voor aanvaardbare kosten, de DBC/DOT-opbrengsten in het a-segment, de DBC/DOT-opbrengsten in het B-segment en de opbrengsten uit hoofde van het te verrekenen transitiebedrag in 2012 zijn hoger dan € 200 miljoen.

Met name de grote en middelgrote instellingen hebben deelgenomen aan de online enquête. De lagere respons vanuit de als klein gedefinieerde instellingen hangt samen met de verhoudingsgewijs lagere respons vanuit de categorale instellingen. Deze instellingen hebben overwegend veelal minder dan € 100 miljoen zorgopbrengsten.

Tabel 3: Kenmerken respondenten (instellingen) − Regio waarin de respondenten actief zijn.

Groot Middelgroot Klein Totaal

Verzonden uitnodigingen 24 27 58 109

Ziekenhuizen 17 16 7 40

Categorale instellingen 0 1 9 10

Totaal 17 17 16 50

In procenten 71% 63% 28% 46%

Noord Oost Zuid West Totaal

Verzondenuitnodigingen

14 19 24 52 109

Ziekenhuizen 6 5 13 16 40

Categorale instellingen 1 1 2 6 10

Totaal 7 6 15 22 50

In procenten 50% 32% 63% 42% 46%

Indeling regio's:

Noord

Zuid West

Oost

INLEIDING 17

toelichting op de indeling op regioDe indeling op basis van regio heeft als volgt plaatsgevonden:• Regio Noord omvat de provincies Friesland, Groningen en Drenthe• Regio Oost omvat de provincies Gelderland, Overijssel en Flevoland• Regio West omvat de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland, utrecht en Zeeland• Regio Zuid omvat de provincies Limburg en Noord-Brabant

Het aandeel categorale instellingen in het totaal van verzonden uitnodigingen bedraagt voor de regio’s Noord en Oost afgerond 21% en voor de regio’s Zuid en West afgerond 33%.

kenmerken zorgverzekeraars − marktaandelenDe Nederlandse markt voor zorgverzekeringen wordt gedomineerd door zeven inkoopcombinaties van zorgverzekeraars. aan de online enquête hebben vijf zorgverzekeraars deelgenomen, samen vertegenwoordigen zij vier inkoopcombinaties van zorgverzekeraars.

Onderstaand overzicht toont de importantie van de inkoopcombinaties van zorgverzekeraars voor de respondenten (NVZ-leden) uitgaande van de omvang van het marktaandeel dat de zorgverzekeraar bij de instelling in kwestie inneemt. Door elke respondent (NVZ-lid) zijn, als onderdeel van de enquête, de zeven inkoopcombinaties gerangschikt op omvang marktaandeel, waarbij de zorgverzekeraar met het hoogste marktaandeel een 1 scoort en die met het laagste marktaandeel een 7.

Tabel 4: Marktaandelen zorgverzekeraars onder de respondenten (NVZ-leden).

Door de respondenten (NVZ-leden) worden achmea en CZ het vaakst genoemd als zorgverzekeraars met het hoogste marktaandeel. Verder komen VGZ, achmea en CZ vanuit de enquête overwegend naar voren als zorgverzekeraars met het op één na hoogste marktaandeel. achmea is hierbij met name actief in de regio’s Oost, West en Zuid. CZ en VGZ zijn in belangrijke mate actief in de regio’s Zuid en West. De activiteiten van zorgverzekeraars DSW en De Friesland zijn sterk regiogebonden, zij zijn voornamelijk actief in de regio West respectievelijk Noord.

uit de respons blijkt dat DSW, De Friesland en Multizorg bij een beperkt aantal respondenten als (op één na) grootste zorgverzekeraar optreden. Vanuit de opzet van de enquête is een deel van de vragen door de instellingen alleen ingevuld voor de voor hen grootste en op één na grootste zorgverzekeraar. Dit leidt er bij deze vragen toe dat de respons voor DSW, De Friesland en Multizorg te gering blijkt om een uitsplitsing van de uitkomsten naar zorgverzekeraar te rechtvaardigen.

Zorgverzekeraar 1 2 3 4 5 6 7

Achmea 11 10 15 0 1 0 0

CZ 11 7 7 10 1 1 0

DSW 1 0 0 4 0 27 5

De Friesland 1 0 0 1 1 2 32

Menzis 5 1 4 15 12 0 0

Multizorg 0 1 2 5 22 7 0

VGZ 8 18 9 2 0 0 0


1.4.2 interviewsNaast de enquête heeft BDO elf bestuurders van ziekenhuizen of categorale instellingen, zorgverzekeraars en andere bij de zorgcontractering betrokken functionarissen geïnterviewd. Centraal in deze interviews stonden de eigen ingevulde enquête (indien van toepassing), het voorlopige beeld en uitkomsten van de enquête en de eigen ervaringen van de geïnterviewde personen met betrekking tot de zorgcontractering 2014. Deze interviews leveren waardevolle aanvullingen, verdieping, verscherping en/of nuancering op van de al beschikbare informatie vanuit de enquête en rondetafelgesprekken.

Tabel 5: Aantallen geïnterviewde personen in het kader van het evaluatieonderzoek zorgcontractering 2014.

1.4.3 rondetafelgesprekkenIn twee rondetafels (gehouden in maart 2014) zijn verschillende voor de zorgcontractering relevante stakeholders in gesprek gegaan over de voorlopige uitkomsten van de enquête en de verkregen informatie uit de interviews. Door middel van overleg en discussie is in de rondetafelgesprekken het verbeterpotentieel met betrekking tot het jaarlijkse zorgcontracteerproces nader verkend. De deelnemers aan de rondetafelsessies hadden de volgende achtergrond:

Tabel 6: Aantallen en achtergrond deelnemers aan de twee rondetafelgesprekken in het kader van het evaluatieonderzoek zorgcontractering 2014.

1.4.4 OnderzoeksverantwoordingHet geheel van de respons uit de online enquête, de interviews en de twee rondetafelgesprekken geven een goede weerspiegeling van de emoties en ervaringen van instellingen en zorgverzekeraars tijdens de contractering 2014. De uitkomsten van de enquête zijn door de deelnemers aan de interviews en rondetafels overwegend bevestigd dan wel aangescherpt en aangevuld.

Totaal

Ziekenhuizen 8

Categorale instellingen 1

Zorgverzekeraars 2

Totaal 11

Totaal

Ziekenhuizen 8

Categorale instellingen 2

Zorgverzekeraars 8

Branche- en belangenorganisaties

4

Overig 3

Totaal 25

INLEIDING 19

1.5 ceNtrale tHeMa’s ONliNe eNquête

In de enquête, interviews en rondetafelgesprekken zijn de volgende 10 thema’s centraal gesteld. Deze komen voort uit, of zijn sterk verweven met, het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord en het Zorgakkoord.

Tabel 7: Centrale thema’s evaluatieonderzoek zorgcontractering 2014.

Thema Toelichting

Plaats en functie in het veranderende (regionale) zorglandschap

Betreft onder meer de visie van de instelling op haar (toekomstige) plaats en functie in het veranderende (regionale) zorglandschap in relatie tot de regierol van de zorgverzekeraar.

Patiëntveiligheid en toegankelijkheid Betreft onder meer de verdere verbetering van patiëntveiligheid, (door)ontwikkeling van veiligheidsmanagementsystemen en borgen van de levering van zorg binnen de Treeknormen.

Substitutie Substitutie van zorg tussen zelfzorg, eerste lijn, tweede en derde lijn door onder meer het inrichten van ketenzorg en samenwerkingsverbanden, kennisdeling tussen tweede en eerste lijn en het bevorderen van zelfmanagement en zelfzorg.

Spreiding en specialisatie Betreft onder meer de visie van de instelling op de te maken keuzes, samenhangend met het zorgportfolio, speerpunten en de toenemende selectieve inkoop.

Vaste activa Betreft onder meer de afstemming tussen de (toekomst)visie op de zorg en de benodigde vaste activa: (ver)bouwinitiatieven, (des)investeringen en eventueel afbouw van overbodig geworden capaciteit.

Doelmatig geneesmiddelengebruik Betreft onder meer het stimuleren van het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen.

Prijs en volume Betreft onder meer de bepaling en toepassing van kostprijzen in relatie tot de prijsstelling, volumeontwikkelingen in relatie tot lokale en regionale ontwikkelingen, de houdbaarheid van financiële (meerjaren)kaders van de instelling in relatie tot het Zorgakkoord en het terugdringen van praktijkvariatie en overbehandeling.

Kwaliteit van zorg Betreft onder meer het onderscheidende vermogen van de instelling rondom kwaliteit en het vergroten van transparantie over de geleverde zorg.

Innovatie Betreft onder meer het stimuleren van innovatie, zorgvernieuwing en het bevorderen van de inzet van E-health.

Gastvrijheid Betreft onder meer de visie van de instelling op het gedrag van medisch specialisten en medewerkers, geboden services en healing environment in relatie tot gastvrijheid (patiëntvriendelijkheid).

OVerHet BeleiD

2


Beleid is de inhoudelijke basis van waaruit de gesprekspartners in de zorgcontractering met elkaar aan de onderhandelingstafel gaan. Maar hoe goed kennen zij elkaars agenda en doelstellingen? En hoe belangrijk is dat voor het bereiken van het juiste resultaat?

Het beleid van zowel zorgverzekeraars als instellingen, gestoeld en afgestemd op de landelijke en regionale ontwikkelingen, vormt de inhoudelijke basis voor de contractering. De lopende ingrijpende wijzigingen in de financiering, bekostiging en de registratie van de medisch specialistische zorg hebben grote impact op het beleid en de strategie van de instellingen en zorgverzekeraars: zorginhoudelijk, organisatorisch en financieel.

Wanneer partnership wordt bezien vanuit het perspectief van Beleid lijken het tijdig beschikken over en het delen van elkaars (gewijzigde) strategische visies zeer gewenst. Het door middel van dialoog en discussie toewerken naar gedeelde visies wordt ook als cruciaal ervaren voor de zorgcontractering. Dat geldt ook voor het waarborgen dat zowel instellingen als zorgverzekeraars voor het doorvoeren van noodzakelijke verbeteringen en veranderingen voldoende tijd en ruimte krijgen.

De voornaamste bevindingen uit het onderzoek: • Instellingen zijn van mening dat zorgverzekeraars te snel te omvangrijke

veranderingen willen doorvoeren in het (regionale) zorglandschap. Instellingen zijn hiervoor niet voldoende flexibel. De verdeling van frictiekosten en/of kosten van desinvesteringen is in de optiek van zorgverzekeraars bespreekbaar als onderdeel van een partnership.

• Instellingen hebben moeite om te komen tot een uitgewerkte visie of concrete doelstellingen voor de thema’s Substitutie en Innovatie. als oorzaak hiervoor wordt genoemd de afhankelijkheid van andere stakeholders in de zorgketen en de beperkte speelruimte door geldende weten regelgeving. De financiering van innovatie vanuit zorgverzekeraars en instellingen lijkt geen drempel.

• Zorgverzekeraars geven aan beperkt op de hoogte te zijn van de visie van de instellingen op het thema Vaste activa. Instellingen ervaren op hun beurt dat zorgverzekeraars zich vooralsnog beperkt bemoeien met het vastgoed van instellingen.

• De huidige beschikbare kwaliteitsindicatoren zijn niet in alle gevallen goed bruikbaar voor de discussie over Kwaliteit en/of moeilijk op te leveren. Zorgverzekeraars en instellingen zien in zogenaamde zorgstandaarden en meer uitkomstgerichte indicatoren een oplossing.

• Het thema Gastvrijheid (patiëntvriendelijkheid) speelt vooralsnog een beperkte rol in de contractering.

2.1 iNterN BeleiD cONtracteriNg cONtractjaar 2014

In de enquête is de respondenten (NVZ-leden) gevraagd een score toe te kennen aan de mate waarin het team dat de onderhandelingen voor de instelling uitvoerde, bij de start van het contracteerproces vanuit de strategie van de instelling een uitgewerkte visie of concrete doelstellingen had op de 10 centrale thema’s (1 = geen uitgewerkte visie en doelstellingen, 10 = volledig uitgewerkte visie en doelstellingen). Tabel 8 toont de door de respondenten toegekende gemiddelde score per thema.

