INSTITUIA PUBLIC

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN

I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

DIN REPUBLICA MOLDOVA

Pag. 1/9

Aprobate

la edina catedrei chirurgie oro-maxilo-facial,

implantologie oral i stomatologie terapeutic

Arsenie Guan, Instituia Public Universitatea

de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Proces verbal Nr.7 din 05.05.2015

ef catedr, dr. hab. t. med.,

profesor universitar __________ V. Topalo

SUBIECTELE CTRE EXAMENUL DE STAT LA CHIRURGIA

ORO-MAXILO-FACIAL ANUL V, FACULTATEA STOMATOLOGIE.

1. Istoricul catedrei de Chirurgie OMF.COMF- disiplin stomatologic clinic ce se ocup de cercetarea i tratamentul afeciunilor chirurgicale, maladiilor dentare, a cavitii bucale, a reg. feei i gtului, oaselor scheletului facial. COMF se afl n strns legtur cu celelalte specialiti stomatologice, precum i cu alte specialiti medicale: ORL, oftalmologie, terapie, chirurgie, neurologie, roentghenologie, radiologie. Afeciunile COMF se mpart n:

1.Afeciuni inflamatorii.

2.Traumele reg.OMF.

3.Afeciunile nervilor reg OMF i a ATM.

4.Tumorile reg OMF.

5.Deformaiile i defectele nnscute i dobndite ale reg OMF.

2. Perforarea sinusului maxilar n timpul exrtaciei dentare. Cauzele i tratamentul. Indicaiile ctre spitalizare a bolnavilor cu complicaii dup extracii dentare.

Deschiderea sinusului se poate produce chiar dupa extractia cu clestele a unui dinte sinusal. Alteori sinusul se deschide in timpul chiuretajului alveolar. De multe ori deschiderea accidental a sinusului maxilar poate trece neobservata; se produce o singerere ceva mai abundenta a alveolei respective, singele avind uneori un character aerat. Daca se exploreaza cu un stilet butonat se constata ca fundul alveolei este complet disparut, stiletul patrunzind in cavitate. In aceste cazuri este bine ca explorarea cu stiletul sa fie cit mai putin traumatizanta pentru a nu infecta sinusul. Este contraindicate manevra Valsava care in aceste cazuri va mari bresa mucoasa favorizind infectarea sinusului prin alveola postextractionala. Atitudinea terapeutica va urmari cicatrizarea alveolei fara incidente favorizind inchiderea per primam a comunicarii bucosinusale. Se va face toaleta plagii urmarind ca alveola sa fie acoperita complt cu gingivomucoasa. In cazul in care alveola este mare cu pereti ososi indepartati nepermitind alunecarea si suturarea gingivomucoasei nu pot fi complt afrontate se vor aplica 1-2 fire de sutura care vor apropia cit mai mult gingia vestibulara de cea palatinala, micsorind gura alveolei. In ambele situatii se va urmari aplicarea cit mai intima a gingivomucoasei pe osul subiacent aplicind pentru o perioada de 7-8zile un tampon iodoformat care va fi mentinut cu ligature de sirma in 8 trecute in punte peste alveola respective. Se recomanda pacientilor ca timp de 2-3 saptamini sa nu-si sufle nasul si sa mentina o igiena bucala si antisepsie nazala riguroasa.

Impingerea radacinilor in cavitateasinusala se produce daca in timpul extractiei cu elevatoarele a radacinilor premolarilor si molarilor superiori se actioneaza cu instrumentele catre fundul alveolei. Operatorul constata ca radacina a disparut din alveola. Pot exista 2 posibilitati: fie radacina a fost impinsa sub mucoasa sinusala, fara ca acesta sa fie perforate; fie s-a produs o perforare a mucoasei sinusale, radacina fiind proiectata in plina cavitate. In momentul in care s-a produs un asemenea accident este necesar sa se precizeze sediul radacinii prin radiografii cu film retroalveolar si radiografia sinusului maxilar. Radacinele dentare impinse sub mucoasa sinusala se extrag pe cale alveolara largita, dupa tehnica descrisa de Wasmundt. De o parte si de alta a alveolei se fac 2 incizii vertical-oblice divergente pina in fundul santului vestibular. Se decoleaza periosteomucoasa cit mai sus pina la podeaua sinusului, descoperindu-se restul radicular. Cu o pensa sau chiureta se prinde restul radcular si se extrage. In timpul manoperelor de trepanare si extractive se va avea grija sa nu se perforeze mucoasa sinusala sis a nu se impinga radacina in plina cavitate de unde nu mai poate fi extrasa pe aceeiasi cale. Marginile osoase se regularizeaza cu o chiureta iar lamboul periosteomucos este readus peste plaga si suturat. Pentru a mentine lamboul intim adherent la os se aplica o mesa iodoformata de protective mentinuta fie prin ligature de sirma in8 fie cu o placa de protective din acrilat confectionata de urgenta in cazurile in care nu exista dinti vecini. Resturile radiculare impinse in plina cavitate sinusala este necesar sa fie extrase cit mai urgent, in maximum 48 ore de la producerea accidentului prin trepanarea sinusului la locul de electie (metoda Caldwel Luc) , pentru a nu determina infectarea mucoasei sinusale.

3. Profilaxia complicaiilor la efectuarea extraciei dentare.

O buna parte din accidente pot fi evitate printr-un examen minutios , clinic si radiologic facut inainte de extractie, alegindu-se in functie de datele obtinute tehnica operatorie si utilizind manoperele cele mai potrivite cazului repectiv.4. Clasificarea proceselor inflamatorii ale regiunii OMF.

Procesele inflamatorii in regiunea omf pot fi odontogene si neodontogene; infectioase - specifice si nespecifice si washpe neinfectioase, adica alergice, traumatice, stiti voi de la fizpat, acute si cronice. Inflamatiile neodontogene au drept sursa alte structuri ale cavitatii bucale, faciale sau la distanta: tonsilogene, rinogene, otogene (di la urechi nna), etc.. Inflamatiile odontogene detin un loc major in chir. OMF. Cele mai frecvente afectiuni inflamatorii sunt: limfadenitele, flegmoane si abcese, chisturile (inflamatie productive), periostitele, osteomielitele, periodontitele, sinusite, granulom subcutan [odontogene majoritar] frunculi si carbunculi, sialoadenite si mai putin agresive; stomatite, glosite, dermatite, foliculite, ateroame suprainfectate i.t.d.i.t.p. Da' nu uitati ca ne intereseaza mai mult cele odontogene!

Sharkgorodski (1985) clasifica astfel:

Infla. OMF : -Odontogene

-Stomatogene :

Periodontita: acuta & cronica;

Periostita: acut seros & cronic, cronic;

Osteita: acut forma reactiv_tranzitorie & cronic rarefiant & hiperplastic (shi contrast! ();

Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;

Abcese si flegmoane: acut & subacut;

Limfadenita: acuta, cronica productiva, productiva in acutizare;

Sinusitele: acute & cronice. Altele (''inflamatia'' de la morfopat)Au fost multi savanti medicali care au propus diverse si diverse clasificari, ca pina la urma Robustova sa concluzioneze o clasificare unica si fundamentala (tipa necopieta de Sharkgorodski):

Periodontita: acuta, cronica & cronica in acutizare;

2.Periostita: acut seros & cronic, cronic;

Osteita: a disparut din clasificare;

3.Osteomielita maxilara: acut, subacuta, cronica & cronica de novo;

4.Abcese si flegmoane: acut & subacut;

Limfadenita: acuta, cronica productiva, productiva in acutizare;

Sinusitele: acute & cronice.5. Etiologia, patogenia i anatomia patologica a proceselor inflamatorii ale regiunii OMF.

In producerea infectiilor regiunii maxilo-faciale avem mai multi factori favorizanti si determinanti.Factorii favorizanti sunt :locali si generali.Factorii favorizanti locali sunt:leziunile traumatice osoase (de obicei fracture deschise in cavitatea bucala) 2.Tumorile maxilarelor,mai ales chisturile suprainfectate 3.Corpii straini patrunsi accidental prin mucoasa 4.Complicatiile anesteziei loco-regionale,nerespectarea asepsiei ,antisepsiei 5.complicatiile extractiei dentare(extractii traumatizante,alveolite,chiuretaj insufficient 6.Complicatiile diferitor tratamente stomatologice:obturatii cu mortificari pulpare,obturatii de canal cu depasire dupa apex,coroane incorect adaptate cu iritari a parodontiului marginal,tratamente ortodontice cu exercitari de presiune ce duc la mortificarea lenta a dintelui.

Factori favorizanti generali:1.Varsta,2.Reactivitatea diminuata a organismului,imunodefienta 3.Starile de emaciere,casexie,starile de denutritie din bolile cronice si carentiale 4.Afectiunile neurologice sau neuropsihice(nu se asigura igiena cav. bucale) 5.Tratamentul indelungat cu antibiotice sau corticosteroizi

Factori determinant:1.Leziunile dentoparodontale intre care mai frecvente sunt:a)gangrene pulpare complicate cu parodontite apicale acute sau cronice in acutizare b)pungi parodontale adanci c)fracturi dentare d)accidente de eruptie ale dintilor temporari si permanenti 2.Exacerbarea virulentei germenilor patogeni in urma capatarii a acestor agenti a rezistentei la antibiotic.

6. Patologia de erupie a dinilor: etiologie, diagnostic, tratament .

Accidente de eruptie ale dintilor temporari.

Etiologie :

terenul, starea de hiperreflectivitate naturala a copilului mic, marita in cursul diferitor boli care diminua in aceleasi timp rezistenta organismului. Un rol important ii revine eriditatii , disendocriniilor , rahitismuluii, hipovitaminozelor.

Iritatia filetelor gingivoalveolare ale trigemenului

Infectia pericornara directa sau indirecta

Accidente si complicatii locale:

Eruptia precoce

Eruptia tardiva sau intirziatat pericoronarita congestiva

Pericoronarita supurativa

Gingivostomatita

Chistul de eruptie

Accidente regionale:

sialoree ,rinoree, epifora, congestie, conjunctiva, fotobie .

Accidente generale

tulburari digestive

tulburari respiratorii

tulburari urinare

tulburari de crestere

Tratament:

Profilactic : local spalturi bucale cu sol antiseptice slabe, badejonarea mucoasei gingivale cu sol analgezica

general- administrarea de sedative si vit. C,A,D2

Tratament Ghirurgical in pericoronarita supurata: sub anestezie de contact sau analgezie generala, se incizeaza abcesul.

7. Pericoronarita seroas: diagnostic, clinica, tratamentul, complicaiile pericoronaritei i profilaxia lor.

inflamaia esuturilor moi pericoronare. Este cea mai frecvent i cea mai important complicaie a erupiei molarului de minte inferior.

