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INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

CIAP-2: (K77) Insuficiencia Cardiaca CIE-10: (I50) Insuficiencia Cardíaca 2.- DEFINICION: Criterios de definición de Insuficiencia Cardiaca Congestiva. (Sociedad Europea de Cardiología):

• Síntomas de Insuficiencia Cardiaca en reposo o durante el ejercicio (disnea, edema, fatiga)

• Evidencia objetiva de disfunción cardiaca ventricular (sistólica y/o diastolica) en reposo.

• Respuesta favorable al tratamiento (diurético, vasodilatador).

CLASIFICACION:

• Según predominen los síntomas de congestión pulmonar o sistémica: *IC Izquierda: Manifestaciones de congestión pulmonar (disnea fatigabilidad, crepitantes, edema de pulmón), y clínica de bajo gasto (sincopes, hipoperfusion periférica). *IC Derecha: Síntomas y signos de congestión venosa sistemica: además, ingurgitación yugular, congestión hepática, ascitis.

• Según la capacidad funcional (clase funcional NYHA 1964): Clase I: ausencia de síntomas (disfunción ventricular izquierda asintomatica). Clase II: síntomas (disnea o fatiga) en relación con ejercicios prolongados o

intensos. Clase III: síntomas en relación con la actividad física ordinaria. Clase IV: síntomas en reposo o con mínimos esfuerzos.

• Según el mecanismo subyacente: IC sistólica: implica un fallo en la función contráctil cardiaca objetivable por

una fracción de eyección (FE) < 45-50% en la ecografía. IC diastolica: alteración en la función diastolita del ventrículo por una

alteración de la relajación y/o disminucion de la distensibilidad con FE normal o conservada y sin enfermedad pulmonar presente.

• Según la AHA (American Heart Association, 2001): a).-Ausencia de síntomas. Ausencia de alteraciones funcionales y estructurales del pericardio, válvulas o miocardio. Alto riesgo de IC por presencia de otras enfermedades: HTA, diabetes, cardiopatía isquemica, abuso de alcohol, fármacos carditoxicos. b).-Aparición de daños estructurales cardiacos íntimamente ligados al desarrollo de IC (hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular izquierda) pero sin síntomas clínicos. c).-Clínica actual o previa de IC, con anomalías estructural subyacente. d).-Daño estructural, marcados síntomas incluso en reposo a pesar del tratamiento optimo.

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3.- DIAGNOSTICO: Anamnesis:

• Antecedentes familiares: Cardiopatía isquemica, miocardiopatia hipertrófica, muerte súbita.

• Antecedentes personales: HTA, tabaco, dislipidemias,diabetes,obesidad,alcohol, Enfermedad cardiovascular (coronaria, cerebral y arteriopatia periférica), parto reciente

• Enfermedad actual: disnea, disnea paroxística nocturna, edemas, ortopnea, edema, nicturia, oliguria, nicturia, edema, perdida de peso tras tratamiento, tos nocturna

Examen físico:

• Tensión arterial, Frecuencia cardiaca. (IMC) índice de masa corporal, coloración de la piel y mucosas.

• Ingurgitación yugular, valoración de la presión venosa y del pulso carotideo. • Auscultación cardiaca: soplos (sistólico: de insuficiencia mitral con frecuencia debido

a dilatación ventricular, o por estenosis aortica, frecuente en el anciano), tercer ruido (disfunción sistólica) cuarto ruido (contracción auricular, por disfunción diastolita), arritmia completa por fibrilación auricular (FA).

• Auscultación pulmonar: sibilancias, crepitantes. • Abdomen: hepatomegalia, reflujo hepatoyugular, ascitis. • Extremidades: pulsos periféricos, coloración (palidez y cianosis indican IC avanzada),

edemas.

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNOSTICO DE IC *

CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES. Disnea paroxística nocturna. Edema en piernas.

Ortopnea. Tos nocturna. Ingurgitación yugular. Disnea de esfuerzo.

Crepitantes. Hepatomegalia. Tercer tono. Derrame pleural.

