Insufficienza cardiaca e assistenza

circolatoria G. FaggianCardiochirurgia

Università di Verona

Date of download: 11/14/2013

Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.

From: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):1495-1539. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.020

Stages in the development of HF and recommended therapy by stage. ACEI indicates angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin-receptor blocker; CAD, coronary artery disease; CRT, cardiac resynchronization therapy; DM,

diabetes mellitus; EF, ejection fraction; GDMT, guideline-directed medical therapy; HF, heart failure; HFpEF, heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF, heart failure with reduced ejection fraction; HRQOL, health-related quality of life; HTN,

hypertension; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LV, left ventricular; LVH, left ventricular hypertrophy; MCS, mechanical circulatory support; and MI, myocardial infarction.

Figure Legend:

Frequenza della ospedalizzazione e mortalità

J Heart Lung Transplant 2010;29:1089–103.

N. di Trapianti e VAD

Selezione dei pazientiRischio di morte dopo impianto1)Valutazione del paziente e severità della malattia

a)anticipare prima della disf. multiorgano2)Ottimizzazione delle funzioni d’organo

a) stato nutrizionaleb)riduzione delle resistenze vascolari

polmonaric)ridurre la congestione epatica (fluidi)d) ottimizzare la coagulazione e)ottimizzare funzione renale,

polmonare, neurologicaf) trattare tutte le infezioni

HFSSSeattle Heart Failure Survival Score

Le classi di rischioINTERMACS

Caratt. Pulsatile Continuomisure ingombrante piccole dim.

Flussifino a 10

L/minfino a 10

L/min

tipo di pompa sacco o diafr.centr. o assiale

impiantoextra/

intracorp.extra/intracard/

intraperic.

Caratt. emodin.

Unloading intermitt.,flusso

pulsato, asincrono con il cuore

Unloading continuo

Var. Fisiol. Flusso

dip. dal pre-load

pre e after load dip.

Var. Mecc. Flusso

autom. o Freq. fissa e stroke volume

velocità di rotaz.variab.

Le caratteristiche dei devices

Dai sistemi a flusso pulsato a quelli a flusso continuo

I devices a flusso continuo

Dick Cheney ex vicepresidente

USA

Lo scompenso cardiaco ha una mortalità simile ai peggiori

tumori

•La terapia medica da sola può essere una opzione a lungo termine inadeguata nelle fasi più avanzate di insufficienza cardiaca.

Il panorama clinicoShock CardiogenoPre-cardiotomia Post-cardiotomia

Inotropi

I.A.B.P.

Short Term VAD

Left Ventricular

Support

Right Ventricular

Support

Bi-Ventricular Support

La maggior parte dei casi inizia con una insufficienza del ventricolo sinistro e può essere

trattata con la sola assisntenza sinistra. Se l’impianto è ritardato la probalità di supporto

biventricolare aumenta.

30 min dal primo tentativo di 30 min dal primo tentativo di svezzamento dalla CECsvezzamento dalla CEC

1 h dal primo tentativo di 1 h dal primo tentativo di svezzamento dalla CECsvezzamento dalla CEC

Bassa Portata con 2 inotropi Bassa Portata con 2 inotropi ad alte dosiad alte dosi

Bassa Portata con 2/3 Bassa Portata con 2/3 inotropi ad alte dosiinotropi ad alte dosi

Il VAD• Il VAD è un ausilio salvavita generalmente

usato temporaneamente. Il VAD può essere usato per sostituire il ventricolo sinistro (LVAD), il ventricolo destro (RVAD), o entrambi i ventricoli (BIVAD). Si usano quando il muscolo cardiaco è danneggiato e non più in grado di sostenere la circolazione.

• Il VAD è spesso usato come “ponte” nei pazienti in attesa di trapianto di cuore o in maniera permanente nei pazienti che rifiutano o non hanno indicazioni al trapiantato.

Cos’è un VAD e cosa fa•È un dispositivo di assistenza

ventricolare (VAD) caratterizzato da una pompa meccanica utilizzata per il supporto temporaneo della circolazione in grado di ridurre il carico di lavoro del cuore mantenendo un adeguato flusso e pressione sanguigna.

Criteri emodinamici

IC <2L/m/m2PAM <65mmHgPCW >18 mmHgPADx >12mmHVO2 max <12ml/kgDdVsn >75mmAritmie MaligneNa <130 mmol/l

IABP >48h+2FarmaciDopa >10 mcg/kgDobut >10 mcg/kgEnox >10 mcg/kgAdren >0.02mcg/kg Isopr >0.05 mcg/kg

Criteri per l’impianto•Sebbene molti siano i potenziali

pazienti, solo una minoranza sono candidati per impianto di VAD.

• Per essere considerati, i pazienti devono soddisfare criteri specifici che riguardano principalmente la funzionalità dei parenchimi e non abbiano malattie croniche che ne limitino la aspettativa di vita

Indicazioni all’impianto• Ponte al trapianto (BTT)

• più comune

• permette una riabilitazione da una situazione di scompenso in attesa di trapianto.

• Ponte al “recupero” (BTR)

• mette a riposo il cuore dal lavoro e permette un”rimodellamento inverso”

• può essere a breve o lungo termine

Terapia di Destinazione(DT) a permanenza invece del trapianto

attualmente indicato solo nei pazienti non trapiantabili.

