1

Insuficiencia Cardíaca AgudaInsuficiencia Cardíaca Aguda

Dr. Pablo Castro

Universidad Católica de Chile

Castro P.

Insuficiencia cardiaca aguda Insuficiencia cardiaca crónica descompensada

Insuficiencia cardiaca inestable

Shock cardiogénico

15

83

20

102030405060708090

Aguda Crónica descompensada Refractaria

CaracterísticasCaracterísticasN=N=372372 PacientesPacientes

%%

Registro Nacional de Insuficiencia CardiacaRegistro Nacional de Insuficiencia CardiacaICAROICARO

Insuficiencia Cardiaca AgudaInsuficiencia Cardiaca Aguda

Entidad clínica grave secundaria a una anormalidad cardiaca estructural o funcional

asociada a síntomas de hipoperfusión y/o congestión. Frecuentemente existe una causa

corregible.

2

Insuficiencia cardiaca aguda vs. Crónica descompensadaInsuficiencia cardiaca aguda vs. Crónica descompensada

AgudaGraves

Frecuente

Raro

Ausente o leve

Infrecuente

Hipo,normo, hipercontráctil

Elevada

Marcada

A menudo aumentada

Común

Cr.descompensadaGraves

Frecuente

Frecuente

Frecuente

Usual

Reducida

Muy elevada

Marcada

Marcada

Ocasional

Severidad de los síntomas

Edema pulmonar

Edema periférico

Ganancia de peso

Cardiomegalia

Función sistólica

Tensión pared VI

Activación simpática

Activación eje R-A-A

Lesión reparable

Etiologías de la Insuficiencia Cardíaca AgudaEtiologías de la Insuficiencia Cardíaca Aguda

n Infarto e isquemia miocárdica • Disfunción severa de VI • Complicaciones Mecánicas del IAM ( IM, CIV, Rotura)• IAM VD

n Miocarditis/miocardiopatían Ruptura valvular (aórtica, mitral) n Hipertensión arterial severa no controladan Arritmiasn Embolía pulmonar, taponamiento pericárdico

ECG de ingreso Coronariografía:

3

Complicaciones mecánicas del IAM Rx Tórax

Día 1

ECG en paciente en Shock cardiogénico

Normal

Miocarditis

4

Causas de Miocarditis

n En la mayoría de los casos su causa es viral. Hacen excepción los países donde es prevalente Chagas y Difteria

n Agentes virales más frecuentes:l Enterovirus (Coxsackie B3 y B4)l Adenovirusl Hepatitis C

Miocarditis ViralImportancia Clínica

Aunque a menudo es asintomática, puede:⊇ Simular cuadro viral agudo⊇ Simular un IAM⊇ Producir muerte súbita (20% en < 40 años)⊇ Evolucionar IC fulminante⊇ Causar Miocardiopatía dilatada crónica (?)

Miocarditis viral: ECGMiocarditis Viral

Importancia Clínica

Aunque a menudo es asintomática, puede:� Simular un IAM� Producir muerte súbita (20% en < 40 años)� Evolucionar IC fulminante� Causar Miocardiopatía dilatada crónica ( ????)

5

Evolución Miocarditis experimentalKawai, Circulation 1999;99:1091-100

Miocarditis: Diagnóstico y TratamientoFase 1 : Replicación viral

n Síntomas de inflamación inespecífica, asociado a dolor tórax, arritmias y alt ECG

n Presencia de virus difícil de probar. Pueden ser útiles: PCR e Hibridación in situ.

n Tratamientol Evitar inmunosupresiónl En estudio antivirales:

u Ribovirinu Inmunoglobulina o Interferón (ESETCID)

l IC fulminante: Asistencia mecánica

Miocarditis: Diagnóstico y Tratamiento

n Diagnóstico por biopsial Positividad baja (10%), aumenta con mayor número

de muestras y cercano a cuadro agudol Diagnóstico molecular promisorio

n Tratamientol Inmunosupresores (?)

