Insulinreserve und Morphologie des Pankreasschwanzes nach Pankreaskopfresektion bei unterschiedlichen Methoden der Versorgung

Langenbecks Arch Chir (1989) 374: 4-11

Langenbecks f ,Chirurgie

© Springer-Verlag 1989

Insulinreserve und Morphologie des Pankreasschwanzes nach Pankreaskopfresektion bei unterschiedlichen Methoden der Versorgung

D. GroBner 1, H. v. Kroge 1, M. Berkhoff ~, R. Klapdor 2 und G. K16ppel 3

a Chirurgische Klinik, Abteilung Unfallchirurgie (Direktor: Prof. Dr. K. H. Jungbluth), 2 I. Medizinische Klinik (Direktor: Prof. Dr. H. Greten) und ~ Institut FOr Pathologie (Direktor: Prof. Dr. G. Seifert), Universit~tskrankenhaus Eppendorf, MartinistraBe 52, D-2000 Hamburg 20

Insulin Reserve and Morphology of the Pancreatic Tail After Pancreas Head Resection by Different Surgical Methods of Treatment

Summary. Four modifications of dealing sur- gically with the remaining pancreas after resection of the pancreatic head were compared to each other in dogs. Insulin response and cor- responding blood sugar levels were controlled, the remaining pancreas was examined histologically. The obstruction of the pancreatic ducts by prolamin showed mainly sclerosis of the exocrine tissue whereas the duct ligation was followed by atrophy. The free intraperitoneal draining of the duct system showed both alterations, the pan- creatojejunostomy did hardly impair the exocrine pancreas. According to the grade of sclerosis of the exocrine tissue, the insulin response was de- layed followed by a pathologic glucose tolerance. This was shown particularly for the obstruction of the ducts by prolamin.

Pr/ioperativ und 12 Wochen postoperativ wurde ein intraven6ser Glucosetoleranztest (i.v. GTI) durchgef0hrt. Die histologische Aufarbeitung des Restpankreas zeigte, dab nach Occlusion mit Pro- lamin die Sklerose des exokrinen Parenchyms vorherrschend war, nach Gangligatur hingegen die Atrophie des exokrinen Gewebes. Bei Tieren mit freier Gangdrainage fand sich ein Mischbild aus Atrophie sowie deutlichen Zeichen der Skle- rose. Histologisch war das Driisengewebe bei den Y-Roux-Tieren nahezu unver/indert, lediglich im Anastomosenbereich waren sklerosierende Um-

bauvorg/ inge nachweisbar. Fi]r alle Versuchsgrup- pen liel3 sich ein enger Zusammenhang der erho- benen pathologisch-histologischen Befunde am Restpankreas mit der Sekretion von Insulin sowie dem Verhalten des Blutzuckers bei dem i.v. GrIT herstellen. Bei den Tieren mit der Occlusion des Hauptganges oder der freien Drainage zeigte sich eine pathologische Glucosetoleranz. Bei der Gangligatur war eine normale Glucosetoleranz mit erhaltener Insulinsekretion nachweisbar.

Key words: Relapsing chronic pancreatitis - Re- section of the pancreatic head - Endocrine pancreatic function - Morphology of the pancreas.

Zusammenfassung. Die Insulinreserve und Mor- phologie des Restpankreas wurde an 4 unterschiedlichen Modifikationen der Pankreasversor- gung nach Pankreaskopfresektion vergleichend untersucht. Neben einer Kontrollgruppe wurde der Pankreasschwanz durch Gangligatur, Occlu- sion des Ganges mit Prolamin, mit einer Pan- creatojejunostomie (Y-Roux) sowie freier Drain- age des Hauptganges in die Bauchh6hle versorgt.

Die Therapie der chronischen Pankreatitis war bis Mitte dieses Jahrhunderts konservativ ausgerich- tet. Neue Impulse erhielt die Pankreaschirurgie durch Verbesserung der pr/ioperativen Diagnostik (ERCP, Sonographie, Computertomographie) . Die erste proximale Duodenopankreatektomie wurde im Jahre 1935 von Whipple, Parsons und Mullens durchgefiihrt. Diese Methode hat viel- fache Modifikationen erfahren. Trotz Verbesse- rungen der Operationstechniken, der Diagnostik und des Wissens pathophysiologischer Vorg~inge ist die Whipple'sche Operation immer noch mit einer hohen Letalit~it behaftet (5-18%) [9, 17].

