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7/25/2019 Insulinoterapia en Diabetes Tipo 2.Ppt2
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INSULINOTERAPIA
Prof. Dr. Juan Ricardo Corts
7/25/2019 Insulinoterapia en Diabetes Tipo 2.Ppt2
2/188
Glucosa(mg/dl)
50100
150
200
250
300
350
0
50100
150
200
250
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30Aos de diabetes
Adapted from Bergenstal !" et al.#iabetes mellitus" carbo$%dratemetabolism and lipid disorders& 'n Endocrinology& t$ ed& 2001&
unci*nrelati+a
(,)
Glucemia dea%uno
besidadbesidad 'G.'G. #iabetes#iabetes iperglucemia noiperglucemia no
controladacontrolada
'nsulino resistencia
Glucemia postprandial
secrecion deinsulina
Diagnsticoincretinas
esistenciainsulina
#'AB..' 2
#isfunci*nclula Beta
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Al tiempo del diagn*stico la funci*n de la clulaAl tiempo del diagn*stico la funci*n de la clulaest4 siempre significati+amente reducidaest4 siempre significati+amente reducida
!A model" diet-treated (n 367)!A model" diet-treated (n 367)
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 0(Suppl): S21S25.
100
80
60
40
p< 0.0001
.iempo (aos).iempo (aos)
100
un
!"#ndela!$lula
%
un
!"#ndela!$lula%
(&)
(&)
80
60
40
20
0
8omien9o del tratamiento8omien9o del tratamiento
50, de funci*n de la50, de funci*n de laclulaclula ::al diagn*sticoal diagn*stico
0 1 2 ' 4 5 612'4568910
S"n d"a*n#+t"!o
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espuesta a Glucosa 'ntra+enosa
Diabetes
rdida de 1; fase de secreci*n de insulina
seguido de secreci*n muc$o ma%or al promedio
de persona normal"
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isiolog>a normal
, -a l"era!"#n de "n+ul"na +e /a!e en do+ fa+e+:
, ico despus de la comida, =i+eles basales entre las comidas % en la noc$e
0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600
=i+eles normales deinsulina libre (media)
Adaptado de Polonsky et al. 1988
Horas del da
Cena Hora de dormirDesayunoalmuerzo
0
1020
30
40
50
6070
Ins
ulina(mU/l)
Comidas
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6/188
00
300
200
100
0
=!A?
ipergluc& n a%unas
ipergluc&
ost prandial
Glucemiamg,
.'! = A
iddle !8" #iabetes 8are"1@@0"13"767
Variaciones de la Glucemia basal y post prandialVariaciones de la Glucemia basal y post prandial
sobre el control en los diabticos tipo 2sobre el control en los diabticos tipo 2
gA18
gA1c GA G
#esa%uno Almuer9o cena 0600 1200 2100 200
.iempo en oras
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iperglucemiaicos 8ontinua
.oCicidad agudaAlt& lipidos- .AAlt& =Alt. macrovascular
.oCicidad cr*nicaAG
?'= .'D?Aactores
Aceleradores'ndependientes.A - #'?'!'A
actores
Genticosdeterminantesde la susceptibilidad
GPP FPG
COMPLICACIONE !IA"E#ICACOMPLICACIONE !IA"E#ICA
!el Prato $ 2%%&
A .A=#'A?
iperglucemia basal % post prandial
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=i+el de Glucemia osprandialInfluenciado por
, glucemia preprandial, secreci*n temprana de insulina, carga de glucosa a la $ora de la
comida
, sensibilidad a la insulina
=i+el de Glucemia en A%unasInfluenciado por:
, glucemia a la $ora de acostarse, producci*n $ep4tica de glucosa
durante la noc$e (sensibilidad$ep4tica a la insulina" secreci*n de
insulina basal)
..
bAbA1c1c
Apuntar .anto a la Glucemia en A%unas como a la Glucemiaosprandial para Eercer un 'mpacto sobre la bA1c
15-1 !oras por d"a
transcurren en el estado
posprandial#
Amer"!an "aete+ A++o!"at"on Diabetes Care24(4) 2001: 58.
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Contribuci'n en ()A&c de la GPA y la GPP
GAGA
$onnier % et al& Diabetes 'are ())*& (+& 1 - 5$onnier % et al& Diabetes 'are ())*& (+& 1 - 5
g A1 cg A1 cF 6"3 ,F 6"3 , 6" H" ,6" H" , H"5 @"2 ,H"5 @"2 , @"3 10"2 ,@"3 10"2 , I 10"3 ,I 10"3 ,
G
30 ,30 ,
100
80
60
40
20
0
, contribuci*n
60 ,60 , 50 ,50 , 5 ,5 , 0 ,0 , 30 ,30 ,
50 ,50 , 55 ,55 , 70 ,70 , 60 ,60 ,
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etinopat>adiabtica
=efropat>adiabtica
nfermedad8ardio+ascular'A!
troJe
"aete+ t"po 2 e+t3 a+o!"ada a +er"a+
!ompl"!a!"one+ !r#n"!a+
1 ro+pe!t"7e "aete+ Stud roup. Diabetes Res1990 1':111. 2on* S et al.Diabetes Care200' 26 (Suppl. 1):S99S102. ';/e Hperten+"on "n "aete+
Stud roup. J Hypertens199' 11:'09'1. 4ol"t!/ = et al. Diabetes Care200' 26 (Suppl. 1):S94S98. 5annel >? et al. Am Heart J1990 120:6266.6ra R @ udB"n CS. Dard"o7a+!ular d"+ea+e "n d"aete+ mell"tu+. En Textbook of Diabetes2nd =d"t"on 199. ?la!BFell S!"en!e+. "n*G+ und. Counting the cost.
;/e real "mpa!t of non"n+ul"n dependent d"aete+. -ondon: ?r"t"+/ "aet"! A++o!"at"on 1996. 8af"eld CA et al. Diabetes Care200' 26 (Suppl. 1):S8S9.
!icro+asculares!icro+asculares !acro+asculares!acro+asculares
1 Dau+a de !e*uera
en pa!"ente+ en
edad laoral1
1 Dau+a de
enfermedad
renal
term"nal2
=europat>a=europat>adiabticadiabtica
Dau+a pr"n!"pal de
amputa!"#n no
traum3t"!a de
m"emro+ "nfer"ore+5
nfermedeadnfermedead8erebro+ascular8erebro+ascular
2 a 4 7e!e+ de "n!remento demortal"dad por +troBe '
5 80 & pa!"ente+ d"a$t"!o+
mueren de =DI4
nf& Kascularnf& Kascularperifricaperifrica
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A mayor control menorA mayor control menorincidencia de complicacionesincidencia de complicaciones
En!"den!"a aJu+tada por
1000 per+ona+ aKo+ (&)
Stratton E et al. !J.2000'21:405412.
#atosepidemiol*gicosdel studioDL#
0
70
H0
20
05 7 6 H @ 10 11
Enfarto del m"o!ard"o
ar3metro+ m"!ro7a+!ulare+
!eta de la A#A
romed"o a!tual"Lado de la HA1D(&)
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!eEorando el control de la bA!eEorando el control de la bA1818reducereduce
el riesgo de complicaciones diabticasel riesgo de complicaciones diabticas
8omplicacionesdiabticas
por 1000
pacientes-aos
romedio de bA18siguiendo al tratamiento
020
0
70
H0100
120
10
5 7 6 H @ 10 11
35&@H&6
75&56&5
103&2
12&@
DL# 35& B!M 2000N 321 05-12
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Disminucin de la HbADisminucin de la HbA1c1cesesasociada conasociada con
una reduccin de las complicacionesuna reduccin de las complicaciones
muerte relacionadacon diabetesO
21&
Stratton E et al. !J2000 321: 405412.
8omplicacionesmicro+asculareseE&enfermedadrenal % ceguera O
'&
12&
Amputaci*n ose+era enfermedad
+ascular perifricaO
4'&
A8KOO
AtaacoO
14&
p
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g A1c F 6 ,
GAF110 mg,
GF 10 mg,
!etas de control glucmico % de gA1c
8ontrol cada 3 meses
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17
1
12
10
H
7
60 90 120 150 180 210 240 20 '00 ''0 '40 '0
gA1c ,
*lu!em"a
emoglobina Glicosilada
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A!A *+,&
(bA&c- ./ I!F *Mundial,0
(bA&c- 1$/
C!A *Canad3,4
(bA&c./
NICE *+5,
(bA&c1$6.$/
AACE *+,
2
(bA&c1$/ALA! *Latino Amrica,
1
(bA&c -./
Australia7
(bA&c./
I!F *8e)i'n Oeste del Pac9:ico,.
(bA&c1$/
1ADA.Diabetes Care200! "0 #Su$$%. 1&'S()S(1.
2ACE*AACE Dia+,t,s Road -a$ Tas /orc, 200. Aai%a+%, at' 333.aac,.co4*4,,tin5s*cons,nsus*odi4$%,4,ntation*road4a$.$df"
ID/ C%inica% 6uid,%in,s Tasforc, 200. Aai%a+%, at' 333.idf.or5*3,+data*docs*ID/72066T2D.$df.(CDA. Can J Diabetes200"! 2 #Su$$%. 2&'S1)S12. NICE 2002. Aai%a+%, at' 333.nic,.or5.u. 8ALAD.Rev Asoc Lat Diab2000! 9 #Su$$%. 1&'101)18.Asian:Pacific T;$, 2 Dia+,t,s Po%ic; 6rou$ 200. Aai%a+%, at' 333.idf.or5*3,+data*docs*T2D
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!aneEo actual a menudo fracasa en alcan9ar losobEeti+os glucmicos
1Pingbao 8& '!inese ,ealt! Economics2003N 2?ing .& '!ina Diabetic ournal2003N 3Braga !" et al& resented at
A#A 7Ht$cientific essionsN200H Abstract 1212-N ?ope9 teQart G" et al. ev /anam 0alud /ublica2006N221220N 5a%da$ " et al. A$A200N2@13352N 7?iebl A" et al.Diabetologia2002N5232H&
D(NHAN=S)5
bA1c F6,
36,
73,
DA(DO=2)6
bA1c F7&5,
31,
7@,8A=A#A(REI=)'
bA1c6,
53,6,
8'=A(DOED2)12
bA1c F6&5,
7H,32,
?A.'= A!'8A(=A-)4
bA1c F6,
3,56,
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!odificaci*n de progresi*n de laenfermedad mediante el tratamiento
#iabetes duration (%ears)
Glucosaplasm4tica
(mg/dl)
20 10 0 10 20 30
127
100
ostprandial
a%uno
'nsulinoresistencia
=i+el de insulina
Adapted from Bergenstal !" et al.#iabetes mellitus" carbo$%drate metabolism and lipid disorders& 'n Endocrinology& t$ ed&2001&
unci*nrelati+a
besidad #iabetes (no controlada)RSu tienenpor obEeto$acer los
tratamientosT
rdida pesoActi+idad fisica
'=8.'=A '=D?'=A!.!'=A
Acarbosa .U#'=8.'=A
GAA
'G.
8omien9o#!