Endotelio Miocitos

HLA-I HLA-I

HLA-II HLA -II expresión mínima

6

Inmunosupresión en Miocadiopatía dilatada inflamatoriaWojnicz et al.Circulation 2001;104:392

FEVI (%)

Miocarditis Viral

DiagnósticoDetección virusTratamiento antiviral

DiagnósticoBiopsiaMarcadores inmunesTratamientoInmunosupresores

DiagnósticoImágenesTratamientoIC

Replicación viral

Daño autoinmune

Miocardiopatía dilatada

7

Biopsia Endomiocardica6/4/2011

8

Miocarditis Aguda

n Diagnóstico presuntivo clínico, enzimas, eco, RNMn Biopsia no rutinarian Investigar: Test inmunológicos ante sospecha,

Chagas, cocaina, drogas, HIV. n Tratamiento inmunosupresor controvertidon Tratamiento habitual hospitalización, reposo,

tratamiento IC, asistencia mecánican Resolución espontánea en algunos casosn Casos de miocarditis fulminante que sobreviven

tienen buen pronóstico alejado

Etiologías de la Insuficiencia Cardíaca AgudaEtiologías de la Insuficiencia Cardíaca Aguda

n Infarto e isquemia miocárdica n Miocarditis/miocardiopatían Ruptura valvular (aórtica, mitral) n Hipertensión arterial severa no controladan Arritmiasn Embolía pulmonar, taponamiento pericárdico

9

Etapas en la estabilización clínica y hemodinámicaEtapas en la estabilización clínica y hemodinámicaen la Insuficiencia Cardíaca Agudaen la Insuficiencia Cardíaca Aguda

1.1.-- Administración oxígenoAdministración oxígeno2.2.-- Cuando existe sobrecarga de volumen o congestiónCuando existe sobrecarga de volumen o congestión

Nitritos slNitritos slFurosemida ivFurosemida ivMorfinaMorfinaReducción precarga, postcargaReducción precarga, postcarga

3.3.-- Evaluar causa reversible (Hx,ECG,ECO)Evaluar causa reversible (Hx,ECG,ECO)4.4.-- Si paciente refractario, hipotenso o en shockSi paciente refractario, hipotenso o en shock

Considerar volumen inótropos o vasopresoresConsiderar volumen inótropos o vasopresoresConsiderar monitoreo swanganzConsiderar monitoreo swanganzObtener ecocardiograma (diagnóstico, evaluación y Obtener ecocardiograma (diagnóstico, evaluación y reparabilidad) reparabilidad) Considerar asistencia mecánica de la circulaciónConsiderar asistencia mecánica de la circulación

5. 5. --Diagnóstico definitivo e intervencionesDiagnóstico definitivo e intervenciones

Evaluacion clínica perfil hemodinámico

Vasodilatadordiuretico

volumen

EVALUACION Y TRATAMIENTO

A) Anamnesis, Ex Físico , ECG, Rx

B) Ecocardiografía

• Evaluación funcion VI global y segmentaria

• Complicaciones mecanicas

• Función VD

• PAP

• Disección aórtica

C) Catéter de Arteria Pulmonar

• Confirmación hemodinámica

• Diagnóstico diferencial

• Relación entre presiones de llenado – GC y la respuesta a intervenciones

• Valor pronóstico a corto plazo

• Útil en la decisión de uso de BCIA y soporte mecánico de la circulación

10

Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Aguda

�Corrección de la causa

�Manejo Hemodinámico

�Asistencia ventricular

�Trasplante cardíaco

Soporte cardiovascular en Insuficiencia CardiacaSoporte cardiovascular en Insuficiencia Cardiacaaguda o severaaguda o severa

Hipotensión leve Hipotensión leve HipoperfusiónHipoperfusión

Hipotensión marcadaHipotensión marcadashock cardiogénicoshock cardiogénico

Hipertensión o Hipertensión o normotensión normotensión

Hipoperfusión (Hipoperfusión (--))

DobutaminaDobutamina

Nitratos sl, ivNitratos sl, ivNitroprusiatoNitroprusiato Dopamina dosis Dopamina dosis

moderadamoderada--altaalta

DobutaminaDobutaminaNorepinefrinaNorepinefrinaVasopresinaVasopresinaAsistencia Asistencia mecánicamecánicaNTGNTG

NitroprusiatoNitroprusiato

Dopamina Dopamina NorepinefrinaNorepinefrina

DobutaminaDobutamina

ß-receptor

Adenil ciclasa

iPDEIII: milrinone, enoximone

���� AMPc

n ���� entrada Ca ++ al RS : arritmogénico

n ���� actividad contractil de las proteínas ATPasa depen dendiente:

� Consumo de oxígeno

Dobutamina, Isoproterenol

Mecanismo de acción Inotrópica de la Estimulaciónß adrenérgica & iPDE III

11

Nuevos Inótropos

Sensibilizantes al Calcio

nLevosimendannPimobendan

nMCI-154nEMD-53998nEMD-57033

Sensibilización al Calcio

n Aumento de la contractibilidad sin cambios en la concentración de Ca2+ intracelular

LIDO

LIDO: Cambios hemodinámicos a las 24 horas

7 7

-2

2

31

-16

25

34

-29

26

-35

-25

-15

-5

5

15

25

35

%

Dobutamina

Levosimendan

IC PCP VE FC PAs

P = 0.029*

P = 0.001

P = 0.12 P = 0.22 P = 0.001

Péptidos NatriuréticosPéptidos NatriuréticosHormonas Vasodilatadoras la ICHormonas Vasodilatadoras la IC

Chen and Burnett. J Cardiovasc Pharmacol 1998;32:S22Chen and Burnett. J Cardiovasc Pharmacol 1998;32:S22PCG

12

45

*

l placebo (n = 42) u Nesiritide 0.015 µg/kg/min (n = 43) s Nesiritide 0.03 µg/kg/min (n = 42)

RVS

1.5

2

2.5IC

** *

**

* *

*

Efectos Hemodinámicos de Neseritide en Insuficienci a Cardiaca Descompensada

Tiepo desde inicio infusión (horas)BL 1.5 3 4.5 6 BL 1.5 3 4.5 6 BL 1.5 3 4.5 6

15

20

25

30

35PCP

** *

**

* *

*

PAD

5

10

15

20

*

*

* *

*

*

*

PAS

100

110

120

130

* *

80

90

100FC

1000

1200

1400

1600

1800

2000

(L/min/m2)

(mm Hg)

(mm Hg)

(mm Hg)

(l/min)

(dinas•sec•cm-5)

*

*

*

*

*

*

*

**

*

*

LeJemtel et al. JACC 1998; 31(2):83A.PCG

Soporte cardiovascular en Insuficiencia CardiacaSoporte cardiovascular en Insuficiencia Cardiacaaguda o severaaguda o severa

Hipotensión leve Hipotensión leve HipoperfusiónHipoperfusión

Hipotensión marcadaHipotensión marcadashock shock cardiogénicocardiogénico

Hipertensión o Hipertensión o normotensión normotensión

Hipoperfusión (Hipoperfusión (--))

DobutaminaDobutamina

Nitratos sl, ivNitratos sl, ivNitroprusiatoNitroprusiato Dopamina dosis Dopamina dosis

moderadamoderada--altaalta

DobutaminaDobutaminaNorepinefrinaNorepinefrinaVasopresinaVasopresinaAsistencia Asistencia mecánicamecánicaNTGNTG

NitroprusiatoNitroprusiato

Dopamina Dopamina NorepinefrinaNorepinefrina

DobutaminaDobutamina

Asistencia mecánica de la circulación en Asistencia mecánica de la circulación en en la Insuficiencia Cardiaca agudaen la Insuficiencia Cardiaca aguda

Etiologia Soporte general

Drogas vasoactivas

Vasopresores

Balon contrapulsación

Asistencia Mecanica

PercutaneaImplantable

Puente recuperaciónPuente trasplanteDefinitiva

UniventricularBiventricular

Apoyo cardiopulmonar

13

Asistencia Circulatoria MecánicaBalon de Contrapulsación Intraaórtico

n Ventajas:l Económicol Rápidamente insertable x vía percutánea o quirúrgic al Fácil de operarl Fácilmente explantable

n Desventajas:l Poco efectivo en presencia de taquiarritmiasl Incapaz de soportar fallas cardíacas muy gravesl Menos efectivo en jóvenes / etiología no isquémical Complicaciones cardiovasculares significativas

IABP

• SC no responde rapido a dosis moderadas inótropos

• I mitral , CIV coadyuvante a cirugia urgencia

• IM VD no responde vol, inótropos

• En el IAM asociado a revascularización

Asistencia Circulatoria MecánicaBalon de Contrapulsación Intraaórtico Indicaciones para Asistencia Indicaciones para Asistencia

Circulatoria MecánicaCirculatoria Mecánica

n Falla retiro bypass cardio pulmonar (post cardiotom ía)n IC refractaria esperando trasplanten Miocarditis viral aguda/post-partumn IAM-Shock cardiogénicon Terapia definitiva (no candidato trasplante)

14

Tipos de Asistencia CirculatoriaTipos de Asistencia Circulatoria

n Posición, instalación:PercutáneaParacorpóreaIntracorpóreaCorazón artificial total

n Soporte: Uni o biventricularLargo o corto plazo

Castro P. PUC

Manejo circulatorio avanzado “devices”. IABP.

