Upload
rendy-firmansyah
View
163
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Penilaian yg harus dicapai dalam skill lab,,,,
Citation preview
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PEMERIKSAAN FISIK PARU
0 1 2 3 Bobot Skore
Anamnesis
Menanyakan minimal 3 diantara 7: Menanyakan 4-5 secara sistematis Menanyakan 6-7 secara sistematis
3
1 Identitas 1 Identitas 1 Identitas 2 Keluhan utama 2 Keluhan utama 2 Keluhan utama3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ kaitan sistem organ kaitan sistem organ
4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu
5 5 5
6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan
7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup
Melakukan dengan benar minimal 4
3
1 Inspeksi 1 Inspeksi 1 Inspeksi Palpasi Palpasi Palpasi2 Kelenjar getah bening 2 Kelenjar getah bening 2 Kelenjar getah bening
3 Trakea 3 Trakea 3 Trakea
4 Kelainan dinding dada 4 Kelainan dinding dada 4 Kelainan dinding dada
5 Fremitus taktil 5 Fremitus taktil 5 Fremitus taktil
6 Fremitus vokal 6 Fremitus vokal 6 Fremitus vokal
Perkusi Perkusi Perkusi
7 Perkusi seluruh thorax 7 Perkusi seluruh thorax 7 Perkusi seluruh thorax
8 Batas paru-hati 8 Batas paru-hati 8 Batas paru-hati
9 Peranjakan paru 9 Peranjakan paru 9 Peranjakan paru
10 Auskultasi 10 Auskultasi 10 Auskultasi
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3 3 3
4 4 4
5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
Komponen yang dinilai
Tidak melakukan anamnesis
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Pemeriksaan fisik
Tidak melakukan
pemeriksaan fisik paru
Melakukan dengan benar 5- 7 dan sistematis
Melakukan semua dengan benar dan sistematis
Profesionalisme & dokter
muslim
Tidak melakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE 3. LULUS 4. OUTSTANDING
INSTRUMEN PENILAIAN PF ABDOMEN & NGT
0 1 2 3 Bobot Skore
Melakukan dengan benar minimal 4:
3
1 Inspeksi 1 Inspeksi 1 Inspeksi
2 Auskultasi 2 Auskultasi 2 Auskultasi
Perkusi Perkusi Perkusi
3 Perkusi umum 3 Perkusi umum 3 Perkusi umum
4 Daerah redup hepar 4 Daerah redup hepar 4 Daerah redup hepar
5 Lien 5 Lien 5 Lien
6 Shifting dullness 6 Shifting dullness 6 Shifting dullness
Palpasi Palpasi Palpasi
7 palpasi umum 7 palpasi umum 7 palpasi umum
8 hepar 8 hepar 8 hepar
9 Lien 9 Lien 9 Lien
10 Ginjal 10 Ginjal 10 Ginjal
11 Tes Undulasi 11 Tes Undulasi 11 Tes Undulasi
3
1 Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat
2 2 2
3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang
4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang
5 5 5
6 6 6
7 Memfiksasi selang 7 Memfiksasi selang 7 Memfiksasi selang
Komponen yang dinilai
Pemeriksaan fisik Abdomen
Tidak melakukan pemeriksaan fisik
abdomen
Melakukan 5- 8 dgn benar dan urut inspeksi, auskultasi, perkusi & palpasi:
Melakukan semua dengan benar dan urut inspeksi, auskultasi, perkusi & palpasi:
Pemasangan NGT
Tidak melakukan pemasangan
NGT
Melakukan minimal 3 atau lebih tetapi tidak urut
Melakukan 4-5 dengan benar dan urut
Melakukan semua dengan benar dan urut
Meletakkan pasien pada posisi Fowler tinggi
Meletakkan pasien pada posisi Fowler tinggi
Meletakkan pasien pada posisi Fowler tinggi
Memasukkan dan mendorong selang melalui lubang hidung
Memasukkan dan mendorong selang melalui lubang hidung
Memasukkan dan mendorong selang melalui lubang hidung
Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara
Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara
Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara
3
tidak melakukan
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3 3 3
4 4 4
5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING: 1.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE 3. LULUS 4. OUTSTANDING
Pemasangan NGT
Tidak melakukan pemasangan
NGT
Profesionalis-me & dokter
muslim Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
INSTRUMEN PENILAIAN PF OBSGIN & BREAKING BAD NEWS
0 1 2 3 Bobot Skore
Anamnesis
Menanyakan minimal 2 diantara 5: Menanyakan 3-4 diantara 5: Menanyakan semua
2
1 Identitas 1 Identitas 1 Identitas
2 2 2