Are la origine impulsul de erupie a molarului 3 inferior, care, n ascensiunea sa, pune n tensiune capionul de mucoas pe care l fisureaz, i traumatismul ocluzal al antagonistului, la care se adaug infecia din mediul bucal. Ptrunderea infeciei n sacul folicular se face fie prin efracia mucoasei datorit traumatismului ocluzal provocat de ctre antagonist, fie consecutiv, prin desprinderea capionului de faa distal a molarului 2.

Flora microbian este cea ntlnit n cavitatea bucal: streptococi, stafilococi i fuzospirili. Nu sunt exclui ns nici ceilali microbi cunoscui, care pot ajunge fie prin cale direct, fie mai rar, indirect. Ca orice proces inflamator, pericoronarita se prezint sub formele acut i cronic. Pericoronarita acut, la rndul ei, n ordinea gravitii, mbrac dou aspecte: con- gestiv i supurat.Pericoronarita congestiva-durere in reg retromolara,cu iradiere otica,temporala,jena la deschiderea gurii si deglutitie,tumefierea si hiperemia mucoasei, mucoasa porta amprenta antagonistului. Stare de subfebrilitae ,indispozitie,oboseala.

8. Pericoronarita purulent: diagnostic, clinica, tratamentul.

Pericoron supurata- stare gen mai alterata,febra insomnie, dureri intense pulsatile,iradiaza.Trismus accentuat,jena la masticatie,disfagie.Edemul,congestia mucoasei,adenita submandibulara.Tumefierea si congestia capusonului mucos,scurgeri de puroi.

Complicatii:gingivostomatite,supuratii ale partilor moi,osteite,adenite,contractura muschilor,trismus reflex,nevralgii.9. Periostita odontogen: etiopatogenia, anatomia patologic, clasificarea, clinica, diagnosticul,clinica i tratamentul . periostita debuteaza prin fenomene de periodontita acuta sau cronica exacerbate cu dureri spontane sau provocate la tingerea dintelui cauza. Periostita acuta evolueaza cu un lichid purulent a regiunii periapicale dentare care traverseza osul prin canalele osoase si tesutul medular. Erodind corticala lichidul purulent se depoziteaza subperiostal.

Clinic: tumefactia umple santl vestiblar bombindul in dreptul a 2 sau 3 dinti pe partea vestibulara a apofize alveolar. La palpare se percepe fluctuenta. Dintele cauza este mobil. Limfadenite si periadenite regionale. Extriot procesul se manifesta prin tumefactii u asimetrii accentuate, ademe ale partilor moi palpebrale, plicei nazo-labiale, buzei superioare, regiunii submandibulare. Starea generala este alterata, insomnia, neliniste, febra 38-39, intoxicatie, vsh 20-30, leucocitoza.

Diagnosticul dif. se face cu: furunculul fetei, adenoflegmonul, osteomielita odontogena acuta, pulpita acuta difuza.

Tratament: chururgical si complexul de medicamente.

Clasificare: acutaseroasa,purulenta Cronica--- rarefianta, osificanta. Odontogena,neodontogena.10. Limfadenitele: etiopatogenie, simptomatologie, forme clinice, tratament, profilaxieAfectiunile inflamatorii nespecifice ale limfonodulilor , fiind consecutive unei infectii situate in teritoriul de drenaj limfatic . Poate fi prezentata de procese inflamatorii dentoparadontale , gingivostomatite, procese inflamatorii amigdaliene , leziuni inflamatorii ale tegumentelor .Procesul inflamator precedat de o linfangita , datorita str morfologice a linfaticelor cervico-faciale, trece , cel mai adesea neobservata .Debut nodul de consistenta elastica , putin sensibil la presiune , mobil , cu tegumentele acoperitoare nemodificate , ulterior nodulul creste in volum, devine dureros spontan si la presiune . In stadiul congestiv poate ceda spontan, sau dupa un tratament antiinfectios general si antiinflamator local , urmat de indepartarea cauzei .

Manifestarea clinica- stare gen alterata, febra , astenie , se percep fluctuenta la nivelul de bonbare maxima . Daca puroiul a depasit bariera ganglionara , supuratia difuzeaza in loja respectiva , capatind caracterul uui abces. Cronic- nodul de congestie marita , dur , mobil , sau usor aderent , putin dureros la presiune .

Forme clinice- acute si cronice

Tratament general- antibiotice, vitamine , aplicatii locale cu prishnite , suprimarea factorului cauzal .

Forma supurata prin punctie a puroiului , tratament general cu antibiotice sau vaccinuri polimicrobiene . 11. In colectii voluminoase se face deschiderea chirurgicala si drenajul pina la eliminarea intregului tesut ganglionar afectat.12. Caracteristica general a abceselor i flegmanelor regiunii oro-maxilo- faciale.

ABCESUL = forma localizata a unei colectii purulente,delimitat de memebrana piogena. Clinic : tumefactie,hiperemie,fluctuenta, curbatura,febra,frisoane,durere locala

FLEGMONUL = forma difuza,necrozanta,buloasa cu sfacele. Clinic : tumefactie difuza,tegument si mucoasa livide, infiltrat indurat,dureros, aspect toxico-septic.13. Abcesul odontogen al spaiului jugal: topografia, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul.Etiopatogenie- Pericoronarita M 3 inf , Liteaza canalului Stenon , Furuncule ale obrazului , Chisturi sebacee ale obrazului , Supuratii plecate de la dinti atit superior cit si inferior Clinic abcesele obrazului se poate prezenta difuz si colectii purulente limitate.

Forma difuza extinsa- Tumefactie voluminoasa , Pielea intinsa lucioasa rosie , edem de vecinatate , santurile si reliefurile fetei sterse , mucoasa jugala edematiata cu amprentele fetelor vestibulare ale dintilor , palpare dureroasa , trism. Simptome denerale Stare gen alterata , septica , salivatie ambundenta , halena fetida.14. Abcesul spaiului temporal: topografia, etiopatogenia, clinica i tratamentul.

Reprezint localizarea procesului infecios la nivelul lojei temporale. Loja temporal este regiunea lateral i pereche, format din ansamblul prilor moi.care acoper regiunea lateral deprimat a bolii craniene, cunoscut nosteologie sub numele de fosa temporal. Regiunea temporal cuprinde urmtoarele planuri anatomice de la suprafa spre profunzime: pielea, esutul celular subcutanat, muchiul temporal, periostul, planul scheletic. Colecia purulent va putea fi localizat ntre muchi i piele sau ntremuchi i os. Etiologie. procese dentoparodontale, mai alescu punctde plecare de la molarii superiori; -inepturi de natur divers a regiunii temporale; -corpi strini n retenie la nivelul regiunii temporale; -propagarea infecieii de la nivelul lojilor din vecintate.

Clinica.Starea general poate fi influenat, bolnavul prezentind febr, frison, indispoziie.Pe planlocal, bolnavul prezint o tumefacie la nivelul regiunii temporale, cu pielea congestionat, neted, lucioas; este constantprezentedemul regiunilor nconjurtoare. Palparea este dureroas, evideniaz infiltraia n cazul coleciilor profunde i fluctuena n cazul celor superficiale (localizate intre muchi i tegument).Diagnosticul diferenial. Se va facecu:

-plgile inepate ale regiuniitemporale,snt de obicei insoite de edem marcat, nu prezint caracterele unei colecii purulente; -abcesulfoseiinfratemporale este de obicei localizatinferior n raportcu cel temporal, are o simptomatologie local i general mult mai sever;

-tumorile temporale au o evoluie mult mai lent, nu prezint semnele inflamaiei.

T r a t a m e n t u l

Tratamentul chirurgical const din incizie i drenaj. Incizia va fi fcut la polul cel mai decliv al formaiunii purulente, va avea un caracter vertical sau uor oblic, descendent, pentru a fi evitat lezarea vaselor i a nervilor din profunzime. Ulterior se ptrunde cu o pens ncolecientre muchi i piele sau ntremuchi i os. Drenajul se va facecuo lam cauciuc pentru 24-48 de ore.

15. Abcesul lojei infratemporale: topografia, etiopatogenia, clinica i tratamentul.

Topografia. Loja infratemporal sau groapa zigomatic estelimitat:

-lateral de ramul ascendent mandibular i arcada temporozigomatic, -nuntru de apofizapterigoid median, constrictorul superior al faringelui i peretele faringian, -n sus de baza craniului, cu aripa mare a sfenoidului nuntru i osul temporal nafar,

-anterior detuberozitatea maxilarului, -posteriorde glandaparotid. Fosa infratemporal e/e separat de m.pterigoidian intern i fascia interpterigoidian n 2 compartimente: pterigomandibular(extern) i pterigomaxilar(intern),deci prosesele infecioase pot fi localizate n unul sau ambele. n aceast fos se gsesc trunchiurile nervoase maxilar i mandibular,ramurile terminale ale arterei maxilare interne, esut lax n abunden.

Etiologie. -Procesele septice dentare, osoase, sinuzale; -Infecia de la dinii superiori (n deosebi molarul III); -Lojilevecineinfectatecucarecomunic(orbit, l.submandibular,spa.laterofaringian, gl.parotid, fosa temporal)

-Traumatismele; -Puncia septic n cazul anesteziilor la tuberozitate i spina Spix; -Punciile sinuzale defectuoase.

Clinica.

Simptome locale: -Edem genian discret dedesubtul i napoia osului malar; -Edem in regiunea temporala si jugala sauasa numitul simptom ceas de nisip -Plica detranzitie edematiata, stearsa, hiperemiata -Infiltrat dureros perituberozitar sau de-a lungulramului ascendantmandibular; -Tumefacia obrazului, ce se poate extinde n regiunea temporal parotideomaseterin i submandibular; -Dispariia reliefului arcadei temporozigomatice, sauapariia unui an in acest loc; -Trismus puternic;

-Tesuturile sunt mpstate; -Palparea foarte dureroas,iradiind n globul ocular. Simptome generale: -Starea general foarte grav; -Dureri cu caracter nevralgiform care iradiaz n tot hemicraniul (cefalee pronunat); -Agitaie; Frisoane; Febr pna la 40; Jen dureroasa la masticaie i deglutiie;

------Stare septic, cu dureri spontane, exacerbate la palpare, care nu cedeaz la analgezicele uzuale; -Apar semne oculare precum: edem palpebral, mai ales inferior,chemosis, uoar exoftalmie, globul ocular dureros la presiune; vederea este pastrat;

-n urin i snge sunt devieri pronunate.

Tratamentul. Va fi chirurgical, asociat cu cel madicamentos. Deschiderea exo- sau endobucal se face n funcie de localizarea i extinderea procesului.