OvER HET BELEID

‘Het tijdig beschikken over en het delen van elkaars strategische visies is zeer gewenst voor het komen tot beleid’

OVER HET BELEID 23

‘Bij thema’s substitutie en innovatie mist men

de prikkel om in actie te komen’

Tabel 8: Scores respondenten (NVZ-leden) op de vraag: in hoeverre had het team dat de onderhandelingen voor het contractjaar 2014 namens de instelling uitvoerde, bij de start van het contracteerproces vanuit de strategie een visie of concrete doelstelling op de 10 centrale thema’s.

De thema’s Substitutie en Innovatie scoren met een gemiddelde van 6,7 respectievelijk 6,5 significant lager dan het overall gemiddelde. De afhankelijkheid van andere stakeholders in de zorgketen (eerste lijn, zorgverzekeraars, gemeenten, et cetera) wordt door instellingen bij het thema Substitutie gezien als een belangrijke reden dat dit thema verhoudingsgewijs lager scoort. Voor de beleidsvorming en -uitvoering met betrekking tot substitutie van zorg zijn de instellingen afhankelijk van diverse andere partijen, waarbij het ontbreken van gelijkgerichte belangen tussen de partijen als belemmerend wordt ervaren. Instellingen ervaren daarnaast dat de bereidheid van stakeholders en de snelheid waarmee de verschillende ketenpartners stappen zetten, soms nog erg verschilt. urgentie lijkt te ontbreken; men mist de prikkel om in actie te komen.

Een ander probleem dat instellingen in relatie tot substitutie ervaren, zijn de (financiële) gevolgen ervan voor onder meer het bestaande vastgoed en de exploitatie. In de interviews werd het vergelijk getrokken met de huidige situatie in de ouderenzorg, waar door veranderde weten regelgeving een overschot aan intramurale capaciteit dreigt te ontstaan die niet eenvoudig is af te bouwen zonder hoge kosten voor de instellingen. Daarbij merken veel instellingen (nog) niet dat substitutie per definitie leidt tot een lagere toestroom van patiënten naar de instelling.

partners, maar niet met iedereenuit de rondetafels blijkt dat zorgverzekeraars het als een onderdeel van een partnership zien dat bij meerjarenafspraken gezamenlijk wordt gekeken naar het omvormen van het portfolio van de instelling. Bijdragen aan of het dragen van eventuele met de veranderingen samenhangende desinvesteringen en frictiekosten door de zorgverzekeraars vinden zij bespreekbaar. Zorgverzekeraars zien het overigens niet als een vereiste om met alle instellingen een partnership aan te gaan. De bereidheid om mee te werken en bij te dragen verschilt per situatie. Een gedeelde mening van instellingen en zorgverzekeraars is dat ingrijpende veranderingen (denk aan afbouw basisfuncties, omvangrijke beddenreducties, et cetera) alleen kunnen worden gerealiseerd in een partnership met in ieder geval de dominante zorgverzekeraars.

Thema Gemiddelde

Plaats en functie in het veranderende (regionale) zorglandschap 7,6

Patiëntveiligheid en toegankelijkheid 7,9

Substitutie 6,7

Spreiding en specialisatie 7,3

Vaste activa 7,2

Doelmatig geneesmiddelengebruik 6,9

Prijs en volume 7,7

Kwaliteit van zorg 7,7

Innovatie 6,5

Gastvrijheid 7,6

Overall gemiddelde thema's 7,3


‘Zorgverzekeraars lijken minder goed op de hoogte van de visie van instellingen op thema’s als Vaste activa, innovatie en gastvrijheid’

Nog een drempel vormt de weten regelgeving en de bekostiging van de zorg. Instellingen ervaren dat de aanwezige schotten tussen de eerste-, tweede- en derdelijnszorg substitutie en innovatie bemoeilijken. Het ontbreken van speelruimte voor innovaties die inpasbaar zijn binnen de bestaande (declaratie)regels bemoeilijkt volgens de instellingen het formuleren van beleid op zorginnovatie.

Oorzaken die de respondenten (NVZ-leden) aandragen voor het niet beschikken over een uitgewerkte visie of doelstellingen op de 10 centrale thema’s zijn onder meer lopende fusietrajecten, onvoldoende inzicht in productie-ontwikkelingen en het vroege startmoment van de onderhandelingen.

Bekendheid strategie instellingen bij zorgverzekeraarsIn de enquête is de zorgverzekeraars gevraagd in hoeverre zij op de hoogte zijn van de visie van de instellingen op de centrale thema’s zodanig dat zij deze kunnen vertalen naar de inhoud van de contractering voor het contractjaar 2015 en volgende jaren (1 = geen helder beeld, 10 = volledig helder beeld). Deze scores op een schaal van 1 tot 10 zijn afgezet tegen de eigen inschatting van de instellingen over de mate waarin zij beschikken over een visie of concrete doelstelling op de 10 centrale thema’s.

Tabel 9: Scores zorgverzekeraars op de vraag: In hoeverre bent u op de hoogte van de visie op de centrale thema's van de instellingen waarmee u de contractering voor contractjaar 2014 hebt doorlopen, zodanig dat u deze kunt vertalen naar de inhoud van de contractering voor het contractjaar 2015 en volgende jaren? De uitkomsten zijn afgezet tegen de gemiddelden van de instellingen zelf (zie ook tabel 8).

ThemaZorgverzekeraars

GemiddeldInstellingenGemiddeld


7,0 7,6

Patiëntveiligheid en toegankelijkheid 7,0 7,9

Substitutie 6,2 6,7

Spreiding en specialisatie 6,8 7,3

Vaste activa 5,8 7,2

Doelmatig geneesmiddelengebruik 6,8 6,9

Prijs en volume 6,8 7,7

Kwaliteit van zorg 7,2 7,7

Innovatie 5,8 6,5

Gastvrijheid 5,6 7,6

Overall gemiddelde thema's 6,5 7,3

Zichtbaar is dat zorgverzekeraars minder goed op de hoogte lijken te zijn van de visie en doelstellingen van de instellingen voor wat betreft de thema’s Vaste activa, Innovatie en Gastvrijheid. De instellingen geven aan dat zij met betrekking tot het thema Vaste activa ervaren dat zorgverzekeraars zich op dit moment tijdens de contractering nog beperkt bemoeien met het vastgoed van de instellingen, tenzij grootschalige ver- of nieuwbouwinitiatieven navenant doorwerken in de (toekomstige) prijsstelling van de zorgproducten. Mogelijkerwijs leidt deze perceptie ertoe dat dit thema in de contractering door de instellingen in mindere mate bespreekbaar wordt gemaakt en derhalve door de zorgverzekeraars minder wordt herkend.

Voor het thema Innovatie hangt de relatief lagere score wellicht samen met het gegeven dat instellingen zelf ook moeite lijken te hebben met het vormen van een visie en doelstellingen op dit thema in het kader van de contractering.

OVER HET BELEID 25

Thema Instellingen Zorgverzekeraars


5,6 6,4


Substitutie 5,6 6,4






Innovatie 5,0 5,4



De relatief lage score van zorgverzekeraars op Gastvrijheid (patiëntvriendelijkheid) is opvallend, aangezien de instellingen zelf relatief hoog scoren op dit thema. Vanuit de interviews komt als reden voor deze afwijking naar voren dat instellingen zich veelal nog niet op dit thema profileren gedurende de contractering, omdat dit thema in hun ogen beperkte aandacht heeft van de zorgverzekeraars.

Vanuit de enquête wordt door de zorgverzekeraars veel belang gehecht aan tijdige informatie over significante wijzigingen in productie en/of behandeling en speerpunten van het ziekenhuis. Zij ervaren dat instellingen hier overwegend wel toe bereid zijn, maar dat de informatie niet altijd even makkelijk door ziekenhuizen is op te leveren.

2.2 VerscHilleN iN iNkOOpBeleiD ZOrgVerZekeraars

aan de respondenten (NVZ-leden) is gevraagd in hoeverre zij bij aanvang van de contractering op basis van de verstrekte informatie een helder beeld hadden van het inkoopbeleid op het gebied van de 10 centrale thema’s van hun grootste en op één na grootste zorgverzekeraar, gebaseerd op percentage marktaandeel (1 = geen helder beeld, 10 = een volledig helder beeld).aan de zorgverzekeraars is gevraagd in hoeverre zij van mening zijn dat hun visie op de 10 centrale thema's voldoende en duidelijk naar voren komt uit hun eigen inkoopbeleid 2014. In onderstaande tabel zijn deze uitkomsten tegen elkaar afgezet.

Tabel 10: Inzicht van de respondenten (NVZ-leden) in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars.

Op de vraag in de enquête betreffende de inschatting van de zorgverzekeraars of het inkoopbeleid door de instellingen positief, negatief of neutraal is ontvangen, antwoorden zij unaniem neutraal. Vanuit de zorgverzekeraars wordt hierbij opgemerkt dat het inkoopbeleid op hoofdlijnen is geformuleerd en dat de specifieke invulling onderdeel is van de gesprekken met de instellingen. Deze invulling wordt vervolgens beïnvloed door de mate van dominantie van de zorgverzekeraar in de regio (omvang marktaandeel).

Bij de instellingen liggen de thema’s Patiëntveiligheid en toegankelijkheid en Prijs en volume met een waarde van 6,1 significant hoger dan het gemiddelde. Het thema Vaste activa ligt met 4,1 significant onder het gemiddelde. Instellingen geven aan dat zij met betrekking tot het thema Vaste activa ervaren dat zorgverzekeraars zich op dit moment nog beperkt bemoeien met het vastgoed van de instellingen, tenzij grootschalige ver- of


nieuwbouwinitiatieven navenant doorwerken in de (toekomstige) prijsstelling van de zorgproducten.

De score van zowel de instellingen als de zorgverzekeraars op het thema Gastvrijheid blijven met 4,6 respectievelijk 5,0 significant achter op het gemiddelde. als oorzaak wordt onder meer de beperkte meetbaarheid van prestaties op het gebied van gastvrijheid aangevoerd.

Het thema Prijs en volume scoort zowel bij de instellingen als de zorgverzekeraars het hoogst, alhoewel de score bij de instellingen beduidend lager ligt (6,1) dan bij de zorgverzekeraars (7,8). Eenzelfde forse afwijking tussen de scores van de instellingen en zorgverzekeraars is zichtbaar bij het thema Doelmatig geneesmiddelengebruik en in mindere mate ook bij het thema Kwaliteit.

Huidige indicatoren niet optimaalTijdens de rondetafels gaven verschillende zorgverzekeraars bij het thema Kwaliteit aan te ervaren dat de huidige beschikbare indicatoren niet in alle gevallen goed bruikbaar zijn voor de discussie over en de contractering van kwalitatief goede zorg. Een reden is dat de indicatoren nog onvoldoende onderscheidend zijn. Voor de instellingen geldt daarbij dat sommige indicatoren niet of nauwelijks op te leveren zijn, omdat de onderliggende informatie niet of moeilijk uit het informatiesysteem van de instelling is te halen. Zorgstandaarden en meer uitkomstgerichte indicatoren worden gezien als goede en betere indicatoren voor toekomstige contracteerronden. Deze indicatoren zijn in opmars, maar momenteel nog beperkt beschikbaar. Beide partijen zien voor de totstandkoming van deze indicatoren een belangrijke rol weggelegd voor de wetenschappelijke verenigingen van de medisch specialismen.

wederzijds begrip als basisGegeven de spreiding tussen de scores van de instellingen en zorgverzekeraars op de thema’s Prijs en volume, Doelmatig geneesmiddelengebruik en Kwaliteit lijkt de perceptie van beide partijen over hoe het inkoopbeleid ‘landt’ bij de instellingen te verschillen. De gedeelde mening is wel dat ‘weten wat je zelf wilt, en wat de ander wil’ de basis moet zijn voor toekomstig beleid. Zowel instellingen als zorgverzekeraars ambiëren een meer integrale contractering waarbij naast prijzen en volumes alle andere relevante facetten, vastgelegd in onder meer de centrale thema’s, voldoende aan bod komen.

Onmiskenbaar is hier ook het patiëntbelang: uit de rondetafels is gebleken dat dit onderwerp tijdens de contractering nog niet altijd en overal dezelfde aandacht krijgt. Dit terwijl zowel zorgverzekeraars als instellingen − zo blijkt uit de gesprekken − veel belang zeggen te hechten aan de ‘wens van de patiënt’.

2.3 DOeleNrealisatie Met afgeslOteN cONtracteN

aan de NVZ-leden én aan de zorgverzekeraars is gevraagd in hoeverre de afgesloten contracten in het kader van de zorgcontractering 2014 hun organisatie voldoende ruimte bieden om de visie en beleid van de instelling met betrekking tot de 10 centrale thema’s, te realiseren (1 = onvoldoende, 10 = ruim voldoende).