3 Hari pertama haid terakhir 3 Hari pertama haid terakhir 3 Hari pertama haid terakhir
4 Riwayat antenatal care sebelumnya 4 4
5 5 5
Melakukan dengan benar 3-4 Melakukan dengan benar 5-6
3
1 Inspeksi 1 Inspeksi 1 Inspeksi
2 Palpasi leopold 1 2 Palpasi leopold 1 2 Palpasi leopold 1
3 Palpasi leopold 2 3 Palpasi leopold 2 3 Palpasi leopold 2
4 Palpasi leopold 3 4 Palpasi leopold 3 4 Palpasi leopold 3
5 Palpasi leopold 4 5 Palpasi leopold 4 5 Palpasi leopold 4
6 Auskultasi 6 Auskultasi 6 Auskultasi
Melakukan dengan benar 3-4 Melakukan dengan benar 5-6
3
1 1 1
2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan
3 Menyampaikan berita buruk 3 Menyampaikan berita buruk 3 Menyampaikan berita buruk
4 4 4
5 Merencanakan tindak lanjut 5 Merencanakan tindak lanjut 5 Merencanakan tindak lanjut
6 Membangun harapan pasien 6 Membangun harapan pasien 6 Membangun harapan pasien
tidak melakukan
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Komponen yang dinilai
Tidak melakukan anamnesis
Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang
Riwayat antenatal care sebelumnya
Riwayat antenatal care sebelumnya
Riwayat kehamilan dan hubungan dengan suami
Riwayat kehamilan dan hubungan dengan suami
Riwayat kehamilan dan hubungan dengan suami
Pemeriksaan fisik Obsgin
Tidak melakukan pemeriksaan
obsgin
Hanya melakukan minimal 2 atau lebih tetapi dengan cara salah
Breaking bad news /
menyampaikan berita buruk
Tidak menyampaikan
berita buruk
Hanya melakukan minimal 2 atau lebih tetapi dengan cara salah
Menjajagi pengetahuan & keingintahuan pasien tentang berita yang akan disampaikan
Menjajagi pengetahuan & keingintahuan pasien tentang berita yang akan disampaikan
Menjajagi pengetahuan & keingintahuan pasien tentang berita yang akan disampaikan
Memberi respon terhadap reaksi emosional pasien
Memberi respon terhadap reaksi emosional pasien
Memberi respon terhadap reaksi emosional pasien
Profesionalis-me & dokter muslim
tidak melakukan
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
13 3 3
4 4 4
5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING: 1.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE 3. LULUS 4. OUTSTANDING
Profesionalis-me & dokter muslim
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
INSTRUMEN PENILAIAN SUTURING
0 1 2
1 Persiapan alat dan bahan 1
2 2
3 Mencukur rambut 3
4 Mencuci tangan& memakai sarung tangan 4
5 5
6 Memasang duk steril 6
7 Anestesi lokal 7
8 Mencuci luka dengan NaCl 8
9 Membuang jaringan mati 9
10 Mencuci kembali luka dengan NaCl 10
11 Melakukan penjahitan luka 11
12 Menutup luka 12
Resep Tidak menulis resep
1 1
2 Resep 2
R/ tab amoxicillin 500 mg No. XV R/
S 3 dd tab 1
R/ tab paracetamol 500 mg No X R/
S 3 dd tab 1
3 Nama dan usia pasien 3
Tidak melakukan
hanya melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3
4 4
5 Mengucapkan hamdallah 5
GLOBAL RATING : 2. BORDERLINE
Komponen yang dinilai
Tindakan suturing
Tidak melakukan tindakan suturing
Melakukan kurang dari 5 atau lebih dari 5 tapi tidak memperhatikan prinsip asepsis
Melakukan 5-10 dengan memperhatikan prinsip asepsis
Mengenal jarum dan benang untuk penjahitan luka
Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut dengan alkohol
menulis resep obat salah, atau hanya identitas dokter dan pasien yang benar
menulis resep obat benar, tapi identitas dokter dan pasien tidak lengkap
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep
Profesionalis-me & dokter
muslim
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
1. TIDAK LULUS
INSTRUMEN PENILAIAN SUTURING
2 3 Bobot Skore
3
Persiapan alat dan bahan 1 Persiapan alat dan bahan
2
Mencukur rambut 3 Mencukur rambut
Mencuci tangan& memakai sarung tangan 4 Mencuci tangan& memakai sarung tangan
5
Memasang duk steril 6 Memasang duk steril
Anestesi lokal 7 Anestesi lokal
Mencuci luka dengan NaCl 8 Mencuci luka dengan NaCl
Membuang jaringan mati 9 Membuang jaringan mati
Mencuci kembali luka dengan NaCl 10 Mencuci kembali luka dengan NaCl
Melakukan penjahitan luka 11 Melakukan penjahitan luka
Menutup luka 12 Menutup luka
menulis resep obat benar dan lengkap
3
1
Resep 2 Resep