Probleme ergeben sich in der Regel an der Ana- stomose von Restpankreas und dra in ie render Dtinndarmschl inge. Hier k o m m t es geh~iuft zur Schwanzpankreati t is , Fistelbildung, Anas tomosen- insuffizienz mit konsekut iver Peritonitis und Nachblutung. Das Ziel aller Modif ikat ionen der Whipple ' schen Opera t ion war es, diese Kompli - kat ionsrate zu senken.

Neben anderen Vorschl~igen werden heute vier prinzipiell unterschiedl iche Verfahren in der Klinik angewandt :

• die proximale Pancrea to je junos tomie mit ausgeschaltetem Y-Segment nach Roux [29]

• Ligatur des Ductus pancreat icus mit Trans- fixation [2]

• Occlusion des Ductus pancreat icus mit Pro- lamin [5, 8, 16]

• freie Drainage des Ausft~hrungsganges in die Per i tonealh6hle [ 15].

Die vor l iegende t ierexper imentel le Studie vergleicht diese vier Verfahren der Pankreasschwanz- versorgung nach Pankreaskopfresekt ion hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die endokr ine Re- serve und Morphologie des Restpankreas. Sie soil einen Beitrag liefern zur Beantwor tung der Frage, welche Methode der Versorgung des Pankreas- schwanzes der Forde rung nach e inem funktionell zufr iedenste l lenden und operat ionstechnisch pro- blemlosen Verfahren gerecht wird.

Material und Methode

In Gruppen von ft~nf Beagle-Hunden von 10-15 kg K6rper- gewicht wurde unter Erhaltung der duodenalen GefaBarkade und des Duodenums die Pankreaskopfresektion durchgeft~hrt. Der Pankreasschwanz wurde am Isthmus durchtrennt und 1. durch Gangligatur, 2. Occlusion des Hauptganges mit Pro- lamin und gleichzeitiger Ligatur, 3. durch eine Pancreatoje- junostomie mit ausgeschalteter Y-Schlinge nach Roux sowie 4. freier Drainage des Pankreasganges in die Peritonealh6hle versorgt. Die Kontrollgruppe bestand ebenfalls aus fiinf Bea- gle-Hunden der gleichen Gewichtsklasse. Diese Tiere wurden lediglich in ITN scheinoperiert.

Pr~operativ erfolgte bei allen Hunden die Bestimmung des Nt~chternblutzuckers (nach Hexokinasemethode), der Se- rumamylase und -lipase neben den iiblichen Laborparameteru. Zus~itzlich wurde ein i.v. Glucosetoleranztest (GTI') mit 0,3 g/kgKG durchgeflihrt. Postoperativ erhielten die Hunde Wasser, ab dem 2. Tag oral Weichfutter unter Zusatz von Pankreon-Granulat ~.

Amylase, Lipase, Niachternblutzucker und weitere Labor- parameter wurden unmittelbar postoperativ in kurzen, sp~iter m gr6Beren Abst~tnden kontrolliert. 12 Wochen postoperativ wurde erneut die intravenOse Glucosetoleranz OberprOft. Nach Versuchsende wurden die Tiere mit T61® get~tet und die Sektion mit Entnahme der Organe far die histologische Bearbeitung durchgeftihrt.

5

Tabelle 1. Flfichen unter den Kurven for den Zeitraum der ersten drei Wochen postoperativ

Amylase im Serum Mittelwerte mit _ SEM in U/1 Kontrollgruppe 6 113_ 4 043 Freie Drainage 100 804___ 23 028 Y-Roux 36 338+ 19 670 Gangocclusion 58 995 + 15 398 Gangligatur 29 108+ 5 138

Tabelle 2. Flachen unter den Kurven ftir den Zeitraum der ersten drei Wochen postoperativ

Lipase im Serum Mittelwerte mit ___ SEM in U/1 Kontrollgruppe 7 190+ 5 066 Freie Drainage 73 093 ___ 47 344 Y-Roux 10 230-t- 9 290 Gangocclusion 30 471 + 8 422 Gangligatur 24 491 ___ 9 091

Neben der tiblichen lichtmikroskopischen Untersuchung mit Standard- und Spezialf~rbung wurden zus~itzlich die endokrinen Zellen nach immuncytochemischer Darstellung quantitativ bestimmt. Die immuncytochemische Darstellung erfolgte nach der von Sternberger 1979 [24] angegebenen Methode.

