INSUFFICIENZA RENALE CRONICAINSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Definizione

L’insufficienza renale cronica è una complessa situazione clinico-metabolica conseguente al progressivo deficit quantitativo della massa nefronicafunzionante, indipendentemente dalle cause che lo hanno determinato. Nelle forme croniche la perdita di funzione renale è irreversibile e spesso, ma non sempre, progressiva.

Dr. DOMENICO COSCIA

IRC: ENDIRC: END--STAGESTAGE

Terapia

• Nella fase terminale dell’IRC viene solitamente avviata la terapia sostitutiva della funzione renale:

⇒ artificiale (emodialisi e dialisi peritoneale) piùfrequente

⇒ naturale (trapianto renale preventivo o dopo dialisi)

Dr. DOMENICO COSCIA

Manifestazioni orali legate principalmenteall’anemia

Cause:

• ridotta produzione (deficit EPO)

• ridotta sopravvivenza (tossine uremiche)

• emolisi (circuito dialitico)

• Target: Hb 11 g/dL, Htc 33%

Xerostomia

Macroglossia

Pallore delle mucose

Dr. DOMENICO COSCIA

Manifestazioni orali da dismetabolismoCalcio-Fosforo

Cause:

• iperfosforemia(⇓eliminazione renale)

• ipocalcemia (⇑ Ca x P)

• iperparatiroidismo

• ⇓ assorbimento intestinale di calcio (deficit vit D3)

• acidosi metabolica (liberazione di tamponi dall’osso)

Lesioni fibrocisticheradiotrasparenti

• ⇓ mineralizzazione ossea, ⇓ trabecoleossee, lesioni a vetro- smerigliato, calcificazioni metastatiche.

• Fratture spontanee della mandibola (⇑ rischio di frattura ossea durante le procedure chirurgiche o parodontali)

• ⇑ mobilità dentaria, malocclusione, ipoplasia dello smalto, calcificazioni canalari, obliterazione della camera pulpare.

Dr. DOMENICO COSCIA

Altre manifestazioni oraliAumento deposito di tartaro

Dovuto al dismetabolismo calcio-fosforo.

Stomatite uremicaQueste lesioni sono frequentemente dolorose e appaiono soprattutto sul ventre linguale e nelle superfici anteriori della mucosa.

Erosione degli elementi dentaliSono dovute ai frequenti rigurgiti risultato della nausea tipica dell’iperazotemia, nonché alla dispepsia legata alla gastropatia uremica

Gusto metallico, alitosiLegati all’elevata concentrazione di urea contenuta nella

salivaDr. DOMENICO COSCIA

IRC: quando intervenireIRC: quando intervenire

• Il paziente che deve subire interventi odontoiatrici dovràprogrammarli il giorno dopo la dialisi, al fine di sfruttare tutti i benefici della terapia

• La terapia anticoagulante con eparina, effettuata per rendere possibile la manovra dialitica, cessa 4-6 ore dopo la somministrazione. Effettuare l’intervento il giorno dopo la dialisi non comporta per il paziente un aumentato rischio di sanguinamento durante le manovre odontoiatriche

Dr. DOMENICO COSCIA

IRC: attenzione aIRC: attenzione a……• Problemi sistemici che possono influenzare negativamente il trattamento odontoiatrico:

* ipertensione arteriosa

* diatesi emorragica

- da alterata funzionalità e adesività piastrinica

- da carenza di fattore von Willebrand

• Infezioni virali trasmesse per via ematogena (HBV e HCV)

• Tubercolosi (nei pazienti con IRC l’incidenza risulta essere di 10 volte maggiore rispetto al resto della popolazione, tuttavia il rischio di infezione per via aereosol durante una seduta odontoiatrica è minimo)

Dr. DOMENICO COSCIA

IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO

• Approfondita anamnesi, registrare la terapia effettuata da questi pazienti inclusa la dose e la posologia dei farmaci in uso

• Acccertare la presenza di eventuali patologie concomitanti

• Richiedere OPT, eventuali approfondimenti radiografici (ERSE, RX endorali) ritenuti necessari per le cure del caso

• Controllare i valori ematochimici di PT, PTT, conta delle piastrine, conta dei globuli bianchi

Dr. DOMENICO COSCIA

IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO (3)IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO (3)

• Valutazione del grado di igiene orale:

presenza di placca, tartaro sopragengivale e sottogengivale

•Valutazione parodontale: la formazione di tasche e ascessi parodontali possono determinare la localizzazione di processi infettivi a distanza

NB: Questo aspetto deve essere attentamente valutato in quanto i pazienti che arriveranno al trapianto saranno sottoposti a terapia con ciclosporina che frequentemente provoca una gengivopatia ipertrofico-iperplastica(condizione predisponente all’instaurarsi di una più grave parodontite).

Dr. DOMENICO COSCIA

IRC: quando praticare unIRC: quando praticare un’’estrazioneestrazione

• Carie destruente che ha danneggiato gravemente la corona di un dente, radicolare, della biforcazione

• Residui radicolari

• Grave mobilità dentaria nel senso verticale e vestibolo-linguale o palatale

• Presenza di tasche profonde (> 4mm) lungo tutta la circonferenza del dente

• Presenza di una lesione osteolitica di origine endodontica in un dente cui è già stato effettuato un trattamento canalare

• Presenza di riassorbimenti interni

• Denti inclusi

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Prima dellPrima dell’’estrazione: estrazione: antibiotico profilassiantibiotico profilassi

Profilassi standard (os) Amoxicillina 1h prima della procedura

3 gr

Profilassi standard parenterale (i.m. o e.v.)

