- Insulintherapie des T2Dm mit den Basalinsulinen der 2 ... · Typ-2-Diabetes assoziierte Todesfälle4 Administrative Prävalenz und Inzidenz des Diabetes mellitus auf Basis bundesweiter

Jörg Thelen

Facharzt f. Innere Medizin und Diabetologie

Gemeinschaftspraxis Bröße - Thelen Partnerschaft

Diabetologische Schwerpunktpraxen

Potsdamer Str. 120 a; 14974 Ludwigsfelde

Glienicker Str. 1; 15806 Zossen

- Insulintherapie des T2Dm mit

den Basalinsulinen der

2. Generation entsprechend

aktueller Leitlinien - (Berlin, den 13. November 2019)

DEH

MG

0028

6(2)

DISCLOSURES

Vorträge für

Sanofi, Lilly, Berlinchemie, Böhringer-Ingelheim,

Novo Nordisk, AstraZeneca

Advisory Boards

Lilly, Novo Nordisk

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Typ-2-Diabetes

assoziierte

Todesfälle4

Administrative Prävalenz und Inzidenz des Diabetes mellitus auf Basis bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten (sogenannte VDX-Daten, 2009–2015). Die angegebenen Prävalenzen stellen den Mittelwert eines 3-Jahres-Zeitraums dar. Prävalenzen wurden als prozentualer Anteil (%) der Studienpopulation pro Jahr berechnet.

Referenz: 1. Goffrier B, Schulz M, Bätzing-Feigenbaum J. Administrative Prävalenzen und Inzidenzen des Diabetes mellitus von 2009 bis 2015. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 17/03. Berlin 2017. DOI: 10.20364/VA-17.03. Abrufbar unter: http://www.versorgungsatlas.de/themen/alle-analysen-nach-datum-sortiert/?tab=6&uid=79 (letzter Aufruf April 2018). / 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th edn. 2017; http://www.diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html (Letzter Aufruf April 2018). / 3. diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe und Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG). Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2018 – Die Bestandsaufnahme. Abrufbar unter: https://www.diabetesde.org/system/files/documents/gesundheitsbericht_2018.pdf (letzter Aufruf April2018). / 4. Jacobs E et al. Diabetes Care 2017; 40(12): 1703–09.

Prävalenz des Typ-2-Diabetes in Deutschland

< 8,0%

8,0 bis < 9,6%

9,6 bis < 11,1%

11,1 bis < 12,7%

≥ 12,7%

Es gibt 7,5 Mio. Menschen mit Diabetes mellitus in Deutschland (90 % mit Typ-2-Diabetes)2

Dunkelziffer: 2 Mio. Menschen3

Verteilung der Prävalenz des Typ-2-Diabetes gemittelt über die Jahre 2013 bis 20151

16 %

3

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Adaptiert nach: World Health Organization. Diabetes Programme – About diabetes. Abrufbar unter: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/index3.html

(letzter Aufruf April 2018).

Typ-2-Diabetes ist ein wichtiger unabhängiger Risikofaktor für mikro- und makrovaskuläre Komplikationen

Mikrovaskulär Makrovaskulär

Retinopathie

Nephropathie

Neuropathie

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

(pAVK)

zerebrovaskuläre Insuffizienz

kardiovaskuläre Erkrankungen

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TED - Frage

Um wie viele Lebensjahre ist die Lebenserwartung eines 60 jährigen Patienten mit Diabetes mellitus nach vorangegangener kardiovaskulärer Erkrankung verkürzt? (laut Daten der Emerging risk factors Collaboration) A hat keinen Einfluss darauf B 6 Jahre Lebenszeitverkürzung C 12 Jahre Lebenszeitverkürzung D 3 Jahre Lebenszeitverkürzung E dies hängt von der Art der kardiovaskulären Erkrankung ab

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Lebenserwartung ist bei Diabetikern mit vorheriger CVD um ca. 12 Jahre verkürzt*

*bei 60-jährigem Mann mit vorherigem MI oder vorherigem Schlaganfall. CVD = kardiovaskuläre Erkrankung; MI = Myokardinfarkt; Referenz: The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52

6

60 Lebensende

Jahre

Kein Diabetes

Diabetes

Diabetes + MI

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CV = kardiovaskulär; MI = Myokardinfarkt

Adaptiert nach: Schramm TK et al. Circulation 2008;117(15):1945–1954.

Diabetes bringt ein signifikantes kardiovaskuläres Risiko mit sich, das sich durch einen vorherigen MI weiter erhöht

Alter

Ere

ign

isra

te C

V-M

ort

alit

ät /

10

00

Per

son

enja

hre

250

200

150

100

50

0 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

Männer Frauen 250

200

150

100

50

0 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89

Alter

kein Diabetes, kein vorheriger MI

Diabetes

vorheriger MI

Diabetes + vorheriger MI

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TED - Frage

Welche(n) Parameter würden Sie zur differenzierteren Beschreibung des Typ-2-Diabetes heranziehen ? A Die Autoimmunität (GAD-AK negativ, ZnT8-AK negativ) B die Sekretionsleistung der Betazelle und die Insulinsensitivität C den Body-Mass-Index (BMI) D den HbA1c-Wert im Verlauf E alle Parameter

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Modifiziert nach Kendall DM & Bergenstal RM. The natural history of type 2 diabetes over time. 2003 International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota, USA.

Verlauf des Typ 2 Diabetes mellitus

Prä-Diabetes Diabetes

pp-Glukose Nüchtern-Glukose

Insulinresistenz

Zeit [a]

Norm

Norm

-10 -5 0 5 10 15 20

ß-Zell-Defizit Insulinsekretion

Mikrovaskuläre

Makrovaskuläre Komplikationen

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Insulinsekretionsversagen mit Fortschreiten des Typ 2 Diabetes

Modifiziert nach: Forst T, Pfützner A. Dtsch med Wochenschr 2006; 131:S268-S73.

Insulin Insulin

Physiologisch Diabetes

Insulinresistenz

Insulinresistent

ß-Zellversagen (T2DM)

ß-Zellsekretion

Proinsulin

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Unterschiede in der Pathophysiologie von Typ 1 und Typ 2 Diabetes

Modifiziert nach: Nauck M, et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2017; 12:S94-S100.

