Insuficiencia Cardiaca Refractaria - nefrosan.com

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ULTRAFILTRACION PERITONEAL COMO TRATAMIENTO DE LA

INSUFICIENCIA CARDIACA REFRACTARIA

Luis Gonzalez Burdiel Nefrólogo

Unidad de DP Hospital Reina Sofía.Córdoba

La IC avanzada o refractaria se puede definir como la persistencia de síntomas

que limitan la vida diaria (clase funcional III o IV de la New York Heart

Association [NYHA]) a pesar de un tratamiento óptimo con fármacos de eficacia

probada en IC, IECAs, ARA (ARA-II), Diuréticos, Digoxina y Bloqueadores beta.

Corresponde al estadio D de la IC, según la última clasificación propuesta por

la ACC/AHA, y se trata de pacientes con cardiopatía estructural avanzada y

signos severos de IC en reposo


Se habla de ICR en los siguientes casos:

– Signos de congestión a pesar de tratamiento farmacológico a dosis terapéuticas máximas

– Síntomas severos (NYHA III/IV) (AHA C y D)

– Pacientes pluripatológicos: Elevada comorbilidad

– Frecuentes reingresos

– Afectación de función renal, en algunos casos

Grado I No hay limitación de actividad física. La actividad física ordinaria no causa Fatiga, palpitación ó disnea.

Grado II Leve limitación a la actividad física

Grado III Marcada limitación de la actividad física.

Grado IV Grave limitación a la actividad física, síntomas en reposo.

Clasificación funcional de la NYHA

• A. Alto riesgo de desarrollar IC. No se identifican anomalías estructurales ó funcionales. No hay signos ni síntomas.

• B. Enfermedad cardíaca estructural presente que se asocia con IC, pero aún sin signos ni síntomas.

• C. IC sintomática con enfermedad estructural presente. • D. Enfermedad cardíaca estructural avanzada asociada a importantes

síntomas de IC en reposo a pesar de tratamiento médico óptimo.

Estadios de la IC (ACC/AHA). Basados en estructura y daño al

músculo cardíaco

CLASIFICACION DE IA INSUFICIENCIA CARDIACA

Prevalencia de la IC en los países desarrollados: en torno al 1-2%

de la población adulta y aumenta con la edad (McMurray J, Clinical

epidemiology of heart failure Eur Heart J 1998).

Se estima que un 6-10% de los pacientes mayores de 65 años tiene

IC (Hunt S et al. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and

management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol

2001). En España la prevalencia es del 6% en personas mayores de 40

años y del 16% en personas mayores de 75 años (estudio PRICE,

Anguita et al., 2008)

En España, la IC es la causa principal de hospitalización en

pacientes de más de 65 años (Rodríguez-Artalejo F, Trends in

hospitalization and mortality for heart failure in Spain, 1980-1993.

Eur Heart J 1997;18).

Más de 80.000 hospitalizaciones al año (Martínez et al., 2002).


Es responsable del 5% del total de ingresos hospitalarios.(Martínez et

al., 2002)

Es la tercera causa de muerte de origen cardiovascular. (Rodríguez

et al., 1997)

Elevada morbilidad, la IC tiene un mal pronóstico, tanto por

muerte súbita como por progresión de la IC.

La reducción de la supervivencia se correlaciona

directamente con el grado de deterioro de la función

cardíaca.


• The 60-day mortality following hospital admission because of an exacerbation of congestive heart failure is 8%–20%, depending on the population studied. JAMA 2002;287:1541-7. JAMA 2005;294:1625-33.

• Patients with exacerbation of congestive heart failure show that about 50% of them have preserved systolic function (left ventricular ejection fraction > 50%). Am Heart J 2005;149:209-16.


• Supervivencia a los 5 años es menor del 60%, pero en situación

de IC grave refractaria, la supervivencia anual es inferior al

25%.

• El 36-50% de los pacientes con ICC tienen disfunción renal .

• Hasta un 25% de pacientes con ERC tienen al diagnóstico ICC

(64 % en TRS).


Objetivos terapéuticos

1. Disminuir la mortalidad.

2. Mejorar la disnea (según clase funcional).

3. Mejorar la calidad de vida .

4. Disminuir la atención hospitalaria urgente y los

reingresos.


La efectividad declina con la exposición repetida. Cardiology 2001;96:132– 43.

Los diuréticos EV en bolos pueden producir vasoconstricción arteriolar aferente durante la primera hora de administración. Ann Intern Med 1985;103:1-6.

Retención Na post diurético. Clin Pharmacol Ther 1995;57:601–9 Pueden asociarse a un aumento de la morbimortalidad en pacientes con ICC (SRAA, alteración hidroelectrolítica , FRA) J Am Coll Cardiol 2006;47:1–8. J Am Coll Cardiol 2003;42:705– 8. Intravenous diuretics can increase pulmonary capillary wedge pressure and systemic vascular resistance and reduce cardiac output and glomerular filtration rate. Circulation 1990;82:1724 –9. Circulation 2002;105:1348–53.