Das Insulin wurde nach dem Prinzip der kompetitiven Proteinbindungsanalyse bestimmt.

Die statistische Auswertung erfolgte nach dem H-Test von Kruskal und Wallis und dem U-Test von Wilcoxon, Mann und Whitney.

Ergebnisse

Klinisch war der postoperat ive Ver lauf bei allen Versuchstieren unkomplizier t . Es t raten keine Wundhei lungss t6rungen auf, die Darmt~itigkeit setzte rasch wieder ein. Das Ktirpergewicht konnte fiber den Versuchszei t raum gehal ten werden. Die im Versuchszei t raum bes t immten Rou- t ine laborparameter lagen bei allen Tieren im Normbere ich .

Amylase und Lipase

Die Amylase- und Lipasewerte der verschiedenen Versuchsgruppen unterscheiden sich im Hinblick au f ihre absolute H/She deutl ich voneinander . W~ihrend bei den Tieren der scheinoper ier ten Kontro l lgruppe in der ersten pos topera t iven Wo- che nur ein geringer Anstieg der Werte fiir Amy- lase und Lipase im Serum zu verze ichnen ist f indet m an bei den anderen G r u p p e n in den ersten zwei Wochen nach der Opera t ion hohe bis sehr hohe Werte mit e inem Max im u m zwischen dem 2. und 4. Tag. Eine m~U3ige Erh/Shung der

n s u n [)uE/ml] 40-

i 20

10- !

T

I | I I I I I / ~' I I i

- 3 0 6 • 2o 30 40 s0 60 90 120

Abb. 1. Insulinfreisetzung nach i.v. Glucosestimulation (0,3 g/ kg/KG), Mittelwertskurven mit SEM. zx=scheinoperierte Kontrollgruppe (n = 5); • = Pancreatojejunostomie mit ausgeschaltetem Y-Segment nach Roux (n=4); o = freie Drainage des Pankreasschwanzes in die Peritonealht~hle (n = 5)

40-

30-

20-

10-

Insulin [.,,.~/n,t]

! I / I I I I I I " I I I

-30 6 10 20 30 40 50 60 90 105 120 Zeit [min]

Abb. 2. Insulinfreisetzung nach i.v. Glucosestimulation (0,3 g/ kg/KG), Mittelwertskurven mit SEM. A=scheinoperierte Kontrollgruppe (n= 5); • =Ligatur des Ductus pancreaticus (n= 5); o = Occlusion des Ductus pancreaticus mit Prolamin (n -- 5)

Werte beobachtet man bei den Tieren mit der Pancreatojejunostomie (Tabelle 1, 2) und bei den Tieren mit Ligatur des Ductus pancreaticus nach drei Wochen. Doppelt bis dreifach erhtiht sind die Werte bei den Tieren mit der freien Drainage des Ganges in die Peritonealh6hle (Tabelle 1, 2) und denen mit Okclusion des Ductus pancreaticus mit Prolamin (Tabelle 1, 2). Ein statistischer Unter- schied zwischen den einzelnen Gruppen liel3 sich nicht errechnen.

Tabeile 3. Flachen unter den Kurven der Insulinausscht~ttung 30 bzw. 120 min nach Gabe eines intravenOsen Glucosebolus von 0,3 g/kg KG, Insulinwerte in ~E/ml

Kontrollgruppe

Freie Drainage

Y-Roux

Gangocclusion

Gangligatur

30 mm 120 mm 30 mm

120 mm 30 mm

120 mm 30 mm

120 mm 30 mm

120 min

646+ 155 602-+ 267 348+ 98 542+ 187 487___ 232 681+ 160 373_+ 87 615_+409 541 _+ 156 647 _+ 260

Funktionsp~fung des Inselapparates pra- und postoperativ durch intraven6se GTT

1. Die Insulinsekretion erfolgt nach i.v. Glucose- belastung in den ersten 30 min sowohl bei den Tieren mit Pancreatojejunostomie, als auch bei den Tieren mit Gangligatur nach gleichem Mu- ster, aber auf einem etwa halb so hohen Niveau (Abb. 1, 2). Vergleicht man die Fl~ichenintegrale nach 30rain, ergeben sich for die ]]ere mit Pancreatojejunostomie und mit Gangligatur nahezu t~bereinstimmende Werte (Tabelle 3). Da- gegen sind die Fl~ichenintegrale for die ]]ere mit Gangocclusion und mit freier Drainage in die Peritonealh0hle deutlich kleiner. Erst am Ver- suchsende nach 120 min sind die Werte der frei- gesetzten Insulinmengen ftir alle Gruppen in etwa gleich. Zu diesem Zeitpunkt liegen die Insulin- kurven der ]]ere mit Gangocclusion und denen mit freier Drainage noch immer iaber ihren Aus- gangswerten (Abb. 1/2).