• Immunbedingter β-Zelldefekt mit

Insulinmangel

Ursache von

Typ 1 Diabetes

Ursache von

Typ 2 Diabetes

• Insulinresistenz

1990er Jahre

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Unterschiede in der Pathophysiologie von Typ 1 und Typ 2

Diabetes

Modifiziert nach: 1. Nauck M, et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2017; 12 (S2):S94-S100; 2. Gallwitz B und Schleicher E.

Kohlenhydratstoffwechsel. In „Klinische Pathophysiologie“; 10. Aufl. Blum E und Müller-Wieland D; Hrsg. Thieme Verlag Stuttgart 2018.

• Immunbedingter β-Zelldefekt mit

Insulinmangel

• Insulinresistenz

• β-Zelldefekt mit Insulinmangel

Ursache von

Typ 1 Diabetes

Ursache von

Typ 2 Diabetes heute

Energieverbrauch

Kalorienaufnahme

Nahrungs-

zusammensetzung

? Umweltgifte

? Mikrobiom

Umwelt-

faktoren

Genetische

Prädisposition

für β-Zell-

Dysfunktion

Genetische

Prädisposition

für

Adipositas

Adipositas

Typ 2 Diabetes

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Der Diabetes schreitet nach Diagnosestellung fort

Jahre ab Diagnose

Be

taze

llfun

ktion

(%

)

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

0

20

40

60

80

100

Die Betazellfunktion kann zum Zeitpunkt der

Diagnose bereits um 50 % reduziert sein

Die Betazellfunktion sinkt

im Zeitverlauf stetig um

etwa 6 % pro Jahr

Holman RR Diabetes Res Clin Pract. 1998; 40(Suppl 1): S21-S25

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Verschlechterung der Insulinantwort bei steigenden Nüchtern-Glukosespiegeln

Nüchternplasmaglukose (mg/dl)

79–89 (n=24)

90–99 (n=20)

100–114 (n=7)

115–149 (n=3)

150–349 (n=12)

0 15 30 60 90

800

600

400

200

0

-100

Ins

uli

na

ntw

ort

* (%

)

Zeit (min)

Brunzell et al. J Clin Endocrinol Metab 1976;42:222-229.

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Ziele der Behandlung

• Komplikationen

vorbeugen

• Optimierung der

Lebensqualität

Ziele der Behandlung des Typ-2-Diabetikers entsprechend Konsensus von ADA und EASD

Überprüfung und Ergebnisbewertung des Therapieplans

Laufendes Monitoring und Unterstützung der Therapie

Therapieplan umsetzen

Einvernehmen zum Therapieplan

Gemeinsame Erstellung des Therapieplans durch Arzt/Patienten

Abwägung spezifischer Faktoren für die Wahl des Therapieplans

Information über die Haupt-Patientencharakteristiken

Modifiziert nach Davies MJ et al. Consensus Report by ADA and EASD. Diabetes Care 2018; 41: S41-10-OR

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Gesunder Lebensstil und Bewegung sind Grundpfeiler der Therapie

1Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“, Deutsche Adipositas-Gesellschaft e.V. 2014; Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes, Langfassung, 1. Auflage, Version 1, August 2013

ausgewogene Ernährung mit gesunder Mischkost

4 kg Gewichtsreduktion und Lebensstiländerung:

Reduktion des Diabetesrisikos um 58 %1

nicht rauchen

Sport (z.B. Laufen, Fahrrad

fahren, Schwimmen)

Bewegung (z.B. Spazieren,

Treppen steigen,

Gartenarbeit)

Gesunder Lebensstil

wenig Alkohol

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Wahl der Glukose-senkenden Medikation bei Denjenigen mit vorhandener ASCVD oder CKD

1. Proven CVD benefit means it has label indication of reducing CVD events. For GLP-1 RA strongest evidence for liraglutide > semaglutide > exenatide extended release. For SGLT2i evidence modestly stronger for empagliflozin > canagliflozin.

2. Be aware that SGLT2i vary by region and individual agent with regard to indicated level of eGFR for initiation and continued use.

3. Both empagliflozin and canagliflozin have shown reduction in HF and to reduce CKD progression in CVOTs.

ASCVD VORHERRSCHEND HI oder CKD VORHERRSCHEND

4. Degludec or U100 glargine have demonstrated CVD safety. 5. Low dose may be better tolerated though less well studied for CVD effects. 6. Choose later generation SU to lower risk of hypoglycemia.

GLP-1 RA mit

geprüftem CVD

Benefit1

SGLT2i mit geprüftem

CVD Benefit1, bei

adäquater eGFR2

Entweder/ ODER

Wenn HbA1C über Ziel

Wenn weitere Intensivierung benötigt wird oder der Patient

toleriert keine GLP-1 RA und/oder SGLT2i, Stoffe mit

nachgewiesener CV-Sicherheit wählen

• Zugabe der jeweils anderen Klasse (GLP-1 RA oder

SGLT2i) mit geprüftem CVD Benefit1 erwägen

• DPP-4i , wenn nicht auf GLP-1 RA

• Basalinsulin4

• TZD5

• Sulfonylharnstoff6

• TZD bei HI vermeiden

Stoffe mit nachgewiesener CV-Sicherheit wählen :

• Zugabe der jeweils anderen Klasse mit geprüftem CVD

Benefit1 erwägen


• Basalinsulin4


BEVORZUGT

SGLT2i mit bewiesener Reduktion der HI und/oder des

Voranschreitens der CKD in CVOTs , bei adäquater eGFR3

ODER

Wenn SGLT2i nicht toleriert oder kontraindiziert oder wenn

eGFR geringer ist2 GLP-1 RA mit geprüftem CVD Benefit1

zugeben


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Vorbehalte und Fragen

GLP-1 RA mit

geprüftem CVD

Benefit1

1. Proven CVD benefit means it has label indication of reducing CVD events. For GLP-1 RA strongest evidence for liraglutide > semaglutide > exenatide extended release. For SGLT2i evidence modestly stronger for empagliflozin > canagliflozin.

2. Be aware that SGLT2i vary by region and individual agent with regard to indicated level of eGFR for initiation and continued use.