Pe cale endobucal pterigomandibular se deschid supuraiile din compartimentul respectiv, printr-o incizie de 3-4 cm de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibulei, se introduce pensa Kocher ntre m.pterigoidian intern i faa intern a a ramului mandib., se dreneaz cu o lama de cauciuc. Calea endobucal retromaxilar este folosit n supuraiile spaiului pterigomaxilar, se face o incizie perituberozitar n fundul anilui vestibular superior,se introduce pensa cu directia n sus, napoi i nuntru cu 2-2,5 cm. Se dreneaz cu lama de cauciuc pe 3-4 zile. Calea cutanat se utiliz. n supuraiile ambelor compartimente a fosei infratemp.,i n cele asociate cu regiunile vecine.Inciziile cutanate pentru deschiderea abceselor defosa infratemporal - incizii temporale, suprazigomatice, subzigomatice sisubmandibulare.Deseori ele se asociaz cu incizii endobucale. n caz dac supuraia este de origine sinuzal(empiem sinuzal), se trepaneaz pereii sinuzali anterior i posterior, urmat de drenaj.

FarmacoterapiaSe administreaz i/v sistema de perfuzie, serfiziologic, sol. Natriu clorid 0,85%,glucoz 5-5,5%, sol.Calciuclorid2,5%,Ghexametilentetramin 5-10ml.40% (cu actiune antimicrobian i neutralizant atoxinelor);Antidolorani: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov,Brustan; Antibiotice cu spectru larg deactiune: Cefazolin,Augmentin, Lincomicin, Accef; Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, DiazolinSe administreazhormonii suprarenalelor: Prednizol,Prednizolon;Complex de vitamin injectabile: B1, B6, B12, C;

Alimentatie bogat n vitamine: fructe, lactate, etc.

16. Abcesul odontogen al spaiului submandibular: topografia, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul.

ANATOMIE - localizare: planseu bucal posterior

- delimitata sup-median de mucoasa, milohiodian si hioglos; infero-lateral de fascia,platysma si tegumente. Peretele lateral = fata int a corpului mandib, peretele medial=digastric,stiloh,miloh,hioglos,stiloglos si fasc faringoglos al constrict sup faring.

- interstitiul hiogloso-miloh : duct Warthon,MVN lg si XII

- loja : gl submand,duct Warthon,n lg,a si v fac, a si v lg,tes lax

- comunic : loja sublg,parot,trigon carotic,loja paraamigdETIOPATOG

Procese septice punct de plecare M inf

Adenite supurate submand

Sialolitiaza submand inf

Propagare inf din loji vecine

CLINIC

i.i. 1/3 distala a corpului mand, tumefactie importanta

Tegumente congestionate,impastare tisulara

Trismus,congestia muc pl buc+pilier ant

Palpare orala dureroasa,fluctuenta sau impastare

Dureri spontane lancinante

Stare generala alterata

TRATAMENT

- Anestezie

Incizie curba 5-6cm, 1/3 post submand, 2 cm inauntrul marg baz

Sect teg,platysma si fascia cerv, se patrunde cu pensa Pean

Explorare atenta cu indexul pt a evita decolararea inutila a periostului

Drenaj cu 2 tuburi de cauciuc taiate in bizou, asezate la nivele diferite,fixate cu fir nerezorbabil 48-72h

Incizie exofac : supuratii masive

Indicatie incizie endobucala : supuratie in reces submand. Cu bombare in jumat distala a santului mandibulo-lg

- Infiltratie prin inciz sigm pt trismus

- Incizie de 2cm in dreptului bombarii maxime

- Se patrunde in loja submand cu vf pensei pean

Drenaj lama cauciuc 24-48h17. Abcesul orbitei: topografia, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul.

Topografie:cavitatea orbitei cu portiunile fetei aderate la ea , formeaza o regiune aparte- reg orbitala . In ea deosebim pleoapele si cav orbitala, care e separata de fascia bulbului ocupar in portiunea bulbara si retrobulbara.Etiologie.sinusite acute supurate etmoidale , frontale sau maxilare, supuratiile fosei infratemporale , supuratiile obrazului , mai rar se propaga de la dinti , in special canini , prin grosimea osuluiTabloul clinic. asimetria fetei , edem palpebral , echemosis si exoftalmie moderata , tegumentele palpebrale , congestie si lucioase , globul ocular protruzat , cu miscari reduse sau absente, la palpare fluctuenta . Subiectiv- dureri in regiunea orbitei , se intensifica la presiunea pe glob ocular Tratament

Incizia se efectueaz la nivelul unghiului intern al orbitei in colectii de origine etmoidala . La nivelul marginei inferioare , colectie cu punct de plecare din groapa zigomatica sau in sinusul maxilar . La nivelul marginii superioare a orbitei in supuratii cu punct de plecare in sinusul frontal .

18. Abcesul spaiului pterigomandibular: topografia, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul.Topografie:

spatiul intre suprafata anterioara a ramurei mandibulei si suprafata exterioara a muschiului pterigoindian intern .

Etiologie:

sursa infectiei -procese in.f a dt. de minte inf. ,ostiomielita mandibulei in reg unghiului si a ramurei, nerespectarea sterilitatii in timpul anesteziei mandibulare, lezarea vaselor cu formarea hematoamelor care apoi se infecteaza.

Clinica: durere la deglutitie,deschiderea gurii limitata si dureroasa, cefale,e slabiciuni .

Exobucal: nu-s asimetrii, rar pielea sub marginea mandibulei din reg unghiului e umflata si hiperemiata, palpator sub unghiul mandibulei si in interior e infiltrat dureros si solid.

Se extind rapin in zonele invecinate

Tratamentul: deschiderea, incizie exo si endo bucala, endo- incizia pe traiectul santului pterigomandibular ,extravazam puroiul si efectuam drenaj;

exobucal- din partea unghiului mandibulei

19. Abcesul spaiului laterofaringian: topografia, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul.

Spatiul laterofaringian (parafaringian), limitele: ramul ascendent mandibular, loja parotidiana, peretele faringelui, fascia prevertebral si baza craniului. Este mprit de buchetul lui Riolan n 2 compartimente: 1)prestilian - aici se gasete prelungirea faringian a gl.parotide; 2)retrostilian n care se gsesc carotida extern, jugulara intern,ganglionul simpatic cervical superior, perechile IX;X;XI;XII de nervi cranieni. Acest spatiu comunic cu: zona pericoronar a M3, loja parotidian, loja submandibular, loja infratemporal,se deschide inferior n loja marilor vase ale gtului (bogat n esut celular lax)Etiologie : infecii O.R.L. (amigdalite), diseminare din lojile vecine,pericororonarita M3, procese septice dentare.

Clinic: debuteaz ca amigdalitele cu disfagie.

Exobucal: uoar tumefacie dureroas retromandibular, de-a lungul m.sternocleidomastoidian.

Endobucal: se constat o tumefacie unilateral voluminoas a peretelui faringian, cu mpingerea spre linia median a amigdalei i a pilierului amigdalian, astfel nct istmul gtului apare aproape complet nchis. Lueta este congestionat, tumefiat i mpins ctre partea sntoas. La palpare bimanual, cu un deget n faringe i degetele celeilalte mini retro- i sub unghiul mandibular, se percepe o mpastare sau chiar fluctuen (acest examen nu poate fi facut ntotdeauna din cauza durerilor mari i trismusului). Ggl submandibulari i jugulocarotidieni palpabili f. dureroi. Toate simptomele s/t nsoite de tulburri funcionale: disfagie foarte accentuat,deglutiia fiind imposibil chiar p/ru lichide; Jen n respiraie; trismus, mai puternic n supuraie laterofaringiana odontogen, moderat n cele de cauz amigdalian; tortocolis dureros cu nclinarea capului de partea bolnav.

Starea general: febr mare, tahicardie, cefalee, agitaie, curbatur, insomnia.

Diagnostic diferenial. Se face cu:

Flegmon amigdalian: amigdala e/e hipetrofic,nu numai mpins,dar prezint i cripte purulente

Abces de loj submandibular: nu e/e prezent bombarea faringelui.

Tumorile laterofaringiene: au o evoluie mai lent.

Evoluia.

Netratatedifuzeazsepticemii, septicopiemiiexitus; Hemoragii ale vaselor mari(erodare) tromboze ACI VJI, tromboza de sinus cavernos, meningite suppurate, Tulburri nervoase IX, X, XI, XII; Vase mari, retrofaringian (C7, T1)mediastinmediastinite supurate sepsis; Edemul i spasmul glotei (mpingerea ant. aperetelui post. faringian)asfixie exitus; Ruptura abcesuluiaspiraieasfixieexitus.Tratament. Tratamentul local prevede deschiderea chirurgical a abcesului(flegmonului), care poate fi pe cale oral sau cutanat, n funcie de evoluie i tulburri funcionale.

Calea endobucal se folosete cnd proc.inf.s-a superficializat n faringe,acoperit numai de mucoasa n tensiune.Se face incizia de 1-1,5cm cu bisturiul dozat,undenusesimtpulsaiile vasculare, ct mai decliv posibil imediatnuntrul i la mijlocul pilierului amigdalian. Se introduce o sond canelat sau pens cu vrf bont la o adncime de 1cm,puroiul evacundu-se deobicei sub tensiune.Prin deschderea blnd a ramurilor pensei se lrgete plaga. Se dreneaz 24 ore cu un tub sau cu o lam de cauciuc. Uneori puroiul se elimin prin contracia muchiului constrictor superior al faringelui.

Calea cutanat se folosete n supuraiile care cuprind toat loja i se exteriorizeaz sub- i retromandibular,de-a lungul m.St-Cl-Mast.Se face o incizie submandibular lung de 5-6cm.,unde se introduce o pens Kocher,care traverseaz loja submandibular,apoi e/e orientat n sus,nuntru i uor de napoi pe o adncime de 6-7cm.Cu degetul introdus n plag se poate controladac este deschis spaiul laterofaringian,palpnd vrful apofizei stiloide.Se dreneaz p/ru 24 ore cu 2 tuburi de cauciuc.Dac supuraia s-a superficializat la tegumente se fac incizi pre- sau retro- sternocleidomastiodian.

Tratamentul general. Se administrez antibiotice cu spectru larg de aciune,tonice cardiace, perfuzii cu snge, vitamine, oxigenoterapie.20. Abcesul rdcinii limbii: topografia, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul.Principala surs de infecie pot fi ranile infectate ale limbii . Procese inflamatorii ale limbii o amigdalita din sublingual , procesele inflamatorii ale brbiei submandibulare si spatii celulare . Mai puin surs comun de infecie sunt focare de infecie odontogene sunt n molarilor ale maxilarului inferior . Chisturile congenitale purulente . 21. Flegmonul de planeu bucal (Angina Ludwig): topografia, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul.