Shock Cardiogénico. Tratamiento

•• Inicialmente usado como monoterapia:

• Estabilización inicial y disminución DVA.

• Actualmente:

• Uso concomitante con terapias de reperfusión, recomendado por un mínimo de 3 días

• En general:

• Disminución significativa de la mortalidad.

• NRMI: intrahospitalario: 49 vs 67%.

• TACTICS: 6 meses: 39 vs 80%.

• No aumenta el riesgo de hemorragia (SHOCK trial).

IABP. Recomendaciones AHA/ACC

Shock Cardiogénico. Tratamiento

BalónContrapulsación

Médico

Dispositivos asistencia VI

(LVAD)

Opciones Asistencia Circulatoria Disponibles

Catéteres Descargan VI

Magnitud efecto hemodinámico

Gra

do d

e in

vasi

vida

d

Castro P. PUC

15

Am Heart J 2006; 152:469 e1-e8 / Eur Heart J 2005;26:1276-83 / Eur Heart J 2009;30:2102-2108

Asistencia CirculatoriaAsistencia Circulatoria

PercutáneaPercutánea

Soporte Circulatorio con Dispositivos

• Pocos estudios controlados y pequeños han evaluado adecuadamente su seguridad y eficacia comparada a la estrategia de soporte standard

• En la comparación entre LVAD e IABP, se ha observado mayor mejoría hemodinámica con LVAD, aunque con tasas de mortalidad similares

Am Heart J 2006; 152:469 e1-e8 / Eur Heart J 2005;26:1276-83 / Eur Heart J 2009;30:2102-2108

- Provee soporte cardíaco y pulmonar.

- Dos componentes: oxigenador y

una bomba centrífuga.

- Heparina para mantener un ACT entre

200-300.

- Más sencillo, rápido y menos invasivo

que los dispositivos de asistencia

ventricular (canulación periférica), lo que

disminuye riesgo

de AVE, isquemia de extremidades

e infecciones.

ECMOECMO

Castro P. PUC

16

Impella

Asistencia percutánea TANDEM Heart• Flujo contínuo• Remueve sangre desde la AI porcánula trasseptal insertada por vía femoral

• Retorno por arteria femoral• Ha demostrado:

Reducir presión AI y PCPReduce demanda miocardica de O2Aumenta PAM, Débito cardiaco

Asistencia Percutánea. TANDEM Heart

Castro P. PUC

17

Asistencia percutanea vs IABP en el Shock Cardiogenico

Asistencia Circulatoria

Paracórporea

Castro P. PUC

Asistencia Ventricular Abiomed Bvs 5000®

Castro P. PUC

18

Asistencia Mecánica:Externa y pulsátil: ABIOMED - BVS 5000

Castro P. PUC

Castro P. PUC

ABIOMED - BVS 5000

Cámaras Auriculares y Ventriculares del Sistema ABIOMED

Castro P. PUC

- Bomba paracorpórea pulsátil que

permite soporte uni o biventricular

- Introducido en 1988.

- Está diseñado para dar soporte hasta

por 4 sem.

- Entrega un flujo de hasta 5 L/min.

ABIOMED BVS 5000

19

RESULTADOS

Etiología de Ia IC Número

Cardiopatía isquémica 2

CIV post IAM 1

Displasia Arritmogénica Ventrículo derecho

1

Tipos de asistencia NúmeroBiventricular 2Univentricular izquierdo

1

Univentricular derecho

1

Castro P. PUC

Castro P.et al. Rev Med Chile Marzo 2006

3 fueron trasplantados 1 fallece

- Consta de una bomba centrífuga con

una hélice propulsada mediante levitación

electromagnética.

- No posee uniones ni rodamientos, lo que

resulta en mínima fricción y generación de

calor (menor hemólisis).

- Flujos de hasta 10 L/min.

- Uso aprobado hasta por 30 d.

- Anticoagulación (ACT target 160-180 y

TTPa 50-70 s).