2. Die Blutzuckerkurve der Tiere mit Gangoc- clusion verl~uft nach intraven6ser Glucosebela- stung gegentiber den aller anderen Versuchs- gruppen signifikant erh6ht (p<0,01). Die Blut- zuckerkurve der ]]ere mit freier Drainage liegt nach intraven6ser Glucosebelastung zwischen der der scheinoperierten Kontrollgruppe und der ]]ere mit Gangocclusion (Abb. 3, 4). Der Kurvenver- lauf bei den Hunden mit Pancreatojejunostomie ist mit dem der scheinoperierten Kontrollgruppe nahezu identisch, w~ihrend die Kurve bei den Tieren mit der Ligatur des Ductus pancreaticus subnormal verl~iuft (Abb. 3, 4).

Die Flachenintegrale der 30 und 60 Minuten- werte der Kontrollgruppe und der ]]ere mit Gangocclusion unterscheiden sich statistisch signifikant (p<0,01). Die abweichenden Werte der

300-

200-

100-

BZ [rng~]

I / i I I i i / / I i I

-30 6 10 20 30 40 50 60 90 105 120 Zeit [min]

Abb. 3. Blutzuckerkurven nach i.v. Glucosestimulation (0,3 g/ kg/KG), Mittelwertskurven mit SEM. A--scheinoperierte Kontrollgruppe (n = 5); • --Pancreatojejunostomie mit ausgeschaltetem Y-Segment nach Roux (n = 4); o -- freie Drainage des Pankreasschwanzes in die PeritonealhShle (n = 5)

300-

200-

100-

BZ [ ~ ' l , ]

I I I I I I I I / / I I I

-30 6 lO 20 30 40 5o 60 9o lo5 12o Zeit [min]

Abb. 4. Blutzuckerkurven nach i.v. Glucosestimulation (0,3 g/ kg/KG), Mittelwertskurven mit SEM. A=scheinoperierte Kontrollgruppe (n=5); • =Ligatur des Ductus pancreaticus (n =5); o = Occlusion des Ductus pancreaticus mit Prolamin (n = 5)

Fl~ichenintegrale nach 30 min zwischen den Tie- ren mit Occlusion und Ligatur bzw. der Tiere mit Pancreatojejunostomie sind ebenfalls statistisch abgesichert (p < 0,01) (Tabelle 4).

Histologische Untersuchung des Pankreasschwanzes

Auf die Feinstruktur des endo- und exokrinen Pankreasparenchyms ergaben sich folgende Aus-

Tabelle4. Fl~chen unter den Blutzuckerverlaufskurven 30 bzw. 60 min nach Gabe eines intraven0sen Glucosebolus von 0,3 g/kg KG, Blutzuckerwerte in mg%