1ecretagogos
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/r4acos ora%,s ,n %a D- ti$o 2 Bi5uanidas
Su%foni%ur,as 6%inidas
In?i+idor,s :5%ucosidasas
6%itaonas In?i+idor,s d, %a DPP I
/r4acos in;,cta+%,s ,n %a D- ti$o 2
"m$t"!o+ de la+ -1En+ul"na+
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Al diagn*stico
8ambios en elestilo de +ida !etformina
estilo de +ida !etformina
insulina
estilo de +ida !etformina sulfonilurea
stilo de +ida !etformina
insulina intensi+a
estilo de +ida !etformina
ioglita9ona"o hipoglucemia
#$ema. %nsuficiencia car$&aca
estilo de +ida !etformina Cenatide"o hipoglucemia. P'r$i$a $e Peso"(useas ) *+mitos
estilo de +ida !etformina ioglita9ona
ulfonilurea
estilo de +ida !etformina
'nsulina Basal
tapa 1 tapa 2 tapa 3
, - Terapias m(s utilia$as
/ - Terapias menos utilia$as
Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2A#A /A#
"aete+ DareCanuar 2009 Iol '2 19' 20'
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Pri4,r $aso' Esti%o d, ida ; -,tfor4inaPri4,r $aso' Esti%o d, ida ; -,tfor4ina
Int,r,ncion,s ,n ,% ,sti%o d, ida'prdida depeso< e=ercicio< dieta
La di,ta d,+, s,r ad4inistrada $or di,tistas c,rtificados
con ca$acitaciFn ,n %a 4odificaciFn d,% co4$orta4i,nto
Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.Nat/an et al. Diabetologia200851(1):811.
P i E i% d id
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Pri4,r $aso' Esti%o d, ida ;Pri4,r $aso' Esti%o d, ida ;
-,tfor4ina-,tfor4ina
!ebido a >ue las inter?enciones en el estilo de?ida :allan en la mayor9a de los pacientes< iniciar
la met:ormina en el momento del dia)n'stico
La met:ormina se recomienda debido a su@ Ef,cto so+r, %a 5%uc,4iaEf,cto so+r, %a 5%uc,4ia
Aus,ncia d, au4,nto d, $,so ; d, ?i$o5%uc,4iaAus,ncia d, au4,nto d, $,so ; d, ?i$o5%uc,4ia
6,n,ra%4,nt, un +aGo ni,% d, ,f,ctos s,cundarios6,n,ra%4,nt, un +aGo ni,% d, ,f,ctos s,cundarios A%to ni,% d, ac,$taciFnA%to ni,% d, ac,$taciFn
R,%atia4,nt, d, +aGo costoR,%atia4,nt, d, +aGo costo
Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.Nat/an et al. Diabetologia200851(1):811.
d di i d dS d Adi iF d d
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S,5undo $aso' AdiciFn d, un s,5undoS,5undo $aso' AdiciFn d, un s,5undo
a5,nt,a5,nt,
!espus de 20 meses< si no se lo)ran alcanBar losob=eti?os )lucmicos con el primer paso< a)re)ar uno
de los si)uientes
Insulina basal *m3s e:icaB,
Su%foni%ur,a #4,nos costosa&
THD #sin ?i$o5%uc,4ia $,ro d,finir ri,s5os C&
La selecci'n del medicamento depende de la (bA&cy
del ries)o CV
S,%,ccionar insu%ina $ara un ni,% d, >+A1cd, 9 o con snto4ass,cundarios a %a ?i$,r5%uc,4ia
T,n,r cuidado si s, r,c,ta THD ,n $aci,nt,s con ri,s5o d, ICC o conICC.
Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.
Nat/an et al. Diabetologia200851(1):811.
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T,rc,r $aso' AGust,s adiciona%,sT,rc,r $aso' AGust,s adiciona%,s
Si no s, a%canan %os o+G,tios 5%uc4icos con,% S,5undo Paso d,s$us d, 2:" 4,s,sK
ComenBar o intensi:icar la insulina *opci'n pre:erida,
6,n,ra%4,nt, si5nifica co4,nar con insu%ina +asa% o a5r,5ar una
insu%ina d, acciFn corta o r$ida #si ;a s, ?a+a co4,nado coninsu%ina +asa%& ant,s d, co4idas ,s$,cficas $ara r,ducir %as,cursion,s d, 6PP
Sus$,nd,r ,% uso d, su%foni%ur,as o d, 5%inidas cuando s, co4i,nc,n %asin;,ccion,s d, insu%ina d, acciFn corta o r$ida #no s, consid,ran
sinr5icas&
i la (bA&ces cercana a su ob=eti?o *-7
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educci*n esperada de bA1csegVn la inter+enci*n
Enter7en!"#n P =+perada de HA1! (&)
'nter+enci*n en estilo de +ida 1 a 2,
!etformina 1 a 2,
ulfonilureas 1 a 2,
'nsulina 1&5 a 3&5,
Glinidas 1 a 1&5,1
.ia9olidinedionas 0&5 a 1&,
'n$ibidores de -glucosidasa 0&5 a 0&H,
Agonistas de G?-1 0&5 a 1&0,
'n$ibidores de la #-'K 0&5 a 0&H,
1. Repa*l"n"de "+ more effe!t"7e t/an nate*l"n"deAdaptado de Nat/an et al.Diabetes Care2009'2:19'20'.
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.iempo desde la randomi9aci*n (aos)
S: la+ terap"a+ eQ"+tente+ no "nfluen en el
fra!a+o de la+ !$lula+ ?
Adapted from1DL# 3& %ancet 1@@HN 352H5H75& 2DL# 17& Diabetes1@@5N 12@125H&
bA1c(,)1 unci*n de la clula Beta (," an4lisis !A) 2
0
20
0
70
H0
100
0 1 2 3 5 7 6
.iempo desde la randomi9aci*n (aos)
07
6
H
@
10
0 2 7 H 10
8on+encionalGlibenclamida!etformina
8on+encionalulfonilurea!etformina
acientes con sobrepeso
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ulfonilureas!etformina
DL# disminuci*n control de la glucemia en eltiempo con metformina o sulfonilureas
Adapted from .urner 8" et al. DL# @&A$A1@@@N 2H120052012&
,
3,
13,
0
10
20
30
0
50
70
3 7 @
50,
3,
2,
0
10
20
30
0
50
70
3 7 @aos aos
,patientsQit$bA1c
F6,
,patientsQit$
bA1c
F6,
8=8?D'W= luego de un tiempo" los pacientes con8=8?D'W= luego de un tiempo" los pacientes con#iabetes tipo 2 re
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28/188
s
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Algoritmo para el maneEo de la#! tipo 2
M C?,u,ar cada " 4,s,s ?asta 7 ;
%u,5o continuar ,% contro%
MMAunu, s, $u,d,n usar " antidia+ticos
ora%,s s, $r,fi,r, ,% inicio , int,nsificaciFn
d,% trata4i,nto con insu%ina +asado ,n,ficacia ; costo.
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Asociacion de (ipo)lucemiantes orales
Con monoterapia se disminuye en promedio la ()A&c
entre & 6 2 /$
Con asociaciones de (O se disminuye en promedio la ()A&c
en 2 /
Pacientes con ()A&c D / con monoterapia di:icilmente
disminuyan la ()A&c a ./ con el a)re)ado de otro
ipo)lucemiante oral< re>uiriendo tratamiento con IN+LINA
o ,t os ; au4,nta as co4$ cac on,s $aso a
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OA M oral ant"d"aet"!
o ,t os ; au4,nta as co4$ cac on,s $aso a$aso&
#uraci*n de la diabetes
1
Adapted from 8ampbell 'Y& r 'ardiol2000N6725731&2tratton '!" et al. $2000N3210512&
6
7
@
H
10#ieta %eEercicio
A#monoterapia
A#combinaci*n
A# 'nsulina basal
A#monot$erapiadosis m4Cima
A# multiples in%eccionesdiarias
bA
1c
(,)1
!ean
8omplicaciones2
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Pro'a'ilidad de ue la siuien*e medi+i,n de H'A-+e.+eda el / u0 1 lueo de
ue la H'A-+a*ra2iese los ni2eles de *ra*amien*o en*re /34 y 5341(6/7840)
ato+ der"7ado+ de ?roFn C? et al. Diabetes Care 20042:15'51540.
?a =aturale9a rogresi+a de la #iabetes .ipo 2?a #isminuci*n del 8ontrol Glucmico con el .ranscurso del
.iempo en la .erapia ral
rob (bA1csubsiguiente I 6"0,)rob (bA1csubsiguiente I H"0,)
ulfonilurea !etformina en 8ombinaci*n
3"@ 3H"2"3 3"5
6"353"5
5H"377"6 61"
6"@7@"1
6H" H0"@ H3"0H5"1 H6" HH"@
@2"2 @3"0 @3"7 @"5
66"H
6"&0 6"2 6" 6"7 6"H H"0 H"2 H" H"7 H"H @"0=i+el de bA1c Actual(,)
!onoterapia con !etformina
1H"722"6 2"2
2@"63"
2"@51"2 53"0
5@"0 72"273"6 7@"6 7H"@62"5 62"5 6"7
66"76@"5 H1"0 H0"7 H1"5
75"2
6"0 6"2 6" 6"7 6"H H"0 H"2 H" H"7 H"H @"0=i+el de bA-+Actual (,)
,decasos
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4onot,ra$ia a %a t,ra$ia d, co4+inaciFn
eriodo de tiempo entre la primer monoterapiabA1cI H"0, % el modificador / Agregado de la terapia
0
5
10
15
20
25
!eses 1&5 meses
20&5 meses
BroQn MB" et al.Diabetes 'are200N 261535150&
!. sola D solan 513 33@
!ean bA1c H&H, @&1,prior to c$ange
?os pacientes permanecen en monoterapia cerca de 1 ao
despus de la primera bA1cI H"0, O
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Tra*amien*o en la Dia'e*es Ti9o 8 esE2i*a'le
ato+ der"7ado+ de ?roFn C? et al. Diabetes Care 20042:15'51540.
Trans+urrieron de 8;3< a =as*a ue se ini+i, un
*ra*amien*o nue2o o adi+ional
.iempo en meses desde el inicio del tratamiento
6
6"5
H
H"5
@
@"5
bA1c
,
Cara %lu+?mi+aCara %lu+?mi+aEvitableEvitable
Cara Ine2i*a'le
l tratamiento paraalcan9ar un ni+el de
glucemia casi normalpodr>a e+itar esta carga
N7!208
' i i d t i bi d 4
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#uraci*n de la diabetes
1
Adapted from #el rato " et al& Int 'lin /ract2005N5@1351355&2tratton '!" et al. $2000N3210512&
8omplicaciones2
6
7
@
H
10#ieta %
eEercicio
A#monoterapia
A#
combinaci*n
A##osism4Cimas
A# insulinabasal
A# mVltiples dosisde insulina diarias
!eanbA1c
(,)1
OA M oral ant"d"aet"!
'nicio de terapia combinada m4spreco9mente
,
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DL# 50 , de los pacientes re
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End"!a!"one+ de la "n+ul"na
, 8omo tratamiento inicial en d"a$t"!o+ t"po 2 de re!"ente d"a*n#+t"!o !on +"*no+ +ntoma+ de de+!ompen+a!"#n meta#l"!a moderada a +e7era ( adel*aLam"ento!eto+"+ "nfe!!"one+ "nter!urrente+) *lu!em"a+ +uper"ore+ a 240 m*& en auna+o H*A1! T 9 &
, acientes con $iperglucemia sintom4tica
, n pacientes con #!2 conocidaUue no ot"enen uen !ontrol *lu!$m"!o (H*A1! T &) !on tratam"ento ade!uado ( d"eta eJer!"!"o e H. Orale+)
, bEeti+o a lograrse: H*A1! < & +o+ten"do en un lap+o de ' a 6 me+e+
8onsenso sobre tratamiento de la #!2 A# 15 17 de ma%o de 200@
d" l " "# t
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arad"*ma+ para la !om"na!"#n temprana
en el tratam"ento
i la bA1cI 6&0,Oa los 3 meses
En!"ar terap"a !om"nada
en paralelo !on d"etaeJer!"!"o
i la bA1c
@,al diagnostico
En"!"ar terap"a !om"nada
o "n+ul"na en paralelo
!on d"etaeJer!"!"o
0 1 2 3 5 7
i la bA1cF @,al diagn*stico
En"!"ar monoterap"a
en paralelo !on
d"etaeJer!"!o
!eses desde el diagn*stico
Alcan9ar lameta de bA1c
F 6&0 O por 7meses
O GA F 110 mg/dl donde la reali9aci*n de la bA1cno es posible[8ombinaci*n teraputica debe incluir medicaci*nes con acciones complementarias
el rato S et al. %nt J Clin Pract2005 59:1'451'55.