Diuretic resistance predicts mortality in patients with advanced heart failure. Am Heart J 2002;144:31–8

Tratº Diurético

Diuréticos de ASA (GFR < 25-30 ml/min): • Absorción oral disminuida por hipoperfusión y edema de

pared intestinal.

• Competencia con los Ac. Orgánicos en la secreción en el T. prox

• Cambios tubulares. “Braking phenomenon”: hipertrofia del T. Distal reduciendo la natriuresis.

Fallos terapéuticos

• 80 % de los ingresos por IC descompensada se

hospitaliza como consecuencia de congestión por sobrecarga hídrica mas que por hipoperfusión. Gheorghiade M, et al 2005.

• El 42% de los pacientes tras el alta presentan una

resolución incompleta de sus síntomas.

• El 70% de los pacientes presentan una pérdida inadecuada de peso tras el ingreso. Registro nacional de IC.


Hospitalizaciones frecuentes

Subsidiarios de intervenciones especiales

Tratamiento inotrópico intravenoso

Asistencia mecánica circulatoria

Dispositivos de re-sincronización ventricular

Cirugía de restauración ventricular

Trasplante cardíaco

Tto sintomático y/o paliativo en fase terminal.

El uso de diuréticos NO siempre es efectivo.

La respuesta a los diuréticos oscila entre el 65 y el 70%. (Ellison D et al., 2001.)


Tratamientos alternativos

Ultrafiltración con circuito

extracorpóreo

Diálisis Peritoneal


Ultrafiltración con circuito extracorpóreo

En descompensaciones agudas rápida mejoría de los síntomas y tratamientos cortos .

Papel de la diálisis peritoneal en la Insuficiencia Cardiaca refractaria



La DP fue , en términos

de coste- utilidad , con

una diferencia de

46.237 E por AVAC *

* AVAC : año de vida ajustado a calidad de vida ,








TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA REFRACTARIA CON UN INTERCAMBIO DE

DIÁLISIS PERITONEAL

XLIII CONGRESO DE LA SOCIEDAD

ANDALUZA DE NEFROLOGÍA

JEREZ 2015

TREATMENT OF REFRACTORY HEART FAILURE WITH ONE EXCHANGE OF PERITONEAL DIALYSIS

Ana I. Robles Lopez, Mª Dolores Salmeron Rodriguez, Elvira Esquivias de Motta, Luis Gonzalez Burdiel,

Pedro Aljama Garcia.

Nephrology Service. Reina Sofia University Hospital. Cordoba. Spain

CONCLUSIONS • PD as a treatment for RHF improves clinical condition and decreases functional NYHA class; oedema and hospital stay so it should be considered as a therapeutic option • Further studies, with a larger cohort of patients and a longer follow-up period, are needed to determine whether PD improves survival in RHF patients

MATERIAL AND METHODS

OBJECTIVE/AIM The aim of this study is to assess the outcomes of treatment of

patients with RHF using one exchange of peritoneal dialysis

with Icodextrin

INTRODUCTION Refractory heart failure (RHF) can limit daily life despite optimal medical therapy.

Patients with RHF have advanced structural heart disease and congestive heart

failure. Peritoneal dialysis (PD) is an option for treatment in these patients.

RESULTS

Technique:

•Single nocturnal exchange with Icodextrin

•Volume: 2000cc

•Stay:10 hours

Study variables

•Patient characteristics

•Clinical parameters (NYHA dyspnea, edema ...)

•Echocardiographic parameters (baseline and at 6 months)

•Analytical parameters (baseline and at 6 months)

•Morbidity (hospitalization)

DESCRIPTIVE OBSERVATIONAL STUDY

MAY 2012 JANUARY 2015 N=12

Average age of onset of PD was 69.67 ± 7.42 years

Evolution of NYHA functional class

3 exitus in the first month of

treatment

Patients with very advanced RHF with

high comorbidity

Use of 1-3 diuretics at baseline

58.3% of patients requiring treatment with darbepoetin

There was no episode of peritonitis

Current situation

Patients were undergoing PD for a median time of 8 months (range 1-

30).




PACIENTES EN HOSPITAL REINA SOFIA

Se han tratado 19 pacientes entre Febrero de 2013 y Diciembre de 2016.

Todos los pacientes fueron remitidos desde el Servicio de Cardiología y Medicina Interna.

Todos tenían una cardiopatía estructural severa de diferentes etiologías.

Criterios de inclusión

• Pacientes mayores de 18 años.

• Al menos dos hospitalizaciones previas por Insuficiencia Cardíaca severa descompensada. El último episodio en los 12 meses previos.

• Clase funcional III-IV de la NYHA.

• Congestión persistente a pesar de tratamiento diurético óptimo.

