a r e a l m e d i c a l c o n c e p t

a c r i s i s t i m e s o l u t i o n

INSURANCESKEY

CONCEPTS

SOLO ENTRENAMOS

CAMPEONES

La condicion de CAMPEON no se hereda, se lleva en el corazón rjh

KEY CONCEPTS

Coinsurance / Co-aseguro

Co-payment, Copay / Co-pago, CopagoDeductible / Deducible

Inpatient care / Atención Hospitalaria

Office Visit / Visita a la Oficina Médica

Out-of-Network Services (Non-network) / Fuera de la Red de Servicios (Fuera de la Red)

Out-of-Pocket Maximum / Máximo gasto de su bolsillo

Outpatient Services / Servicios Ambulatorios

Participating Provider / Proveedor Participante

Urgent Care Facility / Servicios de Atención de UrgenciasFreestanding Facilities / Instalaciones Independientes

Open Access / Acceso Abierto & Gatekeeper / “Portero”

Premium / Prima

Lifetime Benefit Maximum / Beneficios Máximos de por Vida

No Participating Provider / Proveedor No Participante

Riders / “Jinetes” ; “Corredores”

Free – Look Period / “Período Libre para Revisar”Grace Period / Período de GraciaWaiting Period / Periodo de EsperaPre – existing Conditions / Condiciones de salud pre - existentes

KEY CONCEPTSOffice Visit / Visita a la Oficina Medica

Office Visit: A direct personal contact between a Physician or other Health Care Practitioner and a patient in the Health Care

Practitioner’s office for diagnosis or treatment associated with the use of the appropriate office visit code. / Visita a la Oficina Medica: Un contacto directo y personal entre un médico u otro proveedor de la asistencia médica y un paciente en el consultorio del Médico de Cuidado de la Salud para el diagnóstico o tratamiento asociados con el uso de los códigos que procedan en la visita a la oficina.

Open Access (OA) / Acceso Abierto & Gatekeeper GK) / “Portero”

Open Access (OA): No referrals needed to go see Specialist in the Plan / Acceso Abierto (OA): Sin referencias necesarias para ir a ver a especialistas en el Plan

Gate Keeper (GK): PCP must provide referrals to Specialist in the Plan. / “Portero” (GK): PCP debe proporcionar remisiones a especialistas en el Plan

Riders / “Jinetes” ; “Corredores”

Riders are items not regularly covered under insurance. For example Vision, Dental, Pharmacy, Maternity. If you want receive this services you should pay additional monthly rate for them / Los "riders" son elementos no cubiertos por el seguro regular. Por ejemplo la visión, dental, farmacia, maternidad. Si desea recibir estos servicios debe pagar la tarifa mensual adicional para ellos.

KEY CONCEPTS

Co-payment, Copay / Co-pago, Copago

Deductible / Deducible

Premium / Prima

Premium: An insurance premium is the actual amount of money charged by insurance companies for active coverage. It is the amount monthly paid. / Prima: Una prima de seguro es la cantidad real de dinero cobrado por las

compañías de seguros para mantener activa la cobertura. Es la cantidad mensual que se paga.

Co-payment, Copay: The fixed dollar amount you are responsible for paying when you incur an Eligible Medical Expense for certain services, generally those provided by network Health Care Practitioners, Hospitals (or Emergency Rooms of Hospitals), or Health Care Facilities. / Co-pago, Copago: La cantidad fija en dólares que usted es responsable de pagar al incurrir en gastos médicos elegibles para ciertos servicios, por lo general las establecidas por la red de proveedores sanitarios, hospitales (o salas de emergencia de los hospitales), centros de salud.

Deductible: The deductible is a figure of Insurance Law and is defined as the share of insured in loss caused by the incident and is intended that the  insured  do everything in their power to prevent its occurrence the  incident. Generally the amount of the deductible can be agreed with the Insurer under the following rule: The higher the amount of the premium less the amount of the deductible and lower the amount of the premium the greater the amount of the deductible ./ Deducible: es una figura del Derecho de los Seguros y se define como la participación del Asegurado en la pérdida ocasionada por un incidente  y tiene como finalidad que el  Asegurado  haga todo lo que está a su alcance para evitar que acontezca el  incidente. Generalmente el importe del Deducible puede ser pactado con la  Aseguradora  bajo la siguiente regla: A mayor importe de la Prima menor es el importe del Deducible y a menor importe de la  Prima  mayor es el importe del Deducible.

Deductible : May be include copayment, vary accordingly to company / Deducible : Puede incluir copagos, varia de acuerdo a la compañía.