‘Het thema gastvrijheid blijft voor beide partijen achter op het gemiddelde door de beperkte meetbaarheid’

OVER HET BELEID 27

Tabel 11: Mate waarin de afgesloten contracten 2014 de respondenten voldoende ruimte bieden om de eigen visie en het beleid op de 10 centrale thema’s te realiseren.

Thema Instellingen Zorgverzekeraars


5,8 6,4


Substitutie 5,8 6,0






Innovatie 5,2 5,8



De instellingen lijken met een score van 5,9 minder ruimte te ervaren in de afgesloten contracten voor realisatie van hun visie en beleid dan de zorgverzekeraars (6,3). De grootste afwijking is zichtbaar bij het thema Prijs en volume, alwaar de instellingen een gemiddeld een 5,6 scoren tegenover een gemiddelde van 7,6 van de zorgverzekeraars.Met betrekking tot het thema Plaats en functie in het veranderende (regionale) zorglandschap is eveneens een duidelijk verschil zichtbaar tussen de score van de instellingen (5,8) en de score van de zorgverzekeraars (6,4). Vanuit de instellingen komt het geluid dat de inzet van zorgverzekeraars op krimp in hun optiek te ambitieus is; zorgverzekeraars willen te snel en te omvangrijke veranderingen doorvoeren. De instellingen zijn hiervoor veelal niet voldoende flexibel (organisatorisch, financieel en op gebied van vastgoed).

Discussie niet vrijblijvendInstellingen stellen dat de discussie over de toekomstige inrichting van het zorglandschap niet vrijblijvend moet zijn voor partijen. Zij zien meer in een geleidelijke en beheerste transitie. Zij hechten belang aan een gezamenlijke visie op de zorg in de regio tussen de instellingen en de voor de regio belangrijke zorgverzekeraars. Het vormen van en discussiëren over deze visie hoeft geen onderdeel te zijn van de jaarlijkse contractering. De uitkomsten moeten echter wel een plaats krijgen in de onderhandelingen.

ruimte voor innovatie? als gedeelde reden voor het achterblijven van zorginnovatie noemen de instellingen en zorgverzekeraars het ontbreken van speelruimte voor innovaties die niet vallen binnen de bestaande (declaratie)regels. Financiering van innovatie lijkt niet direct een drempel; zorgverzekeraars én instellingen geven allebei aan hiervoor middelen vrij te (willen) maken. Voor de zorgverzekeraars speelt de ‘terugverdiencapaciteit’ van innovatie wel een belangrijke rol. Niet elke innovatie wordt door hen gezien als een verbetering. Zorginnovatie moet lonen voor de patiënt én de premiebetaler.

‘instellingen: zorgverzekeraars willen

te snel en te omvangrijke veranderingen

doorvoeren’


‘Het onderwerp correct declareren gaat in toekomstige onderhandelingen een belangrijke rol spelen’

2.4 ONDerwerpeN tOekOMstige cONtracteerrONDeN

aan de respondenten is gevraagd in hoeverre zij verwachten dat een aantal actuele onderwerpen een rol gaan spelen in toekomstige onderhandelingen (1 = zeer geringe rol, 10 = zeer grote rol).

Tabel 12: Rapportcijfer voor het verwachte belang van diverse onderwerpen bij toekomstige contractonderhandelingen, volgens ziekenhuizen en zorgverzekeraars.

OnderwerpZiekenhuizen

gemiddeldZorgverzekeraars

gemiddeld

Correct declareren 7,8 8,6

Omzetverantwoording 7,2 7,0

Overwegingen tot fusie en/of samenwerken

6,9 7,2

Voorgenomen wijzigingen artikel 13

7,1 8,0

Invoering integrale tarieven 7,8 8,2

acute zorg 7,6 8,4

Verpanden 7,3 7,8

correct declarerenHet huidige declaratiesysteem is gevoelig voor fouten en kan leiden tot onjuiste zorgrekeningen. Het aanpakken van onjuiste zorgrekeningen is een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor ziekenhuizen, medisch specialisten, zorgverzekeraars en de toezichthouder (NZa). De uitkomsten van de enquête laten zien dat zowel de instellingen als de zorgverzekeraars verwachten dat het onderwerp Correct declareren in toekomstige onderhandelingen een belangrijke rol gaat spelen.

OmzetverantwoordingDe complexiteit bij het bepalen van de omzetverantwoordingen voor de boekjaren 2012 en volgende leidt mogelijk tot discussies die onder meer samenhangen met de afwikkeling van de Transitieregeling en de verscherpte controles van zorgverzekeraars op de rechtmatigheid van declaraties.

Overwegingen tot fusie en/of samenwerkenSubstitutie en taakherschikking door fusie en/of samenwerking zijn mogelijkheden voor ziekenhuizen en andere zorgaanbieders om de zorg blijvend patiëntvriendelijk, effectief en doelmatig in te richten. Instellingen en zorgverzekeraars geven aan dat zij verwachten dat dit thema met name op bestuurlijk niveau onderwerp van gesprek is en niet zozeer onderdeel van de zorgcontractering.

Voorgenomen wetswijziging De voorgenomen wetswijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet kan tot gevolg hebben dat niet-gecontracteerde zorg voortaan niet meer wordt vergoed.

Het beperkte inzicht van instellingen in de polisvoorwaarden en vergoedingen van het toenemend aantal polissen van zorgverzekeraars wordt door de instellingen als een risico gezien van deze voorgenomen wetswijziging. De verantwoordelijkheid voor de patiënt neemt toe en dit is voor sommige groepen een bedreiging. Patiënten die zich laten behandelen door een niet-gecontracteerde instelling, draaien in de toekomst op voor de kosten.

OVER HET BELEID 29

invoering integrale tarievenDe invoering van integrale tarieven in 2015 heeft ingrijpende gevolgen voor ziekenhuizen en hun medisch specialisten. Veranderingen zijn onontkoombaar en zijn – afhankelijk van gemaakte keuzes − organisatorisch, financieel, fiscaal en juridisch van aard. Zorgverzekeraars hebben vanuit hun regierol een belang bij een soepele invoering van integrale tarieven.

regiomaatschappenInstellingen verwachten dat met name het onderwerp regiomaatschappen aan de orde zal komen in de contractering 2015. Eventuele structuurwijzigingen binnen de ziekenhuisorganisaties ter voorbereiding op de invoering van de integrale tarieven zien zij meer als een interne aangelegenheid.

acute zorgHet betreft hier de discussie tussen ziekenhuizen, zorgverzekeraars en stakeholders hoe de kwaliteit en doelmatigheid van de acute zorg in de eigen regio verder te verbeteren. Deze discussie is inmiddels gestart en loopt buiten de contractering om. Wel zullen de uitkomsten van de discussie terugkomen in toekomstige prijs- en volumeonderhandelingen.

VerpandenDe mogelijkheid van verzekeraars om voorschotten in bepaalde situaties per direct terug te kunnen halen, gaat ten koste van de zekerheden van de banken, waardoor de financierbaarheid van zorginstellingen afneemt en de financiële lasten voor zorginstellingen zullen toenemen. Voor dit onderwerp wordt aangegeven dat dit niet thuishoort op de onderhandelingstafel tussen instellingen en zorgverzekeraars, maar dat dit ‘in Den Haag zou moeten worden opgelost’.

‘De problemen rond het terughalen van

voorschotten moeten in Den Haag worden

opgelost’


OVerDe relatie

3

OVER HET BELEID 31


‘26% van de instellingen ervaart in belangrijke mate dat de zorgverzekeraars hun eigen belangen nastreven’

Goede communicatie is cruciaal voor een goede relatie. Elke goede relatie, dus ook die tussen instellingen en zorgverzekeraars. Hoe verliep de communicatie in de aanloop naar de zorgcontractering 2014? En wat kan daaraan verbeterd voor komend jaar?

De belangen voor de instellingen en zorgverzekeraars tijdens de contractering zijn groot. De toegenomen risico’s voor beide partijen, de maatschappelijke druk om de zorgkosten beheersbaar te houden en het effect van de onderhandelingsresultaten op de ziekenhuisorganisatie dan wel het commerciële belang voor de zorgverzekeraar: dat alles maakt dat instellingen en zorgverzekeraars ondanks hun gelijkgerichte belang met betrekking tot de patiëntenzorg soms lijnrecht tegenover elkaar staan. In de onderhandelingen weten ze elkaar daardoor soms maar moeilijk te vinden. Een goede, solide relatie tussen beide partijen lijkt dan ook essentieel om te komen tot oplossingen voor de vele vraagstukken die voorliggen. Niet alleen op bestuurlijk niveau, maar ook tussen de functionarissen die fysiek met elkaar aan de onderhandelingstafel zitten.

De voornaamste bevindingen:• De instellingen geven een gemiddeld rapportcijfer van 6,2 voor de wijze van

communicatie tijdens de contractering en de frequentie van de contactmomenten. De zorgverzekeraars waarderen dat veel hoger: zij geven daarvoor een 7,0.

• 76% van de instellingen en alle zorgverzekeraars vinden dat de communicatie ten opzichte van 2013 gelijk is gebleven of is verbeterd.

• 26% van de instellingen is negatief over de mate waarin hun relatie met de zorgverzekeraars is gericht op samenwerking/partnership. Zij ervaren in belangrijke mate dat de zorgverzekeraars hun eigen belangen nastreven.

• Veel zorgaanbieders geven aan dat de toon van de onderhandelingen bij de start al negatief werd gezet doordat verzekeraars direct inzetten op krimp. Daarnaast is ervaren dat de focus te veel gericht is geweest op de transitie en omzetrisico's die hieruit voortkomen.

• Zowel instellingen als zorgverzekeraars ervaren dat frequente wijzigingen in de onderhandelingsteams negatief doorwerken in het ‘collectieve geheugen’.

• Zorgverzekeraars zijn positiever dan de instellingen over het mandaat van de onderhandelingsteams. Naarmate de uitgangsposities van beide partijen verder uit elkaar liggen, lijkt het gevoel van ontbreken van mandaat te worden versterkt.

3.1 cOMMuNicatie eN frequeNtie cONtactMOMeNteN

In de enquête is een aantal vragen opgenomen die een indicatie geven van de ‘kwaliteit’ van de relatie tussen instellingen en zorgverzekeraars zoals deze door partijen is ervaren tijdens de contractering 2014.

De respondenten is gevraagd naar een gemiddeld rapportcijfer voor de wijze van communicatie en de frequentie van contactmomenten tijdens het contracteerproces. Onder communicatie wordt in dit verband verstaan het geheel van fysieke ontmoetingen, mailverkeer en het telefonisch contact tijdens de contractering 2014.

De respondenten (NVZ-leden) geven een gemiddeld rapportcijfer van 6,2 voor de wijze van communicatie en de frequentie van contactmomenten tijdens het contracteerproces (1 = slecht, 10 = uitmuntend). Er is sprake van een significante spreiding in de gegeven rapportcijfers van de instellingen. uit de interviews komt naar voren dat de negatieve uitschieters veelal voortkomen uit de ervaringen van de betreffende instelling met een van de zorgverzekeraars en daarmee niet geheel representatief zijn.

OvER DE RELATIE

OVER DE RELaTIE 33

De zorgverzekeraars zijn met een gemiddeld rapportcijfer van 7,0 licht positiever over de wijze van communicatie en de frequentie van contactmomenten. Op de vraag welke overwegingen voor hen een rol spelen bij de keuzes over de wijze van communicatie en de frequentie van contactmomenten bleken dit hun belangrijkste overwegingen:• Omzetgrootte (schadelast)• aantal verzekerden in de regio• Risicoprofiel• Relatie• Specifieke dossiers en aangelegenheden

Naast een rapportcijfer is de respondenten gevraagd aan te geven of de wijze van communicatie en de frequentie van de contactmomenten gelijk is gebleven, is verbeterd of is verslechterd ten opzichte van het contractering 2013.

Figuur 1: Communicatie contractering 2014 versus 2013.