Kontrollgruppe 30 min 3096 + 81 60 min 3133+ 1129

Freie Drainage 30 min 3723 + 954 60 min 4831 + 860

Y-Roux 30 min 2903 + 350 60 min 4103+ 628

Gangocclusion 30 min 4310 + 1363 60 min 5950__+ 2536

Gangligatur 30 min 2555+ 217 60 min 2760+ 1180

wirkungen: Nach Occlusion mit Prolamin ist die Sklerose des exokrinen Parenchyms vorherrschend (Abb. 5), hingegen findet man nach Pankreas- gangligatur eine Atrophie des exokrinen Gewebes (Abb. 6). Bei den Tieren mit freier Gangdrainage findet man ein Mischbild. Es tiberwiegt Atrophie neben deutlichen Zeichen der Sklerose (Abb. 7). Die Pankreasgang6ffnung war in keinem Fall mehr sondierbar, das Gangsystem erheblich dila- tiert. Histologisch ist das Driisengewebe bei den Tieren mit der Pancreatojejunostomie nahezu unver~indert. Lediglich im Anastomosenbereich sind sklerosierende Umbauvor¢~inge nachweisbar. Bei 2 von 4 Tieren war die Offnung des Pankreas- ganges nicht auffindbar (Abb. 8). Die immuncytochemische Darstellung von Insulin zeigt, dal3 der Umbau des exokrinen DrOsenparenchyms in Form von Atrophie oder Sklerose nach Ver- sorgung des Pankreasschwanzes mit Ligatur, Oc- clusion oder freier Drainage uniform zu einer Zerst~rung der Mikroarchitektur der Langerhans'- schen Inseln fiihrt. Die semiquantitative Absch~it- zung ergibt keine wesentliche Verschiebung der endokrinen Zellrelation innerhalb aller 4 Grup- pen. Pr~i-/postoperativ Insulin: 68-75%/60-70%, Somatostatin: 15-20%/20%, PP: 5-10%/5-10%, Glucagon: 5-10%/10%. Regelrecht aufgebaute Langerhans'sche Inseln ohne immuncytochemische Veranderungen im Hinblick auf Zuordnung und Zellrelation liel3en sich lediglich bei den Tieren mit der Pancreatojejunostomie nachweisen. Nur in den anastomosennahen sklerosierten Bezirken waren die Ver~inderungen mit denen anderer Versuchsgruppen vergleichbar.

D i s k u s s i o n

Unsere Untersuchungen an der Bauchspeichel- driise des Hundes haben gezeigt, dal3 eine Blok-

Abb. 5. Schnitt aus dem Schwanzbereich des Hundepankreas 12 Wochen nach Occlusion des Pankreasganges mit Prolamin. Man erkennt die starke bindegewebige Reaktion (Sklerose), einzelne Prolaminreste extraductal (E). Zusammenlagerung von Gefal3en (G) und erhaltenem endokrinen Pankreasgewebe (EP) in unregelm~iBiger Verteilung. VergrOBerung 31 x

Abb. 6. Schnitt aus dem Schwanzbereich des Hundepankreas 12 Wochen nach Ligatur des Pankreasganges. Man erkennt einzelne dilatierte Gangstrukturen (G), zahlreiche endokrine Zellkomplexe (EZ) sowie die Atrophie des exokrinen Gewebes mit zarter in- terstitieller Fibrose. VergrO6erung 195 x

Abb. 7. Serienschnitt aus dem Schwanzbereich des Hundepankreas 12 Wochen nach freier Drainage des Pankreasschwanzes in die PeritonealhOhle. Immuncytochemische Darstellung von Insulin. In dem sklerosierten und teilweise atrophiertem exokrinen Ge- webe ist die normale Inselstruktur aufgehoben zu Gunsten einer Aufsplitterung und diffusen Durchsetzung des Restgewebes mit endokrinen Zellen. Vergr66erung 31 x

Abb. 8. Schnitt aus dem Anastomosenbereich der Pancreatojejunostomie (Y-Roux) beim Hund 12 Wochen postoperativ. Immuncy- tochemische Darstellung yon Insulin. Man erkennt einen Ausft~hrungsgang mit umgebender anastomosennaher Sklerose und den aufgesplitteten Langerhans'schen Inseln. Gleichzeitig ist der Obergang in nahezu unverandertem endo- und exokrinen Pankreas- gewebe dargestellt. VergrOfSerung 31 x

kade des Sekretabflusses zu e inem U m b a u und Unte rgang des exokr inen Dd i sengewebes ftihrt. Wir konn ten dami t die Befunde andere r Unter - sucher best/it igen [10, 16].

Bei der Ligatur des Pankreasganges folgt dem initialen Speiche l6dem eine ausgedehn te Atro- phie des exokr inen P a r e n c h y m s mi t begle i tender

Sklerose, w/ihrend bei der Occlusion des Aus- f i ihrungsganges ml t P ro lamin die ausgepdig te Sklerose des Gewebes der f t ihrende Befund ist [16, 25]. D e m g e g e n t i b e r entwickelt sich nach der freien Dra inage des Pankreasganges in die Peri- tonealh6hle ein Mischbild aus a t roph is ie renden und sklerosierenden Umbauvorg~ingen im Be-

reich des exokrinen Driisenparenchyms. Auffal- lend war, dab die Offnung des Hauptausfoh- rungsganges in keinem Fall wiederauffindbar war trotz einer Dilatation des Gangsystems. Die Schnittfl/iche der Driise wird sekund/ir verschlos- sen. Diese Beobachtung deckt sich mit den Mit- teilungen einzelner Autoren [15, 26]. Die histologischen Ver/inderungen des exokrinen Parenchyms sind demgegenOber bei den Tieren mit Pan- creaticojejunostomie und ausgeschaltetem Y-Seg- ment nach Roux gering ausgepr/igt. Nur im Be- reich der zirkul/ir angelegten Anastomose zwischen Pankreasschwanz und DOnndarm kommt es zur Ausbildung einer tiefergreifenden Sklero- sierung des angrenzenden Parenchyms.