KEY CONCEPTSCoinsurance / Co-aseguro

Out-of-Pocket Maximum / Maximo gasto de bolsillo

Coinsurance: Coinsurance: That portion of Eligible Medical Expenses for which the covered person has financial responsibility. In most instances, the Covered

Individual is responsible for paying a percentage of covered medical expenses in excess of the Plan’s deductible. The coinsurance varies depending on whether in-network or out of network providers are used./ Coaseguro: La parte de Gastos Médicos para los cuales la persona asegurada tiene la responsabilidad financiera. En la mayoría de los casos, la persona cubierta es responsable de pagar un porcentaje de los gastos médicos cubiertos en exceso del Plan de deducible. El coaseguro varía dependiendo de si es dentro de la red o fuera de los proveedores de red

Out-of-Pocket Maximum: The maximum amount of coinsurance each covered person or family is responsible for paying during a Plan Year before the coinsurance required by the Plan begin to apply. When the Out-of-Pocket Maximum is reached, the Plan will pay 100% of any additional covered expenses for the remainder of the Plan Year. / Máximo gasto de bolsillo: El importe máximo de coaseguro que cada persona cubierta o la familia es responsable de pagar durante un año del plan antes de que el coaseguro requerido por el plan comience a tener efecto. Cuando el gasto de su bolsillo máximo se alcanza, el Plan pagará el 100% de los gastos adicionales cubiertos por el resto del Año del Plan.

CYD: Calendar Year Deductible / Deducible Año Calendario

Out-of-Pocket Maximum: May be include copayment, deductible & coinsurance, vary accordingly to company Maximo gasto de bolsillo: Puede incluir copagos, deducibles y coaseguros, varia de acuerdo a la compañía.

KEY CONCEPTS

Lifetime Benefits Maximum / Beneficios maximos de por vida

Lifetime Benefit Maximum: Your insurance policy may include a provision specifying a "maximum lifetime benefit," or "benefit ceiling." The amount specified is the total amount your insurance company will pay on your behalf over the course of your lifetime. This amount begins accruing the date your policy begins and continues until your policy terminates for any reason, including your death. Unlike the annual out-of-pocket maximum, with the maximum lifetime payout, the amounts that your insurer spends paying your claims carry over from year to year, so someone with a chronic medical condition or catastrophic health expenses could very well be in danger of reaching their maximum lifetime payout. / Beneficios maximos de por Vida: Su póliza de seguro puede incluir una disposición que especifique un "beneficio máximo de por vida“ o "límite máximo beneficio". La suma indicada es la cantidad total que su compañía de seguros pagará en su nombre a lo largo de su vida. Esta cantidad comienza a acumularse en la fecha que su pólíza comienza y continúa hasta que su pólíza termina por cualquier razón, incluyendo su muerte. A diferencia del gasto máximo de su bolsillo anual, con el pago de por vida máximo, las cantidades que gasta su aseguradora para pagar sus créditos se transfieren de un año a otro, así que alguien con una condición médica crónica o gastos catastróficos en salud podría muy bien estar en peligro de llegar a su desembolso máximo de por vida.

Lifetime Benefits Maximum: May be Limited or Unlimited Beneficios maximos de por vida: Pueden ser Limitados e Ilimitados

KEY CONCEPTSInpatient Care / Atencion Hospitalaria

Outpatient Services / Servicios Ambulatorios

Inpatient Care is care given to a patient admitted to a hospital, extended care facility, nursing home or other facility. A patient whose treatment needs

at least one night's residence in a hospital; a hospitalized patient. / Atención Hospitalaria es el cuidado que se brinda a un paciente ingresado en un hospital, centro de cuidado prolongado, un hogar de ancianos u otro centro. Un paciente cuyo tratamiento necesita de residencia al menos una noche en un hospital, un paciente hospitalizado.

Outpatient Services: Services provided either outside of a hospital or Health Care Facility setting or at a hospital or Health Care Facility when room and board charges are not incurred. Outpatient care is any health care service provided to a patient who is not admitted to a facility. Outpatient care may be provided in a doctor's office, clinic, the patient's home or hospital outpatient department. / Servicios ambulatorios: Servicios prestados tanto en el exterior de un hospital o establecimiento de salud o centro de cuidados en un hospital o centro de atención médica cuando no se incurren en los gastos de habitación y la comida. La atención ambulatoria se entiende como todo servicio de cuidado de salud prestados a un paciente que no es admitido en una institución. La atención ambulatoria se puede proporcionar en un consultorio médico, clínica, domicilio del paciente o el departamento ambulatorio de un hospital.