Verslechterd

Verslechterd Gelijk gebleven

Verbeterd

Verbeterd

Gelijk gebleven

Instellingen

Zorgverzekeraars

26% van de instellingen is van mening dat de wijze van communicatie en de frequentie van contactmomenten ten opzichte van 2013 is verbeterd tegenover 80% bij de zorgverzekeraars (n=5). Zowel de instellingen als de zorgverzekeraars geven aan dat de afgelopen jaren belangrijke stappen zijn gemaakt in de verbetering van de communicatie. De hierboven weergegeven percentages, gecombineerd met de rapportcijfers, impliceren echter wel dat er voor partijen in de onderlinge relatie nog verbeteringen mogelijk zijn. En dat deze vanuit de partnership-gedachte wellicht ook noodzakelijk zijn.

24%

20%80%

26% 50%

0%


vraag 6: Hoe ervaren de onderhandelingspartners elkaars houding – van toegankelijk tot afstandelijk?

vraag 5: Hoe ervaren de onderhandelingspartners elkaars houding – van gericht op samenwerking tot gericht op eigen belang?

vraag 4: Hoe ervaren de onderhandelingspartners elkaars houding – van deskundig tot ondeskundig?

vraag 3: Hoe ervaren de onderhandelingspartners elkaars houding – van duidelijk tot onduidelijk?

vraag 2: Hoe ervaren de onderhandelingspartners elkaars houding – van plezierig tot onplezierig?

vraag 1: Hoe ervaren de onderhandelingspartners elkaars houding – van constructief tot tegenwerkend?

instellingen

negatief

positief zorgverzekeraars

gericht op samenwerking nastreven eigen belang

instellingen

zorgverzekeraars

toegankelijk afstandelijk/gesloten

instellingen

zorgverzekeraars

deskundig ondeskundig

instellingen

zorgverzekeraars

duidelijk onduidelijk

instellingen

zorgverzekeraars

plezierig onplezierig

instellingen

zorgverzekeraars

constructief tegenwerkend

Om meer inzicht te krijgen in de aspecten die de relatie tussen instellingen en zorgverzekeraars positief dan wel negatief hebben beïnvloed tijdens de contractering 2014, is de respondenten gevraagd hoe zij de wijze van communicatie hebben ervaren, gezien vanuit een zestal relevante kenmerken: • Constructief – tegenwerkend• Plezierig – onplezierig• Duidelijk – onduidelijk• Deskundig – ondeskundig• Gericht op samenwerking – eigen belangen nastreven• Toegankelijk – afstandelijk/gesloten

Voor de instellingen leidt dit tot het volgende weergave:

35OVER DE RELaTIE

De zorgverzekeraars (n=5) geven een significant positiever oordeel over de relatie met de instellingen dan vice versa. Negatieve uitschieters bij de instellingen zijn de vragen over deskundigheid en over samenwerking/partnership.

Vanuit de interviews komt naar voren dat de basis van een goede relatie tussen de instelling en de zorgverzekeraar vaak ligt in het hebben van vertrouwen in elkaar, inzicht in elkaars belangen en de ‘klik’ tussen de vertegenwoordigers van beide partijen. Hierbij speelt de duur van de relatie ook een belangrijke rol. Het voorleggen van een irreëel voorstel wordt gezien als het niet tonen van respect over en weer, evenals het beperkt of te laat meenemen van zorgverzekeraars in belangrijke dossiers van een instelling.

3.2 DOssierkeNNis

Naast de wijze van communicatie en de frequentie van contactmomenten is de respondenten gevraagd welke score zij toekennen aan de dossierkennis van onderhandelingsteams van de zorgverzekeraars en instellingen. Daarbij staat 1 voor ‘geen dossierkennis’ en 10 voor ‘volledige dossierkennis’. Het betreft hier onder meer dossierkennis aangaande de instelling en lokale en regionale ontwikkelingen. De gemiddelde beoordeling over de dossierkennis van de NVZ-leden komt uit op 5,7 tegenover een gemiddelde van 6,6 voor de zorgverzekeraars.

Een aspect dat als zeer vervelend wordt ervaren − door de respondenten, de geïnterviewde personen én door de deelnemers aan de rondetafelgesprekken − is het verloop onder de zorginkopers bij de zorgverzekeraars. Een mogelijk ontoereikende overdracht en dito dossiervorming aan de zijde van de zorgverzekeraars leidt er soms toe dat instellingen eerder verstrekte informatie en documentatie nogmaals moeten aanleveren en/of dat eerder genomen afspraken onbekend zijn of opnieuw ter discussie worden gesteld.

Eenzelfde beweging wordt overigens ook door de zorgverzekeraars ervaren, namelijk wijzigingen in de samenstelling van de onderhandelingsteams van de instellingen. Zowel instellingen als zorgverzekeraars zijn van mening dat dit het ‘collectieve geheugen’ aantast, ofwel de gemaakte afspraken uit het verleden in het kader van de contractering.

3.3 MaNDaat

De respondenten is gevraagd een inschatting te maken van de omvang van het mandaat waarover de inkoopteams van de zorgverzekeraars en de onderhandelingsteams van de instellingen beschikten met betrekking tot het maken van de contractafspraken.

Het gemiddelde cijfer dat de NVZ-leden geven aan het mandaat van de zorgverzekeraars komt uit op 4,7 (1= geen mandaat, 10 = volledig mandaat). Instellingen ervaren de onderhandelingsruimte van de inkoopteams van de zorgverzekeraars als beperkt. Naarmate de uitgangsposities van de partijen verder uit elkaar liggen, wordt dit gevoel versterkt. Zorgverzekeraars scoren gemiddeld een 5,8 en lijken dus positiever over het mandaat dat bij de onderhandelingsteams van de instellingen ligt.


OVerHet prOces

4

OVER HET PROCES 37


Het pad van zorgcontractering blijkt grillig en oneffen. Alle partijen hebben hun eigen interne beperkingen en hun eigen agenda. Openheid is niet vanzelfsprekend. En bovendien veranderen onderweg regelmatig de spelregels.

Zorgverzekeraars zijn verplicht jaarlijks uiterlijk op 19 november inzicht te geven in welke ziekenhuizen zij voor het komende jaar hebben gecontracteerd. Dit betekent dat medio november de onderhandelingen tussen instellingen en zorgverzekeraars in een dusdanig vergevorderd stadium dienen te zijn beland, dat zorgverzekeraars in staat zijn aan de verplichting te voldoen. Ook de instellingen zijn hierbij gebaat, want dit geeft hen tijd eventuele onzekerheden in de begrotingen weg te nemen of te anticiperen op de consequenties van de gemaakte afspraken voor het komende jaar. De doorlooptijd en invulling van het contracteerproces hebben effect op de benodigde inzet aan de zijde van zowel de instellingen als zorgverzekeraars.

De voornaamste bevindingen:• Informatie over het inkoopbeleid lijkt niet direct bij het onderhandelingsteam van de

instelling terecht te komen, wat tot vertraging in het proces kan leiden. • Instellingen en zorgverzekeraars pleiten voor een ‘frozen period’ tijdens de contractering

(een periode waarin weten regelgeving niet wordt aangepast). • Veldpartijen pleiten voor niet-vrijblijvende procesafspraken over planning en mijlpalen bij

aanvang van de contractering, eventueel kracht bijgezet door een bonus-malusregeling. • Zorgverzekeraars ervaren dat medisch-specialisten soms onvoldoende in de materie

zitten als het gaat om andere dan medisch inhoudelijke onderwerpen. Zij betogen dat instellingen er verstandig aan doen om hieraan in de voorbereiding op de contractering voldoende aandacht te besteden.

• 26% van de respondenten (NVZ-leden) heeft de prijzen voor het ‘nieuwe’ B-segment deels, in belangrijke mate of overwegend gebaseerd op de gemiddelde tarieven van de zorgverzekeraars. argumenten zijn te weinig vertrouwen in eigen kostprijzen, aanneemsommen of het bevorderen van de doorlooptijd van de onderhandelingen in verband met de liquiditeit.

• 82% van de respondenten (NVZ-leden) is niet bereid informatie over haar kostprijzen te verstrekken aan de zorgverzekeraars, omdat zij verwachten te worden afgerekend op relatief hoog geprijsde behandelingen zonder dat ophoging van prijzen van niet-rendabele behandelingen mogelijk is.

• Instellingen herkennen zich veelal beperkt in de spiegelinformatie van de zorgverzekeraars.

4.1 BescHikBaarHeiD iNkOOpBeleiD 2014

aan de respondenten (NVZ-leden) is gevraagd wanneer zij voor het eerst informatie ontvingen van de voor hen grootste en op één na grootste zorgverzekeraar over het inkoopbeleid 2014. uit tabel 13 volgt dat de instellingen overwegend in de periode mei-augustus 2013 voor het eerst informatie van de zorgverzekeraars ontvingen over het inkoopbeleid 2014.

OvER HET PROcES

'De 'konijnen uit de hoge hoed' zijn fnuikend voor de doorlooptijd van de onderhandelingen'

OVER HET PROCES 39

Bij de respondenten (NVZ-leden) waar achmea als een van de twee grootste zorgverzekeraars optreedt, geeft 39% van de respondenten aan in mei 2013 voor het eerst van achmea informatie over het inkoopbeleid 2014 te hebben ontvangen. Voor CZ ligt dit percentage op 52% in juni 2013 en voor Menzis op 57% in augustus 2013. Overigens geven CZ en Menzis zelf aan dat zij de instellingen (voor het eerst) inhoudelijk op de hoogte brachten van hun inkoopbeleid 2013 in mei respectievelijk april 2013. Belangrijke informatie voor de vanuit de instelling bij de contractering betrokken functionarissen lijkt dus niet direct bij hen terecht te komen, wat tot vertraging van het proces kan leiden.

VGZ laat een gespreid beeld zien; 44% heeft hier voor het eerst informatie ontvangen in augustus 2013, nog eens 35% in september of oktober 2013. Een grootscheepse organisatorische wijziging bij VGZ heeft bijgedragen aan de in ogen van VGZ zelf (eenmalige) late start van de zorgcontractering. De instellingen ontvangen bij voorkeur zo vroeg mogelijk in het jaar het inkoopbeleid voor het daaropvolgende jaar. Zij beseffen dat beleidsvorming mede door alle sectorale veranderingen en de onduidelijkheden die soms voortkomen uit veranderende weten regelgeving, voor zorgverzekeraars lastig kan zijn, maar stellen dat de instellingen hiervan niet de dupe mogen worden door het (te) laat beschikbaar komen van inkoopbeleid en een (te) late start van de contractering.

Fnuikend voor de doorlooptijd van de onderhandelingen zijn volgens de instellingen de ‘konijnen uit de hoge hoed’, ofwel wijzigingen in het inkoopbeleid gedurende de contractering door gewijzigde inzichten. Meest bepalende factoren voor de doorlooptijd van de onderhandelingen zijn volgens de instellingen: stabiliteit in het systeem, tijdige duidelijkheid vanuit de overheid over eventuele veranderingen en uniformiteit in de contracteeraanpak en informatievraag vanuit zorgverzekeraars.Zorgverzekeraars onderschrijven de wens naar meer stabiliteit en tijdige duidelijkheid. Zowel de instellingen als de zorgverzekeraars pleiten ervoor zo veel mogelijk vooruit te kijken: wat zien wij aankomen? Welke behandelingen betreft het? Wat is de eventuele financiële impact en hoe kunnen we die inbedden in de contractering?

Door de beperkte beschikbaarheid en bereikbaarheid van medewerkers bij zowel de instellingen als zorgverzekeraars wordt de zomervakantieperiode gezien als een periode waarin weinig voortgang is te realiseren binnen de onderhandelingen. Vroegtijdig starten met de contractering geeft meer mogelijkheden tot het spreiden van de werkzaamheden over de beschikbare maanden.uit de rondetafelgesprekken blijkt overigens dat zowel instellingen als zorgverzekeraars van mening zijn dat de afgelopen jaren belangrijke stappen zijn gezet in het naar voren halen van het contracteerproces. Dat wordt onder meer zichtbaar in het percentage instellingen dat op 19 november 2013 een principeafspraak had gesloten met de zorgverzekeraars (zie paragraaf 5.1).

feb junapr aug novmrt jul oktmei sep dec

Figuur 4: Eerste beschikbaarheid informatie over inkoopbeleid vanuit de zorgverzekeraars


4.2 saMeNstelliNg ONDerHaNDeliNgsteaM

De respondenten is gevraagd inzicht te geven in de samenstelling van het onderhandelingsteam en de functie waar de coördinatie van de contractering is belegd.