Cunoscut sub numele de angina Ludwig,constituie un proces infecios gangrenos, hipertoxic, difuz lplanseuluibucal(1oji1esubmandibulare, sublinguale, regiunea submentonier), difuznd ctre limb, spatiul laterofaringian, fosa infratemporal, regiunea anterocervical itorace. Cel mai frecvent, flegmonul d planeu are c punct d plecare abcesul lojei sublinguale.

Etiologie. -procese dentoparodontale ale dinilor mandibulari; -litiaza infectat canalului Wharton; -nepturi septice sau corpi strini localizati 1 nivelulplaneului anterior; -furuncule u 1ocalizare n jurul etajului inferior 1 feei.Clinica.

Afeciunea debuteaz prin tumefactia lojii sublinguale,apoi sint prinse de procesul inflamator si lojile submandibular si submentonier, procesul trecnd de partea opus. La tumefactia difuza care cuprinde intreguletaj inferior al feei se adaug un edem al regiunilor genian bilateral i a regiunilor anterocervicala i anterotoracica.Tegumentele nu au semede inflamatie acut,sunt cenusii-violacee,marmorate, prezint flictene si sfacele . Lapalpare apare duritate lemnoas,far semne de fluctuient. Examenul endobucalevidentiaz mucoasa sublingual proeminent in creasta de coco,poate depi marginea incizal a d.infer. ; mucoasa apare in tensiune, de culoare rosietic-violacee, acoperit de depozite alb-cenusii fibrinoleucocitare. Limba este tumefiat in totalitate, pe marginile ei laterale se vd amprentele dinilor. Pacientul prezint trismus,hipersalivaie,halena fetid.Tulburri funcionale:masticatie, deglutitie , fonatie, respiratie.

Starea general toxico-septic se instaleaz n primele 2 zile. Bolnavul e/e agitat,facies pmntiu,subicteric,cianotic, febra 39-400 C..Apoi pulsul devine tahicardic(120/min) greu perceptibil, febra scade la 37-37,50. Dac nu se intervine urgent, fenomenele toxico-infectioase generale si starea clinica local devin critic, putnd aprea accidente acute care grabesc sfiritul letal: edem sau spasm al glotei, sincope toxice bulbare, colaps cardiac.

Tratament.

Va fi efectuat ct mai precoce.Drenajul chirurgical va fi asociat cu un tratament medicamentos intens. Sub anestezie general sau local infiltrativ se face o incizie n potcoav, dedesubtul i nuntru arcului mandibular, mergnd parallel cu marginea bazilar de la un gonion la cellalt. Se secioneaz pe straturi esuturile(tegumente, platisma, fascia cervical superficial, m.digastrici i m.miliohioidian), care sunt infiltrate cu o serozitate murdar foarte fetid, ru delimitate de cele sntoase; sunt prezente sfacele. Cu pensa Kocher se disociaz esuturile, se supun aeresirii. La fel se deschid fosa infratemporal i sp.laterofaringian.Cnd procesul gangrenos implic i limba, pensa Kocher se introduce pe linia median, sub control palpatoriu,disociind parenchinul lingual infiltrate.Toate lojile deschise vor fi drenate cu tuburi de cauciuc perechi, p/ru a permite o irigare cu soluii antiseptic,sol.Dakin, H2O2, cloramin etc. Evoluia favorabil a bolii se manifest prin apariia n plag a puroiului,apariia febrei,dispariia semnelor toxico-septice.

FarmacoterapiaSe administreaz i/v sistema de perfuzie, serfiziologic, sol. Natriu clorid 0,85%,glucoz 5-5,5%, sol.Calciuclorid2,5%,Ghexametilentetramin 5-10ml.40% (cu actiune antimicrobian i neutralizant atoxinelor);

Antidolorani: Analgin, Dexalgin, Melox, Ketanov,Brustan;

Antibiotice cu spectru larg deactiune: Cefazolin,Augmentin, Lincomicin, Accef;

Antihistaminice: Dimedrol, Suprastin, Diazolin

Se administreazhormonii suprarenalelor: Prednizol,Prednizolon; Complex de vitamin injectabile: B1, B6, B12, C;

Alimentatie bogat n vitamine: fructe, lactate, etc.

22. Flegmonul difuz hemifacial: topografia, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul.Afecteaz toate lojele superficiale i profunde ale feei (obraz , loja maseterin , fosa temporal , fosa infratemporal , loja submandubular i uneori sinusul maxilar i orbita). Toate aceste fenomene locale sunt nsoite de o stare septico-toxic

Etiologic pornesc dela :

1. Procesul septic dento-parodontal (maxilar sau mandibular)

2. Complicaia traumatizmelor (procesele septice n traume )

3. Procese septice la nivel de piele ( furuncul , carbuncul , plci supurate)

Dezvoltarea i propagarea infeciei ce poate s cuprind o jumtate din teritoriul facial se datoreaz ambundenei esutului conjunctivo-adipos, de comunicarea larg din diferite spaii , prezena unor plexuri venoase anostomotice.

Clinica

Iniial debuteaz ca o supuraie obinuit , mai des localizat n obraz, mai rar n loja submandibular . Sunt prezente simptomele caracteristice supuraiei respective cu o singur diferen c lipsete fluctuena . Uneori are caracter difuz , se extinde .

Local

Se observ tumefacie enorm , edematoas, care merge din regiunea cervico-submaxilar, deformnd obrazul i regiunea parotido-maseterian i se ntinde n regiunea temporal i subpalpebral . Din cauza edemului pronunat al pleopei, ochiul este nchis . Buzele i jumtatea nasului din partea afectat sunt edemaiate ( deformate). Tegumentele n tensiune , infiltrate alb-vinete .

Palpator esuturile de o consisten dur cu prezena zonelor de edem mai moale (puncte fluctuente) i zone unde se percep crepitaii gazoase .

Grania cu esuturile sntoase nu este perceptibil .

Endobucal

Mucoasa obrazului i a gurii tumefiate , poart amprentele dinilor , fiind acoperit cu membrane false , saliva vscoas , halena fetid , trism de gradul 2-3.

Stare general serios afectat , prezentnd simptome a unei toxicemii pronunate, cu facies teros (fa n butoi ) . Flegmonul dat poate difuza ctre regiunea cervical , n cavitatea cranian , sau produce leziuni septice i toxice la distan . Proceul necrotic poate s afecteze i osul , provocnd ostiomielite .

TRATAMENTUL Chirurgical se va urmri deschiderea tuturor lojilor i spaiilor infectate , fiind necesare att incizii cutanate , ct i endobucale . Inciziile vor fi astfel plasate , nct s permit un acces ct mai larg asupra lojilor i esuturilor interesate i s asigure un drenaj eficient. General :

Antibiotoco-terapie, Desensibilizante, Antiimflamatoare, Antipiretice,Vitaninoterapie .23. Rolul spaiilor interfasciale i intermusculare ale capului i gtului n difuzarea infeciei n prile moi maxilo-faciale. Cile de rspndire ale infeciei.

24. Mediastinita: etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, diagnosticul diferenial, tratamentul.Mediastinita reprezinta umflarea si iritarea a zonei dintre plamani. Aceasta zona contine inima, vasele mari de sange, traheea, esofagul, glanda timus, ganglionii limfatici si tesuturilor conjunctive.

Cauze

Mediastinita poate sa apara brusc (acut) sau se poate dezvolta incet si se agraveaza in timp (cronica). Cele mai multe cazuri tind sa apara la pacientii care au suferit o interventie chirurgicala deschisa la piept. Pacientii pot avea o lacrima in esofagul lor, care cauzeaza mediastinita. Cauzele lacrimei includ: o procedura cum ar fi endoscopia sau traume. Alte cauze de mediastinita includ: histoplasmoza, radiatii, sarcoidoza,tuberculoza.

Factorii de risc includ: probleme la nivelul tractului gastro-intestinal superior, chirurgie toracica recenta sau endoscopie, sistemulu imunitar slabit.

Diagnostic

Semnele de mediastinita la pacientii care au suferit interventii chirurgicale recente includ: sensibilitatea peretelui toracic, rana de drenaj, instabilitate a peretelui toracic.

Teste includ: tomografie la piept sau RMN, radiografia toracica. medicul poate insera un ac in zona de inflamatie si sa scoata o proba pentru a efectua coloratia Gram si o cultura pentru a gasi orice sursa de infectie.

Tratament

Puteti primi antibiotice daca aveti o infectie. Este posibil sa aveti nevoie de interventie chirurgicala pentru a elimina zona inflamata a vaselor de sange in cazul in care esofagul este blocat.

Simptome

Simptomele care apar sunt: dureri in piept, frisoane, tuse cu sange, indispozitie si dificultati de respiratie.

25. Tromboflebita venelor faciale: etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul.

26. Complicaiile neurologice ale inflamaiilor regiunii OMF (tromboza sinusului cavernos, abcesul cerebral, meningita): etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul.

27. Septicemia: etiologia, tabloul clinic, diagnosticul, tratamentul.

28. Osteomielita odontogen a maxilarelor: clasificarea, etiologia i patogenia.

29. Osteomielita odontogen acut a maxilarelor: anatomia patologic, clinica, diagnosticul, tratamentul general i local.

30. Osteomielita odontogen cronic a maxilarelor: anatomia patologic, clinica, diagnosticul, tratamentul local i general.

31. Complicaiile locale i generale ale osteomielitei odontogene a maxilarelor.

32. Furunculul: etiopatogenia, clinica, diagnosticul, tratamentul medicamentos i chirurgical.

33. Carbunculul: etiopatogenia, clinica, diagnosticul, tratamentul medicamentos i chirurgical.

34. Sinusita odontogen maxilar acut: etiopatogenia, clinica,tratamentul.

35. Sinusita odontogen maxilar cronic: etiopatogenia, clinica,tratamentul.

36. Parotidita (formele): etiopatogenia,clinica, tratamentul.Se cunosc : -parotidita acuta epidemica(oreionul)

-parotidita inflamatorie simpla,catarala

-parotidita supurata

-parotidita gangrenoasa

Etiopatogenie :

Cauzele favorizante sint numeroase si variate : igiena bucala defectuoasa, patrunderea de corpi straini pe canalele excretorii, boli cronice ale glandelor salivare, diminuarea secretiei salivare consecutiv administrarii unor medicamente, infectii grave si in mod deosebit stari casectice si postoperatorii.

Cauza determinanta o reprezinta speciile microbiene banale : stafilococul auriu, pneumococul. Unele virusuri au un tropism selectiv pentru glandele salivare(virusul parotiditei epidemice, gripei, rujeolei)

In patogenia sialadenitelor acute intervin : tulburarile functiei de secretie salivara (hipo- sau asialite), tulburarea functiei de eliminare a salivei prin blocarea ostiumului si invadarea glandei de catre agentii patogeni pe una din urmatoarele cai(canaliculara, interstitiala, hematogena, directa)

Tratament :

Tratamentul profilactic- prin asanarea cavitatii bucale, igiena bucala, rehidratarea bolnavilor operati, convalescenti sau cu infectii grave, cresterea activitatii functionale a glandelor salivare.

