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Insuffisance rénale aigue
• Définition : baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire
• Diagnostic :– Augmentation rapide de créatininémie
( # Cockroft non valide )– Ou : oligo-anurie < 500 ml /24 H ou 20 ml/h
( D # rétention vésicale )
• Potentiellement réversible après traitement
Principaux types d’IRA
• IRA fonctionnelle ( ou pré-rénale )
• IRA parenchymateuse ( ou intra-rénale )– Nécrose tubulaire aigue– Néphropathie interstitielle aigue– Néphropathie glomérulaire aigue– Néphropathie vasculaire aigue
• IRA obstructive ( ou post-rénale )
IRA obstructives
• Suspicion : antécédents ; douleurs ; hématurie macroscopique ; anurie
• Diagnostic : dilatation uni ou bilatérale des cavités pyélocalicielles à
l’échographie
IRA obstructives
• Suspicion : antécédents ; douleurs ; hématurie macroscopique
• Diagnostic : dilatation uni ou bilatérale des cavités pyélocalicielles à l’échographie
• Causes : lithiases, tumeurs, compressions
• Traitement : drainage ( néphrostomie percutanée, sondage vésical, double J )
IRA obstructives
• Suspicion : antécédents ; douleurs ; hématurie macroscopique
• Diagnostic : dilatation uni ou bilatérale des cavités pyélocalicielles à l’échographie
• Causes : lithiases, tumeurs, compressions• Traitement : drainage ( néphrostomie
percutanée, sondage vésical, double J ) • Puis levée de l’obstacle
IRA fonctionnelles
• Mécanisme = hypoperfusion rénale• Causes
– Hypovolémies ( « Choc »)
– Déshydratations extracellulaires
• Evolution– Réversibilité immédiate si correction de la
cause
– Sinon, évolution vers ischémie, puis nécrose tubulaire
IRA parenchymateuse
• Nécrose tubulaire aigue
• Néphropathie interstitielle aigue
• Néphropathie glomérulaire aigue
• Néphropathie vasculaire aigue
IRA parenchymateuse
• Nécrose tubulaire aigue– 80 % des IRA parenchymateuses– Les cellules tubulaires sont les plus sensibles aux agressions
( anoxie ou toxique ) mais sont capables de régénération de voisinage ( épithélium )
– Causes : • Nécrose ischémique : Rein « de choc »• Nécrose toxique :
– Toxique endogène ( hémolyse, rhabdomyolyse )– Toxique exogène ( métaux lourds, herbicides, solvants…)– Médicaments ( aminosides, iode, platine…)
– Evolution : régénération de l’épithélium tubulaire après 5 à 30 jours
IRA parenchymateuse glomérulaire :
Les GN rapidement progressives
• Formes variées:– Adulte, sujet agé
– Hématurie, protéinurie, insuffisance rénale r.p.• +/- HTA, oedèmes
– Association à d’autres atteintes :• poumons, peau, nerfs, ORL….
– Prolifération extra-capillaire avec ou sans dépots
– Auto-anticorps spécifiques: anti-MBG, ANCA,…
– Urgence diagnostique ( PBR ) et thérapeutique
IRA parenchymateuse glomérulaire :
Les GN rapidement progressives
• 3 cadres principaux– Maladie à anti-GBM : hémorragie alvéolaire +
GN extracapillaire + IgG linéaire en IF ; – Vascularite à ANCA : s.extra-rénaux + GN
extracapillaire + abesnce de dépots en IF– GN à complesxes immuns : Infectieuse ou
maladie systémique + GN extracapillaire + dépots Ig/Ct en IF
IRA parenchymateuse interstitielles
• Néphropathies interstitielles aigues– Infectieuses
• ascendantes :pyélonéphrite aigue
• hématogènes: néphrite bactérienne diffuse
• Leptospirose , hantaavirus
– Immuno-allergiques• Médicaments
– Méthicilline, Rifampicine, AINS, Préviscan…
CAT devant une I.R.A.
1ère étape = Affirmer l’I.R.A.
2ème étape =
3ème étape =
4ème étape =
5ème étape =
6ème étape =
CAT devant une I.R.A.
1ère étape = Affirmer l’I.R.A.
- créatininémie rapidement croissante
- anurie ou oligo-anurie < 20 ml/h
CAT devant une I.R.A.
1ère étape = Affirmer l’I.R.A.
2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate
3ème étape =
4ème étape =
5ème étape =
6ème étape =
CAT devant une I.R.A.
2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate
- menaces = oedème pulmonaire, acidose, hyperkaliémie ? - clinique = pouls, R.R., T.A.
- para-clinique = E.C.G., Radio Thoracique
- biologique = gazométrie, kaliémie
I.R.A.
Traitement d’une menace vitale. Hyperkaliémie = • Calcium I.V.
• Bicarbonate I.V. • Glucose + Insuline I.V. • Bêta-Stimulants I.V. • Diurétiques • Résines échangeuses de K • Hémodialyse
I.R.A.
Traitement d’une menace vitale. Hyperkaliémie = • Calcium I.V.
• Bicarbonate I.V. • Glucose + Insuline I.V. • Bêta-Stimulants I.V. • Diurétiques • Résines échangeuses de K • Hémodialyse
. Acidose = • Bicarbonate I.V. • Hémodialyse
. Oedème pulmonaire = • Diurétiques • Vaso-Dilatateurs
• Hémodialyse +++
CAT devant une I.R.A.
1ère étape = Affirmer l’I.R.A.
2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate
3ème étape = Confirmer le caractère aigu
4ème étape =
5ème étape =
6ème étape =
CAT devant une I.R.A.
3ème étape = cette insuffisance rénale est-elle aiguë ?
- créatininémie antérieure +++
- antécédent de néphropathie ou de cause de néphropathie
- biologie : anémie ; hypocalcémie ; hyperphosphorémie
- échographie : atrophie rénale bilatérale
CAT devant une I.R.A.
1ère étape = Affirmer l’I.R.A.
2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate
3ème étape = Confirmer le caractère aigu
4ème étape = Cette I.R.A. est-elle obstructive ?
5ème étape =
6ème étape =
CAT devant une I.R.A.
1ère étape = Affirmer l’I.R.A.
2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate
3ème étape = Confirmer le caractère aigu
4ème étape = Cette I.R.A. est-elle obstructive ?
5ème étape = Cette I.R.A. est-elle fonctionnelle ou organique ?
6ème étape =
CAT devant une I.R.A.
1ère étape = Affirmer l’IRA
2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate
3ème étape = Confirmer le caractère aigu
4ème étape = Cette IRA est-elle obstructive ?
5ème étape = Cette IRA est-elle fonctionnelle ou organique ?
6ème étape = Cette IRA est-elle une nécrose tubulaire ou non?
CAT devant une I.R.A.
1ère étape = Affirmer l’IRA
2ème étape = Rechercher un danger de mort immédiate
3ème étape = Confirmer le caractère aigu
4ème étape = Cette IRA est-elle obstructive ?
5ème étape = Cette IRA est-elle fonctionnelle ou organique ?
6ème étape = Cette IRA est-elle une nécrose tubulaire ou non ?
7éme étape = Quelle est la cause de cette IRA ?
biopsie rénale si incertitude
IRAConclusions
• Importance du diagnostic précoce– Éviter le passage d’une IRA fonctionnelle à la nécrose
tubulaire– Permettre d’arreter l’exposition au toxique– Reconnaître précocément une atteinte glomérulaire
( PBR )
• Traitement conservateur, prévention des complications et hémodialyse
• Potentiel de réversibilité• Cas particulier des Glomérulonéphrites r.p.