Figuur 5: Coördinatie contractering (NVZ-leden)

Figuur 6: Fysieke deelname aan onderhandelingstafel (NVZ-leden)

Opkomst afdeling salesBij 34% van de respondenten (NVZ-leden) ligt de coördinatie van de contractering bij de afdeling Sales (Verkoop). De instellingen verwachten dat dit percentage de komende jaren toeneemt en dat steeds meer instellingen hun zorgverkoop zullen professionaliseren, mede door het oprichten van een sales- of verkoopafdeling. De rol van de afdeling Financiën zal in de ogen van de respondenten in de toekomst veel meer een ondersteunend karakter krijgen. Een genoemd onderscheid in dit kader is dat Sales binnen het onderhandelingsteam verantwoordelijk wordt gehouden voor de opbrengsten en Financiën voor de kosten en kostprijzen.

Directie/rvB persoonlijk aanwezig 44% van de respondenten (NVZ-leden) geeft aan dat hun directie/Raad van Bestuur persoonlijk deelneemt aan de onderhandelingen. Terugkerende argumenten vóór persoonlijke deelname van de hoogste leiding zijn de omvang van de instelling en het belang dat de directie of Raad van Bestuur hecht aan een goede uitkomst van de onderhandelingen.Tegenstanders zijn er ook. Zij zijn van mening dat met de fysieke deelname van de directie/Raad van Bestuur aan de onderhandelingen een belangrijk escalatie-instrument wegvalt. Overigens geldt dat bij de onderhandeling over meerjarencontracten het logisch wordt gevonden dat het onderhandelingsteam wordt ‘opgeschaald’ naar een hoger niveau.

specialisten mee aan tafel? De deelname van medisch specialisten aan de onderhandelingen (80%) wordt door veel instellingen als erg waardevol gezien, zeker bij inhoudelijke zorgdiscussies. aandachtspunt is wel dat de rol van de medisch specialisten voldoende helder is. Schuiven zij aan namens het specialisme, namens de staf of namens het ziekenhuis? Praten zij alleen mee over kwaliteit of ook over financiën? Een aspect dat de zorgverzekeraars in dit kader naar voren brengen, is dat zij soms ervaren dat medisch specialisten onvoldoende in de materie

Raad van Bestuur Overig Sales Financiën

Sales

44% 30%86% 80% 44% 10%

Financiën Kwaliteit OverigMedischspecialisten

Raad vanBestuur

20% 4% 34% 42%

OVER HET PROCES 41

zitten als het gaat om andere dan de medisch-inhoudelijke onderwerpen. Volgens hen doen instellingen er verstandig aan om hieraan in de voorbereiding op de contractering voldoende aandacht te besteden.

Overigens zijn de instellingen van mening dat medisch specialisten niet per definitie bij elk gesprek hoeven aanschuiven, mits de (tussentijdse) terugkoppeling richting deze groep belanghebbenden door de instelling goed is ingeregeld. Met de op handen zijnde invoering van integrale tarieven in 2015 denken veel instellingen dat de betrokkenheid van de medisch specialisten bij de onderhandelingen verder zal toenemen. Respondenten achten het wel van belang dat aan de zorgverzekeraarszijde ook voldoende personen met zorginhoudelijke kennis aanschuiven, zodat zorginhoudelijke discussies goed kunnen worden gevoerd.

4.3 geBruik DBc serVices

DBC Services (vanaf 1 januari 2014 Zorginkoopportaal VECOZO) is enkele jaren geleden geïntroduceerd als landelijk zorginkoopplatform voor instellingen en zorgverzekeraars, bedoeld als instrument ter ondersteuning van het contracteerproces en gericht op verlaging van de administratieve lasten in de zorgketen door uniformering van enkele deelprocessen van de contractering.

48% van de respondenten (NVZ-leden) heeft voor het contractjaar 2014 bij alle zorgverzekeraars gebruikgemaakt van DBC Services tijdens de onderhandelingen. 52% heeft niet bij alle zorgverzekeraars DBC Services gebruikt. Met name Menzis wordt genoemd als zorgverzekeraar die vooralsnog geen gebruik maakt van DBC Services.

gebruiksvriendelijkheid De gemiddelde score die de respondenten (NVZ-leden) geven op het aspect gebruikersvriendelijkheid van DBC Services is een 6,1 (1 = niet gebruikersvriendelijk, 10 = zeer gebruikersvriendelijk). De gemiddelde score op het aspect praktische toepasbaarheid en meerwaarde gebruik komt eveneens uit op een 6,1 (1= meerwaarde zeer gering, 10 = van zeer grote meerwaarde). De krappe voldoende lijkt met name te worden veroorzaakt door de toch beperkte functionaliteit die instellingen nu nog ervaren bij het gebruik van DBC Services. De respons van de zorgverzekeraars wijkt hier significant van af: zij geven een 7,3 voor de gebruikersvriendelijkheid en een 7,5 voor de praktische toepasbaarheid en meerwaarde. Het actuele inzicht in de status van onderhandelingen wordt als een belangrijk voordeel van DBC Services gezien. De analysemogelijkheden van DBC Services lijken nog beperkt te worden gebruikt. De meerwaarde van een landelijk zorginkoopplatform wordt door instellingen erkend, zeker wanneer VECOZO erin slaagt de functionaliteit en toepasbaarheid verder te verbeteren.


4.4 tijDsBesteDiNg eN iNZet exterNeN

Om een indruk te krijgen van de tijdsbesteding van de binnen de instellingen betrokken functionarissen bij de contractering 2014, is aan de respondenten gevraagd het totaal aantal uren op te geven dat ongeveer is besteed aan de zorgcontractering 2014. Het gaat hierbij om alle inzet van de zijde van de instelling die samenhangt met de totstandkoming van de afspraken 2014.

Figuur 7: Inschatting totale tijdsbesteding van binnen de instelling betrokken functionarissen bij contractering 2014.

gemiddeld 1.445 urenDe respondenten (NVZ-leden) geven aan dat zij gemiddeld 1.445 uren hebben besteed aan de contractering 2014. De spreiding van de opgegeven inschattingen is significant, zo geeft 14% van de respondenten aan dat zij meer dan 3.000 uren nodig hadden voor de contractering 2014 en zegt 34% minder dan 500 uren nodig te hebben gehad. Bij de inschatting geldt derhalve een zekere mate van onnauwkeurigheid, omdat instellingen veelal de bestede tijd niet precies bijhouden.

tijdrovend, maar ook begrijpelijkIn de interviews is gevraagd wat instellingen vinden van de uitkomsten van de enquête op dit onderdeel. Hieruit komt naar voren dat zij het enerzijds betreuren dat zoveel uren noodzakelijk blijken te zijn. Zij dichten dit toe aan de complexiteit van het systeem en het aantal en de omvang van de informatie-uitvragen vanuit de zorgverzekeraars. anderzijds wordt ook aangegeven dat de inzet van 1 of 2 FTE (1.500-3.000 uren) wel begrijpelijk is vanuit de gedachte van het marktdenken en de prestatiebekostiging. Het vergelijk wordt getrokken met private, commerciële organisaties die veelal nog een veel grotere sales- en marketingafdeling hebben opgetuigd.

inhuur van externen27% van de respondenten (NVZ-leden) waren in het kader van de contractering 2014 genoodzaakt externen in te huren om zo het contracteerproces accuraat en tijdig af te kunnen ronden. Een directe relatie tussen de ingeschatte tijdsbesteding en de inzet van externen is niet aanwezig, instellingen met een relatief hoge tijdsbesteding hebben daarnaast evenveel gebruik moeten maken van inzet van externen dan instellingen met een relatief lage tijdsbesteding. De externe inzet lag met name op de volgende gebieden:• Doorrekenen en uitwerken prijsvoorstellen• Informatievoorziening DOT• Kostprijzen

0-500

34% 22% 8% 8% 14% 12% 2%

501-1000

1001-1500

3001-5000

>50001501-2000

2001-3000

OVER HET PROCES 43

4.5 prijZeN, kOstprijZeN eN geBruik BeNcHMarks

prijzenDe respondenten (NVZ-leden) is gevraagd naar de mate waarin hun prijzen voor het ‘nieuwe’ B-segment 2013 in 2014 waren gebaseerd op de gemiddelde tarieven aangereikt door de zorgverzekeraars of waren gebaseerd op de eigen prijsstelling (integrale kostprijzen).

Figuur 8: Gebruik gemiddelde marktarieven voor nieuw B-segment.

Bij 26% van de respondenten zijn de prijzen voor het ‘nieuwe’ B-segment 2013 in 2014 deels, in belangrijke mate of overwegend gebaseerd op de gemiddelde tarieven van de zorgverzekeraars. Duidelijk aanwijsbare redenen ontbreken, maar als mogelijke argumenten worden genoemd: • Te weinig vertrouwen in eigen kostprijzen.• Contracten met aanneemsommen.• Bevorderen van de doorlooptijd van onderhandelingen in relatie tot de liquiditeit van

de instelling.

kostprijzen en zorgprofielenDe respondenten (NVZ-leden) is gevraagd in hoeverre zij tijdens de contractering 2014 kostprijsinformatie en/of zorgprofielen hebben verstrekt aan één of meerdere zorgverzekeraars.

82% van de instellingen heeft geen informatie over haar kostprijzen verstrekt aan de zorgverzekeraars, voor de zorgprofielen geldt dat 40% hiertoe niet bereid is. Instellingen geven aan bereid te zijn tot transparantie, maar vinden het vrijgeven van kostprijzen daar niet onder vallen. Zij vrezen wanneer zij veelvuldig kostprijzen zullen afgeven, te worden afgerekend op de relatief hoog geprijsde behandelingen en verwachten dat zorgverzekeraars enkel zullen inzetten op prijsverlagingen, waardoor de dekking voor niet-rendabele behandelingen wegvalt zonder dat ophoging van de prijzen van die behandelingen mogelijk is. Tevens worden vraagtekens geplaatst bij de huidige kwaliteit van de kostprijzen in de sector, deze kan in optiek van de instellingen zeker nog worden verbeterd. Volgens zorgverzekeraars wordt dit beeld bevestigd door de nog aanwezige variëteit in de prijsstelling van de zorgproducten. Overigens stellen zij dat hun beleid is gericht op lage kosten, niet op lage prijzen.

spiegelinformatieZorgverzekeraars beschikken over uitgebreide informatie van en over de instellingen en wenden deze informatie steeds vaker aan voor spiegelinformatie ten behoeve van de contractering. Dit is een goed uitgangspunt, want dit verkleint de aanwezige disbalans tussen instellingen en zorgverzekeraars voor wat betreft de informatiepositie.

Bij 82% van de respondenten (NVZ-leden) is tijdens de contractering 2014 door de zorgverzekeraars gebruikgemaakt van spiegelinformatie (benchmarks).

Nauwelijks

42% 32% 14% 10% 2%

In minderemate

Gemiddeld In belangrijkemate

Overwegend

‘Bij ruim 40% van de respondenten zijn de

prijzen voor het ‘nieuwe’ B-segment 2013 in 2014 nauwelijks gebaseerd op

de gemiddelde tarieven van de zorgverzekeraars’


Figuur 9: Aandachtsgebieden ingezette spiegelinformatie contractering 2014.

Door de zorgverzekeraar is met name spiegelinformatie over prijzen (80%), praktijkvariatie (42%) en kwaliteit (30%) ingezet. De instellingen zien het gebruik van spiegelinformatie als positief, mits het gebruik leidt tot een open discussie en de informatie niet direct wordt gehanteerd als een afrekeninstrument. Instellingen menen echter dat dit laatste nu veelal wel het geval is. Daarbij komt dat zij zich vaak niet herkennen in de spiegelinformatie vanuit de zorgverzekeraar. Dit gold voor 73% van de respondenten (NVZ-leden) in de enquête. uit de respons van de zorgverzekeraars volgt dat in hun optiek instellingen zich wel overwegend herkennen in de spiegelinformatie.

Een suggestie uit het veld is het extern laten valideren van spiegelinformatie voor gebruik, of het inschakelen van een TTP (Trusted Third Party) die als onafhankelijke, objectieve derde de partijen voorziet van spiegelinformatie. De deelnemers aan de rondetafel stellen dat een gemeenschappelijke benchmark het vertrouwen in de informatie bevordert.

Prijzen HonorariumKwaliteit

28% 80% 42%8% 6%

Toegangstijden Praktijkvariatie

OVER HET PROCES 45


OVerHet

cONtract

5

OVER HET PROCES 47


‘De meeste contracteringen waren in november 2013 nog niet afgerond, onder meer door de complexiteit en lange reactietermijnen’

OvER HET cONTRAcT

Pas als de handtekeningen eronder staan, is een contract echt een contract, of toch niet? Voor 2014 gold daarbij een dwingende deadline: 19 november 2013. In hoeverre slaagden de partijen erin die te halen? En hadden ze toen ook echt de deals die ze wilden?