• Presencia de una disfunción renal documentada al menos en una ocasión en los últimos doce meses (FG < 60 ml/min/1,73 m2).

N = 19 pacientes entre Febrero 2013 y Diciembre 2016

14 p. Diabéticos (73,68%), 14 p. Con alteraciones lipídicas (73,68%), 12 p.

tenían FA (63,15%) y 6 p. eran fumadores (31.57%).

Datos registrados antes del inicio de la DP

Se registraron variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes antes del inicio de la DP

Sexo, edad, etiología de la I Cardiaca, coexistencia de factores de riesgo CV (diabetes, HTA, dislipemia, tabaquismo), grado de I Renal, tratamiento médico empleado y días de hospitalización por IC en el año previo al inicio.

SEGUIMIENTO

• Los pacientes se revisaron mensualmente.

• Se recogieron datos clínicos (disnea según la NYHA, signos de sobrecarga hídrica, peso, etc.).

• Parámetros analíticos (glucemia, Hb, FG por MDRD4, iones, creatinina, urea).

• Diuresis y promedio de UF.

• Se registraron días de hospitalización post DP, complicaciones intercurrentes y evolución al final del estudio (continua en tratº, transferencia a HD, recepción de T/P cardíaco ó fallecimiento)

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

• Se realizará 1 recambio de Icodextrina nocturno de 2.000 cc. No todos los pacientes necesitaron ese volumen.

• Cuantificación del volumen del efluente y volumen ultrafiltrado.

• Se cuantificó el volumen urinario diario.

• TA y peso corporal diario.

• Se registrará en una gráfica junto con las incidencias que el paciente considere.

Polímero de glucosa con peso molecular elevado (17000 Da)

Sólo se absorbe por linfáticos

Mantiene ultrafiltración lenta y prolongada

Ultrafiltración a través de poros pequeños sin significativo cribado

de sodio

Adecuada intercambio único de larga permanencia

RESULTADOS

• La media de UF peritoneal fue de 668.17 ± 406.62 y 742.61 ± 617.07 ml/24h a los 6 y 12 meses respectivamente.

• La diuresis media fue de 2173.08 ± 1165.22 y 1364.29 ± 505.56 ml/24h a los 6 y 12 meses respectivamente.

• El peso fue 74.38 ± 17.42 vs 73.11 ± 13.76 Kg a los 12 meses (ns).

• La mediana de duracion del tratamiento fue de 8 meses(Rango 1-55 meses)

IV IV IV IV IV IV IV IV IV III IV IV IV III IV IV III IV III

0 II III II III II II II 0 Tx II II II II 0 II I II I

0 II I III I I 0 I 0 0 II 0 I - -

Inicio

6 meses

12 meses

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Evolución de la clase funcional según la

NYHA

fallecidos

- ausencia de dato

0


La FEVI mejoró de forma significativa, como en la mayoría de los estudios

de otros autores.

inicial (18 p) 31% ± 7.3%

FEVI

a los 6 meses 40% ± 16%

p<0.035

El empleo de intercambios peritoneales se asoció con una disminución muy

importante en el nº de días de hospitalización.

12 meses previos 39.4 ± 27.06 DIAS DE HOSPITALIZACIÓN

12 meses post. 8.5 ± 10.1


- Encontramos un descenso de la PSAP a los 12 meses, pero no significativo

(probablemente por ausencia de datos, en varios pacientes).

61,33 vs 54.33 p=0,3

-La supervivencia en nuestro grupo fue:

73,68 % a los 6 meses (14 p.) y 36,84 % a los 12 meses (7 p.).

-No se registro ningún episodio de peritonitis.

-El FG disminuyó a los 12 meses :

34,73 ± 15,85 ml/m vs 26,14 ±10,54 ml/min (p= 0,035)


EL TRATAMIENTO CON INTERCAMBOS PERITONEALES

Disminuye requerimientos diuréticos

Mantenimiento de la TFG

Mantenimiento ó mejoría de FEVI

Disminución de PSAP

Mejoría de síntomas

Mejoría de la clase funcional (NYHA)

Descenso en las tasas de hospitalización y días de ingreso

hospitalario


CONCLUSIONES

Reducción de costes (coste- eficacia)

Mejoría de la calidad de vida = Tratamiento domiciliario

Técnica segura y eficaz

Mejoría de la supervivencia ????.

Es sólo por la UF, o interviene la eliminación de citoquinas (TNF-alfa, interleuquinas 1,6,etc), probablemente cardiodepresoras ????


EL TRATAMIENTO CON INTERCAMBOS PERITONEALES



SUGERENCIAS

Es un tratamiento que debe ofrecerse a “todos” los pacientes con ICR

Debe existir una buena coordinación con los Unidades de Cardiología.

Probablemente haya que iniciar el tratamiento antes de que los enfermos

se deterioren mucho.

BERLIN

CÓRDOBA

Gracias

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