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.erapia tradicional +s& .erapia temprana en diabetes tipo 2
#radicional
Cambio estilo de ?ida *!E,
Met:ormina * a=uste dosis,
ul:onilurea * a=uste dosis,
GlitaBonas *a=uste dosis,
Iniciar tratamiento con Insulina continuando con Met:ormina
#erapia #emprana
Cambio estilo de ?ida *!E,
Met:ormina * a=uste dosis,
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ucni!nde
ucni!nde
lac"lula#eta$%
lac"lula#eta$%
44441&1& '' (( '' 1&1&
)*+&)*+&
A,os desde el diagn!sticoA,os desde el diagn!stico
)iagn!stico)iagn!stico
-erapia-erapia.nsulnica.nsulnica
/re )*/re )*
(%(%
1((%1((%
*"todos 0imples: 1 dosisda*"todos 0imples: 1 dosisda
*"todos .ntensivos:*"todos .ntensivos:&+4 dosisda &+4 dosisda
'=D?'=.A'A = #!-2
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Normalizar glucemias deNormalizar glucemias de
ayunoayuno Normalizar glucemias post-Normalizar glucemias post-
prandialesprandiales
Minimizar el riesgo deMinimizar el riesgo de
hipoglicemiashipoglicemias
Reducir el riesgo y los costosReducir el riesgo y los costos
InsulinizacinInsulinizacin
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'nsulinas
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,1921 e+!ur"m"ento de la En+ul"na
, 19'6 NH (Ha*edorn et al.)
, 1951 ltralenta (Halla+Vller et al.), 0G+ ur"f"!a!"#n !romato*r3f"!a
, 80G+ En+ul"na+ /umana+
, 90G+ An3lo*o+
r"mera+ "n+ul"na+ /umana+ /a+ta lo+ aKo+
80+W !ada7$r"!a+
'nsulinas
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An3lo*o+ de a!!"#n r3p"da de En+ul"na
1996: -"+pro (=l" -"ll). Humalo*X.
1999: A+p3rt"!a (No7oNord"+B). No7oR3p"dX.
200: lul"+"na (Sanof"A7ent"+). Ap"draX.
01impson D y cols. Insulin %ispro: a revie2 of its use in t!e manegement of diabetes mellitus. Drugs /223; 43- 5236575.
0Reynol$s "A y cols. Insulin Aspart: a revie2 of its use in t!etype 1 or ( diabetes mellitus. Drugs /228; 48- 7/86752.
0Robinson D! y cols. Insulin 3lulisine. Drugs /224; 44- 94,694:.
0ecker RHA. Insulin 3lulisine complementing basal insulins: a revie2 of structure and activity. Diabetes Technol Ther
/223; :- ,2:6,/,.
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An4logos de acci*n lenta de 'nsulina
2000: lar*"na (Sanof"A7ent"+) -AN;SX
2004: etem"r (No7oNord"+B) -=I=ERX
0Dunn CJ y cols. Insulin 3largine: an updated revie2 of its use in t!e manegement of diabetes mellitus. Drugs /227; 47-
,3576,339.
0!orales J. Defining t!e role of insulin Detemir in asal insulin t!erapy. Drugs /223; 43- /8836/895.
A i d l i li
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Acciones de la insulinarotena ana#l"!a de eQ!elen!"a
, R3p"da+: e+t"mula la entrada a la !$lula de
*lu!o+a aa .
, Entermed"a+: e+t"mula la +nte+"+ prote"!a
"n/"e la prote#l"+"+ e+t"mula la +nte+"+ de
;- re*ula el metaol"+mo del *lu!#*eno.
, -enta+: a!!"one+ a n"7el del mater"al
*en$t"!o Uue aumenta el RNAm de
determ"nada+ enL"ma+.
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En+ul"naYZ=+ el meJor tratam"ento
para el pa!"ente
d"a$t"!o[
r. aur"!"o CadL"n+B
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'nsulina
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Insulina @ Especies de or9)enInsulina @ Especies de or9)en
IN+LINAIN+LINA
(+MANA(+MANA
IN+LINAIN+LINA
PO8CINAPO8CINA
IN+LINAIN+LINA
"OVINA"OVINA
8A#=A A 8A#=A B
AA H AA 10 AA 30
#reonina#reonina IsoleucinaIsoleucina #reonina#reonina
#reonina#reonina IsoleucinaIsoleucina AlaninaAlanina
AlaninaAlaninaAlaninaAlanina ValinaValina
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Insulina emisinttica
Insulina umana semisinttica ' HumaniBadaInsulina umana semisinttica ' HumaniBadaCambio del ltimo aminocido de la cadena BCambio del ltimo aminocido de la cadena B
de la insulina porcinade la insulina porcina
AA 2.AA 2. AA 27AA 27 AA2AA2 AlaninaAA0%
#reonina
AA0%
Insu%ina BiosintticaPor ingenier&a gen'tica se coloca el c+$igo
gen'tico $e la insulina humana en una
bacteria #.coli< para ser pro$uci$a.
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Ror
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CmoCmo
funcionafunciona
Unin al receptor de insulinaUnin al receptor de insulina
DisminuciDisminucin esperadan esperadade la HbAde la HbA1c1c
1.5 a 3.5%1.5 a 3.5%
Sin dosis mximaSin dosis mxima
!"entos!"entosad"ersosad"ersos
Hipo#lucemiaHipo#lucemia
!fectos en!fectos enel pesoel peso
$anancia de peso de &'( )#$anancia de peso de &'( )#
!fectos C*!fectos C* !fecto ben+,co sobre -$ C/HD0!fecto ben+,co sobre -$ C/HD0 $anancia de peso puede tener$anancia de peso puede tenerefectos ad"ersos en el ries#o C*efectos ad"ersos en el ries#o C*
Atributos de la insulinaAtributos de la insulina
H-: l"poprotena+ de alta den+"dad
;: tr"*l"!$r"do+
DI: !ard"o7a+!ularNat/an et al. Diabetes Care2009'2:19'20'.
KentaEas de la terapia con insulinaKentaEas de la terapia con insulina
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KentaEas de la terapia con insulinaKentaEas de la terapia con insulina
, =l m3+ ant"*uo de lo+ med"!amento+d"+pon"le+ en la a!tual"dad !uenta !on la
maor eQper"en!"a !ln"!a
,
-a terap"a m3+ ef"!aL para redu!"r la *lu!em"a pre7en"r o retardar la+ !ompl"!a!"one+
uede redu!"r !ualUu"er n"7el ele7ado de HA1!
No /a una do+"+ m3Q"ma de "n+ul"na m3+ all3
de la !ual no o!urra un efe!to terap$ut"!o
, =fe!to+ en$f"!o+ +ore lo+ n"7ele+ de
tr"*l"!$r"do+ !ole+terol H-
Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.
Efecto de la ins lina sobre losEfecto de la insulina sobre los
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Efecto de la insulina sobre losEfecto de la insulina sobre losniveles de triglicridos y de !-niveles de triglicridos y de !-
"D#"D#
Adaptado de Nat/an et al.Ann %nt !e$1988108:''440.
1
1"1
1"2
1"3
1"
1"5
Basal !es @1
1"2
1"
1"7
1"H
2
Basal !es @
=i+eldetriglicridos(mmol/l)
#?-8(mmol/?)
0"22 mmol/l(1@ mg/dl)p0"06
n15
1"H5
1"16
1"51
1&3@
8-#?.riglicridos
0"3 mmol/l(30 mg/dl)p0"06
n15
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#es+entaEas de la terapia con insulina#es+entaEas de la terapia con insulina
, Aumento de pe+o \ 24 B*1
uede afe!tar la +alud !ard"o7a+!ular en forma ad7er+a
, H"po*lu!em"a1
-o+ nd"!e+ de /"po*lu!em"a *ra7e en pa!"ente+ !on
d"aete+ t"po 2 +on aJo+ en lo+ en+ao+ aleator"o+ de
!ontrol (RD;)Y1
t"po 1: 61 e7ento+ por 100 pa!"ente+ aKo t"po 1: 61 e7ento+ por 100 pa!"ente+ aKo
t"po 2: 1' e7ento+ por 100 pa!"enteaKo t"po 2: 1' e7ento+ por 100 pa!"enteaKo
] S"n emar*o lo+ nd"!e+ en la 7"da real pueden +er
+uper"ore+2(5
1. Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.2. Hender+on CN et al. Diabet !e$ 200'20:10161021.
'. onnell -A et al.Diabet !e$ 200522:4955.
4. ABram et al. Diabet !e$ 20062':5056.5. a!-eod et al. Diabet !e$ 199'10:2'8245.
UKPDSUKPDS $ !ambio de %eso seg&n$ !ambio de %eso seg&n
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-5
0
5
10
0 2 7 H 10
UKPDSUKPDS $ !ambio de %eso seg&n$ !ambio de %eso seg&n'ratamiento'ratamiento
Aos desde andomi9aci*n
Ka
riaci*nde2eso(Jg)
8on+encional
8lorpropamida
'nsulina'nsulina
Glibenclamida!etformina
E(uilibrio entre buen controlE(uilibrio entre buen control
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E(uilibrio entre buen controlE(uilibrio entre buen controlglucmico y ba)o riesgo deglucmico y ba)o riesgo de
hipoglucemia*hipoglucemia*
ipoglucemia
8ontrol glucmico
+eleccin de una insulina+eleccin de una insulina
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+eleccin de una insulina+eleccin de una insulinacon ba)o riesgo decon ba)o riesgo de
hipoglucemiahipoglucemia #os an,logos de la insulina con#os an,logos de la insulina con
perles m,s largos yperles m,s largos y sin picosin pico
pueden disminuir el riesgo depueden disminuir el riesgo dehipoglucemia*hipoglucemia*
Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.
