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Fecha de Radicacin
Numero de radicacin Numero de factura
NOMBRE DEL PRESTADO DEL SERVICIO
Razn Social O
Cdigo de inscripcin de habilitacin del Prestador:
Nmero de Nit DEL PRESTADOR
PRIMER APLLIDO, SEGUNDO APELLIDO, PRIMER NOMBRE Y SEGUNDO NOMBRETIPO DE DOCUMENT O
Tipo de Documento de Identidad
FECHA DE NACIMIENTO
Sexo
Nmero de Documento
Direccin Departamento Municipio
Telfono
Condicin del Accidentado
En los casos en que la vctima sea persona no afiliada al SGSSS y no tenga identificacin se debe utilizar Tipo de documento AS o MS se debe registrar el nmero de acuerdo con lo definido en la Resolucin 812 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, se diligenciara de la siguiente forma: El cdigo del Departamento + el codigo del municipio (del lugar donde ocurri el evento)+NN + Numero de historia clnica del paciente(en este caso seria el nuero de admision del paciente). Ejemplo: 73001NN205341.
Tipo de Evento
Direccin donde ocurri el accidente
Fecha y Hora del Accidente o Evento
Zona
Departamento, Municipio
Descripcin Breve
La fuente de informacin para diligenciar esta parte del formulario ser la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehculo, con excepcin del nmero de pliza que se toma de la Pliza del SOAT.
Asegurado: Si en el momento del accidente existe pliza de seguro. No Asegurado: Si no existe pliza de seguro o si la pliza est vencida. Carro fantasma: Cuando los datos del vehculo no pueden ser registrados. Pliza falsa: Si en el momento del accidente presenta pliza falsa. Vehculo en fuga: Si en el momento del accidente, el carro involucrado se da a la fuga, pero se logra obtener el nmero de la placa de dicho vehculo.
Estado de Aseguramiento del Vehculo Marca
Tipo de Servicio
Nmero de Placa
Cdigo de la AseguradoraFecha de Vigencia de Pliza
Nmero de la Intervencin de autoridad Pliza Cobro Excedente de pliza
En
esta parte del Formulario la fuente de informacin con la que se diligencia es la que se tome de la tarjeta de propiedad del vehculo.
Primer Nombre Propietario, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido
Nmero de Documento
Tipo de Documento Propietario Departamento y Municipio
Direccin del Domicilio del Propietario
Telfono
Primer Apellido, Segundo Apellido ,Primer Nombre Conductor, Segundo Nombre Tipo de Documento Conductor
Nmero de Documento
Direccin, Domicilio del Conductor
Telfono
Departamento Municipio
Tipo de Referencia
Fecha y hora de remisin
Cdigo de habilitacin de la IPS
Prestador que remite Nombre del Profesional que remite y cargo Prestador que Recibe Nombre del Profesional que recibe y cargo
Fecha y hora de Aceptacin:Cdigo de habilitacin de la IPS
Nmero de Placa
Transport la vctima desde , Hasta
Lugar donde recoge la Victima Tipo de Transporte
Fecha y hora de Ingreso del paciente
Fecha y hora de Egreso del paciente Cdigo diagnstico principal y otro de Ingreso y egreso
Tipo de Documento del Medico
Datos del Medico tratante
Numero de Documento del Medico
Numero del Registro Medico
Gastos Medico Quirrgicos Gastos de Transpote Nombre del Representante legal
Valor Total Facturado Valor Reclamado al Fosyga
Total de Folios
Firma del Representante legal
Fecha de Radicacin Nmero de Radicado Anterior
Nmero de Radicacin
Nombre de Empresa de Transporte Especial o Reclamante Primer Apellido, Segundo Apellido, Primer Nombre y Segundo Nombre
Cdigo de habilitacin Empresa de Transporte Especial Tipo de Documento Nmero de Documento
Tipo de servicio
Direccin Domicilio Placa de la Ambulancia
Tipo Documento
Nmero de Documento Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido
Tipo de evento que suscita la movilizacin
Direccin de donde se Recoge la victima
Departamento y Municipio
Zona
El da y Hora Direccin, Departamento, Municipio, Telfono
Nombre IPS que certifica el traslado Nmero de Nit y Cdigo
Nombre y firma del representante legal
Total de Folios
Espero cero errores en los formulariosYOLANDA AVILA POTES Jefe Facturacin