KEY CONCEPTSUrgent Care / Atención de Urgencias

Freestanding Facilities / Instalaciones Independientes

Urgent Care: is the delivery of ambulatory care in a facility dedicated to the delivery of medical care outside of a hospital emergency department, usually on an unscheduled, walk-in basis. Urgent care centers are primarily used to treat patients who have an injury or illness that requires immediate care but is not serious enough to warrant a visit to an emergency room. Often urgent care centers are not open on a continuous basis, unlike a hospital emergency room which would be open at all times. / Atención Urgente; es la prestación de atención ambulatoria en un centro dedicado a la prestación de atención médica fuera de un departamento de urgencias del hospital, generalmente en un imprevisto, sin cita previa. Centros de atención de urgencia se utilizan principalmente para tratar a los pacientes que tienen una lesión o enfermedad que requiera atención inmediata, pero no es lo suficientemente grave como para justificar una visita a una sala de emergencias. A menudo, los centros de atención urgente no están abiertas de forma continua, a diferencia de una sala de emergencias de un hospital que estará abierta en todo momento.

KEY CONCEPTSOut-of-Network Services (Non-network) / Fuera de la Red

de Servicios (Fuera de la Red)

Participating Provider / Proveedor Participante

Out-of-Network Services (Non-network): Services provided by a Health Care Provider that is not a member of the Plan. / Servicios Fuera de la Red (fuera de la red): Servicios prestados por un proveedor de atención médica que no es miembro del Plan

Participating Provider: A Health Care Provider who participates in the Plan. / Proveedor Participante: Un proveedor de atención médica que participa en el Plan.

No Participating Provider / Proveedor No Participante

Non-Participating Provider: A Health Care Provider who does not participate in the Plan. / Proveedor No Participantes: Un proveedor de atención médica que no participa en el Plan.

KEY CONCEPTSFree – Look Period / “Período de Exámenes Libres”

Grace Period / Período de Gracia

Free-look period: Also known as the free examination period, this is the length of time you have to review your new health insurance policy and return it for a full

refund if it does not meet your expectations. This free-look period begins on the day that you receive your policy in the mail and is most commonly set at 10-days. Some types of health plans are required to provide a 30-day free look period by law. Provision required in most states whereby policyholders have either 10 or 20 days to examine their new policies at no obligation. / Período de Exámenes Libres:, es el período de tiempo que usted tiene para revisar su nueva póliza de seguro de salud y devolverla para un reembolso completo si no cumple con sus expectativas. Este período de exámenes libres comienza el día en que usted recibe su póliza en el correo y es fijado comúnmente en 10 días. Algunos tipos de planes de salud están obligados a proporcionar un período de prueba gratis de 30 días por la ley. Esta disposición es requerida en la mayoría de los estados por la que los asegurados tienen de 10 a 20 días para examinar sus nuevas póliza sin compromiso.

Grace Period: Period of time after the due date of a premium during which the policy remains in force without penalty. Provision required in most states whereby policyholders have either 10 or 20 days during which the policy remains in force without penalty. / Período de Gracia: Periodo de tiempo después de la fecha de vencimiento de una prima en la que la póliza sigue en vigor sin penalización. Esta disposición es requerida en la mayoría de los estados por la que los asegurados tienen de 10 ó 20 días durante los cuales la póliza sigue en vigor sin penalización.

KEY CONCEPTSWaiting Period / Periodo de Espera

Pre – existing Conditions / Condiciones pre - existentes

Waiting Period: Also known as the elimination period, it refers to the temporary amount of time an insured will not be covered for certain health care costs.

Example: Maternity. / Período de Espera: También conocido como período de eliminación, se refiere a la cantidad de tiempo temporal que un asegurado no estará cubierto para determinada atención de salud por sus costos. Ejemplo: La Maternidad.

Pre‐Existing Condition: is any condition or symptom thereof, which was diagnosed, or for which the individual received medical advice or treatment from a physician preceding the effective date of coverage. Insurance companies may require a waiting period before they cover costs related to that condition. Benefits are payable for covered services for pre‐existing conditions after a covered person has been enrolled in the Health Plan for twenty four (24) consecutive months. Only the treatment or service that is received after the twenty four (24) month period will be eligible for benefits. This limitation also applies to the prescription medication related to the pre‐existing condition. / Condición preexistente: es cualquier condición o síntoma, que fue diagnosticado, o por los que la persona recibió atención médica o tratamiento de un médico antes de la fecha de vigencia de la cobertura. Las compañías de seguros pueden requerir un período de espera antes de cubrir los costos relacionados con esa condición. Los beneficios se pagan por los servicios cubiertos por condiciones pre-existentes después que una persona cubierta ha sido inscrita en el Plan de Salud y ha permanecido durante veinticuatro (24) meses consecutivos. Sólo el tratamiento o servicio que se recibe después del período de veinticuatro meses (24) serán elegibles para los beneficios. Esta limitación también se aplica a la prescripción de medicamentos relacionados con la condición pre-existente.

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