Cardiomegalia radiológica. Frecuencia cardiaca mayor a 120x minuto. Edema pulmonar radiológico. Perdida de mas de 4,5 Kg. tras cinco días de

tratamiento

*Para el diagnostico de IC son necesarios dos criterios mayores o uno mayor y dos menores

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5.- APOYOS COMPLEMENTARIOS.

• Analítica: Hemograma completo (descartar anemia, poliglobulia); Bioquímica (función renal, Na +, K +, transaminasas.) sedimento urinario, hormonas tiroideas creatinina, (si disponible).

• Electrocardiograma (EKG): valorar arritmias, bloqueos de rama, isquemia-necrosis, hipertrofia de ventrículos.

• Radiografía de Tórax: Congestión pulmonar: redistribución vascular hacia campos superiores (imagen en “asta de ciervo”), edema intersticial (edema peri bronquial y/o peri vascular, líneas B de Kerley), derrame pleural, edema alveolar, cardiomegalia, calcificaciones pericárdicas, vasculares (aorta) o valvulares.

ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA

Sospecha de IC en función de historia clínica, síntomas y signos

Electrocardiograma EKG. Rx de tórax (si dispone).

Determinación de péptido natriuretico (BNP) (si dispone)

Otras pruebas (si dispone). Hemograma, Función: hepática, renal, tiroidea.

Lípidos, glucosa. (Para excluir otros diagnósticos).

Alteraciones en EKG, Torax o BNP EKG, Tórax o BNP Normales.

Ecocardiograma (segundo nivel)

(Sin alteraciones en ecografía). IC poco probable.

Pero si la duda diagnostica persiste considerar disfunción diastolica.

(Con alteraciones en ecografía). Evaluar gravedad de IC. Buscar etiología, factores

precipitantes Y el tipo de disfunción cardiaca.

Buscar diagnostico alternativo

Tratamiento de los Factores de Riesgo para ICC: HTA, hiperlipidemias, diabetes, tabaco, alcohol, sobrepeso. Promover hábitos vida saludable

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6.- TRATAMIENTO.

Tratamiento no farmacológico.

• Restricción de cloruro de sodio a 2 o 3 g al día. • Restricción de líquidos entre 1000 y 2000 ml día. • Eliminar el hábito de fumar. • Realizar ejercicios isométricos de ligeros a moderados (caminar, trote ligero 30-40

minutos 4 o 5 veces por semana. • Evitar AINES y esteroides porque retienen sodio y agua y pueden descompensar la IC.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Para la supervivencia/mortalidad

Para los síntomas

Clase funcional I

• IECA (ARA-II si intolerancia) • BB en paciente con

cardiopatía isquemica • Antagonista de aldosterona (

si IAM previo)

Diurético (reducir la dosis hasta

suspender o dejar diurético tiazidico a baja dosis

Clase funcional II. Disnea de moderados esfuerzos

• IECA (ARA-II si intolerancia) • BB en paciente con

cardiopatía isquemica • Antagonista de aldosterona (

si IAM previo)

+Diurético dependiendo de la

retención hidrosalina.

Clase funcional III Disnea de mínimos esfuerzos ¡Referir a nivel de mayor capacidad de resolución!

• IECA + ARA II (o ARA II solo en caso de intolerancia a IECA)

• BB. • Antagonista de aldosterona

+ Diurético.

+digital si persisten los síntomas

Clase funcional IV Disnea de reposo

• Continuación de IECA/ARAII

BB • Antagonista de aldosterona

+ Diurético. + digital. Considerar apoyo inotropico temporal

ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina II. BB: bloqueadores beta; IECA inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; IAM infarto agudo de miocardio

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA POR DISFUNCION SISTOLICA

Medicación Indicación- Fármaco y dosis (Inicio/ óptima)

Diuréticos Retención hídrica (edema, ascitis, disnea)

Clortalidona: 30/ 100 mgr/ día Furosemida: 20/ 250 mgr/día Dosis mínima efectiva posible