Tratamentul curativ In perioada de debut si presupurativa radioterapie antiinflamatoare de urgenta asociata cu antibioticoterapie, analgezice, vitaminoterapie, rehidratare intensa, sustinerea starii generale, stimularea secretiei salivare prin sialogoge, masticoterapie, tratament rezolutiv local, injectii intracanaliculare cu tripsina sau antibiotice In stadiu supurativ, incizie si drenaj. Se fac incizia la marginea anterioara a sternocleidomastoidianului, incizii mici orizontale, la nevoie multiple sau incizie subangulomandibulara.

Formele : Pot fi specifice(Tuberculoza, Actinomicoza primitiva, sarcoidoza), nespecifice (simpla, recidivanta) sau alergice.

Parotidita cronica simpla.Bolnavul este un vechi parotidian care acuza uscaciunea gurii, jena dureroasa in regiunea parotidiana si care la intervale variabile a prezentat crize usoare de tumefiere parotidiana. Glandele parotidan sunt marite in volum in totalitate sau partial,uni- sau bilateral, cu planurile superficiale nemodificate, consistenta elastica sau renitenta. Prin orificiul canalului Stenon edematiat, congestionat , iese la presiune pe glanda o cantitate redusa de saliva viscoasa, opalescenta, mucopurulenta. In formele scleroase secretia salivara este absenta.

Parotidite cronice recidivante se intilnesc atit la copii de la 8 luni la 12 ani cu o virsta medie de 3-4ani, cit si la adulti la care pot prelungi o evolutie din copilarie sau se instaleaza ulterior. Tumefierile parotidiene, uni- sau bilaterale, au durata variabila, de la citeva zile la citeva luni. Secretia salivara este mai redusa si modificata . Intre episoadele acute persista uneori un grad de parotidomegalie. Exista o mare tendinta la infectie secundara.

Tratament :

Este dificil si consta in : asanarea cavitatii bucale si igiena bucala riguroasa : administrarea de sialogoge si dezinfectante salivare , permiabilizarea in unele cazuri a canalelor excretorii prin injectii intracanaliculare cu enzime proteolitice, administrarea de antibiotice intracanicular sau hidrocortizon + antibiotice, vitaminoterapie A si C in doze mari, tratament general prelungit cu antibiotice in unele cazuri. Cind tratamentele precedente nu dau rezultate se recomanda suprimarea functionala sau anatomica a glandei.37. Sialoadenita glandei submandibulare: etiopatogenia, clinica, tratamentul. Este datorita cel mai adesea unei cauze locale, pe cale canaliculara sau interstitiala. Starea generala este alterata, cu febra, dureri subangulomandibulare, jena la deglutitie, hiposialie. Regiunea subangulomandibulara este tumefiata fara limite precise, pielea rosie, intinsa. Glanda submandibulara marita de volum, dura, dureroasa, face repede corp comun cu loja. Mucoasa sublinguala este edematiata, congestionata, prin orificiul canalului wharton intredeschis, tumefiat, iese puroi la presiune pe glanda.

Evolutia este frecventa spre supuratie si fistulizare. Diagnosticul diferential se face cu supuratia odontogena a loji submandibulare si cu adenoflegmonul submandibular.

Tratament :

Tratamentul profilactic- prin asanarea cavitatii bucale, igiena bucala, rehidratarea bolnavilor operati, convalescenti sau cu infectii grave, cresterea activitatii functionale a glandelor salivare.

Tratamentul curativ In perioada de debut si presupurativa radioterapie antiinflamatoare de urgenta asociata cu antibioticoterapie, analgezice, vitaminoterapie, rehidratare intensa, sustinerea starii generale, stimularea secretiei salivare prin sialogoge, masticoterapie, tratament rezolutiv local, injectii intracanaliculare cu tripsina sau antibiotice In stadiu supurativ, incizie si drenaj. Se face incizia la un lat de deget dedesubtul marginii bazilare a mandibulei.

38. Infeciile specifice n teritoriul OMF (sifilis): anatomia patologic, clinica, diagnosticul, tratamentul.

39. Infeciile specifice n teritoriul OMF (tuberculoza): anatomia patologic, clinica, diagnosticul, tratamentul.

40. Plgile regiunii OMF: clasificare, tabloul clinic.

41. Plgile regiunii OMF: tratamentul.

42. Traumatismele dento-paradontale: clasificarea, etiologia, tabloul clinic, diagnosticul.Au o frecventa crescuta in zona frontala maxilara si determina tulburai fizionomice, psihice si sociale.Etiopatogenia caderi, lovituri, accidente sportive si de circulatie.

Factori predispozanti

inocluzia sagitala mare cu protruzia ICS si inocluzia labial

malpozitii dentare

H/hipo calcificari dentare

Tulburari de vedere

Obezitatea- prin lipsa de indeminare

Starea dintilor frontali (carii +/- obturatii mari)

Handicap psific (lipsa de coordonare)

Factori determinant

-accidente de joaca/ sport/ rutiere/ masticatie (alimente dure)

-agresiuni

-iatrogenii in extractii sau in timpul intubarii pentru anestezia generala

-34,6% - sport

-9,6% - violent

-4,2% - accidente de munca

-27,2% - joaca

-7,5% - accidente rutiere

-1,6% - nespecific

-15,3% - accidente casnice

-accidentele sportive au o incidenta maxima in a 2-a decada de viata

-cele casnice si de jocTprima decada

-accidente rutiere in a 3-a decada (37,7%)

Mecanism de producere traumatism direct (lovituri pe dinti/buza) sau indirect prin inchiderea brusca a arcadelor dentare cind arcada inferioara circumscrie pe cea superioara.

Clasificarea OMS:

1. leziuni dentare:

-fisuri smalt

-fracturi smalt

-fracturi amelo-dentinare necomplicate

-fracturi amelo-dentinare complicate

-fracturi corono-radiculare necomplicate

-fracturi corono-radiculare complicate

-fracturi radiculare

2. leziuni parodontale:

-contuzia

-subluxatia

-luxatia+intruzia

-luxatia+extruzia

-luxatia laterala

-avulsia

3. leziuni ale suportului osos

-fractura cominutiva de alveola

-fractura peretelui alveolar

-fractura procesului alveolar

-fracturi mx/md

4.leziuni ale gingiei si mucoasa orala:

-dilacerarea

-contuzia

-lipsa de substanta

Clasificarea Ellis:I.fracturi smalt/sm+dentina in mica masura

II.fracturi sm+dentina fara expunerea pulpara

III.sm+dentina+expunerea pulpara

IV.fracturi ale tesuturilor dure coronare+necroza pulpara

V.avulsia dentara

VI.fractura rd cu/fara fracturi de tesuturi dure coronare

VII.luxatii partiale a dintelui cu/fara fractura coronara sau rad

VIII.fractura coronara integral.

Epidemiologia

-fracventa maxima intre 5-20ani

-afecteaza in general baietii pe 1-mai multi dinti

-localizare frecventa ICS, apoi ICI, ILS

Diagnostic

anamneza:

-cum s-a produs accidentul

-unde

-cind

-exista leziuni traumatice anterioare

-efectuarea altor tratamente anterioare

-existenta pierderii cunostintei: cit, prezenta durerilor de cap, greturi, vars; daca DA se va cere consult neurologic

-stare generala: alergii, hemofilii

Subiectiv:

-exista dureri spontane (leziuni pulpare/ ligamente)

-reactii la stimuli termici

-dureri in masticatie/ocluzie: apare in luxatii, fracturi maxilare, fracturi corono-radiculare

Obiectiv:-parti moi inspectie mucoase si gingii

-palparea contururi osoase

-examenul tesuturilor dentare: fisuri, fracturi, marimea expunerii pulpare, aspectul pulpar+ modificarea de culoare

-modificarea de pozitie ale dintilor: directia si distanta de deplasare

-modificari de ocluzie

-teste de mobilitate V-O/axial. Se face Dg diferential cu mobilitatea fiziologica a dintelui si mobilitatea din perioada permutarii dentare

-fractura dentara mai aproape de apex mobilitate dentara scazuta. Poate apare mobilitatea dintilor vecini cu care se face dg diferential

-Se face palparea procesului alveolar/ contururi osoase

Percutia: se face manual la copiii mici ci nu cu instrumentarul

Paraclinic:

1. teste de vitalitate:

-mecanice (zgirieturi cu sonda pe S dentara)

-termice

-electrice

2. Radiografii extraorale pentru fracturile de maxilar, cind exista plagi se fac pentru determinarea de corpi straini.(film pentru mucoasa jugala+ centrare tangentiala).

43. Tratamentul n diferite forme de traumatisme dento-paradontale.Tratament:I.De urgenta

In prima sedinta se va face profilaxia antitetanica, antiinfectioasa igienizarea plagii si administrarea de AB, antiinflamatoare

-combaterea durerii

-reducerea si imobilizarea fracturilor osoase

-extractia dintilor irecuperabili

-protectia + extirparea pulpara

-reastaurarea provizorie/definitive

II.Intermediar

- temporizarea tratamentului urmarirea reactivitatii dento-parodontale, sau rezultatul unor tehnici ortodontice/ protetice.