Ponte ad una decisione (BTD) non è chiaro se il paziente sarà un candidato o meno al trapianto (emergenza)

Non è una vera indicazione

candidati non ideali•Sono quelli con:

• insufficienza renale irreversibile

•grave malattia del sistema vascolare cerebrale

•Pat. tumorali con metastasi

•malattie epatiche gravi

•disturbi della coagulazione del sangue

•malattia polmonare grave

• infezioni che non rispondono agli antibiotici

la macchina (VAD)

Controller

LVAD a turbina

Inletoutle

t

turbina

cavo alim.

Batterie

batterie

batterie

La chirurgia

Mobilità•Il VAD consente ai pazienti assoluta

mobilità, e di tornare al proprio domicilio dopo un adeguato programma di formazione fornito al paziente e alla famiglia per garantire la sicurezza e il corretto uso di ciascuno dei componenti.

•Prima della dimissione il paziente deve dimostrare assoluta indipendenza nella gestione del dispositivo.

Dopo l’impianto•Il paziente viene monitorato in terapia

intensiva, con follow-up completo degli esami ematochimici, delle urine, e dello stato neurologico. Viene trattato con anticoagulanti allo scopo di prevenire la formazione di trombi.

INTERMACSInteragency Registry for Mechanically

Assisted Circulatory Support

Quarterly Statistical Report2013 2nd Quarter

Implant dates: June 23, 2006 – June 30, 2013

Prepared by:

The Data Collection and Analysis CenterUniversity of Alabama at Birmingham

For questions or comments contact:

James K. Kirklin, MD at jkirklin@uab.edu

David C. Naftel, Ph.D at dnaftel@uab.edu

Susan L. Myers at slm@uab.eduMary Lynne Clark at

mlclark@uab.eduStephen Craig Collum at

ccollum@uab.eduRyan S. Cantor at rcantor@uab.edu

Between June 23, 2006 and June 30, 2013, 156 hospitals participated in INTERMACS and, of these, 138 hospitals actively contributed information on a

total of 9195 patients. Cumulative patient accrual and the number of participating hospitals over this time period are displayed below.

Negli USA circa il 10% degli impianti in Centri che non hanno un programma trapianto

5551

5957

61

1715

1115

3 3 3 4

9

25

0

10

20

30

40

50

60

70

2009 2010 2011 2012 2013

PTS.NUMBER ON THE WAITING LIST HTX PERFORMED L-VAD IMPLANTED

Patients number

year

THE UNIVERSITY OF VERONA EXPERIENCE

INDICATION FOR L-VAD IMPLANT

2

3

1

3

5

1 1 1 1

3

0

1

2

3

4

5

6

2009 2010 2011 2012 2013

BRIDGE TO TRANSPLANT BRIDGE TO DECISION DESTINATION TERAPY

1 1

DEMOGRAPHY (1)(2009-2013)

variable LVAD

22 patients

Male: female 21 males vs 1 female

Age (years) Range: 30- 68 years

Mean: 50 ± 3

Ind.for surgery: •Dcmp •Other

27%

73%

•Mech.ventilation* •IABP *•ECMO *•One or more Inotropes infusion *

36%

75%

0

100%

DEMOGRAPHY(2009-2013)

variable LVAD

22 patients

Serum creatinine >115 micromol./ l. 35%

Cardiac Index < 1.1l/min/sq.m. 100%

Pulmonary hypertension

(s PAP > 60 mm. Hg)

75%

Mean Central venous pressure

> 15 mm Hg.

80%

LVEF < 14%. (ECHO determined) 80%

IMMEDIATE CLINICAL OUTCOME

(2009-2013)

variable LVAD

22 patients

30 days survival* 91± 0,55

2 pt. Dec.

Causes of death:

•Right ventricular failure•Sepsis•Cerebral haemmorage

2 pts. (100% )

0

0

Right ventricular failure•RVAD•High dosage inotropes

1 pt. (4,%)

8pts. (36%)

Acute tubular necrosis

– Dyalis 1 pt. (4,%)

IMMEDIATE POST OPERATIVE MORBIDITY

variable LVAD

22 patients.

30 days Freedom from infection (%) 82±0.4

30 days Freedom from renal failure (%) 912%

30 days freedom from bleeding 89%

Mean peri ooerative In hospital stay (days) 24±1

60 MONTHS CLINICAL OUTCOME

variable LVAD

22 patients

60 months survival * 81,82 ± 0,85

Causes of death (2 PTS.):

•Sepsis •Cerebr.haemmorage

1

1

•Mean follow up lenght 5 – 60 months

60 MONTHS OVERALL ACTUARIAL SURVIVAL

LONG TERM OUTCOME: MORBIDITY

variable LVAD

22 patients.

60 months Freedom from infection (%) 50±0.4

60 months Freedom from renal failure (%) 82%

60 months Freedom from neoplasia (%) 100%

60 months freedom from late bleeding 89%

60 months freedom from aortic valve incompetence onset

91,8±0,1

Hosp.readmission rate ( ep./ pt./ year) 1,7±1

Out patient clinic admission ep/pt. (ep./pt./year) 9±1

PRESENT DAY STATUS

22 PATIENTS UNDERGONE TO L-VAD IMPLANT

2 PERI-OP.DEATHS

2 LONG TERM DEATHS

6 PTS. TRANSPLANTED

2 PTS. ON DESTINATION THERAPY

10 PTS. ON HTX WAITING LIST

Qualità di vita