ASCVD VORHERRSCHEND

SGLT2i mit

geprüftem CVD

Benefit1, bei

adäquater

eGFR2

EITHER/ OR

wenn HbA1C über Ziel

Wenn weitere Intensivierung benötigt

wird oder der Patient toleriert keine

GLP-1 RA und/oder SGLT2i, Stoffe mit

nachgewiesener CV-Sicherheit wählen

• Zugabe der jeweils anderen Klasse

(GLP-1 RA oder SGLT2i) mit

geprüftem CVD Benefit1 erwägen


• Basal insulin4

• TZD5


HI oder CKD VORHERRSCHEND

wenn HbA1C über Ziel

• TZD bei HI vermeiden

Stoffe mit nachgewiesener CV-Sicher-

heit wählen :

• Zugabe der jeweils anderen Klasse

mit geprüftem CVD Benefit1 erwägen


• Basal insulin4


BEVORZUGT

SGLT2i mit bewiesener Reduktion der HI

und/oder des Voranschreitens der CKD

in CVOTs , bei adäquater eGFR3

ODER

Wenn SGLT2i nicht toleriert oder

kontraindiziert oder wenn eGFR geringer

ist2 GLP-1 RA mit geprüftem CVD Benefit1 zugeben

Bisher kein Beweis für ein CVD-Benefit bei Denjenigen mit geringerem CV-Risiko (REWIND ADA 2019) Die Kombination von SGLT2-Inhibitoren und GLP-1 RA ist in CV-Outcome Studien nicht getestet worden

3. Both empagliflozin and canagliflozin have shown reduction in HF and to reduce CKD progression in CVOTs.

4. Degludec or U100 glargine have demonstrated CVD safety.

5. Low dose may be better tolerated though less well studied for CVD effects.

6. Choose later generation SU to lower risk of hypoglycemia.

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Bei Denjenigen OHNE vorhandene ASCVD oder CKD

First-line Therapie ist Metformin Wenn der HbA1C ≥ 17 mmol/mol (1.5%) über dem individuellen

HbA1C Ziel ist, erwäge frühe Kombinationstherapie

DPP-4i


SGLT2i1 oder TZD2


Fortführen mit Zugabe von oben genannten Stoffen


Erwäge die Zuagbe von Sulfonylharnstoffen ODER Basalinsulin

• Wahl von Sulfonylharnstoffen mit geringem Hypoglykämiepotential

• Erwäge Basalinsuline mit geringem Hypoglykämierisiko3

1. Be aware that SGLT2i vary by region and individual agent with regard to indicated level of eGFR for initiation and continued use. 2.Low dose TZDs are better tolerated. 3. Degludec / glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin

First-Line Therapie ist Metformin and Lebensstilanpassung (enthält Gewichtsmanagement und Bewegungstherapie)

Wenn HbA1C über Ziel wie folgt fortfahren:


GLP-1 RA

SGLT2i1 oder TZD2


SGLT2i1

bei adäquater eGFR

GLP-1 RA oder DPP-4i oder

TZD2


TZD2

SGLT2i1 oder DPP-4i oder GLP-1 RA



Wahl der Glukose-senkenden Medikation bei zwingendem Bedürfnis nach Hypoglykämievermeidung

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First-line Therapie ist Metformin Wenn der HbA1C ≥ 17 mmol/mol (1.5%) über dem individuellen HbA1C

Ziel ist, erwäge frühe Kombinationstherapie


1. Choose later generation SU to minimize risk of hypoglycemia. 2. Consider country- and religion-

specific cost of drugs. In some countries, TZD relatively more expensive and DPP-4i relatively cheaper. 3. Low-dose TZDs are better tolerated.

GLP-1 RA mit guter

Gewichtsreduktion1

SGLT2i2

bei adäquater eGFR


SGLT2i2

bei adäquater eGFR

GLP-1 RA mit guter

Gewichtsreduktion1


Wenn Tripletherapie nötig, SGLT2i und/oder GLP-1 RA nicht toleriert

oder kontraindiziert sind, Regime mit geringstem Risiko zur

Gewichtserhöhung anwenden

BEVORZUGT DPP-4i (wenn nicht auf GLP-1 RA) wegen Gewichtsneutralität

Wenn DPP-4i nicht toleriert werden oder kontraindiziert sind oder der

Patient schon auf GLP-1 RA, vorsichtige Zugabe von:

- SH3 – TZD4 – Basalinsulin

SU1 TZD2,3

TZD2,3 SU1

• Insulintherapie: Basalinsulin mit geringsten Beschaffungskosten

ODER • Erwäge DPP-4i oder SGLT2i mit geringsten Beschaffungskosten

First-Line Therapie ist Metformin and Lebensstilanpassung (enthält Gewichtsmanagement und Bewegungstherapie)

Wenn HbA1C über Ziel wie folgt fortfahren:

Bei Denjenigen OHNE vorhandene ASCVD oder CKD


Entweder/ ODER




First-line Therapie ist Metformin Wenn der HbA1C ≥ 17 mmol/mol (1.5%) über dem individuellen HbA1C

Ziel ist, erwäge frühe Kombinationstherapie

1. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide> lixenatide. 2. Be aware that SGLT2i vary by region and individual agent

with regard to indicated level of eGFR for initiation and continued use. 3. Choose later generation SU with lower risk of hypoglycemia. 4. Low dose may be better tolerated though less well studied for CVD effects.

Wahl der Glukose-senkenden Medikation bei zwingendem Bedürfnis nach Reduktion von GEWICHT oder KOSTEN

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Therapie des Typ-2-Diabetes

Insuline

Bei den vielfältigen Möglichkeiten der oralen antidiabetischen Therapie mit oder ohne

Kombination mit GLP-1-Rezeptoragonisten kann eine Insulintherapie in vielen Fällen in

spätere Erkrankungsphasen verschoben werden.

Eine notwendige Insulingabe sollte dann jedoch nicht – wie teilweise zu beobachten –

um Jahre verzögert werden.

Denn: ….