Op hoofdlijnen is de zorgcontractering 2014 op te delen in een drietal fasen die soms parallel en soms volgtijdelijk door partijen zijn doorlopen:• Overeenstemming over de hoogte van de aanneemsom en omzetplafond 2014.• Overeenstemming over de te hanteren prijzen 2014.• Overeenstemming over de tekst van de overeenkomst 2014 inclusief de hieruit

voortvloeiende rechten en verplichtingen.

Sluitstuk van de zorgcontractering is de ondertekening van de zorgovereenkomst, waarin de gemaakte principeafspraken worden bekrachtigd, prijsafspraken zijn vastgelegd alsmede de overige rechten en verplichtingen van beide partijen. Via de enquête en de interviews is in beeld gebracht in hoeverre instellingen en zorgverzekeraars erin zijn geslaagd deze drie fasen voor 19 november af te ronden en tot wat voor soort contracten dit heeft geleid. Deze datum is door de Nederlandse Zorgautoriteit als uiterste datum gesteld voor zorgverzekeraars om bekend te maken met welke instellingen zij het nieuwe kalenderjaar contracten hebben afgesloten. Verzekerden kunnen de periode tussen 19 november en 31 december vervolgens gebruiken om eventueel over te stappen van zorgverzekeraar op basis van wijzigingen in de gecontracteerde instellingen en vergoedingen.

De voornaamste bevindingen:• Instellingen en zorgverzekeraars lijken verdeeld over wanneer sprake is van ‘het

hebben van een contract’. Ruim 60% van de instellingen had op 19 november 2013 overeenstemming over een aanneemsom of omzetplafond; slechts enkele instellingen hadden de contractering volledig afgerond.

• Instellingen en zorgverzekeraars wijten het niet tijdig afronden van de contractering aan de complexiteit en stabiliteit van het systeem en de regelgeving, de beschikbaarheid en inhoud van contractteksten en de lange reactietermijnen. Met name de frequent wisselende regelgeving tijdens het onderhandelingsproces wordt als zeer verstorend ervaren door de partijen.

• Meerjarencontracten moeten dienen als een raamwerk en voldoende ruimte bieden voor partijen voor het doorvoeren van veranderingen.

• Er wordt geconstateerd dat de prijslijsten regelmatig pas laat worden vastgesteld en niet zelden pas in het onderhavige jaar van productie. Dit vormt een risico voor de instellingen, zeker wanneer deze prijzen lager uitkomen dan waarmee rekening was gehouden.

• Instellingen zijn van mening dat selectieve contractering maar voor een beperkt deel van het zorgaanbod mogelijk is, tenzij de winst die zorgverzekeraars maken deels terugvloeit naar de instellingen voor behoud van de resterende, vitale zorgfuncties.

5.1 cONtracteriNg 2014 Op 19 NOVeMBer 2013

Tabel 14 toont voor de respondenten (NVZ-leden) in hoeverre zij op 19 november 2013, de datum waarop de zorgverzekeraars kenbaar moeten maken met welke instellingen zij contracten hebben afgesloten, met hun vier grootste zorgverzekeraars (op basis van marktaandelen) overeenstemming hadden bereikt over een aanneemsom of omzetplafond, over de te hanteren prijzen en/of de contractering volledig hadden afgerond.

OVER HET CONTRaCT 49

Overeenstemming over aanneemsom of

omzetplafond

Overeenstemming over de te hanteren prijzen

Contractering volledig afgerond

VGZ 62% 2% 2%

Achmea 80% 8% 4%

CZ 66% 9% 0%

Menzis 67% 0% 0%

Tabel 14: Stand van zaken contractering bij de vier grootste zorgverzekeraars voor de respondenten (NVZ-leden).

In bovenstaande tabel is niet de stand van zaken voor de inkoopcombinaties De Friesland, DSW en Multizorg opgenomen, aangezien zij voor een te beperkt aantal respondenten de grootste dan wel op één na grootste zorgverzekeraar zijn.

Overeenstemming of contract? Instellingen en zorgverzekeraars lijken verdeeld over wanneer sprake is van ‘het hebben van een contract’. Voor sommigen is het hebben van overeenstemming over een aanneemsom of omzetplafond voldoende om te stellen dat de contractonderhandelingen binnen de gestelde periode (voor 19 november) zijn afgerond, anderen zijn van mening dat er pas sprake is van een contract wanneer dit ook feitelijk door beide partijen is ondertekend. alleen dan is er sprake van voldoende juridische basis. uit tabel 14 blijkt dat hiervan slechts sprake was bij enkele respondenten en bij enkele zorgverzekeraars.

De respondenten geven als belangrijkste redenen voor het niet volledig afronden van de contractering op 19 november 2013:• Complexiteit en stabiliteit van het systeem en veranderende regelgeving.• Contractteksten nog niet beschikbaar en/of geen overeenstemming over

contractteksten.• Zorgverzekeraars te druk met andere (grotere) ziekenhuizen.

complexiteit, stabiliteit en veranderende regelgevingZowel instellingen als zorgverzekeraars onderkennen de complexiteit van het huidige DOT-systeem en in het bijzonder de complexiteit van de overgangssituatie waarvan in de periode 2014-2016 nog sprake is. In de optiek van veel deelnemers aan het onderzoek staat ‘het systeem’ niet ter discussie, maar is de manier waarop met wijzigingen wordt omgegaan sterk voor verbetering vatbaar. Zo zijn tijdens de contractering 2014 nog diverse wijzigingen doorgevoerd in onder meer de productstructuur en de lijst dure geneesmiddelen. Deze wijzigingen hadden forse impact op het verloop van het contracteerproces en werkten daardoor vertragend en complicerend.

Een veelgehoorde wens van instellingen en zorgverzekeraars is het instellen van een zogenaamde ‘frozen period’: een periode in de onderhandelingen waarin er geen wijzigingen worden doorgevoerd in de regelgeving die van belang zijn voor het DOT-systeem in het jaar waarover de onderhandelingen plaatsvinden. Deze periode zou zich moeten uitstrekken van omstreeks mei tot omstreeks de jaarwisseling. Tijdens de interviews werd gepleit voor een ‘Prinsjesdag in april’, zodat ook de effecten van het jaarlijkse begrotingstraject van de overheid tijdig bij de veldpartijen bekend zijn en zij hiermee rekening kunnen houden in de onderhandelingen. De voorgenomen verkorting van de DBC/DOT-looptijd wordt als een groot risico gezien dat de zorgcontractering 2015 wederom moeizaam gaat verlopen, omdat invoering leidt tot grootscheepse (ICT-)aanpassingen en het wegvallen van historische informatie over productie en prijzen.

‘instellingen en zorgverzekeraars lijken verdeeld over wanneer

er sprake is van een daadwerkelijk contract’


contracttekstenInstellingen en zorgverzekeraars geven aan dat zij – gegeven de tijdsdruk in 2014 – de focus hebben gelegd op het overeenkomen van minimaal een plafondafspraak op 19 november 2013. Instellingen geven aan in het kader van de contractering 2014 meer tijd te hebben besteed aan de beoordeling van en de discussie over de tekst van de zorgovereenkomst 2014 dan eerdere jaren. als reden wordt aangevoerd dat men ervaart dat de contractteksten steeds complexer worden en zaken meer worden ‘dichtgeregeld’. Veel instellingen voelen zich gedwongen juridisch advies in te winnen, aangezien zorgverzekeraars hen steeds stringenter aanspreken op de overeengekomen bepalingen in de overeenkomst en soms zelfs niet schromen boeteclausules in werking te laten treden, wanneer de instellingen bijvoorbeeld verzuimen tijdig bepaalde informatie te verstrekken aan de zorgverzekeraar. Dit wordt als erg onplezierig ervaren (de reactie van de zorgverzekeraars staat niet in verhouding tot het ‘vergrijp’) en draagt in de ogen van de instellingen zeker niet bij aan de invulling van partnership tussen instellingen en zorgverzekeraars.

Over de introductie van meer uniformiteit met betrekking tot de tekstuele inhoud van de overeenkomsten die zorgverzekeraars hanteren zijn zowel de instellingen als zorgverzekeraars verdeeld. Instellingen zien hier zeker voordeel in, maar twijfelen sterk of dit haalbaar is en op welke termijn. Zij zien momenteel nog veel verschil tussen de inhoud van de ‘standaard’ overeenkomsten van de zorgverzekeraars en men verwacht dat het veel tijd en overleg kost voordat sprake is meer uniformiteit. Zorgverzekeraars geven aan dat zij meer zien in een situatie, waarbij sprake is van een gemeenschappelijke infrastructuur, maar dat de inhoud van de contracten kan variëren per zorgverzekeraar. Bij een gemeenschappelijke infrastructuur denken zij onder meer aan gedeelde uitgangspunten over de vertaling van verzekerdenmutaties in de contractering, eventuele verpanding of aan uniforme informatie-uitvragen via DBC Services (Zorginkoopportaal).

uit de respons van de zorgverzekeraars volgt dat zij in beginsel bereid zijn tot het doorvoeren van aanpassingen in de concept overeenkomst naar aanleiding van opmerkingen, aanpassingen en aanvullingen van de zijde van de instellingen. Ook geldt dat deze wijzigingen in sommige gevallen integraal worden doorgevoerd of de basis vormen voor een wijziging voor het volgende jaar. Zij zien het contract als een instrument voor zorgverzekeraars om zich onderling te onderscheiden. Dit valt weg wanneer sprake is van volledig gestandaardiseerde contractteksten. Zowel instellingen als zorgverzekeraars pleiten voor bestendigheid van de contractteksten over de jaren heen.

Zorgverzekeraars te druk met andere (grotere) ziekenhuizen en lange reactietermijnenEen regelmatig gehoord verwijt vanuit de instellingen is dat de reactietermijnen vanuit de zorgverzekeraar lang zijn en dat het lijkt alsof zorgverzekeraars het te druk hebben met andere (grotere en wellicht belangrijkere) ziekenhuizen. Zorgverzekeraars erkennen dat niet elk ziekenhuis op hetzelfde moment dezelfde aandacht krijgt en dat het belang van de instelling voor de zorgverzekeraar meespeelt tijdens de contractering. In hun optiek bepaalt het belang ook de invulling van het partnership tussen de instellingen en zorgverzekeraars, een uitgebreid partnership met een instelling van strategisch belang voor de zorgverzekeraar ligt meer voor de hand dan met de overige instellingen.


A B C D

VGZ 3% 50% 47% 0%

Achmea 46% 14% 39% 0%

CZ 4% 74% 22% 0%

Menzis 71% 0% 29% 0%

5.2 iNHOuD VaN De cONtracteN

aan de respondenten is gevraagd wat voor soort contract zij hebben afgesloten met de voor hen twee grootste zorgverzekeraars (op basis van marktaandelen).

Tabel 15: Overzicht soorten contracten respondenten (NVZ-leden).

A: Contract met een aanneemsom.B: Een P*Q contract met een omzetplafond en volumerestricties op één, meerdere of alle

zorgproducten.C: Een P*Q contract met een omzetplafond zonder volumerestricties op één, meerdere of

alle zorgproducten.D: Een P*Q contract zonder omzetplafond en zonder volumerestricties.

In bovenstaande tabel is niet het overzicht opgenomen voor de inkoopcombinaties De Friesland, DSW en Multizorg, aangezien zij voor een te klein aantal respondenten de grootste dan wel op een na grootste zorgverzekeraar zijn.

contracten met een aanneemsomDe zorgverzekeraars Menzis en achmea hebben bij 71% respectievelijk 46% van de respondenten in 2014 een contract met een aanneemsom afgesloten. uit de interviews is gebleken dat dit voor instellingen verrassend was nadat in 2012 bij een toen krimpende productie bleek dat dit soort contract negatief uitpakte voor de zorgverzekeraars.

Instellingen zijn positief over het afspreken van contracten met aanneemsommen omdat dit rust geeft in de markt. In een uiteindelijke vrije markt kan evenwel van dergelijke contracten geen sprake meer zijn en dient de productie in de ogen van de instellingen te worden afgerekend op P*Q.