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An4lisis de meta-regresi*n de 11 8.An4lisis de meta-regresi*n de 11 8.\ndice de $ipoglucemia en pacientes\ndice de $ipoglucemia en pacientes
con diabetes tipo 2con diabetes tipo 2 (n3&0H3)(n3&0H3)
Adaptado de ull"n+ et al. Clin Ther 20029:1601619.
p0&021
'nsulina =
'nsulina glargina'ndicede$ipoglucemia
(+entos/1002aciente-ao) 200
150
100
50
0
7 6 H @ 10
ESTUDIO Yki Jrvinen HESTUDIO Yki Jrvinen H
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&3 de 2unio de &14 nsulini6acin basal
ESTUDIO Yki Jrvinen HESTUDIO Yki Jrvinen H
Menos hipoglucemias con !"#I$" vs $%HMenos hipoglucemias con !"#I$" vs $%H
700700
0000
200200
00pisodios/100pacientes-ao
pisodios/100pacientes-ao
'nsulina ='nsulina ='nsulina glargina'nsulina glargina
2020
1212
522522
23H23H
ipoglucemiasipoglucemiastotalestotales
confirmadasconfirmadas
ipoglucemiasipoglucemiasnocturnasnocturnas
confirmadasconfirmadas
/4)&)1/4)&)1
/4)&))1/4)&))1
Diabetes tipo (
6i-7rvinen , et al. +8(-/& ADA ())*6i-7rvinen , et al. +8(-/& ADA ())*
23,23,
3@,3@,
HHipoglucemias noc&urnasipoglucemias noc&urnas
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&3 de 2unio de &14 nsulini6acin basal
HHipoglucemias noc&urnasipoglucemias noc&urnas
!"#I$" vs $%H!"#I$" vs $%H
50,
0,
30,20,
10,
0,
2acientes(,)
16,23,
3H,
pF0"001
pF0"001
= alacostarse Glarginaal acostarse Glargina porla maana
educci*n de $ipoglucemias nocturnas Glargina por la maana 57,Glargina al acostarse 2,
#iabetes tipo 2
bAbA1c1c6, sin $ipoglucemia (punto final compuesto)6, sin $ipoglucemia (punto final compuesto)
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g ( )g ( )en dos estudios de tratamiento ].reat-to-.arget^en dos estudios de tratamiento ].reat-to-.arget^
#efinici*n de $ipoglucemia ni+eles de glucosa
_ mmol/? (62 mg/d?) o menes de 'nsulina ?uego
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bA1cimilares con #istintos eg>menes de 'nsulina ?uegode 3 !eses en acientes con #iabetes !ellitus (#!) .ipo 2
O pF0"05 +s control
ato+ der"7ado+ de B"Car7"nen H et al. 1992 "#J! '21426''
#eber>a considerarse un rgimen con+encional comoprimer paso al iniciar un tratamiento con insulina en
pacientes t>picos con #! tipo 2
8ontrol(A!)
-2
-1"&H
-1"7-1"
-1"2
-1
-0"H
-0"7
-0"-0"2
0
A! A! =
2 '=M/#iare-me9clados
!#' =
OO O
O
A! ! =
8am
bioenlabA1c(
,)
eg>menes de 'nsulina 8on+encionales
NM15' pa!.
'odos los Reg.menes de /nsulina Me)oran el'odos los Reg.menes de /nsulina Me)oran el!ontrol 0lucmico pero a Menudo con!ontrol 0lucmico pero a Menudo con
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!ontrol 0lucmico1 pero a Menudo con!ontrol 0lucmico1 pero a Menudo conAumento de %esoAumento de %eso
2e
so(Jg)
bA18(,)
studios importantes de 'nsulina en los
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&3 de 2unio de &14 nsulini6acin basal
Incremen&o pon'eralp
!"#I$" vs $%H!"#I$" vs $%H
'nsulina ='nsulina ='nsulina glargina'nsulina glargina1&71&7
1&1&
1&21&2
1&01&0
0&H0&H
0&70&70&0&
0&20&2
0&00&0
'ncremen
toponderal
'ncrementoponderal
medio
tras(Jg)
medio
tras(Jg)
MM
O pF0"0006 frente a glarginaO pF0"0006 frente a glargina
#uraci*n del estudio 2H semanas#uraci*n del estudio 2H semanasn51Hn51H
as6in / et al. Diabetes 'are& ()))9(*:1+++-1+1as6in / et al. Diabetes 'are& ()))9(*:1+++-1+1
8ambios en el peso corporal % la dosis de8ambios en el peso corporal % la dosis de
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'nsulina ='nsulina = 'nsulina ='nsulina = 'nsulina = 'nsulina 60/30 'nsulina = 'nsulina 60/30
glibenclamidaglibenclamida metforminametformina glibenclamida glibenclamida glibenclamida glibenclamida
10 mg10 mg 2 gr2 gr 10 mg 10 mg10 mg 10 mg
!etformina 2 !etformina 2grgr
24 ^ ' 24 ^ ' '6 ^ 9 '6 ^ 9 20 ^ ' 24 ^ ' 20 ^ ' 24 ^ ' Ante+ deAnte+ de Ante+ deAnte+ de Ante+ de Ante+ de Ante+ de Ante+ de
A!o+tar+eA!o+tar+e A!o+tar+eA!o+tar+e A!o+tar+e A!o+tar+e A!o+tar+e A!o+tar+e
'9 ^ 0 '9 ^ 0 09 ^ 1209 ^ 12 '6 ^ 0 46 ^ 10 '6 ^ 0 46 ^ 10
Aumento deAumento de Aumento deAumento de Aumento de Aumento de Aumento de Aumento de e+o (B* )e+o (B* ) e+o (B*)e+o (B*) e+o (B*) e+o (B*) e+o (B*) e+o (B*)
p p %p p %'nsulina a la $ora de acostarse a los 12 meses'nsulina a la $ora de acostarse a los 12 meses
6i arvinen y col. 'omarison of bedtime insulin regimens in /atients 2it! type (
diabetes mellitus. A randomi;ed controlled trial.Ann Internal $ed.1
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R SD
'=D?'='UA.A#'A!=. T
Barreras para el inicio del tratamiento
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pcon insulina en #! tipo 2
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I@U#IAI@U#IA
?arrera+ para el "n"!"o del tratam"ento !on
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?arrera+ del pa!"ente
"+!onfort (auto!ontrole+"ne!!"#n de "n+ul"na)
Ad/eren!"a
reJu"!"o+de+!ono!"m"ento
N"7el +o!"oedu!at"7o
?arrera+ para el "n"!"o del tratam"ento !on
"n+ul"na en t"po 2
Barreras para el inicio del tratamientoBarreras para el inicio del tratamiento
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"N#$%"NA&&"N#$%"NA&&
pcon insulina en #! tipo 2con insulina en #! tipo 2
?arrera+ del m$d"!o
alta de t"empo
alta de !omprom"+o
;emor a la+/"po*lu!em"a+
Aumento de pe+o
e+!ono!"m"ento
e+a!uerdo
Barreras del sistema de salud.iempo8osto/8obertura
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"arreras para usar la insulina"arreras para usar la insulina
Moti?os de los pacientesMoti?os de los pacientes olucionesoluciones
#emor a las inyecciones Lapiceras< =erin)as< a)u=as
Miedo a ipo)lucemia +so racional de la insulina
8ecaBo al aumento de Peso
Alimentaci'n adecuada
insulina J obesidad
E?itar ipo)lucemias >ue
Obli)uen a comer+tiliBaci'n a=ustada de la
insulina
Kerin)asKerin)as
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Kerin)asKerin)asEPECIFICAEPECIFICA
ECALAECALA + 4% + 7%+ 4% + 7% + &%%+ &%%
!ECA8#A"LE!ECA8#A"LE
A)u=asA)u=as+L#8AFINA+L#8AFINA &% 6 & &% 6 &
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!/DAD3+ DE #A+ 4ER/N0A+!/DAD3+ DE #A+ 4ER/N0A+
%ara reutilizar )eringas se re(uiere%ara reutilizar )eringas se re(uierevisin y destreza manual adecuadavisin y destreza manual adecuada
#as )eringas reutilizadas pueden ser#as )eringas reutilizadas pueden serguardadas a temperatura ambienteguardadas a temperatura ambiente
No limpiar la agu)a con alcohol1No limpiar la agu)a con alcohol1remueve la silicona (ue contiene yremueve la silicona (ue contiene yhace (ue el dolor sea mayor alhace (ue el dolor sea mayor alpuncionarpuncionar
Preparaci'n de la dosis de insulina
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Preparaci'n de la dosis de insulina
& 2
0 (
Preparaci'n de la dosis de insulinaPreparaci'n de la dosis de insulina
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Preparaci'n de la dosis de insulinaPreparaci'n de la dosis de insulina
.15
H 10@
Preparaci'n de una meBcla de insulinaPreparaci'n de una meBcla de insulina
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Preparaci'n de una meBcla de insulinaPreparaci'n de una meBcla de insulina
1
2
"
(
Aplicaci'n subcut3nea de insulinaAplicaci'n subcut3nea de insulina
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Aplicaci'n subcut3nea de insulinaAplicaci'n subcut3nea de insulina
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en o ?apicerasen o ?apiceras
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en o ?apicerasen o ?apiceras
en o lapicera prellenada % descartable
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p p %
iti d li i'
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A9ro.7
= +m7en*rea9li+a+i
,n ya9li+a+i,nA'domen Muslos Bra
itios de aplicaci'n
'n%ecci*n en.eEido
8elularsubcut4neo
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:ACTORE@ FUE DI@MIUGE E#:ACTORE@ FUE DI@MIUGE E#DO#ORDO#OR
inye+*arla a *em9era*ura am'ien*einye+*arla a *em9era*ura am'ien*e
Eliminar 'ur'uas an*es de 9un+ionarEliminar 'ur'uas an*es de 9un+ionar
es9erar ue el al+o>ol o 'ial+ol *,9i+o se e2a9ore 9re2io aes9erar ue el al+o>ol o 'ial+ol *,9i+o se e2a9ore 9re2io a9un+i,n9un+i,n
zona a 9un+ionar relaadazona a 9un+ionar relaada
9un+ionar +on mo2imien*o rme y rJ9ido9un+ionar +on mo2imien*o rme y rJ9ido
no +am'iar la dire++i,n de la aua duran*e el 9ro+edimien*ono +am'iar la dire++i,n de la aua duran*e el 9ro+edimien*o no reu*ilizar la erina +uando la 9un+i,n sea dolorosano reu*ilizar la erina +uando la 9un+i,n sea dolorosa
inser*ar la aua en 54Kinser*ar la aua en 54K
en niLo 9eueLo , en 9ersona muy delada inser*aren niLo 9eueLo , en 9ersona muy delada inser*ar laaua en < K
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:ACTORE@ FUE ADE#ATA #A ACCIO DE #AI@U#IA
Dosis mas 9eueLas (a'sor+i,n mas rJ9ida)
*em9era*ura +or9oral y del am'ien*e
Eer+i+io Nsi+o de la zona a 9un+ionar
Calor y masae de la zona a inye+*ar
Inye++i,n demasiado 9roNunda (i7m7)
:ACTORE@ FUE RETRA@A #A ACCIO DE #AI@U#IA
Nro en el luar de la inye++i,n inye++i,n demasiado su9er+ial
li9o>i9er*roa en la zona a 9un+ionar
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B,n,ficios d,% uso d, %a insu%ina
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A8.'.D# '.'KA del paciente
#D #? D # ?A '=D?'=A
- se siente meEor
- se siente con mas energ>a -
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0
2&5
5
6&5
10
2acientesre
portando
problemas(,)
#iabetesoblaci*n general
!orbilidad cuidado acti+idad dolor/ Ansiedad/personal usual molestia depresi*n
P < 0.01
OO
O
O
O
Adapted from Yilliams " et al& =!e =rue 'osts of =ype ( Diabetes in t!e >?. @indings from=(ADI0 and 'DE-( >?& GlaComit$Lline" 2002&
Pacientes su:ren Hproblemas e;tremos en
la calidad de ?ida
?os fectos de la iperglucemia Aguda en launci*n 8ogniti+a stado de `nimo
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unci*n 8ogniti+a stado de `nimo
ato+ der"7ado+ de: Sommerf"eld AC et al. Diabetes Care20042:2''52'40.
nerg>a al#espertar
8ansado+s Animado
.ensi*n al#espertar
Ansioso +s elaEado
2un
taEespromedio(?istadoDY'.
de
adEeti+osrelacio
nadosconel
estadode4nimo)
0
5
10
15
20
25
'0
'5
p
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1c
una meEor>a en la calidad de +ida
Dal"dad de I"da
G0&H G0&7 G0&( G0&2 0 0&2 0&(
Dam."oen
H.A
1!