Landgraf et al. Diabetologie 2018; 13(Suppl 2): S144-S165

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Ungeachtet der Leitlinien-Empfehlungen die verspätete Eskalation zur Kombinationstherapie ist üblich

1.6 Jahre

Eine retrospektive Kohortenstudie (n = 81,573) zeigte eine deutliche Verzögerung, bevor die Therapie intensiviert wurde

Real world:

Klinisches Vorgehen

Khunti K et al. Diabetes Care 2015; 36: 3411-7

6.9 Jahre

ADA / EASD

empfiehlt

Intensivierung nach

3 Monaten

Durchschnittliche Therapiezeit mit HbA1C > 8%

Monotherapie Zweifach antidiabetische Therapie

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Einfache Therapie: eine Frage des Blickwinkels

Patient Arzt

• Am liebsten keine Medis!

• Wirkung ohne Nebenwirkung

• Lieber Tablette als Injektion

• Einmal täglich besser als mehrfach täglich

• Unabhängig von Tageszeit oder Mahlzeiten

• Je weniger Aufwand desto besser

• Hohe Wirksamkeit

• „Standard“ – Medikamente (viel Erfahrung)

• Positive Zusatzeffekte

• Wenig Wechselwirkungen

• Geringes UAW Risiko

• Wenig Erklärungsbedarf

• Schulung notwendig?

Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Tobias Wiesner, Diabetologische SPP Leipzig und Bernd-M. Scholz, Diabetologische SPP Hamburg, 29. Mai 2019

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retrospektive Kohortenstudie aus UK: Verzögerte Intensivierung einer antidiabetischen Therapie könnte das Risiko

für makrovaskuläre Ereignisse bei Typ-2-Diabetes steigern

Subgruppe: Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen Einschlusskriterien: Mindestens 2 Verschreibungen eines beliebigen oralen Antidiabetikums oder Insulins innerhalb von 6 Monaten nach Diagnose-Stellung

Ris

iko

stei

geru

ng

(%)

100

25

0

50

75

Referenzgruppe: TTIT 12 Monate und HbA1c 7% (n=66.147)** Vergleichsgruppe 1: TTIT 12 Monate und HbA1c 7% (n=27.375)***

+64 %

HR 1,64 (95% KI:

1,45; 1,85) p 0,01

Kombination der 3 makrovaskulären Ereignisse

Schlaganfall

+50 %

HR 1,50 (95% KI:

1,22; 1,84) p 0,01

Herzinsuffizienz

+63 %

HR 1,63 (95% KI:

1,36; 1,96) p 0,01

+80 %

HR 1,80 (95% KI:

1,45; 2,22) p 0,01

Myokardinfarkt

Modifiziert nach Paul SK et al. Delay in treatment intensification Increases the risks of cardiovascular events in patients with type 2 diabetesCardiovasc Diabetol. Aug 7, 2015; 14:100

KI: Konfidenzintervall TTIT: Time to treatment intensification * Daten wurden extrahiert aus dem United Kingdom Clinical Practice Research Datalink **Referenzgruppe – TTIT <12Monate

und Hba1c < 7% (53 mmolmol); immer <7% über 12 Monate nach Diagnose. ***Vergleichsgruppe 1 – TTIT ≥ 12 Monate und Hba1c ≥7% (53 mmol/mol); Unterschied zwischen

Vergleichsgruppe 2 – TTIT <12 Monate und Hba1c ≥ 7 (≥53 mmol/mol) und Referenzgruppe während des mittleren Follow-ups von 5,3 Jahren; HR für Schlaganfall 1,28 (95% KI: 1,03;

1,60) p=0,025; HR für Herzinsuffizienz 1,14 (95% KI:0,94; 1,40) p=0,19; HR für die Kombination der 3 makrovaskulären Ereignisse 1,22 (95% KI: 1,07;1,38) p<0,01; HR für Myokardinfarkt

1,37 (95% KI: 1,09; 1,72) p<0,01. Übersichtshalber wurde in der Grafik nur der Unterschied zwischen Vergleichsgruppe 1 und Referenzgruppe dargestellt.

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TED - Frage

Welche Faktoren haben Ihrer Meinung nach die größte Bedeutung für den Einsatz einer Insulintherapie im Laufe seiner Erkrankung ? A Nebenwirkungen der bisherigen Therapie B für mich hat Insulin keine Bedeutung, da es ausreichend Kombinations- möglichkeiten durch andere Medikamente gibt. C nachlassende Beta-Zell-Aktivität D kataboler Energiestoffwechsel insbesondere beim älteren Patienten E A,C und D sind richtig

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Intensivierung zu injektabilen Therapieformen

Zugabe von Basalinsulin

Erwäge: INITIIERUNG TITRATION


INITIIERUNG VON BASALINSULIN

• Start 10 E pro Tag ODER 0.1 – 0.2 E/kg pro Tag

TITRATION VON BASALINSULIN

• Selbsttitration durch den Patienten ist effektiver

• Wahl des NBZ-Ziels in Korrelation zum HbA1C Ziel

• Wähle Evidence-basierte Titrationsalgorithmen, z.B.

• Erhöhe 2 Einheiten alle 3 Tage bis zur Erreichung des NBZ-Ziels ohne Hypoglykämien

• Ursache für Hypoglykämien ermitteln, wenn unklar, Dosis um 10-20 % verringern

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Woran kann man eine eingeschränkte Betazellfunktion erkennen?

• NBZ

• C-Peptid

• intaktes Proinsulin

• Instabile BZ-Einstellung

• Hohe Triglyceride

• Kein guter Erfolg der OAD-Therapie

Insulintherapie nötig

Nagi DK et al. Diabetes Care 1998; 21: 127-33; Mykkänen L et al. Diabetologia 1999; 42: 1060-6; Pfützner A et al. Diab Stoffw 2004; 13: 193-200

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Woran kann man eine Insulinresistenz erkennen?

Praxis:

- ca. 85% der Patienten mit BMI > 30

- Jede Hyperglykämie > 220 mg/dl (12 mmol/l)

- Insulinbedarf > 1 IE / kg Körpergewicht

Klinik:

- Nüchterninsulin (HOMA, Quicki, …)

- OGTT - Insulin (ISI, 0-120 Glucose, Insulin)

- Minimal Model (= FsivGTT)

- Euglykämisch-hyperinsulinämischer Clamp

nach Prof. Blüher, Leipzig

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Schlank Übergewichtig

C-Peptid

Konz.