III.Definitiv-tratament conservativ odontal (obturatii simple, armate, fatetari)

-tratament protetic: incrustatii/ reconstituiri/ coronae

44. Fracturile de mandibul: formele clinice, etiologia, tabloul clinic comun pentru toate tipurile de fracturi., diagnosticul i tratamentul. Cauze traumatice (accidentale)

agresiuni-barbati 20-40 ani

caderi accidentale-femei

accidente de joaca-copii

accidente rutiere

accidente de munca

accidente sportive

accidente provocate de animale

accidente iatrogene

fracturi prin arme de foc

Cauzele patologice

boli inflamatorii - osteomielita, tbc, lues

tumori - chisturi, tu parenchimatoase, tu maligne

boli degenerative - distrofii sau displazii osoase

fracturi in os patologic

Cauzele chirurgicale

planificate osteotomii

iatrogene extractii dentare, extirpari chisturi sau tumori

Zone de rezistenta scazuta

apofiza condiliana

unghiul mandibulei

foramenul mentonier

parasimfiza mentoniera

apofiza alveolara

Factori ce tin de varsta

mugurii dentari in copilarie

edentatia si rezorbtia accentuata la varstnici

incluziunile dentare

Dupa locul de aplicare al traumatismuluifracturile pot fi

- directe

- indirecte

Clasificare

Dupa mecanismul de producere

- flexie

- tasare

- forfecare

- smulgere

- torsiune

Gradul de interesare a latimii osoase

fracturi partiale

fracturi totale

Numarul liniilor de fractura

fracturi unice

fracturi duble

fracturi triple

fracturi cominutive

Fracturi

- inchise

- deschise

Gradul de cointeresare al periostului

fracturi complete

fracturi incomplete in lemn verde

Relatia focarului de fractura cu mediul extern

simple

compuse

Semne si simptome comune

Exooral

Edemul partilor moi

Echimoze / hematoame

Escoriatii / plagi

Deformatiile fetei (infundare os / stergere relief)

Miscari mandibulare anormale

Trismus

Palparea

Durerea manevrele Le Bourg/ semn aproape sigur

1. presiune antero-posterioara pe menton

2. presiune verticala pe unghiul mandibular

3. compresiune spre medial pe ambele < mandibulare

Palparea

Parestezia sau anestezia

Semne si simptome comune

Endooral

- semne comune: saliva amestecat cu snge

sialoree reflex

dificulti de deglutiie

hemoragii

halena

modificarea conturului arcadei/planului ocluzal

semne particulare: echimozele i hematoamele mucoase

Fracturile ramurii orizontale ale mandibulei:

Fracturi simfizare (sau ale simfizei mentoniere) putnd fi mediane (mediosimfizare) i paramediane (parasimfizare)

Fracturi laterale

Fracturile regiunii unghiului mandibular:

naintea inseriei musculare

n plin inserie muscular

Fracturile ramurii ascendente:

Ale ramurii propriu-zise

Ale apofizei condiliene

Ale apofizei coronoide

Fracturile mediane (mediosimfizare)

- linia de fractur pornete dintre cei doi incisivi centrali inferiori orientndu-se n jos, nu urmrete simfiza de cele mai multe ori, trece pe lng ea i ajunge n final parasimfizar

Clinic Endooral - se constat leziunile mucoase, plaga gingival dintre cei doi incisivi centrali

- este prezent hematomul planeului oral n zona papilelor Wharton

micare n armonic

un fragment ascensionat i cellalt cobort i lingualizat / decalaj ocluzal

Fracturile paramediane (parasimfizare)

- fragmentul lung n jos i napoi (m. suprahioidieni)

- fragmentul scurt n sus (m. ridictori)

Fracturile duble paramediane

grupul incisiv rsturnat spre labial/orizontalizarea marginii bazilare a fragmentului intermediar

- bonturile laterale n sus i nuntru

Fracturile laterale (ale corpului mandibular)

- fragmentul mare, anterior, este tras de ctre musculatura suprahioidian n jos, napoi i spre focarul de fractur

- fragmentul mic, distal, este tras n sens invers de ctre muchii ridictori

Fracturile duble laterale

liniile pot fi situate de aceeai parte a mandibulei

cte o linie pe fiecare parte (dreapta i stnga) a ramurii orizontale (fracturi duble bilaterale)

Fracturile unghiului mandibular

Molarul de minte are rol important

- dac linia de fractur este situat naintea inseriilor musculare ale maseterului i pterigoidianului intern, fragmentele osoase sufer deplasri importante

- dac linia de fractur trece n plin mas muscular, nu se produc dislocri ale celor dou fragmente ntruct masa muscular menine bonturile n legtur unul cu cellalt, realiznd un hamac

fractura i are sediul naintea inseriilor musculare

fragmentul mare proximal este tras n jos i napoi de muchii suprahioidieni i lateral de partea fracturat de ctre pterigoidianul extern al prii sntoase

fragmentul mic distal este tras n sus i nainte de ctre ridictorii mandibulei.

Fracturile duble ale regiunii unghiului mandibular

etajul inferior al feei este alungit prin cderea mandibulei

lips de contact interdentar pe tot ntinsul arcadei dentare

fragmentele mici posterioare proemin submucos sau se vd libere n cavitatea bucal prin intermediul plgilor mucoase

tulburrile funcionale sunt foarte accentuate

Fracturile ramurii ascendente a mandibulei

Verticale sau orizontale

Fracturile apofizei coronoide

Cele mai rare

diagnosticul se stabilete numai pe baza radiografiei n inciden defilat sau Hirtz

Fracturile apofizei condiliene

fracturile de condil apar, n majoritatea cazurilor, ca urmare a loviturilor indirecte aplicate pe menton sau unghi

se disting fracturi subcondiliene joase, nalte i de cap condilian

Fracturile subcondiliene joase

sub aciunea pterigoidianului extern (lateral) care deplaseaz fragmentul scurt n jos, nuntru i nainte, n opoziie cu muchii ridictori, maseter, temporal i pterigoidian intern care tracioneaz fragmentul lung n sus i napoi, scurtnd ramura ascendent

Fracturile subcondiliene nalte

corespund fracturii colului anatomic al condilului mandibular

poate fi o fractur extra sau intracapsular

inseria muchiului pterigoidian extern pe condil influeneaz deplasarea fragmentului scurt n jos i nuntru

fragmentul lung sufer o ascensiune i retropoziie care determin scurtarea ramurii ascendente i devierea mandibulei spre partea lezat

n fracturile nsoite de luxaii condiliene, capul articular prsete cavitatea glenoid putnd, n funcie de direcia i amploarea luxaiei, s pstreze relaia cu aparatul discal sau s rup i s prseasc capsula

Obiectiv urmele traumatismului facial

tumefacia preauricular i exagerarea sau declanarea durerii prin palparea direct a articulaiei sau prin manevrele Le Bourg

micrile condilului nu se mai transmit n conductul auditiv extern sau preauricular

Examenul endooral

tulburri ocluzale

fractur unilateral - o scurtare a ramurii ascendente - contact ocluzal prematur la nivelul ultimei perechi de dini antagoniti, inocluzie frontal, ocluzie n doi timpi i o deviere a mentonului de partea fracturat

n fractura bilateral - o ocluzie prematur bilateral posterioar, fr devierea liniei mediane, i ocluzie deschis frontal

etajul inferior al feei este uor alungit

Fracturile partiale de condil

- polul medial al condilului

- ocluzia rmne nemodificat

- nu se impun msuri speciale terapeutice ntruct funcionalitatea este meninut prin suprafaa articular a bontului restant

Fracturile cominutive de condil

- zdrobiri ale capului condilian

- se asociaz cu fracturi ale cavitii glenoide sau conductului auditiv extern i importante leziuni ale meniscului

- discul articular poate fi deplasat, pliat, strivit sau rupt n articulaie

Subiectiv - dureri n articulaia temporo-mandibular

Obiectiv - tumefacie sau un hematom situate deasupra articulaiei temporo-mandibulare

- la palpare - sensibilitate

- palparea n conductul auditiv extern este dureroas

- fractura trebuie confirmat radiologic

- radiografiile articulaiei - incidena transorbitar Beal, Parma sau Hofrat, tomografiile computerizate

- leziunile meniscului (discului) articular sunt evideniabile prin rezonan magnetic nuclear (R.M.N.)

- duble, triple sau multiple

- una dintre fracturi este produs prin mecanism direct, celelalte prin mecanism indirect

Fracturile paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi

- rezult un fragment intermediar asimetric i alte dou fragmente distale

- fragmentul intermediar supus muchilor suprahioidieni, ce l vor cobor i vor rsturna vestibular sau oral

- inocluzia va aprea n sens vertical ct i orizontal, cu ocluzie ncruciat sau oralizat

Fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii verticale sau ale apofizei condiliene

- lovituri mediane, paramediane sau laterale

- important modificare posttraumatic a faciesului, n sensul lrgirii acestuia

- lrgire sau deschidere a arcului mandibular prin ndeprtarea de linia median a celor dou unghiuri mandibulare

- aspectul clinic const n lrgirea etajului inferior al feei i turtirea proeminenei mentoniere

- faa lit

- vestibulo-poziia molarilor

- ocluzie ncruciat n zona posterioar

- treapt sagital n zona frontal

Tratamentul fracturilor de mandibul - se desfoar n urmtoarele etape:

- tratamentul de urgen sau provizoriu

- tratamentul primar sau definitiv

- tratamentul secundar sau de ntreinere

- tratamentul tardiv sau al complicaiilor tardive

Tratamentul de urgen

Reducerea fracturilor

metode de reducere nchise - nesngernde

metode de reducere deschise - sngernde

Reducerea nchis imobilizarea sau fixarea mandibulei la maxilarul superior

Reducerea manual - n fracturile recente

- anestezie troncular periferic

- anestezie de baz

- se prind fragmentele de fractur ntre degetele celor dou mini de o parte i de cealalt a liniei de fractur

Reducerea nchis Reducerea ortopedic

- prin traciune elastic mandibulo-maxilar

- prin cuie, uruburi sau prin broe osoase transcutane

Reducerea prin traciune elastic mandibulo-maxilar - la pacienii dentai

- la pacieni - instalarea spasmelor musculare i organizrii cheagului

- angrenri multiple i cu tendin la consolidri

- politraumatizai maxilo-facial cu fracturi combinate

- inelele de cauciuc fixate pe crligele ataate pe dinii celor dou arcade

Pregtiri preoperatorii

- asanare

- extracia rdcinilor inutilizabile i cu focare de infecie periapicale

- drenajul dinilor gangrenoi, dac ei vor fi utilizai n sistemul de reducere i imobilizare

- tratamentul cariilor cu obturaii provizorii i/sau definitive

- materialului pentru reducerea fracturii const - atele sau bare arcuite din oel inoxidabil moale

- srm simpl rotund, semirotund sau aplatizat - grosime de 0,70,8 mm

- atel laminat tanat

Reducerea deschis - poate fi instrumental i/sau chirurgical

- urmat de imobilizare (fixare) prin osteosintez

Reducerea instrumental - introducerea instrumentului ntre fragmentele osoase nclecate

Reducerea chirurgical - se execut sub controlul direct al vederii

- cutanat (exooral) sau mucos (endooral).