Omzetplafonds op totaalniveau of labelniveauIn sommige zorgovereenkomsten is vastgelegd dat er geen sprake is van een omzetplafond op totaalniveau, maar eveneens van omzetplafonds op zogenaamd labelniveau. Bij omzetplafonds op labelniveau ontstaat voor de instelling feitelijk een extra onzekerheid, omdat zij zowel het risico loopt dat het overall omzetplafond wordt overschreden als dat één of meerdere omzetplafonds op labelniveau worden overschreden (zonder dat substitutie tussen de labels binnen een overeenkomst is toegestaan). Deze constatering leidt tot hogere risico's bij éénjarige contracten zoals die nu nog met name worden afgesloten. Ook deze situatie pleit voor het afsluiten van meerjarige contracten.

aan de respondenten (NVZ-leden) is gevraagd in hoeverre zij contracten met omzetplafonds op labelniveau zijn aangegaan voor 2014 voor wat betreft de voor hen twee grootste zorgverzekeraars (op basis van marktaandelen).

‘Het afspreken van contracten met

aanneemsommen geeft rust in de markt’


Tabel 16: Overzicht contracten respondenten (NVZ-leden) met een opzetplafond op totaal- en/of labelniveau.

A B C

VGZ 100% 0% 0%

Achmea 68% 18% 14%

CZ 96% 4% 0%

Menzis 86% 0% 14%

A: alleen contracten met een omzetplafond op totaalniveau.B: alleen contracten met een omzetplafond op totaalniveau en op labelniveau.C: Een combinatie van contracten met een omzetplafond alleen op totaalniveau en

contracten met een omzetplafond op zowel totaal- als op labelniveau.

5.3 lOOptijD cONtracteN

Vanuit het veld is bekend dat in 2013 door meerdere instellingen meerjarencontracten zijn overeengekomen met zorgverzekeraars. als belangrijkste argumenten voor het afsluiten van meerjarencontracten worden door de instellingen genoemd de zekerheid die een meerjarige overeenkomst met zich meebrengt en de lagere administratieve lasten gedurende de looptijd van de overeenkomst. Een onderkend nadeel is de beperkte mogelijkheid om te reageren op gewijzigde weten regelgeving als gevolg van doorlopende afspraken.

Figuur 10: Overzicht aantallen meerjarencontracten op niveau zorgverzekeraar.

Achmea CZ Menzis Geen

5% 1% 1% 43%

aan de respondenten (NVZ-leden) is gevraagd of zij voor 2014 meerjarencontracten hebben kunnen afspreken. uit de respons valt op te maken dat met name achmea tijdens de zorgcontractering 2014 bereid is geweest tot het afsluiten van meerjarige contracten. Veel instellingen zien meerjarige overeenkomsten als een zeer geschikt middel om invulling te geven aan partnership tussen instellingen en zorgverzekeraars.

contract als vorm van commitmentEen meerjarige overeenkomst wordt door veel instellingen en zorgverzekeraars gezien als een vorm van commitment van de partijen om de goede en toegankelijke patiëntenzorg in de regio voor langere tijd gezamenlijk te borgen. Daarnaast dragen meerjarige overeenkomsten positief bij aan de financierbaarheid van de instellingen.

raamwerk, niet in beton gegotenZowel instellingen als verzekeraars zijn evenwel van mening dat meerjarencontracten niet ‘in beton gegoten’ mogen zijn. De contracten moeten dienen als een raamwerk en dienen voldoende ruimte en bereidheid van partijen te bieden voor het doorvoeren van veranderingen. Sommige zorgverzekeraars zien een meerjarencontract waarbij een deel van het overeengekomen budget vaststaat en over het restant variabele en aanvullende afspraken kunnen worden gemaakt, als een oplossing om de flexibiliteit te behouden.

'een meerjarige overeenkomst wordt gezien als een vorm van commitment'


Sommige instellingen geven aan dat zij meerjarige overeenkomsten niet per definitie voorstaan. In hun optiek is de consequentie van het marktdenken dat zij de zorgverzekeraars hogere prijzen aanbieden indien sprake is van jaarcontracten, zodat het hogere risico dat deze instellingen lopen hiermee wordt doorberekend aan de zorgverzekeraars.

5.4 selectieVe cONtracteriNg

aan de respondenten (NVZ-leden) is gevraagd of zorgverzekeraars de instelling in kwestie voor een of meerdere behandelingen niet hebben gecontracteerd voor contractjaar 2014. Bij 56% van de respondenten geldt dat zij voor één of meerdere behandelingen niet langer een contract hebben met een of meerdere zorgverzekeraars.

Voor de zorgverzekeraars wordt selectieve contractering gezien als een middel om instellingen te faciliteren en feitelijk te dwingen na te denken over hun zorgportfolio. Niet langer is alleen relevant wat de instellingen wél doen, maar vooral ook wat zij niet (meer) doen.

Zorginfrastructuur maar beperkt variabelInstellingen zijn van mening dat selectieve contractering maar beperkt mogelijk is. Veel zorg kun je niet zomaar weghalen bij een ziekenhuis, omdat dit direct gevolgen heeft voor de prijsstelling van de resterende zorg. De benodigde zorginfrastructuur is maar beperkt variabel. De winst die zorgverzekeraars realiseren bij de selectieve contractering, concentratie en spreiding en substitutie zou dan ook voor een deel moeten terugvloeien naar de instellingen, om daarmee de resterende en vitale zorgfuncties te kunnen behouden.


cONclusieseN aaN-

BeVeliNgeN

6

CONCLuSIES EN aaNBEVELINGEN 55


cONcLuSIES EN AANBEvELINGEN

Terugkijkend op het proces van zorgcontractering voor 2014 is een aantal zaken heel duidelijk geworden. Het is een moeizaam traject geweest waar nog veel verbeteringen mogelijk zijn. Een overzicht van de belangrijkste conclusies en verbeterpunten.

aan de respondenten is afsluitend gevraagd hoe zij, terugkijkend op de contractering 2014, het totale contracteerproces waarderen.

Figuur 11: Waardering respondenten (NVZ-leden) voor het contracteerproces contractjaar 2014.

Ontevreden met proces

en met uitkomst

Ontevreden over het procesVan de respondenten is 65% ontevreden over het proces zoals dat is doorlopen voor de contractering 2014. Opvallend genoeg is 74% van alle respondenten wel tevreden met de uitkomsten van het proces. Er is sprake van een aanzienlijk verbeterpotentieel ten aanzien van het proces. Maar ook op de gebieden Beleid, Relatie en Contract valt winst te behalen, zo blijkt uit het onderzoek.Ondanks de impact van de systeemwijzigingen en de dynamiek en onzekerheden die de recente en lopende transities met zich meebrengen, is sprake van een gedeeld belang en een diep geworteld gezamenlijk besef dat de patiëntenzorg altijd centraal staat. Dit is nog niet altijd zichtbaar in het onderhandelingsproces; daarbij overheerst het gevoel dat het op de eerste plaats over de financiën gaat.

Ontevredenheid: 6 belangrijkste conclusiesDe uitkomsten van de enquête, de interviews en de rondetafelgesprekken geven aan dat de ontevredenheid over de inhoud en het proces van de zorgcontractering is terug te voeren naar zes belangrijkste conclusies:1. Instellingen en zorgverzekeraars hebben onvoldoende inzicht in elkaars belangen,

visies en doelstellingen. Het gevoel ontbreekt dat men samen de onzekerheden het hoofd moet bieden.

2. Drempels staan de herinrichting van het zorglandschap in de weg.3. Tussentijdse wijzigingen in regelgeving, prijs- en productstructuur zorgen voor

vertraging en onzekerheden gedurende de contractering.4. De informatietransparantie schiet tekort.5. Meerjarenafspraken ontbreken nu nog; deze zijn van groot belang voor het bijdragen

aan verdere verbetering en verandering van de zorg.6. Concretere en niet-vrijblijvende procesafspraken dragen positief bij aan de

doorlooptijd van de contractering.

20%

Ontevreden met proces,

tevreden met uitkomst.

45%

Tevreden met proces en

uitkomst

29%

Tevreden met proces,

ontevreden met uitkomst

6%

‘65% is ontevreden over het proces, toch is 74% tevreden over de uitkomsten’


Ad. 1 en 2: Instellingen en zorgverzekeraars hebben onvoldoende inzicht in elkaarsbelangen, visies en doelstellingen; drempels staan de herinrichting van hetzorglandschap in de weg.

partnership: geen doel maar tooluit het onderzoek blijkt dat partnership tussen instellingen en zorgverzekeraars voor beide partijen geen doel op zich is, maar een instrument voor het realiseren van gelijkgerichte belangen en stabiliteit in een verder zeer roerige zorgomgeving. Het is immers lastig voor een zorginstelling om strategische langetermijnkeuzes te maken als er maar één jaar vooruit wordt gecontracteerd. Noem het ‘partnership’, ‘samenwerking’, ‘alliantie’ of wat dan ook; de term die hiervoor wordt gehanteerd, doet niet zozeer ter zake. Waar het om gaat is de interactie en de dialoog, waarbij instellingen en zorgverzekeraars gezamenlijk optrekken richting hun ‘klant’. En waarbij ze – geleid door kennis en expertise van de instellingen – veranderingen en verbeteringen doorvoeren vanuit bijvoorbeeld het perspectief van shared savings. Hierbij is het van belang te constateren dat de eisen van banken ten aanzien van financiering zijn toegenomen en dat veranderingen in een zorginstelling of herinrichting van het zorglandschap van strategische aard zijn en niet passen bij éénjarige overeenkomsten.

langs elkaar heen pratenWaarom is er dan nog geen sprake van partnership? BDO is van mening dat de oorzaak volledig zit verpakt in de volgende opmerking vanuit de rondetafelgesprekken: “We praten nog teveel langs elkaar heen in de sector.” Instellingen en zorgverzekeraars lijken nog onvoldoende inzicht te hebben in, en overleg over, elkaars belangen, beleid, visies en doelstellingen. De antwoorden van de instellingen en zorgverzekeraars op de vragen over inzicht in elkaars beleid, visie en doelstellingen bevestigen dit beeld. Een te sterke focus op geld en op de risico’s die de transitie met zich meebrengt, ondermijnt de partnershipgedachte.

Herinrichting zorglandschapDe vraagstukken waarmee instellingen en zorgverzekeraars de komende jaren worden geconfronteerd, en die onderdeel uitmaken van de herinrichting van het zorglandschap, hebben ingrijpende gevolgen voor de instellingen, hun medewerkers en hun patiënten. Concentratie en spreiding, substitutie en selectieve contractering hebben grote impact op:• Het regionale zorgaanbod. • De continuïteit van (delen van) instellingen. • De plaatselijke werkgelegenheid. • Goodwill-problematiek vrijgevestigde medisch specialisten. • Het vastgoed van instellingen en toekomstige ver- en nieuwbouw.• De keuzevrijheid van de patiënt. • Bereikbaarheid van de zorgverlening.

aanbeveling: regionale afstemming beter vormgevenBDO acht het nagenoeg onmogelijk dat een dergelijke majeure operatie uitvoerbaar is zonder een betere en intensievere regionale afstemming. Op bestuurlijk niveau dient het landelijk beleid te worden vertaald naar een gezamenlijke visie op zorg in de regio, waarbij de opgesomde aspecten bespreekbaar worden gemaakt en keuzes zorgvuldig worden voorbereid. Grootschalige veranderingen kunnen dan inhoudelijk en financieel beheerst worden doorgevoerd. Nog te vaak is de afstemming tussen partijen te vrijblijvend of zijn niet alle stakeholders betrokken.

aanbeveling: alle stakeholders betrekkenIn de afstemming zouden in onze optiek minimaal de instellingen, de twee grootste zorgverzekeraars (op basis van marktaandeel), een vertegenwoordiging van de patiënten, de eerstelijnszorg en bij voorkeur ook een vertegenwoordiging van de lokale of regionale politiek (gemeenten, provincie) moeten zijn vertegenwoordigd.Voor de instellingen lijkt niet meedoen geen optie. alleen bij meepraten blijft de regie in


beginsel bij de instelling zelf. En bij twijfel blijft afstemming met de autoriteit Consument & Markt noodzakelijk. Duidelijk moet zijn welke mogelijkheden (en beperkingen) het huidige mededingingsrecht geeft voor een goede regionale afstemming tussen de partijen. Daarnaast is het van belang dat brancheorganisaties en zorgverzekeraars in dialoog blijven over de voorwaarden waaronder zorgverzekeraars bereid zijn bij te dragen in de frictiekosten en kosten van desinvesteringen van instellingen als gevolg van strategische portfoliokeuzes, substitutie, spreiding en concentratie en selectieve contractering.In dit kader is tussen partijen al veelvuldig gesproken over het in het Bestuurlijk Hoofdlijnen akkoord genoemde ‘herstructureringsfonds’. Tot op heden hebben de zorgverzekeraars daar geen concrete invulling aan gegeven. Een dergelijk fonds is wel van groot belang om bijvoorbeeld de desinvesteringen op te vangen.