Niedrig

Hoch

Glukose-

Kontrolle

Schlecht

Gut

Modifiziert nach Nolan et al.; Diabetes 64: 673-686, 2015

Hypoglykämie Insulinresistenz

Frühzeitige intensivierte Insulintherapie

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Entweder GLP-1 RA oder SGLTi

SGLT2i wenn KI → GLP1 RA

Basalinsulin ist sichere

ergänzende Therapie !

Davies MJ et al. Diabetes Care 2018;41:doi:10.2337/dci18-0033 Deutsche Übersetzung: Scholz GH 2019©

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Basalinsulin vs.

CT u. ICT mit

weniger Gewichts-

zunahme/preiswert

Basalinsulin vs. CT u. ICT mit

geringerem Hypo-Risiko !


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Fall: ♀ 71 Jahre, 168 cm, 80 kg, BMI 28,3 kg/m², Taille 88 cm, RR 135/85 mmHg, HF 76/min

Konsultation: 08.05.2019

Anlass: Steigender HbA1c, aktuell 8,0 %

Risikofaktoren: Patientin mit Multimorbidität

Anamnese:

Diabetes mellitus Typ 2 (ED 1998 mit 54 LJ, Diabetesdauer: 21 Jahre)

Diabeteskomplikationen Nephropathie mit chronischer Niereninsuffizienz

Stadium G3aA2 (eGFR 50 ml/min/1,73 m²; Alb/Krea-Quot. 100 mg/g Krea)

Weitere Diagnosen: Art. Hypertonie, LDL-C im Zielbereich, Z. n. Pankreatitis

Zustand nach Hinterwandinfarkt 2014, jetzt mit Linksherzinsuffizienz Stadium II,

Familienanamnese:

Mutter gestorben mit 75 LJ an Herzschwäche, Diabetes im 60 LJ

Vater gestorben im 60 LJ, Bronchialkarzinom, Raucher

Patientin ähnelt körperlich, seelisch und intellektuell ihrer Mutter

Kasuistik von Prof. Dr.med. Gerhard H. Scholz, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Leipzig

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Medikation

Metformin 500 mg 1-0-1/d

Empagliflozin 10 mg 1-0-0/d

Candesartan 16 mg 1-0-1/d

Torasemid 10 mg 1-0-0/d

Metoprolol 47,5 mg 1-0-1/d

Simvastatin 20 mg 0-0-1/d

Kasuistik von Prof. Dr.med. Gerhard H. Scholz, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Leipzig

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TED - Frage

Welche Patienten-zentrierten Indikationen sehen Sie für die Anwendung von (Basal-)Insulin als Zweit- oder Dritt-Antidiabetikum ? A HbA1c >10% (mit Symptomatik), unabhängig vom HbA1c-Zielwert B wenn der HbA1c–Zielwert mit 2 Antidiabetika nicht erreicht wird oder für ein zweites Antidiabetikum eine Kontraindikation besteht C Hyperglykämie-bedingte klinische Symptome (rasche Ermüdbarkeit, Hautinfektionen, chronische Infekte, erektile Dysfunktion) D Nachlassende Response auf antidiabetische Vormedikation/Kombination >0,4 HbA1c-Prozentpunkte pro Jahr E alle genannten Indikationen

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Therapieziele des Diabetes mellitus im höheren Lebensalter

modifiziert nach: Zeyfang A et al. Diabetologie 2012; 7: 163-169, und Diabetes und Alter Praxisleitlinie 2016

Geriatrischer Zielbereich

Diabetes - Symptome

Prävention Mikroangiopathie

Hypoglykämierisiko erhöht

HbA1c in% Blutzucker mg/dl mmol/l

11

10

9

8

7

6

5

4

270

240

210

180

150

120

90

60

15

13,3

11,6

10

8,3

6,6

5

3,3

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HbA1c-Ziele in der Praxis - was ist akzeptabel? Zielwerte beim älteren Patienten (Stellungnahme der ADA 2012)

Gesunder Patient (Go-Go):

• wenige chronische Krankheiten

• intakter kognitiver und funktioneller Status

• längere Lebenserwartung

– HbA1c-Zielwert < 7,5 %,

– NBZ: 5,0-7,2 mmol/l (90-130 mg/dl)

– BZ vor der Nacht: 5,0-8,3 mmol/l (90-150 mg/dl)

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Individuelle Therapieziele bei betagten Diabetespatienten

Nicht vor 6 • wenn NBZ mehrfach 6 mmol/l, 108 mg/dl - Beginn einer

Therapie

Nicht unter 6 • 6 mmol/l, 108 mg/dl - nicht als NBZ unterschreiten

Niemals unter 5 • Blutzuckerzielwerte < 5 mmol/l, 90 mg/dl immer vermeiden

Niemals über 11 • keine BZ Werte über 11 mmol/l, 198 mg/dl

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Konsequenzen der Multimorbidität für die antidiabetische Therapie

Grenzen des Therapieerfolges durch:

• Irreversible Schäden / physiologische Alterung

• KI für wichtige Therapeutika (z.B. Niereninsuffizienz)

• Verstärkte NW durch Polypharmakotherapie

• Kommunikationsbarrieren (z.B. Hör- u. Sehstörungen)

• Physische/intellektuelle Handlungseinschränkungen

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Grundregeln der Therapie bei multimorbiden Diabetikern - Vermeidungsstrategie

Vermeidung von Erreichbar durch

Hypoglykämie kein Glibenclamid,

Vorsicht mit Insulin,

adaptierte prandiale

Insulindosen, ggf. BOT

Katabolie kein Metformin

Dehydratation kein SGLT2-Inhibitor

Gastrointestinale Probleme kein Exenatid

Verschlechterung einer

proliferativen Retinopathie

vorsichtige BZ-Senkung

Überforderung n. Entlassung einfache Strategie

Nach Empfehlung von Prof. Dr.med. Gerhard H. Scholz, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Leipzig

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Teil 1 Verwende die Prinzipien von Abb. 1

Wenn über HbA1c-Ziel trotz dualer/triple Therapie

Wenn über HbA1c-Ziel

Wenn bereits mit GLP-1 RA behandelt oder GLP-1 RA ist nicht adäquat oder Insulin wird bevorzugt