Imobilizarea fracturilor de mandibul

Imobilizarea n urgen imediat sau provizorie - reduce riscul hemoragic, asfixic, ocogen i septic

- reduce durerea i spasmele musculare

- asigur condiiile necesare pn cnd bolnavul ajunge ntr-un serviciu calificat Imobilizarea sau fixarea mandibulo-cranian - imobilizarea mandibulei folosind sprijinul cranian pentru aplicarea ei pe maxilar (doar la pacienii dentai)

1. Bandajul mento-cefalic

- bandajul Barton

- bandajul cu patru capete sub form de pratie

2. Fronda mentonier cu capelin - au tendina de a deplasa mandibula spre posterior

- ele nu pot fi utilizate n fracturile bilaterale (duble sau triple) - ntruct contribuie la accentuarea deplasrii

- nu pot fi utilizate la bolnavii edentai i cu att mai puin la bolnavii n stare de incontien

Imobilizarea mandibulo-maxilar (intermaxilar) Imobilizarea rigid - se poate realiza prin ligaturi interdentare mandibulo-maxilare

a) ligatura Leblanc

- ligatur individual de srm care leag mpreun o pereche de dini antagoniti

b) ligatura Ernst

c) ligatura Ivy

d) ligatura cu fir continuu de srm

Imobilizarea monomaxilar - imobilizarea monomaxilar

- numai n fracturile ramurii orizontale a mandibulei

1. Ligaturile simple interdentare mandibulare a) ligatura hipocratic

b) ligatura n scar Ponroy

c) ligatura n punte

2. Atelele metalice sau barele arcuite monomaxilare a) atela metalic simpl sau bara arcuit vestibular

b) atela metalic dubl, vestibulo-oral

c) atela cu bra de extensie i pelot Kazanjian

d) arcul Pont

e) ina Bracket Imobilizarea definitiv sau n urgen amnat a fracturilor de mandibul Mijloacele ortopedice - nesngernde Mijloacele chirurgicale

Mijloacele chirurgical-ortopedice

2. Dispozitivele mandibulo-maxilare (intermaxilare)- sunt reprezentate de blocajul elastic i de cel rigid intermaxilar

- blocajul rigid mandibulo-maxilar se realizeaz pe aceleai atele prin nlocuirea inelelor de cauciuc cu srm de 0,10,2 mm grosime trecut n zig-zag de pe atela mandibular pe cea maxilar, de-a lungul arcadelor dentare i prin diversele ligaturi mandibulo-maxilare de srm

Durata imobilizrii pentru copii este de 34 sptmni, pentru aduli 46 sptmni, iar pentru pacienii n vrst i pentru cei tarai este de 68 sptmni.

- prezena sau absena dinilor n focarul de fractur este un criteriu important n stabilirea duratei

- alimentaia bolnavilor blocai mandibulo-maxilar trebuie s fie normo-caloric sau chiar hipercaloric

Metodele chirurgicale de imobilizare a mandibulei 1. Imobilizarea cu fixare indirect (parafocal)

- materialul destinat imobilizrii este introdus i acioneaz la distan de focarul de fractur = parafocal = sau n vecintatea lui, n jurul lui = perifocal =

- dispozitivele parafocale

cerclajul mandibular sau ligaturile de srm circummandibulare

suspensiile interne scheletice de tip Adams

dispozitivele perifocale imobilizarea cu fixatori externi

Imobilizarea monomaxilar cu fixatori externi

- dispozitive metalice din material inert (titan sau tantal) sub form de cuie, uruburi i bare metalice

Imobilizarea monomaxilar cu tije intramedulare

- preluat din ortopedia general

pentru fracturile din zona arcului mentonier

fracturile cominutive i ndeosebi cele cu lips de substan beneficiaz n mod expres de aceast metod datorit deperiostrilor foarte limitate

broa Kirschner cu 2 mm diametru, fie cea Steinmann

2. Imobilizarea mandibulei prin fixare direct intrafocal- intervin n focarul de fractur, descoperindu-l i expunndu-l privirii directe

manopera este cunoscut sub numele de osteosintez

osteosinteza cu fir metalic

osteosinteza cu tutore bazilar i fir metalic

osteosinteza cu: plcue i uruburi;

cu miniplcue;

cu macroplcue;

cu plcue tridimensionale;

cu plcue i uruburi resorbabile

osteosinteza cu plase metalice;

osteosinteza cu benzi circumfereniale din Nylon

- calea de abord este extra i intraoral

45. Fracturile de mandibul cu deplasare: etiologia, mecanismele de deplasare, tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul.46. Fracturile orizontale ale maxilarului superior: clasificarea, formele clinice, etiologia, patogenia, tabloul clinic, diagnosticul i tratamentul.Etiologie

1/3 din totalul celor mandibulare

fracturile traumatice au cea mai mare frecven, n raport cu cele n os patologic sau cele produse iatrogen

cauze rutiere, agresiunile, accidentele de munc, accidentele sportive, cderile accidentale, loviturile produse de animale sau de arme de foc

Patogenie fracturile etajului mijlociu al feei se produc ca rezultat al impactului dintre agentul efector i cel receptor

arhitectura etajului mijlociu al feei, organizat n zone de rezisten maxim i minim, influeneaz traiectele i formele anatomo-clinice ale fracturilor

mecanismul de producere este cel direct

fracurile pot fi sau nu asociate cu leziuni ale prilor moi i ale organelor senzoriale cuprinse n masivul facial

mecanismul indirect de producere a fracturilor etajului mijlociu are loc ca urmare a loviturilor sau cderilor pe menton cu gura nchis.

efectul - fractura sagital sau fractura orizontal joas (Le Fort I).

Forme anatomo-cliniceFracturi ale masivului facial

Fracturi ale complexului zigomatic

Fracturile pariale ale masivului facial

- procesul alveolar

- tuberozitatea maxilar

- bolta palatin

- peretele antero-lateral al sinusului maxilar

- apofiza ascendent (montant) a maxilarului

- poriuni limitate din osul zigomatic

Fracturile procesului alveolar

- frecvente n zona frontal: la copii, n cursul cderilor accidentale i la aduli prin agresiune sau accidente diverse

- pot fi provocate i iatrogen, n cursul extraciilor intempestive

- fracturile crestei alveolare n zona lateral sunt mai rar ntlnite

Anatomopatologic- cu fragmente unice sau multiple, chiar i sub form de zdrobiri ale procesului alveolar sau creast

asociat - fracturi sau expulzii ale dinilor vecini, temporari sau permaneni

fragmentul extins n zona frontal superioar, interceptaza fosa nazal, iar cnd este extins spre zona lateral, linia de fractur poate intercepta sinusul maxilar

Clinic leziuni ale prilor moi labiale, jugale, gingivale, sub forma echimozelor, hematoamelor, excoriaiilor sau plgilor sngernde, impregnate sau nu cu corpi strini sau cu fragmente dento-osoase

gingia poate fi decolat sau zdrobit, franjurat sau cu lips de substan. Dup cteva ore, este decolat, retractat i rulat, devenind mai scurt

fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasrile verticale, determin modificri ale planului i rapoartelor de ocluzie.

fragmentul osos mobil poate fi deplasat spre oral sau spre vestibular. Deplasrile verticale, determin modificri ale planului i rapoartelor de ocluzie.

poate fi prezent hemoragia prin deschiderea foselor nazale sau a sinusului maxilar

ortopantomografia ofer imagini privind traiectul liniei de fractur, relaia ei cu dinii sau cu sinusul maxilar i informaii privind starea dinilor i/sau a mugurilor dentari

Fractura tuberozitii maxilare

- este rareori rezultatul unui traumatism accidental

- adesea, este provocat iatrogen, prin:

* aplicarea greit a elevatorului

* extracia unui molar de minte

* extracia n cazul anchilozelor dento-dentare sau dento-alveolare

* extracia intempestiv, prin aplicarea braelor active ale cletelui pe osul alveolar

* odontectomia molarilor de minte inclui n poziie nalt

Clinic - senzaie de rupere osoas

- deplasarea dintelui se face n bloc cu tuberozitatea

- interdentar apare o spaiere prin care se scurge o cantitate abundent de snge aerat, mai mare dect n cazul extraciei necomplicate

- fragmentul osos tuberozitar rmne ataat pe dintele extras

- modificri n relaiile ocluzale, ocluzia n doi timpi

- relaii ocluzale de lateralitate.

Fractura bolii palatine

accident ntlnit la copii care se joac cu creioane, bee sau tuburi inute n gur

fractura bolii palatine care este rareori linear, de cele mai multe ori fiind rotund sau ovalar, lund forma corpului contondent asociat fracturii, apar plgi ale fibromucoasei palatine i/sau ale vlului palatin. Ele sunt zdrobite, decolate, cu lips de substan

Clinic dureri i hemoragie oral i nazal

apare vocea nazonat i refluarea alimentelor pe nas n timpul deglutiiei

obiectiv, pe lng soluia de continuitate a fibromucoasei palatine, la cateterizarea cu sonda butonat sau cu un instrument bont se poate ptrunde n fosa nazal

Fracturile apofizei montante (ascendente) a maxilarului superior

se coreleaz cu fracturile piramidei nazale Clinic deformare lateral prin nfundare a piramidei nazale, epistaxis, senzaie de obstrucie nazal, epifor.

dup cteva ore posttraumatic, se instaleaz edemul i hematomul care mascheaz depresiunea osoas posttraumatic

n traumatismele violente, fractura se poate asocia cu plgi ale prilor moi i cu fractura peretelui anterior al sinusului maxilar Fracturile peretelui anterior sinusal

- nfundare a osului n fosa canin, urmat de hemosinus i epistaxis

Evoluia i complicaiile fracturilor pariale n fracturile limitate, fr pierdere de substan osoas sau de pri moi, consolidarea are loc n 3-4 sptmni de la imobilizare, la tineri, i de 4-6 sptmni

n fracturile multiple, n care nu s-a obinut o delimitare i o repoziionare corect a fragmentelor sau acolo unde reducerea, din diverse motive, nu s-a realizat la timp, este de ateptat o ntrzierea consolidrii

apariia infeciei

aceast infecie se poate datora fracturii deschise n mediul septic oral i proceselor septice periapicale

sinusul maxilar poate fi infectat de la focarul de fractur

modificri ocluzale i modificri ale cmpului protetic

pierderea posttraumatic a tuberozitii maxilare

consolidarea vicioas a ramurii montante a maxilarului antreneaz tulburri fizionomice i funcionale respiratorii i de drenaj al secreiei lacrimale (epifor)

Tratamentul fracturilor pariale

imobilizarea n fracturile fr deplasare sau reducere i imobilizare n fracturile cu deplasare

Reducerea fracturii

- se poate face manual, ortopedic sau chirurgical

Reducerea manual este recomandat n fracturile simple ale procesului alveolar

cu ajutorul instrumentului, se poate face reducerea apofizei montante a maxilarului, n condiii de anestezie

reuita reducerii se apreciaz prin reconturarea piramidei nazale, prin reinstalarea pasajului aerian transnarinar i prin dispariia epiforei

Reducerea ortopedic - este utilizat n cazurile amnate

condiiile de aplicare sunt ca fragmentul osos de proces alveolar s fie dentat i s existe dini antagoniti cu care s se realizeze ocluzia

prin traciunea elastic mandibulo-maxilar pe dinii sntoi, de o parte i de alta a focarului

fracturile cu telescopare - reducerea se face prin traciune elastic la o atel metalic vestibular

n fracturile tuberozitii maxilare se recurge la reducerea ortopedic, prin traciune elastic mandibulo-maxilar, cu condiia ca pe fragmentul tuberozitar s existe dini