tab amoxicillin 500 mg No. XV R/ tab amoxicillin 500 mg No. XV
S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1
tab paracetamol 500 mg No X R/ tab paracetamol 500 mg No X
S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1
Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien
hanya melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
1
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
4
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS 4. OUTSTANDING
Melakukan 5-10 dengan memperhatikan prinsip asepsis
Melakukan lengkap dengan memperhatikan prinsip asepsis
Mengenal jarum dan benang untuk penjahitan luka
Mengenal jarum dan benang untuk penjahitan luka
Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut dengan alkohol
Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut dengan alkohol
menulis resep obat benar, tapi identitas dokter dan pasien tidak lengkap
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
INSTRUMEN PENILAIAN KONSELING KB & INJEKSI IM
0 1 2
Konseling KB Tidak melakukan
1 Informasi tentang diri klien 1
2 2
3 Mencari tahu kebutuhan klien 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 Melakukan penapisan klien 9
10 Membuat rencana tindak lanjut 10
11 11
12 Menjadwalkan kunjungan ulang 12
Tidak melakukan
1 Mempersiapkan alat 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 Aspirasi dan menyuntikkan obat 6
7 7
Tidak melakukan
hanya melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3 3
4 4
5 Mengucapkan hamdallah 5
GLOBAL RATING : 2. BORDERLINE
Komponen yang dinilai
Menanyakan/melakukan <6 dari 12 poin
Menanyakan/melakukan 7-10 dari 12 poin
Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia
Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi
Memberikan informasi yang dibutuhkan
Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti
Menjelaskan keuntungan dan kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi
Membantu klien untuk membuat keputusan
Menjelaskan ketrampilan praktis yang diperlukan
Tindakan Injeksi Intramuskular
Melakukan <3 atau > 3 dengan tidak memperhatikan prinsip asepsis:
Melakukan 4- 5 dengan memperhatikan prinsip asepsis:
Memasukkan obat dan menghilangkan udara
menentukan daerah yang akan disuntik
Melakukan desinfeksi dengan alkohol
Meregangkan kulit dan menusukkan secara tegak lurus
Mencabut jarum dan menekan bekas suntikan
Profesionalisme & dokter muslim Menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
1. TIDAK LULUS
INSTRUMEN PENILAIAN KONSELING KB & INJEKSI IM
2 3 Bobot Skore
3
Informasi tentang diri klien 1 Informasi tentang diri klien
2
Mencari tahu kebutuhan klien 3 Mencari tahu kebutuhan klien
4
5
6
7
8
Melakukan penapisan klien 9 Melakukan penapisan klien
Membuat rencana tindak lanjut 10 Membuat rencana tindak lanjut
11
Menjadwalkan kunjungan ulang 12 Menjadwalkan kunjungan ulang
3
Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat
2
3
4
5
Aspirasi dan menyuntikkan obat 6 Aspirasi dan menyuntikkan obat
7
hanya melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
1
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3
4
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS 4. OUTSTANDING
Menanyakan/melakukan 7-10 dari 12 poin
Menanyakan/melakukan lengkap 12 poin
Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia
Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia
Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi
Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi
Memberikan informasi yang dibutuhkan
Memberikan informasi yang dibutuhkan
Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti
Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti
Menjelaskan keuntungan dan kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi
Menjelaskan keuntungan dan kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi
Membantu klien untuk membuat keputusan
Membantu klien untuk membuat keputusan
Menjelaskan ketrampilan praktis yang diperlukan
Menjelaskan ketrampilan praktis yang diperlukan
Melakukan 4- 5 dengan memperhatikan prinsip asepsis:
Melakukan lengkap dengan memperhatikan prinsip asepsis:
Memasukkan obat dan menghilangkan udara
Memasukkan obat dan menghilangkan udara
menentukan daerah yang akan disuntik
menentukan daerah yang akan disuntik
Melakukan desinfeksi dengan alkohol
Melakukan desinfeksi dengan alkohol
Meregangkan kulit dan menusukkan secara tegak lurus
Meregangkan kulit dan menusukkan secara tegak lurus
Mencabut jarum dan menekan bekas suntikan
Mencabut jarum dan menekan bekas suntikan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PUNGSI VENA
0 1 2
Anamnesis Tidak melakukan
Menanyakan minimal 3 diantara 7: Menanyakan 4-5 secara sistematis
1 Identitas 1
2 Keluhan utama 2
3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3
Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ
4 Riwayat penyakit dahulu 4
5 5
6 Riwayat pengobatan 6
7 Kebiasaan / gaya hidup 7
Pungsi vena Tidak melakukan
1 Menyiapkan alat 1
2 2
3 Melakukan tindakan asepsis 3
4 Menusuk kulit 4
5 Melepas torniquet 5
6 6
7 7
8 8
Tidak melakukan
Melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3 3
4 4
5 Mengucapkan hamdallah 5
GLOBAL RATING : 1.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN INFUS
0 1 2
Anamnesis Tidak melakukan
Menanyakan minimal 3 diantara 7: Menanyakan 4-5 dengan sistematis
Komponen yang dinilai
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak memperhatikan prinsip asepsis:
Melakukan 5-6 denganmemperhatikan prinsip asepsis:
Meraba vena dan memasang tourniquet
Menyedot darah (melakukan pungsi vena)
Menutup luka tusukan dengan kapas beralkohol dan plester.
Memasukkan darah ke dalam botol penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung)
Profesionalisme & dokter muslim
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Komponen yang dinilai
Anamnesis Tidak melakukan
1 Identitas 1
2 Keluhan utama 2
3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3
Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ
4 Riwayat penyakit dahulu 4
5 5
6 Riwayat pengobatan 6
7 Kebiasaan / gaya hidup 7
Tidak melakukan
1 Menyiapkan alat 1
2 2
3 3
4 melakukan tindakan asepsis 4
5 5
6 6
7 7
8 mengatur kecepatan tetesan cairan 8
9 9
Tidak melakukan
Melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3 3
4 4
5 Mengucapkan hamdallah 5
GLOBAL RATING : 1.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Pemasangan kateter intravena
(infus)
Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak memperhatikan prinsip asepsis:
Melakukan 5-7 denganmemperhatikan prinsip asepsis:
memasang infus set pada botol cairan infus dan memastikan tidak ada gelembung
meraba vena dan memasang torniquet
fiksasi vena dan menusuk kulit dengan venocath
mendorong masuk kanula dan menyambutnya dengan infus set
melepaskan torniquet dan mengecek aliran infus
Memberi edukasi pada pasien tentang perawatan infus
Profesionalisme & dokter muslim
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PUNGSI VENA
2 3 Bobot Skore
Menanyakan 4-5 secara sistematis Menanyakan 6-7 secara sistematis
3
Identitas 1 Identitas
Keluhan utama 2 Keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ kaitan sistem organ
Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu
5
Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan
Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup
3
Menyiapkan alat 1 Menyiapkan alat
2
Melakukan tindakan asepsis 3 Melakukan tindakan asepsis
Menusuk kulit 4 Menusuk kulit
Melepas torniquet 5 Melepas torniquet
6
7
8
Melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
1
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3
4
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS 4. OUTSTANDING
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN INFUS
2 3 Bobot Skore
Menanyakan 4-5 dengan sistematis Menanyakan lengkap dan sistematis
3
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Melakukan 5-6 denganmemperhatikan prinsip asepsis:
Melakukan lengkap dengan memperhatikan prinsip asepsis:
Meraba vena dan memasang tourniquet
Meraba vena dan memasang tourniquet
Menyedot darah (melakukan pungsi vena)
Menyedot darah (melakukan pungsi vena)
Menutup luka tusukan dengan kapas beralkohol dan plester.