FRK: Fix-Ratio-Kombination, GLP-1 RA: Glucagon-like peptide 1 Rezeptoragonist; FBG: Nüchternblutglucose; FPG: Nüchternplasmaglucose, max: Maximum, PPG: postprandiale Glucose

Bei HbA1c > 10% → GLP-1 RA + Insulin Erwäge eine initiale injizierbare Kombination (z.B. GLP-1 RA + Basalinsulin o.

prandiales/basales Insulin wenn: - HbA1c > 86 mmol/mol (10%) u./o. > 23 mmol/mol (2%) über Zielwert

Intensivierung mit injizierbarer Therapie Zur Vermeidung einer Therapie-

resistenz: Überprüfe und modifiziere die

Behandlung regelmäßig (3-4

Monate)

+ Basalinsulin

Start mit Basalinsulin Start: 10 E pro Tag o. 0,1-0,2 E/kg pro Tag

Titration mit Basalinsulin - Selbstitration d. Patienten effektiver - FBG-Ziel, das mit HbA1c-Ziel korreliert - Evidenz-basierte Titrationsalgorithmen z.B. Erhöhung 2 E jeden 3. Tag, um FPG- Ziel ohne Hypoglykämie zu erreichen - Ermittle Grund für Hypoglykämie, wenn kein klarer Grund reduziere Dosis um 10-20%

Erwäge: Start und Titration

Für Patienten mit GLP-1 RA und Basalinsulin: Überlege FRK von GLP-1 RA und Insulin (iDegLira o. iGlarlixi) Keine maximale Dosis von Insulin in FRK

Start wenn mit GLP-1 RA behandelt, verwende 10-16 Dosisschritte (iDegLira) o. 10-15 E (iGlarLixi)

Titration Titriere entsprechend FPG-Ziel

und Tolerabilität


Primär GLP-1 RA

Start mit GLP-1 RA Beginn mit Startdosis

(unterschiedlich zwischen Klassen)

Titration des GLP-1 RA Stufenweise Titration bis Erhaltungsdosis

(unterschiedlich zwischen Klassen)

Bei HbA1c < 10% Bei HbA1c > 11% + Symptome → Insulin primär

Erwäge Insulin als erste injizierbare Therapie wenn: - HbA1c sehr hoch > 97 mmol/mol (11%) - Symptome o. Nachweis v. Katabolie: Gewichtsverlust, Polyurie, Polydipsie, die auf Insulinmangel hinweisen - wenn Typ-1-Diabetes wahrscheinlich

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Teil 2 …wird mit dieser Therapie das HbA1c-Ziel nicht erreicht:

Wenn über HbA1c-Ziel Trotz adäquat titriertem Basalinsulin oder einer Basalinsulindosis > 0,7 – 1.0 E/kg oder FPG im

Zielbereich

FRK: Wenn über HbA1c-Ziel

Zusätzlich Basalinsulin o. zusätzlich

prandiales Insulin



Gib prandiales Insulin dazu Allgemein 1 x zur Hauptmahlzeit o.

zur Mahlzeit mit größter PPG-Auslenkung Beachte: Start und Titration

Start mit prandialem Insulin 4 E pro Tag o. 10% d. Basaldosis

Wenn HbA1c < 64 mmol/mol (8%) erwäge Reduktion um 4 E oder 10% der Basaldosis

Titration mit prandialem Insulin Erhöhe Dosis um 1-2 E o. 10-15%

zweimal wöchentlich. Bei Hypoglykämie – Ermittle Grund, wenn

kein klarer Grund, reduziere entsprechende Dosis um 10-20%

Stufenweise zusätzliche Injektionen eines prandialen Insulins

(z.B. 2, dann 3 zusätzliche Injektionen) Beachte: Start und Titration

Start stufenweise prandiales Insulin Stufenweise Zugabe von prandialem Insulin aller 3 Monate, wenn HbA1c

>Ziel, ist mit geringem Hypoglykämie- risiko verbunden und erhöht Patienten-zufriedenheit verglichen mit sofortigem Start d. kompletten Basal-Bolus-Regimes

Titration des prandialen Insulins

Verwende Basal-Bolus- Regime, z.B. Basalinsulin

u. pradiales Insulin zu jeder Mahlzeit

Beachte: Start und Titration

HbA1c nicht besser, Prüfe weiteren Bedarf

an Basal-Bolus- Regime. Erwäge: zusätzl. DSMES

Titration des prandialen Insulins

Start mit prandialem Insulin

Start mit prandialem Insulin Patienten ohne vorherige

Insulintherapie 10-12 E o. 0,3 E/kg Wenn bereits mit Insulintherapie

behandelt, Dosierhöhung Einheit für Einheit bei der gleichen

Gesamtinsulindosis, Anpassung möglicherweise erforderlich entsprechend individuellen

Bedürfnissen

Titration Individuelle Dosisanpassung hängt v. der Art des biphasischen Insulins ab. Höhere Komplexität bei 3 x täglicher

Verwendung

Erwäge 2 o. 3 x täglich Premix-Insulin Regime

Achtung: Höheres Hypoglykämierisiko

und/oder Gewichtszunahme

Beachte: Start und Titration

FRK: Fix-Ratio-Kombination, DSMES = Diabetes Selbstmanagement, Bildung und Unterstützung, FPG: Nüchternplasmaglucose PPG: postprandiale Glucose


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Zusammenfassung - Antidiabetische Therapie

HbA1c < 10% ohne HF, ASCVD o. CKD - Basistherapie/Metformin/andere OAD/GLP-1 RA/Insulin je nach Problem: Gewicht, Hypoglykämie, Kosten

HbA1c < 10% mit HF o. ASCVD o. CKD - Basistherapie/Metformin (Cave: KI) - SGLT2-Inhibitor bei HF u.o. Albuminurie oder - GLP-1 RA bei ASCVD u.o. CKD

HbA1c > 10% o. 2 % über Ziel, ohne akute Symptomatik - Basis- u. duale/triple Therapie → GLP-1 RA (Cave: KI)/Insulin

HbA1c > 11% mit akuter Symptomatik - Basis- u. duale/triple Therapie → Insulin

HF: Herzinsuffizienz, ASCVD: Arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung, CDK: chronische Niereninsuffizienz

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Die „müde“ Betazelle ruft nach Insulin