Die Frage nach sekund/iren Ver/inderungen im Bereich der Anastomose mit Abflu6behinde- rungen und exokriner Organatrophie wurde auch von anderen Untersuchern gestellt [6, 18, 27]. Als Beweis for eine exokrine Restfunktion konnte Rumpf [22] Chymotrypsin im Stuhl von Patienten nachweisen, die sich einer proximalen Duodeno- pancreatektomie unterzogen hatten. Bei der untersuchten Tiergruppe mit Pancreaticojejunosto- mie und ausg.eschaltetem Y-Segment nach Roux lieB sich die Offnung des Pankreasgangs bei zwei Tieren nicht sicher nachweisen. Die anastomosen- nahe Sklerosierung des exokrinen Gewebes 1/iBt vermuten, dab es zu einem sekund/iren Gang- verschluB kommen kann. Es ist daher denkbar, dab sich davon abh/ingige Parenchymvedinde- rungen erst zu einem sp/iteren Untersuchungszeit- punkt nachweisen lassen.

Der Umbau des exokrinen Parenchyms scheint sich auf die Mikroanatomie des Insel- organs nach Versorgung des Pankreasschwanzes mit Ligatur, Occlusion oder freier Drainage des Ductus pancreaticus in gleicher Weise auszuwir- ken. Die immuncytochemische Darstellung der B- Zellen zeigt, dab der Umbau des exokrinen Drt~- senparenchyms in Form von Atrophie oder Skle- rose uniform zu einer ZerstOrung der Mikro- architektur der Langerhans'schen Inseln fohrt. Die semiquantitative Absch~tzung ergibt jedoch keine wesentliche Verschiebung der endokrinen Zellrelation innerhalb der vier Versuchsgruppen. Es ist daher erstaunlich, dab es dennoch zu unterschiedlichen Ergebnissen bei den Funktions- tests kommt. Insgesamt ist die Insulinantwort auf die i.v. Glucosestimulation for alle untersuchten Gruppen deutlich erniedrigt. Diese Abschw~chung erkl~rt sich durch die reduzierte Organgr6Be nach Resektion des Pankreaskopfes [21]. Die untersuchten Tiere mit Pancreaticojejunostomie oder Gangligatur weisen ein Sekretionsmuster wie die

scheinoperierten Tiere auf. Dagegen findet sich bei der Gruppe mit Gangocclusion bzw. freier Drainage eine verzOgerte Insulinfreisetzung bei insgesamt vergleichbaren Insulinmengen nach 120 min.

Diese Verz6gerung der Insulinausscht~ttung l~Bt sich bei den beiden Versuchsgruppen nachweisen, bei denen es histologisch zu sklerosierenden Ver~nderungen gekommen ist. Diese for die Gangligatur und die Gangocclusion unterschiedlichen Funktionsuntersuchungen finden sich im allgemeinen auch in der Literatur. Brekke [1] beobachtete an pankreasgangligierten Ratten bei gleicher Insulinausscht~ttung einen um 10% erniedrigten Nt~chternblutzuckerspiegel gegenOber seinen Kontrolltieren. Hutson [13] konnte nach Li- gatur des Ductus pancreaticus beim Hund t~ber 24 Monate keine EinschrSnkung der Funktion tier Inselzellen nachweisen. Alle Tiere hatten bei el- net vollst~ndig atrophierten D~se eine normale Glucosetoleranz. Reis [21] beobachte an 4 Pa- tienten mit Ligatur des Pankreasschwanzes nach Resektion des Bauchspeicheldr0senkopfes 0ber 28-30Monate keine Ver~nderung der oralen Glucosebelastung und der dadurch stimulierten Freisetzung von Insulin.