Reducerea chirurgical fracturi cu deplasare accentuat

evidenierea focarului de fractur i ndeprtarea obstacolelor

- timpi operatori:

*incizia mucoasei gingivale

*se elibereaz de corpii strini, cheagurile sangvine sau prile moi

*se va evita chiuretajul marginilor fragmentelor osoase

*repoziionarea fragmentului

Imobilizarea fracturilor pariale - imobilizarea ortopedic sau nchis, nesngernd

- imobilizarea combinat, prin mijloace ortopedice asociate cu mijloace chirurgicale prin tehnici de osteosintez

- imobilizarea chirurgical sau deschis

Imobilizarea ortopedic

n fracturile rebordului alveolar:

*ligatura circumdentar

*ligatura la atela vestibular fixat pe dinii sntoi i completat cu osteosintez

*cnd fractura este reductibil - ligatura fragmentului dento-osos la o atel vestibular

*dac fragmentul are tendina de a cobor - ligatur n hamac

- n fracturile rebordului alveolar n care lipsesc condiiile de aplicare a atelei vestibulare

*placa palatinal acrilic, confecionat pe modelul redus

*cnd fragmentul dentat are tendina de coborre n plan ocluzal i dispune de dini antagoniti - imobilizarea prin blocaj rigid mandibulo-maxilar n ocluzie corect

*orientarea corect - prin traciunea elastic

*dac nu exist dini antagoniti - o plac acrilic mandibular cu ablon de ocluzie - realizeaz blocajul rigid

- fractura tuberozitii maxilare

* se poate imobiliza monomaxilar cu plci acrilice palatine

n fractura rebordului alveolar edentat

*imobilizarea se rezum la aplicarea lambourilor i sutura periostal i mucoas

- n fracturile bolii palatine

*plac palatinal acrilic care acoper orificiul de comunicare oro-nazal pn la apariia condiiilor de nchidere plastic a orificiului

Imobilizarea chirurgical

- descoper focarul de fractur

- imobilizarea prin osteosintez cu fir metalic cu plcue i uruburi metalice

Imobilizarea combinat ortopedic i chirurgical

- se pot combina una din tehnicile de osteosintez cu o tehnic ortopedic: atela metalic, placa acrilic, gutiera sau bracket-uri

- dinii controlai periodic dup reducere din punctul de vedere al vitalitii

- dac dau semne de necroz, vor fi depulpai i obturai pe canal

- tratamentul endodontic s se realizeze nainte de a suprima sistemul de imobilizare, deoarece acesta protejeaz dinii n cursul tratamentului

Fracturile totale ale masivului facial

- intereseaz maxilarul n toat grosimea sa, trecnd n teritoriul celorlalte oase

- n funcie de direcia de aciune a forei

*fracturi orizontale

*fracturi verticale sau oblice

*fracturi combinate

*fracturi cominutive

Fracturile orizontale

Fractura orizontal inferioar- fractura transversal joas sau fractura de tip Le Fort I

se produce prin mecanism direct n regiunea incisiv sau lateral, n regiunea premolar-molar

- prin mecanism indirect, prin aplicarea forei pe menton (cdere sau lovire), pacientul fiind surprins cu gura nchis

- linia de fractur pornete bilateral de la aperturile piriforme spre posterior, pe deasupra procesului alveolar, la tuberozitatea maxilar i apofiza pterigoid, n zona de unire a treimii inferioare

n plan median, linia de fractur se poate extinde i la vomer i cartilagiul septal

segment inferior al maxilarului superior se desprinde ca o protez total

Clinic hematoame, excoriaii sau plgi labiale sau nazo-genio-labiale

echimoze la nivelul mucoasei vestibulo-jugale - nconjurnd tuberozitatea

- hematomul de la nivelul jonciunii velo-palatine exprim fractura vrfului apofizei pterigoide

n fracturile fr deplasare lipsesc tulburrile de ocluzie

n fracturile cu deplasare - o inversare mai mult sau mai puin accentuat a ocluziei

- n fracturile cu deplasare lateral - ocluzia ncruciat

- durere de-a lungul fundului de an vestibular, n punctele aperturii piriforme, crestei zigomato-alveolare , retrotuberozitar

sensibilitatea marcat la palpare napoia molarului de minte superior

- provocarea mobilitii se poate face prin prinderea arcadei dentare ntre police i index ca o protez total

epistaxisul poate aprea fie consecutiv leziunii mucoasei nazale, fie hemosinusului

edemul i hematomul endonazal, ca i cheagurile sangvine, antreneaz dificulti respiratorii

- traumatismele dento-parodontale pot nsoi aceste leziuni osoase

investigaiilor complementare ortopantomografia, radiografia n proiecie semiaxial

Fractura orizontal mijlocie (Le Fort II)- fractur transversal mijlocie

- produs prin mecanism direct - traumatism pe piramida nazal

- linia de fractur se deplaseaz oblic n jos i napoi, pe urmtorul traseu: oasele nazale, ntr-o poziie mai nalt sau mai joas, osul lacrimal, apofiza ascendent a maxilarului superior, rebordul orbitei la nivelul gurii suborbitare, pn la fisura sfeno-maxilar

din acest loc, linia de fractur coboar oblic n jos i n afar, ntrerupnd peretele antero-lateral al sinusului, se nscrie pe sub osul malar, rupnd creasta zigomato-alveolar i ajunge la apofiza pterigoidian, n treimea ei medie

maxilarul superior este desprins n cea mai mare parte de craniu sau chiar complet, dac se rupe i septul nazal, vomerul i peretele extern al fosei nazale, realizndu-se astfel disjuncia cranio-facial joas

Simptomele nazale Cutanate edem, echimoze, hematoame, excoriaii sau plgi

Osoase discontinuitate cu treapt sagital sau lateral, cu nfundare n a (scolioz), mobilitate patologic

Vasculare epistaxis sau cheaguri sangvine narinare

Respiratorii obstrucie nazal

Simptome orbitare

Cutanate hematoame palpebrale inferioare, chemozis conjunctivo-bulbar

Osoase discontinuitatea marginii infraorbitare

Nervoase parestezii, hipo sau anestezii n teritoriul nervului infraorbitar

Sinusale

hemosinus i epistaxis, emfizem Scheletice facies turtit, cu nfundare ntre proeminenele malare

i profil facial inversat, mobilitate patologic

Orale Modificri ocluzale - vertical, sagital, ocluzie deschis

frontal, retrognaie prin deplasare primar, ocluzie funcional n doi timp

Hipo sau anestezie - nervul palatin Fractura orizontal superioar (Le Fort III)- disjuncie cranio-facial nalt

- fractura aciunii directe asupra glabelei sau asupra osului zigomatic

- fracturi fr deplasare

- deplasarea ntregului etaj mijlociu al feei

- linia de fractur : jonciunea fronto-nazale

apofiza ascendent a maxilarului

oasele lacrimale

peretele infero-intern al orbitei cu componenta etmoidal (osul planum)

fanta sfeno-maxilar

- traseul: apofiza frontal a malarului

apofiza pterigoid

rupe vomerul

lama perpendicular

arcada zigomatic

Clinic

n fracturile uoare, fr deplasare, simptomatologia obiectiv se contureaz n jurul glabelei i orbitelor prin hematoamele palpebrale bilaterale (n ochelari)

- chemozisul conjunctivo-bulbar i mobilitatea patologic discret

- n accidentele grave, cu deplasri ale masivului facial

La examenul de ansamblu

deplasarea napoi i n jos, ntre baza craniului i mandibul a etajului mijlociu facial, reproducnd un facies progenic.

dac se poate ntreine o conversaie cu pacientul, se remarc mobilitatea patologic a etajului mijlociu facial, care se ridic i coboar (n armonic) de cte ori nchide i deschide gura

La examenul de detaliu

- la jonciunea nazo-fronto-orbitar soluia de continuitate tegumentar i osoas, cu treapt negativ i mobilitate patologic

- provocat prin presiunile exercitate intraoral, n sens vertical, la nivelul grupului dentar frontal maxilar

epistaxisul abundent, uneori chiar fudroaiant, prin lezarea arterelor etmoidale

edemul posttraumatic al mucoasei nazale, hemoragia i cheagurile sangvine provoac dificulti respiratorii i agitaia pacientului n stare de contien

dac s-a realizat hemostaza spontan, pe lng cheaguri se poate remarca scurgerea lichidului cefalo-rahidian, consecutiv ruperii lamei ciuruite a etmoidului

La nivelul regiunii orbitare - edemele i hematoamele masive, care nchid fanta palpebral

hematoamele conjunctivo-bulbare

enoftalmia poate reprezenta o consecin a expansiunii orbitei

exoftalmia i tulburrile funcionale ale globului ocular (diplopia, strabismul, cecitatea pasager sau definitiv) pot fi consecina hematoamelor retrobulbare i, mai ales, a fracturilor pereilor i planeului orbitei, asociate cu ruperea ligamentelor i muchilor globului ocular sau cu incluziunea (nglobarea) acestora ntre fragmentele osoase ale orbitei

La palparea arcadei zigomatice, se poate constata denivelarea conturului osos, sensibilitate i, eventual, mobilitate patologic

- n unele cazuri, la nivelul conductului auditiv extern - otolicvoree - disfuncia nervului facial poate s aib aceeai semnificaie

La examenul intraoral, se remarc atitudinea bolnavului cu gura deschis

- ocluzia este modificat substanial: inocluzie vertical i sagital n zona frontal cnd impactul a avut loc la nivelul piramidei nazale sau ocluzie ncruciat cnd impactul a avut loc la nivelul osului zigomatic

- n zona distal a arcadei dentare apare contactul prematur prin coborrea n jos i napoi a masivului facial

Prin palparea endooral - se poate provoca mobilitatea ntregului masiv facial

- sensibilitate crescut n fundul de an perituberozitar

n cazurile grave, cu deplasri importante ale masivului facial, tulburrile funcionale de masticaie, deglutiie i fonaie sunt remarcabile

mai mult, i respiraia poate fi ameninat prin poziionarea posterioar a vlului palatin, prin edemul i hematomul perifaringian sau chiar prin hemoragia activ

- aceste hemoragii diminu substanial sau chiar nceteaz imediat ce s-a realizat o reducere i imobilizare a maxilarului superior, fie ea i provizorie, cu dispozitivul zbal

- incidena semiaxial este cea mai utilizat

- se poate completa cu ortopantomografia

computer tomografia

- un traseu n plan sagital, interesnd maxilarul parial sau total

Mecanismul indirect apare atunci cnd lovitura este aplicat pe mandibul, cu direcie d