Ad. 3: Wijzigingen in regelgeving en productstructuur zorgen voor vertraging en onzekerheden gedurende de contractering.

Zowel instellingen als zorgverzekeraars onderkennen de complexiteit van het huidige DOT-systeem en in het bijzonder de complexiteit van de lopende transitie van de medisch-specialistische zorg in het geheel. In de optiek van veel deelnemers aan het onderzoek staat niet het hele systeem ter discussie; wel is de manier waarop met wijzigingen wordt omgegaan sterk voor verbetering vatbaar. Tijdens het onderhandelingsproces worden de contractpartijen meer dan eens geconfronteerd met wijzigingen in regelgeving, prijs- en productstructuur et cetera. Hierdoor moet men weer terug naar de tekentafel om de impact van deze wijzigingen in kaart te brengen en worden de onderhandelingen weer stilgelegd.

aanbeveling: stel een ‘frozen period’ in – een wijzigingsvrije periodeMen pleit voor een wijzigingsvrije periode tijdens de contractering voor wat betreft de regelgeving en aanpassingen in de prijs- en productstructuur − een zogenaamde ‘frozen period’. Gedurende deze periode zou het niet mogelijk moeten zijn voor het ministerie van VWS, NZa en DBC Onderhoud om nieuwe wijzigingen door te voeren. Dit heeft wel tot gevolg dat de tijd die instellingen en zorgverzekeraars jaarlijks hebben voor het indienen van eventuele wijzigingsverzoeken, ook korter wordt.

aanbeveling: actieve lobby voortzettenBDO adviseert de brancheorganisaties van instellingen en zorgverzekeraars (NVZ,NFu, ZKN en ZN) de actieve lobby bij de overheid voor een wijzigingsvrije periode gedurende de contractering te continueren, zodat tussentijdse wijzigingen in regelgeving die de contractering compliceren en vertragen, worden voorkomen.Verder adviseren wij op korte termijn gezamenlijk te bepalen welke verwachte knelpunten voor de zorgcontractering 2015 aanhangig moeten worden gemaakt in politiek Den Haag, zodat deze zo beperkt mogelijk de contractering 2015 bemoeilijken en vertragen. Te denken valt daarbij onder meer aan de voorgenomen verkorting van de DBC-looptijd.

Ad. 4: De informatietransparantie schiet tekort.

informatieasymmetrieEr is binnen de contractering vooralsnog sprake van een zogenaamde informatieasymmetrie. Zorgverzekeraars beschikken over uitgebreide informatie van en over de instellingen en gebruiken deze kennis steeds vaker als spiegelinformatie bij de zorgcontractering. Echter, instellingen herkennen zich vaak niet in deze informatie. Daarnaast blijkt nogal eens over ogenschijnlijk hetzelfde onderwerp verschillende informatie te bestaan. Ook het volledig ontbreken van actuele data is een bekend gegeven en instellingen zijn zelf maar beperkt bereid ‘gevoelige’ informatie over bijvoorbeeld kostprijzen en zorgprofielen te delen met zorgverzekeraars.

aanbeveling: gelijke informatiepositie bepleitBeide partijen pleiten in het onderzoek voor meer transparantie en een gelijke informatiepositie. BDO is er ook van overtuigd dat wanneer beide partijen tijdig kunnen


beschikken over de juiste eenduidige informatie, dit een aanzienlijke versnelling van de contractering tot gevolg kan hebben. Het gebrek aan vertrouwen dat de tegenpartij prudent met gevoelige informatie omgaat, overheerst. Een suggestie uit de rondetafels is het creëren van een beveiligde digitale omgeving waar informatie vanuit de instellingen en zorgverzekeraars wordt verzameld, gekoppeld, opgeslagen en gepresenteerd, en waarbij misbruik en manipulatie maximaal worden tegengegaan. Het beheer en de validatie van deze gemeenschappelijke data zou bij een onafhankelijke derde instantie (Trusted Third Party) kunnen worden neergelegd.Verder adviseren wij instellingen en zorgverzekeraars bij VECOZO te pleiten voor een onderzoek naar de wensen en mogelijkheden rondom de gebruikersvriendelijkheid en praktische toepasbaarheid van het Zorginkoopportaal.

Ad. 5: Meerjarenafspraken dienen zodanig te worden ingekleed dat zij bijdragen aan verdere verbetering en verandering van de zorg.

Onderdeel van het partnershipEen meerjarige overeenkomst wordt door veel instellingen en zorgverzekeraars gezien als een vorm van commitment van de partijen om de goede en toegankelijke patiëntenzorgin de regio voor een langere tijd te borgen. Daarnaast dragen meerjarige overeenkomsten positief bij aan de financierbaarheid van de instellingen, doordat ze de extra stabiliteit bieden waar externe financiers naar zoeken.

aanbeveling: sluit meerjarenovereenkomsten afWij adviseren de brancheorganisaties van ziekenhuizen en zorgverzekeraars om samen een visie op te stellen waarin het kader wordt uitgewerkt dat partijen kunnen toepassen bij het aangaan van meerjarige overeenkomsten. Dat kader moet borgen dat voldoende flexibiliteit, ruimte en bereidheid overblijft voor het verder verbeteren en veranderen van de zorg. Dit kan in de vorm van toekomstgerichte, resultaatgerichte afspraken tussen de instellingen en de zorgverzekeraars.

Ad. 6: Concretere en niet-vrijblijvende procesafspraken dragen positief bij aan de doorlooptijd van de contractering

De instellingen en zorgverzekeraars zijn er de afgelopen jaren gezamenlijk in geslaagd het contracteerproces in de tijd naar voren te halen. Naar verwachting zal de komende jaren het percentage instellingen met een principeafspraak over een aanneemsom of omzetplafond op 19 november dan ook verder toenemen. Ook verwachten wij dat partijen er steeds beter in zullen slagen om de andere twee fasen van de contractering (overeenstemming over de te hanteren prijzen en de contractteksten) eerder af te ronden. Het belang van prijslijsten is in dit kader groot. Van tevoren afspraken hierover maken voorkomt problemen achteraf.

‘Meerjarige overeenkomsten

geven de extra stabiliteit waar

externe financiers naar zoeken’


aanbeveling: Maak duidelijke procesafsprakenBDO is van mening dat instellingen en zorgverzekeraars zelf grote invloed kunnen uitoefenen op het verloop van het contracteringsproces – los van externe factoren zoals een ‘frozen period’, ruimte in mededinging, et cetera. Wij onderschrijven het idee vanuit het veld waarbij partijen jaarlijks voorafgaand aan de contractering procesafspraken (draaiboek) maken en/of actualiseren over onder meer:• Vroegtijdige oplevering en toelichting van het inkoopbeleid.• Planning contactmomenten, deadlines voorstellen/reacties, aanleveren informatie/

documentatie, et cetera).• Het naar voren halen van de bespreking/onderhandeling van eventuele onderwerpen

die niet noodzakelijkerwijs hoeven te wachten tot de periode juli-november.• Procesafspraken vooraf over hoe om te gaan met onduidelijkheden en onzekerheden

die voortkomen uit landelijk beleid en/of regelgeving.• Tijdige beschikbaarheid van prijslijsten.• Evaluatiemomenten.• Het mandaat van de leden van de onderhandelingsteams.• Specifieke onderwerpen die van belang zijn voor de contractering van het

desbetreffende jaar.• Vooraf procesafspraken over wijzigingen in de contracttekst ten opzichte van vorig jaar.• Deze afspraken dienen geen vrijblijvend karakter te hebben. Partijen moeten erop

kunnen vertrouwen dat ook de ander alles in het werk zal stellen om de gemaakte afspraken na te komen.

Concluderend kunnen wij stellen dat het proces van zorgcontractering de laatste jaren is verbeterd, maar dat er nog flinke stappen te maken zijn. Daarom pleiten wij - samen met de betrokkenen in dit proces - voor snelle invoering van de genoemde verbeteringen voordat het zorgcontracteringsproces voor 2015 begint. Zodat de lessen van de afgelopen periode zo goed mogelijk worden benut in de onderhandelingen voor komend jaar.



Branchegroep Zorg: luisteren, meedenken en verder kijkenOnze sectorkennis is landelijk gebundeld in de BDO Branchegroep Zorg. Dit is een multidisciplinair team van specialisten die voornamelijk werken voor de zorgmarkt. De werkzaamheden van de BDO Branchegroep Zorg bestaan onder andere uit controle- en adviesopdrachten bij diverse zorgaanbieders zoals ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra, eerstelijns instellingen en aWBZ-instellingen. Daarnaast ontwikkelt de branchegroep specifieke zorgproducten, verricht zij benchmarkonderzoeken en publiceert zij periodiek nieuwsbrieven. De BDO Branchegroep Zorg bestaat uit mensen die luisteren, meedenken en verder kijken dan de cijfers en de regels. Dat telt.

Meer informatieBDO Branchegroep ZorgTel: 088 - 236 48 03E-mail: [email protected]: www.bdo.nl/zorg

www.twitter.com/bdozorg

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) is de organisatie van de branche ziekenhuizen. De vereniging richt zich op de collectieve behartiging van de belangen van haar leden, en ondersteunt hen in hun rol als zorgverlener, ondernemer en werkgever. Tot haar leden behoren vrijwel alle algemene ziekenhuizen en categorale instellingen zoals audiologische centra, kankercentra, revalidatiecentra, dialysecentra en radiotherapeutische instituten.

DE BDO BRANcHEGROEP zORG

Deze publicatie is zorgvuldig voorbereid, maar is in algemene bewoordingen gesteld en bevat alleen informatie van algemene aard. Deze publicatie bevat geen advies voor concrete situaties, zodat uitdrukkelijk wordt aangeraden niet zonder advies van een deskundige op basis van de informatie in deze publicatie te handelen of een besluit te nemen. Voor het verkrijgen van een advies dat is toegesneden op uw concrete situatie kunt u zich wenden tot BDO accountants & adviseurs of een van haar adviseurs. BDO accountants & adviseurs en haar adviseurs aanvaarden geen aansprakelijkheid voor schade die het gevolg is van handelen of het nemen van besluiten op basis van de informatie in deze publicatie.

63COLOFON

tekst BDO Branchegroep Zorg

fotografieHollandse Hoogte (cover)albert Schweitzer ZiekenhuisElisabeth-TweeSteden Ziekenhuisjeroen Bosch ZiekenhuisZiekenhuis NijSmellinge Drachten

concept & realisatie Monte Media

VormgevingTot en met ontwerpen

cOLOFON

08/2014 – BC1428

www.BDO.NL/zORG

BDO is een op naam van Stichting BDO te amsterdam geregistreerd merk.

In deze publicatie wordt BDO gebruikt ter aanduiding van de organisatie die onder de merknaam ‘BDO’ actief is op het gebied van de professionele

dienstverlening (accountancy, belastingadvies en consultancy).

BDO Accountants & Adviseurs is een op naam van BDO Holding B.V. te Eindhoven geregistreerde handelsnaam en wordt gebruikt ter aanduiding van

een aantal met elkaar in een groep verbonden rechtspersonen, die ieder afzonderlijk onder de merknaam ‘BDO’ actief zijn op een bepaald terrein van de

professionele dienstverlening (accountancy, belastingadvies en consultancy).

BDO Holding B.v. is lid van BDO International Ltd, een rechtspersoon naar Engels recht met beperkte aansprakelijkheid, en maakt deel uit van het

wereldwijde netwerk van juridisch zelfstandige organisaties die onder de naam ‘BDO’ optreden.

BDO is de merknaam die wordt gebruikt ter aanduiding van het BDO-netwerk en van elk van de BDO Member Firms.

Documents

INSTELLINGEN EN vERzEkERAARS OP wEG NAAR DOELMATIGER ... · BDO rappOrt NVZ eValuatie ZOrgcONtracteriNg 2014 ‘PARTNERSHIP: GEEN DOEL MAAR TOOL’ INSTELLINGEN EN vERzEkERAARS OP