Hinweis:

• Lange Diabetesdauer

• Vorbehandlung mit Sulfonylharnstoff

Diagnose-Kriterien einer schwachen Betazellfunktion:

• hoher Nüchternblutzucker plus

– 22°° Uhr keine wesentliche Hyperglykämie

– kein Hinweis auf nächtliche Hypoglykämie

– kein nächtliches Esssyndrom (NES)

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Vorteile früh/rechtzeitiger Insulineinstellung

• Leichtere Titration des Insulins

• Geringere Hypoglykämiegefahr

• Gute Kontrolle der Glukotrias (NBZ, pp-BZ, HbA1c) möglich

• Geringere Gewichtszunahme

Modifiziert nach 1) Fonseca V et al. Diabetes Obes Metab 2011; 13: 814-22

Möglichkeiten der Insulintherapie

Möglichkeit A

Mit exogenem Insulin dort Insulin ersetzen, wo endogenes Insulin fehlt

zu den Mahlzeiten

Möglichkeit B

Mit exogenem Insulin dort Insulin ersetzen, wo die Dauerbelastung der

Betazellen begründet ist

in den Nüchternphasen der Nacht und tagsüber

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BOT-Therapieansatz: Hemmung der hepatischen Glukoseproduktion durch Normalisierung des NBZ

DeFronzo RA Diabetes 1988; 37: 667-87

1.50

50 100

Hep

atis

che

Gu

kose

pro

du

ktio

n (

mg/

kg

min

)

Nüchtern-Plasmaglukose (mg/dl) 150 200 250 300

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

r = 0.847 p < 0.001

Typ-2-Diabetiker Stoffwechselgesunde

Die

Glucoseausschüttung

aus der Leber ist beim

Typ-2-Diabetiker

bei hohen

Blutzuckerwerten

(> 110 mg/dl, > 6 mmol/l)

erhöht !

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TED - Frage

Wenn Hypoglykämien das entscheidende Kriterium für die Wahl eines Insulins ist, welches Insulin würden Sie bevorzugen ? A Basalinsuline der 2. Generation (Detemir, Glargin U 100 / 300, Degludec) B Mischinsuline, die 2 -3 x tgl. verabreicht werden C NPH – Insulin D Mahlzeiteninsulin mit Analoga (Lispro, Aspart, Glulisin) E Humaninsuline als Mahlzeiteninsuline

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Mod. nach Mullins P et al. Clin Ther 2007; 29: 1607-19

Bei gleicher Häufigkeit an Hypoglykämien ist mit Insulin glargin eine um ca. 2,3-Prozentpunkte bessere Einstellung des HbA1c möglich

NPH-Insulin

Insulin glargin

HbA1c (%)

Hyp

og

lyk

äm

iera

te

(Ere

ign

isse

/10

0 P

ati

en

ten

jah

re)

200

150

50

100

0

6 7 8 9 10

100

-2,3%-Punkte HbA1c

6,5 8,8

Typ-2-Diabetes

Nebenwirkung der Insulintherapie: HYPOGLYKÄMIE?

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Den HbA1c-Zielwert erreichen mit weniger Hypoglykämien. Signifikant geringere Gefahr für nächtliche Hypoglykämien bei allen HbA1c-Werten.

Weniger Hypoglykämien bei T2DM-Patienten mit Insulin glargin 300 E/ml vs. 100 E/ml

Mod. nach Bonadonna RC et al. Diabetes 2016; 65 (Suppl. 1): A239, Abstr. 928-P

Bestätigte (≤70 mg/dl) oder schwere Hypoglykämien

Nächtliche (00:00-05:59) Hypoglykämien

5

4

3

2

1

0

4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0

Gla-100

Gla-300

Hypoglykämien zu jeder Tageszeit (24 h)

HbA1c (%) im Monat 6

25

20

15

10

5

0

4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0

Ges

chät

zte

An

zah

l an

Er

eign

isse

n P

ro P

atie

nte

nja

hr

HbA1c (%) im Monat 6

Gla-100

Gla-300

EDITION 1, 2 und 3 bei T2DM: n=1247 Glargin U300, n=1249 Glargin U100, Studiendauer 6 Monate

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TED - Frage

Welche initiierende Insulintherapie würden Sie in erster Linie bevorzugen, wenn orale oder andere Therapien (z.B. GLP-1) versagen oder nicht mehr eingesetzt werden können ? A sogenannte Basis – Bolus – Therapie (Basalinsulin und mehrere Insulininjektionen vor den Mahlzeiten) B mehrmals täglich Kombinationsinsulin (Mischinsulin) C Basal unterstützte orale Therapie (sog. BOT) D ausschließlich Mahlzeiteninsulin (sog. SIT) E für mich entscheidet der Patient, mit welcher Insulintherapie begonnen wird

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0

5

15

25

An

teil

der

Pa

tie

nte

n m

it

Hyp

og

lyk

äm

ien

(%

)

10

20

Jahr seit Randomisierung 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3

Prandiales Insulin Basalinsulin Mischinsulin

BOT (Basalinsulin) vs. ICT (prandiales Insulin): 7-fach geringeres Hypoglykämierisiko im direkten Vergleich

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Konstantere Blutzuckerprofile mit Insulin glargin 300 E/ml vs. Insulin glargin 100 E/ml

Mittelwerte (SE) Blutzuckerprofile, mmol/l

Durchschnittliche 24-h-Blutzuckerprofile in den letzten beiden Wochen des jeweiligen Behandlungszeitraums (CGM-Population; gepoolte Daten der Phase A und B)

11

10

9

8

7

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Morgendliche Injektion

U300 U100

11

10

9

8

7

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Abendliche Injektion

11

10

9

8

7

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Kombiniert: Morgendliche und abendliche Injektionen

Zeit, h

11

10

9

8

7

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

U300

Morgens Abends

11

10

9

8

7

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

U100

Zeit, h

Morgens Abends

Im Mittel konstantere Blutzuckerprofile

unter Insulin glargin 300 E/ml im Vergleich

zu Insulin glargin 100 E/ml, und zwar

unabhängig vom Injektionszeitpunkt

(morgens oder abends).