Levitronix Centrimag

Componentes:

- bomba centrífuga (hélice

impulsada por levitación electromagnética),

- un motor,

- un medidor de flujo, - una consola

Ventajas:

- Menor traumatismo sangre- Traslado de pacientes

Bilateral Support

RA

LA

PA

Ao

20

Dispositivos Asistencia Dispositivos Asistencia

VentricularVentricular

Sistemas intracorpóroreos (Inplantables)

Castro P. PUC

Asistencia Mecánica:Intracorpóreo pulsátil: TCI-Heart Mate

Pneumatic Vented ElectricCastro P. PUC

Thoratec IVAD approved for use in United States Au gust 6, 2004

ThoratecThoratec®® Sistema intracorpóreo implantableSistema intracorpóreo implantable

Castro P. PUC

Implantable VAD Implantable VAD TLC-II® Portable VAD DriverTLC-II® Portable VAD Driver

++

ThoratecThoratec®® VAD Portátil VAD Portátil

Castro P. PUC

21

Castro P. PUC

Sistemas Flujo axial

Freiburg, 8/01

Asistencia Mecánica:Interna y Flujo axial

MicroMed- DeBakey HeartMate II

The MicroMed DeBakey VAD®

Castro P. PUC

22

Castro P. PUC

AbioCor :Reemplazo total ambos ventrículos

• Objetivo:• > 5años duración

• Objetivo intermedio:• > 2 años

• Objetivo cercano:• Mejora calidad vida de

pacientes con muerte inminente

AbioCor™ Implante quirúrgico

Primary Coil

RechargeableBatteries

BeltBatteryCharger

External Battery

External Controller

AbioCor

Pre-Implant Post-Implant

Asistencia circulatoriaAsistencia circulatoriaSelección deviceSelección device

Duración soporteTamaño pacienteSeveridad disfunción VINecesidad soporte bi-ventricular/recuperación Causa falla cardiaca (recuperación)Experiencia quirúrgicaRiesgo sangrado (anticoagulación)Costo

McNab P, Castro P. Aceptado Rev Med Chile 2006

23

Shock Cardiogénico. Tratamiento

J Heart Lung Transplant 2006;25:504.

Indicaciones Trasplante Cardíaco

Pacientes con IC y severa limitación funcional pese a tratamiento médico optimizado

Dependencia de inótroposSíntomas CFIVVO2 máx ≤ 10-12 ml/kg/min

Isquemia miocárdica refractaria con síntomas severo s y no revascularizableArritmias ventriculares recurrentes y refractarias

Castro P, Bourge B. Rev Esp Cardiol 1999; 52:604-616.Castro P, Jalil J. Rev Chil de Cardiol 1999;18:77-87.

.Castro P.

REGISTRY DATABASE:Number of Transplants Reported

ORGANTransplants Reported from 7/1/2009 through

6/30/2010

Total Transplants Reported through

6/30/2010

Heart 3,608 100,210

Heart-Lung 69 4,248

Lung 3,168 38,119

ISHLT 2011ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132

24

Sobrevida del trasplante cardíaco U CatolicaSobrevida del trasplante cardíaco U Catolica

Claves soporte circulatorio exitosoClaves soporte circulatorio exitoso

Selección pacienteSelección pacienteMomento implantación Momento implantación Técnica quirurgica meticulosa (sangrado)Técnica quirurgica meticulosa (sangrado)Seleción apropiada dispositivoSeleción apropiada dispositivoManejo HTP/evitar falla VDManejo HTP/evitar falla VDManejo post operatorioManejo post operatorioEquipo multidisciplinarioEquipo multidisciplinario

Castro P. PUC

Sobrevida del trasplante cardíacoSobrevida del trasplante cardíaco(Kaplan Meier)(Kaplan Meier)

MesesMeses

SobrevidaSobrevida

--2020 00 2020 4040 6060 8080 100100 120120 140140

++

+

+++

++++++

+ Termino de seguimiento

%

72% a 5 años

90% al año

Sobrevida

0.00.0

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

1.01.0

1.21.2

25

Problemas en el manejo de la Insuficiencia Cardiac a Problemas en el manejo de la Insuficiencia Cardiac a AgudaAguda

• Error diagnóstico

•Retraso entre el diagnóstico y tratamiento

•Sobretratamiento

•Periodos de falta de atención médica o de monitoreo