Menutup luka tusukan dengan kapas beralkohol dan plester.
Memasukkan darah ke dalam botol penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung)
Memasukkan darah ke dalam botol penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung)
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Identitas 1 Identitas
3
Keluhan utama 2 Keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ kaitan sistem organ
Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu
5
Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan
Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup
3
Menyiapkan alat 1 Menyiapkan alat
2
3
melakukan tindakan asepsis 4 melakukan tindakan asepsis
5
6
7
mengatur kecepatan tetesan cairan 8 mengatur kecepatan tetesan cairan
9
Melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
1
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3
4
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS 4. OUTSTANDING
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Melakukan 5-7 denganmemperhatikan prinsip asepsis:
Melakukan 8-9, urut dengan memperhatikan prinsip asepsis:
memasang infus set pada botol cairan infus dan memastikan tidak ada gelembung
memasang infus set pada botol cairan infus dan memastikan tidak ada gelembung
meraba vena dan memasang torniquet
meraba vena dan memasang torniquet
fiksasi vena dan menusuk kulit dengan venocath
fiksasi vena dan menusuk kulit dengan venocath
mendorong masuk kanula dan menyambutnya dengan infus set
mendorong masuk kanula dan menyambutnya dengan infus set
melepaskan torniquet dan mengecek aliran infus
melepaskan torniquet dan mengecek aliran infus
Memberi edukasi pada pasien tentang perawatan infus
Memberi edukasi pada pasien tentang perawatan infus
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS PSIKIATRI DEPRESI
0 1 2 3 Bobot Skore
3
1 Identitas 1 Identitas 1 Identitas
2 sedih, murung 2 sedih, murung 2 sedih, murung
3 kehilangan minat 3 kehilangan minat 3 kehilangan minat
4 mudah lelah 4 mudah lelah 4 mudah lelah
Keluhan tambahan: Keluhan tambahan: Keluhan tambahan:
5 gangguan tidur 5 gangguan tidur 5 gangguan tidur
6 gangguan makan 6 gangguan makan 6 gangguan makan
7 perasaan bersalah 7 perasaan bersalah 7 perasaan bersalah
8 8 8
9 sulit konsentrasi 9 sulit konsentrasi 9 sulit konsentrasi
10 gerak lambat, atau gelisah 10 gerak lambat, atau gelisah 10 gerak lambat, atau gelisah
11 11 11
Menulis Resep Tidak menulis resep 3
1 1 1
2 Resep 2 Resep 2 Resep
R/ tab amitriptyline 25mg No. XV R/ tab amitriptilin 25mg No. XV R/ tab amitriptilin 25mg No. XV
S 1 dd tab 1 S 1 dd tab 1 S 1 dd tab 1
atau atau atau
R/ Fluoxetine 20mg No. XV R/ Fluoxetine 20mg No. XV R/ Fluoxetine 20mg No. XV
Komponen yang dinilai
Anamnesis Psikiatri
Tidak melakukan anamnesis psikiatri
Hanya menanyakan 3-4 keluhan tambahan, tanpa keluhan utama
Menanyakan 4-5 dari 11, minimal salah satunya dari keluhan utama
Menanyakan 5- 6 dari 11, minimal dua dari keluhan utama
Keluhan utama (onset 2 minggu):
Keluhan utama (onset 2 minggu):
Keluhan utama (onset 2 minggu):
perasaan rendah diri, tidak berharga
perasaan rendah diri, tidak berharga
perasaan rendah diri, tidak berharga
keinginan menyakiti diri sendiri / bunuh diri
keinginan menyakiti diri sendiri / bunuh diri
keinginan menyakiti diri sendiri / bunuh diri
menulis resep obat salah, atau hanya identitas dokter dan pasien yang benar
menulis resep obat benar, tapi identitas dokter dan pasien tidak lengkap
menulis resep obat benar dan lengkap
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep
Menulis Resep Tidak menulis resep
s 1 dd tab 1 s 1 dd tab 1 s 1 dd tab 1
3
3 Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien
Tidak melakukan
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3 Bersikap empati 3 Bersikap empati 3 Bersikap empati
4 Mengucapkan hamdallah 4 Mengucapkan hamdallah 4 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING : 2. BORDERLINE 3. LULUS 4. OUTSTANDING
Profesionalisme & dokter muslim
1. TIDAK LULUS
INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
0 1 2
Memeriksa < 5 dengan benar Memeriksa 5-7 dengan benar