de+dela.a+al(&)
Adapted from .esta !A" et al. A$A 1@@HN 2H01@01@7&
I1&5
0&5a 1&5
0&5a 0&5
1&5a 0&5
I1&5
empeora
m"ento
meJorRa
empeoram"ento meJora
Cu%,s son %as dif,r,nt,s c%as,s d,
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insu%inas uti%iadasQ
Insulinas umanas
: R,5u%ar
: NP>
: -,c%as d, NP> ; R,5u%ar An3lo)os
An%o5os d, acciFn r$ida $randia%
: Lis$ro as$rtica5%u%isina
An%o5os d, acciFn $ro%on5ada
: 6%ar5ina D,t,4ir
An%o5os $r,4,c%ados
: -i 2 -i 0 -i "0
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re!au!"one+ para el u+o de "n+ul"na
Ier fe!/a de 7en!"m"ento
, A+pe!to de la "n+ul"na, No eQponer a !alore+ eQ!e+"7o+
, No !on*elar
, antener refr"*erada +olo la de re+er7a
, ra+!o a"erto refr"*erado dura ' me+e+ el fra+!o a ;` am"ente dura 1 me+
Insulinas dis9oni'lesInsulinas dis9oni'les
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A++i,n +or*aA++i,n +or*a' inicio de accin den(ro de los 30 min) e*ec(o' inicio de accin den(ro de los 30 min) e*ec(om+,imo en 24 -s) duracin 6 -sm+,imo en 24 -s) duracin 6 -s "nsulina corrien(e"nsulina corrien(e HumanaHumana
A++i,n ul*rarJ9idaA++i,n ul*rarJ9ida' inicio de accin den(ro de los 10.20 min/' inicio de accin den(ro de los 10.20 min/e*ec(o m+,imo en 1.2 -s) duracin -as(a 4.5 -se*ec(o m+,imo en 1.2 -s) duracin -as(a 4.5 -s "nsulina asp"nsulina asp''r(icar(ica "nsulina lispro"nsulina lispro AnAn22loasloas "nsulina lulisine"nsulina lulisine
A++i,n in*ermediaA++i,n in*ermedia' inicio de accin den(ro de las 2 -s) e*ec(o' inicio de accin den(ro de las 2 -s) e*ec(om+,imo en 412 -s) duracin 12.18 -sm+,imo en 412 -s) duracin 12.18 -s NHNH HumanaHumana
A++i,n 9rolonadaA++i,n 9rolonada' inicio de accin en 2 -s) duracin 1824 -s' inicio de accin en 2 -s) duracin 1824 -s "nsulina de(emir"nsulina de(emir "nsulina larina"nsulina larina AnAn22loasloas
Premez+laPremez+la' con(iene (an(o insulina de accin cor(a o r+pida de' con(iene (an(o insulina de accin cor(a o r+pida deaccin in(ermediaaccin in(ermedia 30 accin cor(a 70 NH insulina -umana bi*+sica30 accin cor(a 70 NH insulina -umana bi*+sica
HumanaHumana 30 insulina asp+r(ica 70 insulina asp+r(ica pro(amina30 insulina asp+r(ica 70 insulina asp+r(ica pro(amina
AnJloaAnJloa 25 insulina lispro 75 insulina lispro pro(amina) 505025 insulina lispro 75 insulina lispro pro(amina) 5050
AnJloaAnJloa
#ipos de insulina de uso m3s :recuente#ipos de insulina de uso m3s :recuente
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pp
GD?AGD?A
INICIO @ 0%min$INICIO @ 0%min$PICO @ 2 6 4 s$PICO @ 2 6 4 s$
!+8ACION @ 7s!+8ACION @ 7s
==INICIO @2 s$INICIO @2 s$
PICO @ 1 6 &2 s$PICO @ 1 6 &2 s$
!+8ACION @ 22 s!+8ACION @ 22 s
?=.A?=.AINICIO @ 2 s$INICIO @ 2 s$
PICO @ 7 6&4 s$PICO @ 7 6&4 s$
!+8ACION @ 22 s$!+8ACION @ 22 s$
% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24
% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24
% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24
'ipos de insulina basal'ipos de insulina basal
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AccinAccinintermediaintermedia
7 89H:7 89H:
Accin 0entaAccin 0enta
7ultralenta:7ultralenta:
Anlo#os deAnlo#os deAccinAccin
prolon#adaprolon#ada7$lar#ina;7$lar#ina;
Detemir:Detemir:nicionicio 1/3
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34ectoinsulinico
*+(,*-#
in)
0 6 !2 2!. /oras
.0
60
0
20
0
1ariabilidad
1ariabilidad
3ecto insulnico de cuatro inecciones $das no consecutivosde dosis id"nticas $(478g muslo de insulina /H
(eise #et al$ !iabetes 2%%40@&1&42%$
5ariabilidad5ariabilidad
-"m"ta!"one+ !on "n+ul"na Humana re*ular
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-"m"ta!"one+ !on "n+ul"na Humana re*ular
, A+or!"#n e+ 7ar"ale
, Iar"a"l"dad en !ontrolar *lu!em"a po+t prand"al
, ee ant"!"par+e en '060 m"nuto+ ante+ de !om"da+
, H"po*lu!em"a e+ a menudo "mprede!"le
-"m"ta!"one+ !on "n+ul"na NH
,A+or!"#n de NH e+ altamente 7ar"ale
7ara 40 60 & de un da a otro en el m"+mo pa!"ente Iar"a"l"dad en el efe!to entre una otra "ne!!"#n,arma!od"nam"a +e aproQ"ma mu po!o a la +e!re!"#n
f"+"ol#*"!a normal
A0/AR-.
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INICIO @ 2 s$INICIO @ 2 s$
PICO @ 06&4 s$PICO @ 06&4 s$
!+8ACION @ 24 s$!+8ACION @ 24 s$
% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24
)3-3*.R + ;AR.A)3-3*.R + ;AR.A
% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24% 2 4 1 7 &% &2 &4 &1 &7 2% 22 24
;7;.0.A;7;.0.AINICIO@ &%& minINICIO@ &%& min
PICO @ &2 orasPICO @ &2 oras
!+8ACION @ 0 4 oras$!+8ACION @ 0 4 oras$
#.A0.
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Los an%o5os 4,Goran %as %i4itacion,s d, %as
insu%inas ?u4anasQAn%o5os r$idos $randia%,s
-,Gor $,rfi% far4acocintico ; far4acodin4ico.
-s r$ido co4i,no ; 4s corta duraciFn d, acciFn
-,Gor contro% so+r, %a 6PP
An%o5os d, acciFn $ro%on5ada
-a;or duraciFn d, acciFn d,$,ndi,ndo d, %a dosis
-,Gor $,rfi% far4acodin4ico ; far4acocintico AcciFn 4s $r,d,ci+%,
-,nor ri,s5o d, ?i$o5%uc,4ia
"nsulina larina
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/unto isoel"ctrico: 54
pH de la ormulaci!n: >0O;7#;3
/unto isoel"ctrico: 54pH del tejido: >?'0O;7#;3
/unto isoel"ctrico: 6>pH del tejido: >?'.0O;7#;3 $/recipita
Absorci!n r2pida
Absorci!n lenta
&1@ + licina ?(# + Arginina + Arginina $.nsulina largina
"nsulina larina
/unto isoel"ctrico: 6>
pH de la ormulaci!n: 40O;7#;3
/nsulina 0largina/nsulina 0largina
?ASA-
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gMecanismo de AccinMecanismo de Accin
'n%ecci*n de soluci*n 4cida(p )
recipitaci*n en teEido s&b&c&(p 6&)
#isoluci*n lenta de $eC4meros libresde insulina glargina (?antus)
precipitada
Absorci*n ]retrasada^"acci*n ]sostenida^
oluci*n p
p6&
re!"p"ta!"#n
#isoluci*n
!embrana 8apilar
'nsulina circulante
eC4meros #>meros !on*meros
10-3 ! 10-5! 10-H !
?ASA-
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GLARGINA vs NPH
'nsulina ='nsulina ='nsulina glargina'nsulina glargina1&71&7
1&1&
1&21&2
1&01&0
0&H0&H
0&70&7
0&0&
0&20&2
0&00&0
'ncrementop
onderal
'ncrementop
onderal
mediotras(Jg)
mediotras(Jg)
MM
O pF0"0006 frente a glarginaO pF0"0006 frente a glargina#uraci*n del estudio 2H semanas#uraci*n del estudio 2H semanasn51Hn51H
as6in / et al. Diabetes 'are& ()))9(*:1+++-1+1as6in / et al. Diabetes 'are& ()))9(*:1+++-1+1
ecanismo de re(ardo De(emir
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102/188
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKKKK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KK
KKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
KKKKKK
KK
KKKK
KK
CP4
CP4
-ejido subcut2neo 0angre ;Buido intersticial
AlbCmina
)etemir
NPH D i
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(
(bA&c
*/
/,
7
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embrana capilar
"nsulina eular"nsulina eular"nsulina eular"nsulina eular
An+looAn+loor+pidor+pidoAn+looAn+loor+pidor+pido
"nicia en 10 minico de accin
1 -r
preparadopreparadoNN
NN
NN
NN
NNNNNN
NN
NN
NN NN
NN
NN
NNNN
NN NN
NN
(ransi(orio(ransi(orio
::1010.3.3 1010.3.31010.3.3
preparadopreparadoNN
NNNN NNN
NNNNN
NN
NN
NN NN
NN
NN
NN
NN
NN NN
NN
"nicia en 30 minico de accin
24 -r1010.3.3 1010.3.3 1010.5.5 1010.8.8
los 9re9arados solu'les deInsulina
ecanismo de absorcin
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Absorci%n
e'#eros D7#eros 8on%#eros
nsulina /u#ana An'lo*o r'pido
30 #inutos
ecanismo de absorcin
r u os e a nsu naprandialprandial
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prandialprandial
Adaptado de H"r+!/ E? " #ngl J !e$2005'52:148'.
Accin r,pidaAccin r,pida7aspart; lispro;7aspart; lispro;
#lulisina:#lulisina:
Accin cortaAccin corta7nsulina
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hiperglucemia %% y de hipoglucemiahiperglucemia %% y de hipoglucemiatard.atard.a
enor r"e+*o de /"po*lu!em"apo+tprand"al tarda
En
+ul"nal".reenpla+m
a(4Sm-)
;"empo de+pu$+ de la "ne!!"#n de "n+ul"na o de la "n*e+t"#n de al"mento (/ora+)
eJor !ontrolde la S
SM*lu!o+a +an*unea po+tprand"al M po+tprand"al
?oll" ?A* Diabetol2002':'26'2.