Amoxicillina 30 min prima della procedura

1 gr

Clindamicina 1 h prima della procedura

600 mg

Azitromicina o Claritromicina1 h prima della procedura

500 mg

Allergia alla penicillina (os)

Allergia alla penicillina (i.m. o e.v.)

Clindamicina e.v. 30 minprima della procedura

300 mg

BSAC Guidelines 2006Dr. DOMENICO COSCIA

Dopo lDopo l’’estrazioneestrazione

• La cavità alveolare dovrà essere sottoposta ad un’attenta toeletta chirurgica

• Il sanguinamentocontrollato con

⇒ spugna di cellulosa

⇒ colla di fibrina

⇒ sutura.

Dr. DOMENICO COSCIA

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Dr. DOMENICO COSCIA

IRC: gli ANTIBIOTICIIRC: gli ANTIBIOTICI

Intervallo di mantenimento (ore)

Farmaco Normale funzione renale

Moderata IRC Grave IRC

Evitare uso

8-12

8

6

Lincomicina 6 6 8-12

Evitare uso

Amoxicillina 8 12-18

Aminoglicosidi 6-12 Evitare uso

Azitromicina 8 8

Eritromicina 6 6

Tetracicline 6 Evitare uso

Dr. DOMENICO COSCIA

IRC: gli ANALGESICIIRC: gli ANALGESICI

Intervallo di mantenimento (ore)

Farmaco Normale funzione renale

Moderata IRC Grave IRC

4-6

Evitare uso

Evitare uso

6-12

Nimesulide 12 16-18 24

Paracetamolo 4 6-8 8-12

Uso normale

Diclofenac 6 Evitare uso

ASA 4 Evitare uso

Ketoralac 6 Evitare uso

Naprossene 6 Evitare uso

Anest. locali Uso normale Uso normale

Dr. DOMENICO COSCIA

IRC: BDZ, STEROIDIIRC: BDZ, STEROIDI

Intervallo di mantenimento (ore)

Farmaco Normale funzione renale

Moderata IRC Grave IRC

8

6

12

Desametasone 6 6

Diazepam 8 8

Prednisone 12 12

Dr. DOMENICO COSCIA

DIFETTO NELLA GUARIGIONE DIFETTO NELLA GUARIGIONE DELLDELL’’ALVEOLO: i vasi e lALVEOLO: i vasi e l’’infiammazioneinfiammazione

•volume dei capillari ridotto

•conta di polimorfonucleati e fibroblasti minore

•tendenza all’aumento di edema

•minor neovascolarizzazione nel sito in guarigione

•“indebolimento dei vasi e delle cellule”

Minor resistenza alle infezioni

Eccessiva risposta infiammatoria

Dr. DOMENICO COSCIA

DEFICIT DI GUARIGIONE: DEFICIT DI GUARIGIONE: le piastrinele piastrine

• alterata funzionalità piastrinica

• alterata adesività piastrinica

• carenza del fattore di von Willebrand

• riduzione del Fattore III piastrinico (tromboxano)

Aumentato rischio

emorragico

Ridotta formazione del

coagulo

Rallentata guarigione

Dr. DOMENICO COSCIA

DEFICIT DI GUARIGIONE: lDEFICIT DI GUARIGIONE: l’’uremiauremia

• ⇑ tendenza all’edema

• ⇑ numero delle cellule dell’infiammazione nel sito della lesione

• ⇑ del tessuto di granulazione

• ⇓ proliferazione dei fibroblasti

• ⇓ proliferazione delle cellule endoteliali nel tessuto di granulazione

Risposta infiammatoria

Formazione di collagene

Dr. DOMENICO COSCIA

DEFICIT DI GUARIGIONE: DEFICIT DI GUARIGIONE: ruolo della dialisiruolo della dialisi

La necessità di eseguire la procedura chirurgica dopo dialisi (almeno 2-4 ore) è suggerita da alcune osservazioni:

La rimozione delle tossine uremiche può arrivare ad azzerare il rischio di guarigione imperfetta della ferita (Nayman).

La rimozione delle tossine uremiche aumenta la capacità aggregante delle piastrine ⇒ emostasi più efficace.

Dr. DOMENICO COSCIA

DEFICIT DI GUARIGIONE: DEFICIT DI GUARIGIONE: ll’’osteodistrofiaosteodistrofia uremica (1)uremica (1)

iperfosforemia ⇒ipocalcemia⇒iperparatiroidismo

⇑ riassorbimento di calcio dall’osso (mandibola inclusa)

•demineralizzazione e diminuzione di trabecole ossee

•lesioni a vetro smerigliato e radiotrasparenti

•calcificazioni metastatiche

•fratture spontanee della mandibola

•⇑ rischio di frattura ossea durante le procedure chirurgiche o parodontali

Dr. DOMENICO COSCIA

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