Bergenstal RM et al. Diabetes Care 2017; 40: 554-60

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Umstellung auf Insulin glargin 300 E/ml

*NBZ = Nüchternblutzucker 1 Insulin Glargin 300 Einheiten/ml Fachinformation, Stand April 2015

1x täglich Basalinsulin

2 x täglich Basalinsulin

1 x täglich Insulin Glargin 300 Einh./ml

1 x täglich Insulin Glargin 300 Einh./ml

Gesamt-Tagesdosis

1:1

Gesamt-tagesdosis

-20%

Titration der Insulin-Glargin 300 Einh./ml – Dosis, bis individueller NBZ* erreicht ist ²,³

Insulin glargin 300 E/ml – Umstellung bei erwachsenen Typ-1 – und Typ-2-

Diabetespatienten1

Insulin glargin 300 E/ml – Dosisanpassung bei Typ-2-Diabetespatienten²,³

Anpassung der Dosis in 3er-Schritten alle 3-7 Tage, basierend auf dem NBZ*-Mittelwert der letzten 3 Tage

≥ 140 mg/dl (≥ 7,8 mmol/l) + 6 E

> 100 mg/dl (5,6 mmol/ l) + 3 E

80 – 100 mg/dl (4,4 – 5,6 mmol/l) Keine Änderung

<80mg/dl (<4,4 mmol/l) - 3 E

² EDITION 1: Riddle MC et al. Diabetes Care 2014; 37: 2755-62 ³ EDITION 2: Yki-Järvinen H et al. Diabetis Care 2014; 37: 3235-45

Neueinstellung: Insulin glargin 300 E/ml wurde in den RCT immer abends angewendet

Start 0,2 E/kg KG

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Rechtzeitig starten

Barrieren beim Patienten überwinden

Basalinsulin hat sich als Einstiegsinsulin bewährt

Basalinsulin ist leicht mit prandialer Therapie erweiterbar

Basalinsulin ist leicht zu titrieren und die oralen Antidiabetika können bei Bedarf ausgetauscht werden

Zusammenfassung: Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes:

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Danke

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Backup

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Prüfung/Einvernehmen – Managementplan

Überprüfe gemeinsam den Managementplan Erziele Einvernehmen bei Änderungen Sichere, zeitgerechte einvernehmliche Änderung zur Therapieresistenzvermeidung Führe den Entscheidungszyklus regel- mäßig durch (wenigstens 1-2x/Jahr)

Ermittle Hauptcharakteristika des Patienten

Aktueller Lebensstil Komorbiditäten z.B. ASCVD, CKD, HF Klinische Charakteristika, z.B. Alter, HbA1c, Gewicht Probleme wie Motivation und Depression Kultureller und sozioökonomischer Kontext

Berücksichtige spezifische Faktoren, die die Therapiewahl beeinflussen

Individualisiertes HbA1c-Ziel Einfluss von Gewicht und Hypoglykämie Nebenwirkungsprofile der Medikation Therapiekomplexität, z.B. Frequenz, Applikationsart Wähle Therapie mit optimaler Adhärenz/Persistenz Zugang, Kosten und Verfügbarkeit der Medikation

Gemeinsame Entscheidung zur Erstellung des Managementplanes

Schließt gebildete und informierte PatIenten ein (und ihre Familie und Betreuer) Sucht nach Vorlieben des Patienten Effektive Konsultationen beinhalten motivierende Gespräche Zielsetzung und gemeinsames Entscheiden Stärkt den Patienten Sichert Zugang zu DSMES

ASCVD= Arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung CKD = Chronische Nierenerkrankung HF = Herzinsuffizienz DSMES = Diabetes Selbstmanagement, Bildung und Unterstützung SMBG = Selbstmessung der Blutglucose

Einvernehmen - Managementplan

Lege SMART-Ziele fest: - Spezifisch - Messbar - Erreichbar (achievable) - Realistisch - Zeitlich begrenzt (Time limited)

Fortlaufendes Monitoring und Unterstützung

Emotionales Wohlfühlen Prüfe Tolerabilität der Medikation Prüfe den glykämischen Status Biofeedback einschließlich SMBG, Gewicht, Schrittzahl, HbA1c, Blutdruck, Fette

Ziele der Betreuung

Verhindere Komplikationen Optimiere die Lebensqualität

Entscheidungszyklus für das patientenzentrierte glykämische Management

Implementation - Managementplan

Patienten, die die Ziele nicht erreichen, sollten wenigstens aller 3 Monate gesehen werden, solange ein Fortschritt erzielt wird, initial ist ein häufigerer Kontakt oft wünschenswert für DSMES


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Zusammenfassung

• Insulin so früh wie nötig starten!

• Hinweise: NBZ erhöht, C-Peptid niedrig, Gewichtsabnahme

• Den NBZ auf 100 mg/dl zu senken, ist die Grundvoraussetzung für eine

Wiedererlangung der Betazellfunktion.

• Lipotoxizität und Glukotoxizität werden erfolgreich beseitigt.

• Die Betazelle wird durch das Basalinsulin entlastet.

• Die schnelle Insulinantwort wird restauriert und ermöglicht eine bessere

prandiale Blutzucker-Regulation.

• In der Regel also zunächst BOT.

• Überinsulinisierung vermeiden.

• Kombinationstherapien wenn sinnvoll und möglich (Metformin, SGLT2,

GLP1).

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Titration: EDITION 1, 2 und 3- Studien

Median der selbstgemessenen Nüchtern-

Plasmaglukose der letzten 3 Tage:

Dosisanpassung für Gla-100 oder Gla-300

(E/Tag)

≥140 mg/dl +6

100-140 mg/dl +3

80–100 mg/dl (Zielbereich) Keine Anpassung

60-80 mg/dl -3

<60 mg/dl oder ≥ 2 symptomatische der

1 schwere Hypoglykämie in der Woche

davor

-3 oder nach Ermessen des Arztes

Beginn Insulintherapie: 0,2 E/Kg/Tag.

Frequenz der Dosisanpassung: frühestens alle 3 Tage, spätestens einmal wöchentlich

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- Insulintherapie des T2Dm mit den Basalinsulinen der 2 ... · Typ-2-Diabetes assoziierte Todesfälle4 Administrative Prävalenz und Inzidenz des Diabetes mellitus auf Basis bundesweiter