0
20
40
60
80
0 2 4 6 8 10 12
En+ul"na+u!ut3nea
Dom"da
Ialore+ normale+ po+tprand"ale+
En+ul"na /umana re*ular (EHR)
En+ul"na l"+pro "n+ul"na a+parto "n+ul"na *lul"+"na
Producto Especie Concentraci'n Laboratorio
Insulinas en la Ar)entina
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Producto Especie Concentraci'n Laboratorio
Insulina 8e)ular
Actra$id >- >u4ana +iosinttica 100 U*4L Noo Nordis
B,tasint Boina ; $orcina (0 ) 90 ) 100 U*4L B,ta
B,ta%in > >u4ana s,4isinttica (0 : 100 U*4% B,ta
D,nsu%in R >u4ana +iosinttica 100 UI*4L D,n,r /ar4a
Insu4an C >u4ana +iosinttica 100 U*4L A,ntis
>u4u%in R >u4ana +iosinttica 100 U*4L Li%%;
Insu%ina NP> Es$,ci, Conc,ntraciFn La+oratorio
B,tasint Boina ; $orcina (0 ) 90 : 100 U*4L B,ta
B,ta%in > >u4ana s,4isinttica (0 ) 100 U*4L B,ta
D,nsu%in N >u4ana +iosinttica 100 UI*4L D,n,r /ar4a
>u4u%in N >u4ana +iosinttica 100 U*4L Li%%;
Insu%atard >- >u4ana +iosinttica 100 U*4%L Noo Nordis
Insu4an N >u4ana +iosinttica 100 U*4L A,ntis
Insu%ina L,nta Es$,ci, Conc,ntraciFn La+oratorio
B,tasint Boina ; $orcina (0 ) 90 ) 100 U*4% B,ta
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B,ta%in > >u4ana s,4isinttica (0 ) 100 U*4% B,ta
>u4u%in L >u4ana +iosinttica 100 U*4% Li%%;
-onotard >- >u4ana +iosinttica 100 U*4% Noo Nordis
En+ul"na ltralenta =+pe!"e Don!entra!"#n -aorator"o
Humul"n Humana "o+"nt$t"!a 100 ml -"ll
'nsulina Bif4sica specie 8oncentraci*n ?aboratorio
Humul"n 0'0 Humana "o+"nt$t"!a 100 ml -"ll
?etal"n "Q Humana +em"+"nt$t"!a 100 ml ?eta
"Qtard 10 H Humana "o+"nt$t"!a 100 ml No7o Nord"+B
"Qtard 20 H Humana "o+"nt$t"!a 100 ml No7o Nord"+B
"Qtard '0 H Humana "o+"nt$t"!a 100 ml No7o Nord"+B
An4logos
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An3lo)os F3rmaco Especie Concentraci'n Laboratorio
ultrar3pidos>u4a%o5 Lis$ro Biosinttica 100 U*4% Li%%;
NooRa$id As$rtica Biosinttica 100 U*4% Noo Nordis
A$idra 6%u%isina Biosinttica 100 U*4% A,ntis
Acci'n Prolon)ada
Lantus 6%ar5ina Biosinttica 100 U*4% A,ntis
L,,4ir D,t,4ir Biosinttica 100 U*4% Noo Nordis
"i:3sicos
Noo-i "0 As$rtica +ifsica Biosinttica 100 U*4% Noo Nordis
>u4a%o5 -i 2 Lis$ro +ifsica Biosinttica 100 U*4% Li%%;
>u4a%o5 -i 0 Lis$ro +ifsica Biosinttica 100 U*4% Li%%;
Los an%o5os 4,Goran %as %i4itacion,s d, %as
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An%o5os $r,4,c%ados
An%o5os $r,4,c%ados co4+inan acciFn r$ida ; acciFn
$ro%on5ada 4s a$roi4ada a %a s,cr,ciFn fisio%F5ica d,
%a insu%ina
Esto r,duc, ,% ri,s5o d, ,$isodios ?i$o5%uc4icos ; da
4s f%,i+i%idad d, dosificaciFn.
Los an%o5os 4,Goran %as %i4itacion,s d, %as
insu%inas ?u4anasQ
=?(uspensi*n de 'nsulina ?ispro rotamina)l An4logo de 'nsulina ?ispro se cristali9a con rotamina para producir
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l An4logo de 'nsulina ?ispro se cristali9a con rotamina para produciruna 'nsulina Basal
eel"pp"+ R. J Pharm 1ci1998 e8(2):106.
'nsulinaumana
=
protamina
=?
??
protamina
'nsulina?ispro
?a =? fue desarrollada debido al intercambio entre la 'nsulina ?ispro% la 'nsulina umana en la = con almacenamiento a largo pla9o
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??
?? 1
2 =
^
^
3
=?
??
??
^????
=?
??
umalog !iC25
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umalog!iC25
umalog !iC25
=?
65,
25,
umalog
ormula!"#n de la eL!la de En+ul"na -"+pro 50
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ormula!"#n de la eL!la de En+ul"na -"+pro 50
!e9cla de 'nsulina?ispro50
uspensi*n de'nsulina ?ispro
rotamina
50,50,
'nsulina?ispro
armacocintica 'nsulina ?ispro"!e9clas de 'nsulina ?ispro" e 'nsulina ?ispro rotamina
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uspension ('?)
ata der"7ed from He"+e ; et al. Diabetes Care1998 21(5):80080'
.iempo ($oras luego de la dosis)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
8oncentracionesdeinsulinasrica(ng/m
l)
0
1
2
'
4
5
6
?as propiedades L de insulina lispro"inclu%endo su r4pido comien9o de
acci*n son preser+adas en las me9clasde insulina lispro % '?
'nsulina ?ispro
?ispro !iC 25
?ispro !iC 50
'?
NM'0 +uJeto+ no d"a$t"!o+
0.' B* do+e
umalog!iC25 #os Keces por #>a +s umulin30/60 #osKeces por #>a emoglobina Glicosilada bA a los 3 !eses
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Keces por #>a emoglobina Glicosilada bA1ca los 3 !eses
ato+ der"7ado+ de Roa!/ et al. Diabetes Care199922(8):12581261.
NM8' pa!. !on
t"po 2
30/60 !iC25
6
6.5
.5
8
8.5
H"1
6"H
p=
bA1c
2romedio,
#osis de insulinadiaria (romedio#)(D/Jg)
0"56 0"250"62 0"3 p=
umalog!iC25 #os Keces por #>a !4s !etformina +s?antusDna Ke9 por #>a !4s !etformina #isminuci*n en la
bA
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bA1c
-2
0
2
7
H
10
?antus !et !iC25 !et
H"6
6"H
-0"@3
H"6
6"
-1"32
pF0"001 pF0"001
O
[
!iC25 !et asociada con una bA1cpromedio
menor O(p0"002) % ma%or cambio en la bA1c[promedio (p0"003) comparada con ?antus !et
?>nea Basal (=61)
ar4metro de
e+aluaci*n final(=61)8ambio respecto de la?>neaBasal (=76)
bA1c
2romedio(,)
#osis de insulina diaria(romedio #)(D/Jg) 0"56 0"36 OO 0"72 0"36 OO pF0"001
ato+ der"7ado+ de alone C et al. Clin Ther200426:20'42044.
umalog!iC25 #os Keces por #>a !4s !etformina +s?antusDna Ke9 por #>a !4s !etformina ipoglucemia.otal % =octurna
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%
pisodios/paciente/30d>as
0
01
02
0'
0405
06
0
08
?antus
!et
?antus
!et
!iC25
!et
!iC25
!et
0
005
010
015
020
025p0"01
p=
ipoglucemia .otal ipoglucemia =octurna
NM101 NM100 NM101 NM100
ato+ der"7ado+ de alone C et al. Clin Ther200426:20'42044.
umalog!iC25 (#os Keces por #>a ) !4s !etformina +s?antusDna Ke9 por #>a !4s !etformina
emoglobina Glicosilada bA1c
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emoglobina Glicosilada bA1c
ato+ der"7ado+ de alone C et al. Diabet !e$ 200522:'4'81.
?>nea Basal (=@3 pac&con #! tipo)
"Q25 ^ et reduJo
+"*n"f"!at"7amente la
HA1!
en el par3metro
de e7alua!"#n f"nal
(pa ) !4s !etformina+s ?antusDna Ke9 por #>a !4s !etformina
ipoglucemia
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ipoglucemia
ato+ der"7ado+ de alone C et al. Diabet !e$ 200522:'4'81.
pisodios/paciente
/30d>as
00"1
0"2
0"3
0"
0"5
0"7
0"6
ipoglucemia en general ipoglucemia nocturna
p=
p0&002
"Q25 ^ et d"o lu*ar a una /"po*lu!em"a +"m"lar
en *eneral pero a una /"po*lu!em"a no!turna
+"*n"f"!at"7amente m3+ aJa Uue -antu+ ^ et
NM9 pa!.!on
t"po 2
?antus !et
!iC25 !et
umalog!iC25 (#os Keces por #>a) /- !etformina+s =(#os Keces por #>a) /- !etformina educci*n en la bA1c
respecto de la ?>nea Basal
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respecto de la ?>nea Basaleducci*n significati+amente ma%or en la
bA1ccon !iC25 comparada con =
p0"07#osis de 'nsulina #iaria(romedio #) (D/Jg) 0"60"20"660"26
-1"2
-1
-0"H
-0"7
-0"
-0"2
0
p0"00
8ambioenlabA
1c
(,)
-0"77
-1"06
=NM8'
!iC25NM8
ato+ der"7ado+ de alone C et al. J Appl Ther Res20044:1925.
umalog!iC25 (#os Keces por #>a) +s umulin30/60(#os Keces por #>a)
(studio de Eercicio) ipoglucemia (ase Ambulatoria)
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umalog !iC25
umulin 30/60
i,25 inec(ada 5 min an(es de la comida 3070 inec(ada 30 min an(es de lacomida!
(studio de Eercicio) ipoglucemia (ase Ambulatoria)
ato+ der"7ado+ de HerL et al. Curr !e$ Res =pin200218:18819'.
OpF0"05
14
12
10
08
06
04
02
0
0"6
ipoglucemia
episodios/paciente/30d>as 1"2
NM' pa!. !on
t"po 2
8ambio en gA1c a las 2 semanas con ?ispro !iC 25+s& 'nsulina Glargina m4s ipoglucemiantes orales en
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@&0@&0
6&36&36&26&2
@&1@&1
0
2
7
H
10
bA1c
2rom
edio(,)
-1&H/- 1&3 , -1&6/- 1&3 ,
Basal 2 sem& Basal 2 sem&!'P 25!'P 25 G?AG'=AG?AG'=A
/4 ).))5
pacientes con diabetes tipo 2
ura"l"t of a+al 7+ -"+pro "Q 525 En+ul"n =ffe!a! (RA?-=) tr"al 24 FeeB re+ult+.Safet and =ff"!a! of En+ul"n
-"+pro m"Q 525 7er+u+ "n+ul"n *lar*"na added to oral ant"/"per*l!em"!ru*+ "n pat"ent+ F"t/ ;pe 2 d"aete+.
Co/n ?u+e and Dol. "aete+ Dare June 2009
!iC 25 (n@00)
Glargina (=@1H)
Ganancia de eso con 'nsulina ?ispro !iC 25 +s insulinaGlargina m4s ipoglucemiantes orales en pacientes con
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2&52&5/-/-&0&0
3&73&7/ -/ -&0&0
0
1
2
3
5
Gananciadepeso(Jg)
!'P 25 G?AG'=A
F 0&0001
ura"l"t of a+al 7+ -"+pro "Q 525 En+ul"n =ffe!a! (RA?-=) tr"al 24 FeeB re+ult+.Safet and =ff"!a! of En+ul"n
-"+pro m"Q 525 7er+u+ "n+ul"n *lar*"ne added to oral ant"/"per*l!em"!ru*+ "n pat"ent+ F"t/ ;pe 2 d"aete+.
Co/n ?u+e and Dol. "aete+ Dare June 2009
g p g pdiabetes tipo 2
ipoglucemias con 'nsulina ?ispro !iC 25 +s 'nsulinaGlargina m4s ipoglucemiantes orales en pacientes
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ipoglucemia total ipoglucemia nocturna ipoglucemia se+era
=p"+od"o+ por aKo =p"+od"o+ por aKo =p"+od"o+ por aKo
"Q 25 28 ^ 41.6 8.9 ^ 19.' 0.10 ^ 1.6
lar*"na 2'.1 ^ 40. 11.4 ^ 25.' 0.0' ^ 0.'