Grodsinsky [10] teilte nach Ligatur des Ductus pancreaticus beim Hund einen t~ber 23 Wochen erniedrigten Verlauf der Blutzuckerkurve im i.v. GTr bei ausgepr~igter Atrophic des exokrinen Gewebes mit. Im Gegensatz dazu berichtete Heptner [12] nach sechsmonatiger Ligatur des Ductus pancreaticus beim Hund und Kaninchen von einer Abnahme des absoluten Insulingehaltes der DrOwse; gleichzeitig wurde eine pathologische intravenOse und orale Glucosetoleranz gemessen.

Demgegen0ber fanden wir bei den Tieren mit Pankreasgangocclusion mit Prolamin eine pathologische Glucosetoleranz mit verz6gerter Insulin- sekretion im i.v. GTI'. Diese Ergebnisse stimmen mit denen von Zt~hlke [30] t~berein. Er fOhrte an 38 Schweinen eine transduodenale Pankreasgang- occlusion mit Prolamin dutch. Die histologische Untersuchung ergab eine Atrophic des exokrinen Pankreasparenchyms mit Zerst6rung der Mikro- architektur der Langerhans'schen Inseln. Die Stoffwechseluntersuchungen zeigten eine pathologische Glucosetoleranz und eine Verminderung der Insulinfreisetzung im i.v. GTT, w~hrend der N0chternblutzucker und der Basisinsulinspiegel im Normbereich lagen.

Weitere Angaben hinsichtlich der Auswirkun- gen der Pankreasgangocclusion mit Prolamin auf die endokrine Funktion des Restpankreas sind in der Literatur spfirlich. Die Aussagen stOtzen sich

10

meistens nur auf die Ergebnisse der Niichtern- blutzuckerbestimmung. Gebhardt [8] fand nach Pankreasgangocclusion mit Prolamin bei Hunden im Normbereich liegende Ni~chternblutzuckerspiegel. Doertenbach [3] und Wayand [28] re- gistrierten in ihren Untersuchungen keine Sen- kung des Niichternblutzuckerspiegels. Neidhardt [19] untersuchte die Funktion der Langerhans'- schen Inseln der Ratte mit i.v. GTT 13 Tage nach Occlusion des Ductus pancreaticus. Er konnte eine m~il3ig eingeschr~inkte Glucosetoleranz bei vermindertem Seruminsulin nachweisen.

Nach endoskopischer bzw. operativer Pan- kreasgangocclusion bei chronischer Pankreatitis beobachtete Pap [20] bei 15 Patienten eine ge- st0rte Glucosetoleranz. Nach Schneider [23] wird die endokrine Pankreasfunktion durch partielle Pankreasresektion im Rahmen der proximalen Duodenopancreatektomie um ca. 40% reduziert, die intraoperative Pankreasgangocclusion soil jedoch die endokrine Pankreasfunktion dann nicht weiter beeinflussen.

Die hier vorgelegten Untersuchungen legen nahe, dal3 es infolge einer Sklerosierung des exokrinen Pankreasgewebes zu einer verz0gerten In- sulinausschiittung auf den i.v. Glucosereiz hin kommt. Wie andere Autoren berichten, kommt es bei einer Sklerosierung des Organs zu einer deutlich verminderten Organdurchblutung [4, 11, 14, 28]. Man kann daher annehmen, dal3 die Be- hinderungen des Zu- bzw. des Abflusses der Langerhans'schen Inseln die Ursache fiir die verzSgerte Insulinantwort ist. Dies wi~rde die dargestellten histologischen und endokrinologi- schen Ver~inderungen erkl~iren k0nnen. Hinsicht- lich der eingangs gestellten Frage nach dem vorzuziehenden Operationsverfahren bei der Duodenopancreatektomie kann man daher fest- stellen: Die Versorgung des Restpankreas mit einer Pancreatojejunostomie nach Roux scheint funktionell das vorteilhafteste Verfahren zu sein. Es besteht jedoch die Gefahr, dal3 es sekund~ir zu Ver~inderungen des Organs mit Funktionsst0run- gen kommt. Zus~itzlich ist die Pancreatojejunosto- mie immer noch mit einer nicht unerheblichen Komplikationsrate verbunden. Es bietet sich daher die Versorgung des Restpankreas mit einer Gangligatur an: Sie bietet nur geringe technische Probleme an der Resektionsfl~iche und beein- tr~ichtigt die endokrine Partialfunktion nur wenig.

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Eingegangen am 28. Januar 1988

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Insulinreserve und Morphologie des Pankreasschwanzes nach Pankreaskopfresektion bei unterschiedlichen Methoden der Versorgung