1 N olfaktorius : penghidu 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 N Hipoglossus : deviasi lidah 10
11 laporan hasil tiap pemeriksaan 11
Tidak melakukan
Melakukan 2 diantara 5
1 Mengucapkan basmallah 1
2 Mengucapkan salam islami 2
3 3
4 4
5 Mengucapkan hamdallah 5
GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE
Komponen yang dinilai
Pemeriksaan saraf kranialis
Tidak melakukan pemeriksaan saraf kranialis
N Opticus : refleks pupil langsung, tes konfrontasi,
N Oculomotorius : refleks pupil tidak langsung, gerakan otot mata medial, superior, inferior
N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior
N transducens : gerakan otot mata lateral
N trigeminus : sensibilitas dahi, maxilla, mandibula, refleks kornea, otot massater
N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut, sensibilitas rasa
N glossopharyngeus : uvula, refleks muntah
N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus
Profesionali-sme & dokter muslim
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS
2 3 Bobot Skore
Memeriksa 5-7 dengan benar Memeriksa 8-11 dengan benar
N olfaktorius : penghidu 1 N olfaktorius : penghidu
2
3
4
N transducens : gerakan otot mata lateral 5 N transducens : gerakan otot mata lateral
6
7
8
9
N Hipoglossus : deviasi lidah 10 N Hipoglossus : deviasi lidah
laporan hasil tiap pemeriksaan 11 laporan hasil tiap pemeriksaan
Melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap
Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3
4
Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS 4. OUTSTANDING
N Opticus : refleks pupil langsung, tes konfrontasi,
N Opticus : refleks pupil langsung, tes konfrontasi,
N Oculomotorius : refleks pupil tidak langsung, gerakan otot mata medial, superior, inferior
N Oculomotorius : refleks pupil tidak langsung, gerakan otot mata medial, superior, inferior
N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior
N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior
N trigeminus : sensibilitas dahi, maxilla, mandibula, refleks kornea, otot massater
N trigeminus : sensibilitas dahi, maxilla, mandibula, refleks kornea, otot massater
N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut, sensibilitas rasa
N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut, sensibilitas rasa
N glossopharyngeus : uvula, refleks muntah
N glossopharyngeus : uvula, refleks muntah
N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus
N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN KATETER
0 1 2 3 Bobot Skore
Anamnesis
Menanyakan minimal 3 diantara 7: Menanyakan 4-5 dengan sistematis Menanyakan lengkap dan sistematis
3
1 Identitas 1 Identitas 1 Identitas
2 Keluhan utama 2 Keluhan utama 2 Keluhan utama
3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang : 3 Riwayat Penyakit Sekarang :
Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor Onset, frekuensi / intensitas, faktor
yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan,
kaitan sistem organ kaitan sistem organ kaitan sistem organ
4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu
5 5 5
6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan
7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup
Tidak melakukan 3
1 Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat 1 Mempersiapkan alat
2 2 2
3 Membersihkan gland penis 3 Membersihkan gland penis 3 Membersihkan gland penis
4 Menutup genital dengan duk 4 Menutup genital dengan duk 4 Menutup genital dengan duk
5 Memberi pelumas pada kateter 5 Memberi pelumas pada kateter 5 Memberi pelumas pada kateter
6 6 6
7 7 7
8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm
9 9 9
10 10 10
Komponen yang dinilai
Tidak melakukan anamnesis
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja
Pemasangan kateter laki-laki
Melakukan dengan benar minimal 4 atau > 4 tapi tidak memperhatikan prinsip asepsis
Melakukan dengan benar 5- 8, dengan memperhatikan prinsip asepsis
Melakukan dengan benar 9-11, urut dan dengan memperhatikan prinsip asepsis
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
Memegang penis dengan tangan kiri dan menegakkannya.