M 0.00 M 0.009 M 0.16
ura"l"t of a+al 7+ -"+pro "Q 525 En+ul"n =ffe!a! (RA?-=) tr"al 24 FeeB re+ult+.Safet and =ff"!a! of En+ul"n
-"+pro m"Q 525 7er+u+ "n+ul"n *lar*"ne added to oral ant"/"per*l!em"!ru*+ "n pat"ent+ F"t/ ;pe 2 d"aete+.
Co/n ?u+e and Dol. "aete+ Dare June 2009
g p g pcon diabetes tipo 2
,ntaGas d, %os an%o5os so+r, %as
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,ntaGas d, %os an%o5os so+r, %as
insu%inas ?u4anas
-,nor aria+i%idad ,n %a a+sorciFn
-,nor 5%uc,4ia $ost $randia%
R,ducciFn d, ?i$o5%uc,4ias nocturnas ,n
co4$araciFn con insu%inas ?u4anas
-,nor 5anancia d, $,so
-a;or ad?,r,ncia d, %os $aci,nt,s
-a;or ca%idad d, ida ; satisfacciFn
Remenes de unaRemenes de una
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inye++i,n al dainye++i,n al da "nsulina de accin"nsulina de accin
in(ermedia o prolonadain(ermedia o prolonada +s *recuen(e en D (ipo+s *recuen(e en D (ipo
22 eimen ;bed(ime< oeimen ;bed(ime< o
an(es de acos(arsean(es de acos(arse
#asal .necci!nbolo
.necci!nbolo
.necci!nbasal
$al acostarse
Remenes 8 2e+es 9orRemenes 8 2e+es 9ordd
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dada
Dos ineccionesDos ineccionesdiarias de insulinasdiarias de insulinasde accin cor(a ode accin cor(a oul(rarr+pida eul(rarr+pida e
in(ermediain(ermedia Adminis(radasAdminis(radas
an(es del desaunoan(es del desauno de la cena de la cena
.necci!npremeDcla
.necci!npremeDcla
No alen(ada en la maor=aNo alen(ada en la maor=ade los diab>(icos (ipo 1de los diab>(icos (ipo 1
$sado por su maor$sado por su maorcon?eniencia en a@uelloscon?eniencia en a@uellos
@ue no pueden adap(arse@ue no pueden adap(arsea re=menes siolicosa re=menes siolicosm+s compleBosm+s compleBos
9at,ins et al Diabetes and its 8ana*e#ent d 6 lac,
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inye++iones diariasinye++iones diarias
(Basal'olo )(Basal'olo ) "nsulina de accin"nsulina de accincor(a an(es de lacor(a an(es de lacomidacomida
Con insulina basal 1Con insulina basal 1o 2 ?eces por d=ao 2 ?eces por d=a
Con(rol m+sCon(rol m+ssiolico de lasiolico de lalucemialucemia
e=menes m+se=menes m+se,iblese,ibles
#asalE
inecci!nbolo
.necci!n
bolo
.necci!n
bolo
.necci!n
basal$al acostarse
9at,ins et al Diabetes and its 8ana*e#ent d 6 lac,
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recomendaciones basicas
Cuando iniciamos insulinoterapia no ay una :'rmula pero s9recomendaciones b3sicas @
i la GPA es alta< comenBar con insulina basal
i la GPP es alta< aplicar insulina r3pida *Prandial o bolo,
i la GPP y la GPA estan altas< emplear @
Insulina premeBclada
Insulina basal bolos en mltiples dosis
Insulina "asal
uprime la producci'n de )lucosa nocturna y entre comidas
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Ni?eles casi constantes
%/ de las necesidades diarias
"olos de Insulina *prePrandial,
Limita el aumento de )lucemia postcomidas
Ele?aci'n inmediata y pico a & ora
&%/ a 2%/ del re>uerimiento de la dosis total diaria en cada comida
Insulina "i:3sica
uprime la producci'n de )lucosa nocturna y entre comidas$
Limita el aumento de )lucemia post comidas
Facilidad de uso
6-20
%autas de administracin%autas de administracin
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!onvencional$!onvencional$ Una dosis 7basal:Una dosis 7basal: Dos dosis 789H; 890; detemir;Dos dosis 789H; 890; detemir;
me6cla:me6cla: /ntensiva$/ntensiva$
@ltiples inecciones@ltiples inecciones
Basal/bolus 7basal 3 dosis prandial:Basal/bolus 7basal 3 dosis prandial: Basal plus 7basal 1 prandial:Basal plus 7basal 1 prandial: & basales 3 prandiales 7@D:& basales 3 prandiales 7@D:
Algoritmo deAlgoritmo de
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Algoritmo deAlgoritmo de
tratamiento de latratamiento de laADA6EA+D para laADA6EA+D para la
iniciacin y el a)usteiniciacin y el a)uste
de la insulinade la insulina enenDM2DM2
ADA6EA+D recomienda elADA6EA+D recomienda el inicioiniciotempranotempranode la terapia conde la terapia con
i li l l b) tii li l l b) ti
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insulina para alcanzar el ob)etivoinsulina para alcanzar el ob)etivo
de la "bAde la "bA7c7c 0a terapia basal con insulina se0a terapia basal con insulina se
recomienda cuando las modi,caciones enrecomienda cuando las modi,caciones enel estilo de "ida ms metformina; o enel estilo de "ida ms metformina; o en
combinacin con sulfonilurea; nocombinacin con sulfonilurea; nomantienen una HbAmantienen una HbA1c1c.%.%
0a terapia con insulina puede ser0a terapia con insulina puede serparticularmente ben+,ca en pacientes conparticularmente ben+,ca en pacientes con
"alores de HbA"alores de HbA1c1cE? %E? %
0os re#Fmenes de insulina deben ser0os re#Fmenes de insulina deben serNat/an > et al. Diabetes Care 2009'2 19'20'.
' li d i* i di l $ d d i i li d
IniciaciFn ; aGust, d, %a insu%inaIniciaciFn ; aGust, d, %a insu%ina
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8ontinuar rgimenN medirbA
1c
cada 3 mesesi Glucemia en a%unas est4 dentro del obEeti+o" +erificar Glucemia antes del almuer9o"
cena % $ora de dormir& egVn los resultados de la Glucemia" agregar segunda
in%ecci*n (generalmente puede comen9ar con X unidades % aEustar en 2unidades cada 3 d>as $asta
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8ontinuar rgimenN medirbA
1c
cada 3 mesesi Glucemia en a%unas est4 dentro del obEeti+o" +erificar Glucemia antes del almuer9o"
cena % $ora de dormir& egVn los resultados de la Glucemia" agregar segunda
in%ecci*n (generalmente puede comen9ar con X unidades % aEustar en 2unidades cada 3 d>as $asta
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ComenBar con ) Insu%ina d, acciFn int,r4,dia a %a ?ora d, dor4ir o
) Insu%ina d, acciFn $ro%on5ada a %a ?ora d, dor4ir o
d, 4aana
?os reg>menes de insulina deben ser
diseados tomando en cuenta el estilo de+ida % los programas de alimentaci*n
Nat/an et al.Diabetes Care200629(8):196'2.
/nicio y a)uste de la/nicio y a)uste de la
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insulina prandialinsulina prandial
9uede iniciarse usualmente con (9uede iniciarse usualmente con (unidadesunidades
A2ustar con & unidades cada 3 dFasA2ustar con & unidades cada 3 dFas
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E F$na ineccin a la maGana o a la noc-eF$na ineccin a la maGana o a la noc-e
E FDos o mIl(iples inecciones al d=aFDos o mIl(iples inecciones al d=a
E F"nsulina basal) premeJclada o basalboloF"nsulina basal) premeJclada o basalbolo
E FKu> aen(es orales se suspenden FKu> aen(es orales se suspenden cu+les se con(inIancu+les se con(inIan
Transi+i,n de Aen*es Orales aTransi+i,n de Aen*es Orales aI liI li
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E #uspender la #$' aor aumen(o de peso m+s#uspender la #$' aor aumen(o de peso m+s-ipolucemia-ipolucemia
E #uspender la LMD' Aumen(o de peso) edema) "CC)#uspender la LMD' Aumen(o de peso) edema) "CC)
cos(ocos(o
E an(ener e(*ormina' enor aumen(o de peso)an(ener e(*ormina' enor aumen(o de peso)meBor con(rol luc>mico) especialmen(e enmeBor con(rol luc>mico) especialmen(e enpacien(es conpacien(es con
muc-a resis(encia insul=nica) siempre @ue lamuc-a resis(encia insul=nica) siempre @ue la*uncin renal lo permi(a*uncin renal lo permi(a
?ki6Jar*inen H Ann %nt !e$ ,:::;,72-79:
InsulinaInsulina
.nsulinoterapia en )* tipo &: c!mo iniciarF
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Ele++i,n del momen*o de a9li+a+i,nEle++i,n del momen*o de a9li+a+i,n
re.cena an+loo de insulina bi*+sica) ul(ra r+pida)re.cena an+loo de insulina bi*+sica) ul(ra r+pida)
corrien(ecorrien(e
;;ed(ime< an(es de acos(arse' NH) An+looed(ime< an(es de acos(arse' NH) An+loo
prolonadoprolonado
Il(iples inecciones diariasIl(iples inecciones diarias
Dosis ini+ialDosis ini+ial
"nsulinas bi*+sicas) NH o an+loos basales"nsulinas bi*+sicas) NH o an+loos basales
0!2. 0!5 $"O0!2. 0!5 $"O
#i no se ob(iene una lucemia de aunas P130#i no se ob(iene una lucemia de aunas P130
m dl incremen(ar 2 $" cada 4 d=asm dl incremen(ar 2 $" cada 4 d=as
Dosis inicial insulina Tto
mbin d
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01 EB* en no oe+o+.
01502 EB* en oe+o+.
10 E
? 18
0' EB*
=n do+"+ n"!a ante+ de a!o+tar+eetem"r a la /ora de a!o+tar+e
lar*"na a !ualUu"er /ora del da
(maKana)
combinado
@ueren+ias 9ara +al+ular la dosis@ueren+ias 9ara +al+ular la dosisini+ial de insulina en 9a+ien*es +onini+ial de insulina en 9a+ien*es +on
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ini+ial de insulina en 9a+ien*es +onini+ial de insulina en 9a+ien*es +on
DM 8DM 8
-02 a 05 unidades+=* peso real >: (.0 =*):
!6 a 0 ?+d7a
-Pro#edio *luc@#ico 50 B !0 (ol#an urner)
>: 260 #*+dl 50 B !0 2! ?+dEa
-Pro#edio *luc@#ico sin Flti#a ciGra !0 >: 260 26 !0 !6 ?+d7a
-!0 unidades nocturnas
-&luce#ia en #8+l dosis insulina >: *luce#ia !0 #8+l !0 ?+d7a
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iper*luce#ia por au#ento de la *luce#ia enaHunas
8o#ento del d7a (/oras)
00
300
200
!00
0
0600 0600!000 !00 !.00 2200 0200
&lucosaPlas#'tic
a(#*+dl)
Co#ida Co#ida Co#ida
20
!5
!0
5
0
&lucos
aP
las#
'tica(##
o l+l)
Adaptdado de irsc/ et al.Clin Diabetes2005;23:I..6
Ju>etos Control ( )Ju>etos con D8 tipo 2 ( )
lucemia despu"s de la reducci!n dela glucemia en aunas
Koc/e
LControlar la &PA pri#eroM
na manera sencilla de agregar yna manera sencilla de agregar ya)ustar la insulina basala)ustar la insulina basal
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A *lu!o+a pla+m3t"!a en auno
Nat/an et al. Diabetes Care2009'2:19'20'.