Espironolactona NYHA Clase III-IV 25 mgr/ día

IECA Disfunción ventricular asintomática NYHA Clase II-IV

Enalapril: 2,5/ 20 mgrs/día Captopril:2,5-6,25 mg / 25-50 mg / 8 horas

ARA II NYHA Clase I-IV, en pacientes con intolerancia a IECA Asociados a IECA en pacientes con síntomas refractarios

Candesartan: 4/32 mgrs/día Valsartan: 80/320 mgrs/día

Hidralacina/ Dinitrato de Isosorbide

Pacientes que no toleran IECA Hidralacina: 25/ 50 mgrs Dinitrato de Isosorbide: 20/ 40 mgrs

ß-Bloqueadores NYHA Clase II-IV estables NYHA I

Carvedilol: 3,125/ 25(50 en >80 kilos)/ 12 h. Metoprolol: 6,25/ 50(75 en >80 kilos)/ 12 h. Bisoprolol: 1,25/ 5(10 en >80 kilos/ día

Digoxina NYHA Clase III-IV y mantener si baja a II. Fibrilación auricular Ventrículo dilatado y 3º tono

Digoxina: 0,125/ 0,25 mgrs/día Ajustar según función renal. No existen evidencias científicas para el "descanso de fin de semana"

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA POR DISFUNCION DIASTOLICA.

Medicación Indicación- Fármaco y dosis (Inicio/ óptima)

IECA NYHA Clase II-IV Enalapril: 2,5/ 20 mgrs/día Captopril:2,5-6,25 mg / 25-50 mg / 8 horas

ß-Bloqueadores Para mantener la frecuencia cardiaca (FC) entre 55 y 75 l.m. NYHA II-IV

Carvedilol: 3,125/ 25 (50 en >80 kilos)/ 12 h. Metoprolol: 6,25/ 50 (75 en >80 kilos)/ 12 h. Bisoprolol: 1,25/ 5 (10 en >80 kilos/ día

Diuréticos Retención hídrica (edema, ascitis, disnea)

Clortalidona: 30/ 100 mgr/ día Furosemida: 20/ 250 mgr/día Dosis mínima efectiva posible

Calcioantagonistas (Verapamilo y Diltiazem)

Como control de la FC (entre 55 y 75 l.m.)

Verapamilo: 80/ 120 cada 8 horas Diltiazem: 60/120 cada 8 horas

Digoxina Como control de la FC si FA (entre 55 y 75 l.m.)

Digoxina: 0,125/ 0,25 mgrs/día Ajustar según función renal. No existen evidencias científicas para el "descanso de fin de semana"

ARA II NYHA Clase II-IV. Candesartan: 4/32 mgrs/día

En todos los casos se iniciará el tratamiento con dosis bajas y vigilando la aparición de hipotensión

8.- DERIVACION.

• Presencia de manifestaciones clínicas graves (edema agudo de pulmón, disnea grave anasarca arritmias, isquemia miocárdica). Clase funcional III y IV

• Enfermedad grave concomitante (anemia grave Hb <8-9g/l, neumonía, hemorragia digestiva, tromboembolia pulmonar.

• Sospecha de intoxicación digitalica. • Valoración de paciente joven con miocardiopatias primarias

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9.- REFERENCIAS.

• ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult (Summary Article). A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Commitee o Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1116-43.

• Rodríguez Fernández JA, Aldamiz-Echevarría Iraurgui B, Pereira Santelesforo S, Caeiro Castelao J. Guía de Insuficiencia cardiaca... Disponible en [www.fisterra.com/guias2/icc.htm]

• South-Paul J, Matheny S, Lewis E. Enfermedad Cardiovascular. En: Diagnostico y Tratamiento

en Medicina Familiar.Mexico: Editorial El Manual Moderno, 2005 p.206-208. • Furones J, Céspedes L, Garcia D, Guía Cubana para la práctica clínica: Tratamiento de la

Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Guía AGREE 2007.

• Montes J, Taller de trabajo sobre Insuficiencia cardiaca de la SOGAMI (Sociedad Gallega de Medicina Interna) 2006.

• Puente Sanagustin A, Insuficiencia Cardiaca Congestiva. Guía de Actuación en

Atención Primaria semFYC Tercera Edición 2006.