Memegang penis dengan tangan kiri dan menegakkannya.
Memegang penis dengan tangan kiri dan menegakkannya.
Memasukkan kateter ke dalam uretra 15 – 25cm sampai urin keluar
Memasukkan kateter ke dalam uretra 15 – 25cm sampai urin keluar
Memasukkan kateter ke dalam uretra 15 – 25cm sampai urin keluar
Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk mengembangkan balon
Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk mengembangkan balon
Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk mengembangkan balon
Menyambungkan kateter dengan urine bag
Menyambungkan kateter dengan urine bag
Menyambungkan kateter dengan urine bag
Tidak melakukan
11 Memfiksasi kateter 11 Memfiksasi kateter 11 Memfiksasi kateter
3
Tidak melakukan
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 2 diantara 4 melakukan lengkap
1
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3 3 3
4 4 4
5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE 3. LULUS 4. OUTSTANDING
Pemasangan kateter laki-laki
Profesionalisme & dokter
muslim
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
INSTRUMEN PENILAIAN PF THT DAN RESEP
0 1 2
Minimal 2 dilakukan dengan benar Minimal 4 dilakukan dengan benar
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
Resep
1 1
2 Resep 2 Resep
R/ cap cephadroxil 500 mg No. X R/ cap cephadroxil 500 mg No. X
S 2 dd cap 1 S 2 dd cap 1
R/ tab ibuprofen 200 mg No X R/ tab ibuprofen 200 mg No X
S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1
3 Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien
hanya melakukan 1 diantara 4 hanya melakukan 1 diantara 4
1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami
3 3
4 Mengucapkan hamdallah 4 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING : 3. LULUS
Komponen yang dinilai
Pemeriksaan THT
Tidak melakukan
pemeriksaan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Melakukan inspeksi dan palpasi leher
Melakukan inspeksi dan palpasi leher
Meminta pasien buka mulut dan menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula
Meminta pasien buka mulut dan menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula
Melakukan pemeriksaan laryngoskopi indirek
Melakukan pemeriksaan laryngoskopi indirek
Melaporkan hasil pemeriksaan (uvula, arkus faring, tonsil, faring dan laring)
Melaporkan hasil pemeriksaan (uvula, arkus faring, tonsil, faring dan laring)
Tidak menulis resep
menulis resep obat salah, atau hanya identitas dokter dan pasien yang benar
menulis resep obat benar, tapi identitas dokter dan pasien tidak lengkap
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep
Profesionalis-me & dokter muslim
Tidak melakukan
Melakukan pemeriksaan yang nyaman untuk pasien
Melakukan pemeriksaan yang nyaman untuk pasien
1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE
INSTRUMEN PENILAIAN PF THT DAN RESEP
3 Bobot Skore
Melakukan semua dengan benar
3
1
2
3
4
5
6
3
1
2 Resep
R/ cap cephadroxil 500 mg No. X
S 2 dd cap 1
R/ tab ibuprofen 200 mg No X
S 3 dd tab 1
3 Nama dan usia pasien
hanya melakukan 1 diantara 4
1
1 Mengucapkan basmallah
2 Mengucapkan salam islami
3
4 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS 4. OUTSTANDING
Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan
Melakukan inspeksi dan palpasi leher
Meminta pasien buka mulut dan menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula
Melakukan pemeriksaan laryngoskopi indirek
Melaporkan hasil pemeriksaan (uvula, arkus faring, tonsil, faring dan laring)
menulis resep obat benar dan lengkap
Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep
Melakukan pemeriksaan yang nyaman untuk pasien