En"!"ar !on una "ne!!"#n n"!a de "n+ul"na a+al
re+isarGA
diario
n un e+ento de $ipoglucemia oGA F60 mg/d?
, ReduL!a la do+"+ de "n+ul"nade la no!/e en 4 un"dade+ oun 10& +" T60 un"dade+
, Al a!o+tar+e o por la maKana !on "n+ul"na de a!!"#nprolon*ada #
, Al a!o+tar+e !on "n+ul"na de a!!"#n "ntermed"a
#osis diaria 10 unidades o 0&2 unidades/Jg
'='8'A
, En!rementar do+"+ en 2 un"dade+ !ada' da+ /+ta Uue la A +ea (01'0m*d-
, S" A e+ T180 m*d- "n!remente lado+"+ en 4 un"dade+ !ada ' da+
AMD.A
8ontinuar regimen %re+isar bA1ccada 3 meses
K'G'?A
angos obEeti+o(01'0m*d-)
Pri4,r Paso' E% inicio d, %a insu%inaPri4,r Paso' E% inicio d, %a insu%ina #continuaciFncontinuaciFn&
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# &
medir )lucosa en ayuno y aumentar ladosis asta >ue se encuentre dentro del
ran)o deseado
) Ran5o o+G,tio' 0:1"0 45*dL
) E% au4,nto t$ico d, %a dosis ,s d, 2 unidad,s
cada " das $,ro si %a 5%ucosa ,n a;unas ,s 190
45*dL s, $u,d, au4,ntar ,n incr,4,ntos
4a;or,s #$or ,G. ( unidad,s cada " das&
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Pri4,r Paso' E% inicio d, %a insu%inaPri4,r Paso' E% inicio d, %a insu%ina #continuaciFncontinuaciFn&
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i ocurre ipo)lucemia o si la )lucosa enayuno es - .% m)dL) R,ducir %a dosis a %a ?ora d, dor4ir ,n V(
unidad,s o ,n un 107 si %a dosis ,s 80 unidad,s
# &
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8enecios de la N%"8enecios de la N%"BedBedTimeTime
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TimeTime9 22 : 2; hrs
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%onclusiones:%onclusiones:
&a estrategia de combinar insulina basal con los&a estrategia de combinar insulina basal con los!" pre$iamente usados, logra un e'celente!" pre$iamente usados, logra un e'celentecontrol glicmico cuando se usa un esuema decontrol glicmico cuando se usa un esuema detitulaci*n estructurado+titulaci*n estructurado+
Usando esta estrategia, la hipoglicemia se$eraUsando esta estrategia, la hipoglicemia se$eraes poco recuente+es poco recuente+
Mulio osenstocJ1" !att$eQ iddle 2" George #aile% 3" Mo$n Geric$ " .om !ecca 5"
8raig Yilson 5 % 8$ristine Bugos 7& or el Grupo de studio @01/002" #allas" .eCas" &DD
9'reatment 'o 'arget
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Co4,nar con 10 UI*da d, insu%ina +asa% +,dti4, ; aGustar
s,4ana%4,nt,
6PA $ro4,dio d, %os 2 das $r,ios Au4,nto d, %a dosis d,
insu%ina #IU*da&
190 45*d% 9
1(0)190 45*d% 8
120)1(0 45*d% (
100)120 45*d% 2
E% o+G,tio d,% tr,at:to:tar5,t fu, d, 6PA 100 45*d%. Ec,$cion,s a% a%5orit4o 1& no
au4,ntar %a dosis si s, docu4,ntF una 5%uc,4ia 2 45*d% ,n cua%ui,r 4o4,nto ,n %a
s,4ana $r,ia ; 2& d,sc,nd,r %a dosis #2)( IU*da& si s, $roduca s,,ra ?i$o5%uc,4ia
#r,u,ri4i,nto d, asist,ncia& o 5%uc,4ia $%as4tica 8 45*d% s, docu4,ntF ,n %a
s,4ana $r,ia
%aso de N%" a 0largina y%aso de N%" a 0largina yDetemirDetemir
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-to 9re"io-to 9re"io Dosis $lar#inaDosis $lar#ina
Una dosis de 89HUna dosis de 89H@isma dosis de@isma dosis de$lar#ina$lar#ina
Dos dosis de 89HDos dosis de 89HDisminuir en un &/Disminuir en un &/3% la dosis total de3% la dosis total de89H89H
@e6cla de 89H @e6cla de 89H IpidaIpida
Disminuir en un &/Disminuir en un &/3% la dosis total de3% la dosis total de89H. A2ustar dosis89H. A2ustar dosisde rpida.de rpida.
DetemirDetemir
Autotitu%aciFn d, %a insu%ina
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La e?idencia obtenida de ?arios Ensayos
Aleatorios de Control *8C#, indica >ue la
autotitulaci'n basada en el automonitoreo
de la )lucosa san)u9nea *M"G,
) Pu,d, 4,Gorar ,% contro% d, %a >+A1C102
) Pu,d, 4,Gorar %as r,duccion,s ,n %a 5%ucosa
$%as4tica ,n a;uno #6PA&102
) No au4,nta ,% ri,s5o d, ?i$o5%uc,4ia 1:"
1.a7"e+ et al. Diabetes Care 200528:12828.
2.ene*/"n" - et al. Diabetes =bes !etab 2009(6):9021'.
'.arer AC et al. Diabetes =bes !etab20068:5866.
D,s$us d, 2:" 4,s,sKD,s$us d, 2:" 4,s,sK
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Si %a >+A1c,s 7...) Continuar con ,% r5i4,n ; 4,dir %a >+A1ccada "
4,s,s
Si %a >+A1c,s V7...
) Ir a% S,5undo PasoK
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'nsulina de acci*n intermedia a la $ora de dormir o insulina dei* l d d l $ d d i (i i iipoglucemia o glucosa en
S,5undo PasoK
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8ontinuar rgimenN medirbA1ccada 3 meses
i Glucemia en a%unas est4 dentro del obEeti+o" +erificar Glucemia antes del almuer9o"cena % $ora de dormir& egVn los resultados de la Glucemia" agregar segunda
in%ecci*n (generalmente puede comen9ar con X unidades % aEustar en 2unidades cada 3 d>as $asta
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i los ni?eles de )lucosa san)u9nea en ayuno *GPA,
son superiores al ran)o ob=eti?o< intensi:icar lainsulina$
i los ni?eles de )lucosa san)u9nea en ayuno est3ndentro del ran)o ob=eti?o< pero (bA&c./< medir la
)lucosa san)u9nea antes del almuerBo< cena y dedormir< y a)re)ar una se)unda inyecci'n @
) i la )lucosa san)u9nea antes del almuerBo est3 :uera del ran)o< a)re)arinsulina de acci'n r3pida en el desayuno
) i la )lucosa san)u9nea antes de la cena est3 :uera del ran)o< a)re)arinsulina NP( en el desayuno o insulina de acci'n r3pida en el almuerBo
) i la )lucosa san)u9nea antes de dormir est3 :uera del ran)o< a)re)ar
insulinade acci'n r3pida en la cena
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6%uc,4ia ,%,ada $r,a%4u,ro
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#esa%uno
An4logo r4pido
8ambioenlain
sulinasirca 'nsulina regular
Almuer9o 8ena!erienda #esa%uno
'nsulina =
B.
An4logo r4pido
Glucemia
6%uc,4ia ,%,ada $r,a%4u,ro
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#esa%uno
8
ambioenlain
sulinasirca
Almuer9o 8ena!erienda #esa%uno
B.
'nsulina = 'nsulina =
Glucemia
6%uc,4ia ,%,ada $r,c,na
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#esa%uno
An4logo r4pido
8
ambioenlain
sulinasirca 'nsulina egular
Almuer9o 8ena!erienda #esa%uno
'nsulina =Glucemia
6%uc,4ia ,%,ada $r,c,na
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#esa%uno
8
ambioenlainsulinasirca
Almuer9o 8ena!erienda #esa%uno
'nsulina = 'nsulina =
Glucemia
6%uc,4ia ,%,ada $r,c,na
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#esa%uno
8
ambioenlainsulinasirca
Almuer9o 8ena!erienda #esa%uno
B.
'nsulina = 'nsulina =
Glucemia
>ac,r aGust,s>ac,r aGust,s
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Generalmente< se puede comenBar con
4 unidades y a=ustar 2 unidades cada
0 d9as asta >ue la )lucosa san)u9nea
est dentro del ran)o
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Despus de 2-; meses*Despus de 2-; meses*
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Si la HbASi la HbA1c1ces %es %
Continuar el re#imen re"isar el ni"elContinuar el re#imen re"isar el ni"elde HbAde HbA1c1ccada 3 mesescada 3 meses
Si la HbASi la HbA1c1ces J%es J%
Ie"isar la #lucosa san#uFnea pre/Ie"isar la #lucosa san#uFnea pre/alimentoalimento
Si la #lucosa san#uFnea pre/alimentoSi la #lucosa san#uFnea pre/alimentoest fuera de ran#o; continuarest fuera de ran#o; continuarintensi,cando la terapia de insulinaintensi,cando la terapia de insulina concon
Nat/an > et al. Diabetes Care 2009'2 19'20'.
'nsulina de acci*n intermedia a la $ora de dormir o insulina deacci*n prolongada de maana o a la $ora de dormir (iniciaripoglucemia o glucosa en
T,rc,r PasoK
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8ontinuar rgimenNmedir bA
1ccada 3
meses
i Glucemia en a%unas est4 dentro del obEeti+o" +erificar Glucemia antes del almuer9o"cena % $ora de dormir& egVn los resultados de la Glucemia" agregar segunda
in%ecci*n (generalmente puede comen9ar con X unidades % aEustar en 2unidades cada 3 d>as $asta
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basalesbasales*ol"er a "eri,car la #lucosa san#uFnea*ol"er a "eri,car la #lucosa san#uFnea
pre/comidaspre/comidas
Si est fuera de ran#o; puede serSi est fuera de ran#o; puede sernecesario adicionar unanecesario adicionar una tercera ineccintercera ineccinde insulina prandialde insulina prandial
Si la HbASi la HbA1c1can est J%an est J%Ie"isar los ni"eles postprandiales a lasIe"isar los ni"eles postprandiales a las&
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;;
Vol?er a medir la )lucosa san)u9nea antes de lascomidas y si est3 :uera del ran)o< es posible >ue
se necesite a)re)ar una tercera inyecci'n
i la (bA&can es ./) 4,dir %os ni,%,s $ost$randia%,s a %as 2 ?oras
) AGustar %a insu%ina $r,$randia% d, acciFn r$ida
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/ntens cac n a c ona entens cac n a c ona ela insulina hasta bolosla insulina hasta bolosbasalesbasales
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basalesbasales*ol"er a "eri,car la #lucosa san#uFnea*ol"er a "eri,car la #lucosa san#uFnea
pre/comidaspre/comidas
Si est fuera de ran#o; puede serSi est fuera de ran#o; puede sernecesario adicionar unanecesario adicionar una tercera ineccintercera ineccinde insulina prandialde insulina prandial
Si la HbASi la HbA1c1can est J%an est J%Ie"isar los ni"eles postprandiales a lasIe"isar los ni"eles postprandiales a las&
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&%% /
"AAL%1 /P8EP8AN!IAL
0%/!
A M
C
A#bos criterios se deber'n a>ustar a cadapaciente H a cada #o#ento del d7a
?os acientes con #iabetes .ipo 2 BaEo eg>menes de .ratamiento'nsul>nico 'ntensi+o Dtili9an un 50, de 'nsulina Basal % un 50, de
'nsulina en Bolo
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