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Interdisziplinäre Institutionenanalyse. Wohlfahrtsstaat Das System der sozialen Sicherung: Gesundheitssystem. Literatur. Friedrich Breyer und Peter Zweifel (XXXX), Gesundheitsökonomie, Springer, Berlin et al. - PowerPoint PPT Presentation
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SOMMERSEMESTER 2008
RUPRECHT-KARLS-UNIVERSITÄT HEIDELBERGProf. Dr. Lars P. FeldProf. Dr. Jürgen KohlProf. Dr. Manfred G. Schmidt
Alfred-Weber-Institut, Institut für Soziologie, Institut für politische Wissenschaften
Interdisziplinäre Institutionenanalyse
Wohlfahrtsstaat
Das System der sozialen Sicherung: Gesundheitssystem
Interdisziplinäre Institutionenanalyse
PROF. DR. LARS P. FELD PROF. DR. JÜRGEN KOHL PROF. DR. MANFRED G. SCHMIDT
2 SOMMERSEMESTER 2008
Literatur
Friedrich Breyer und Peter Zweifel (XXXX), Gesundheitsökonomie, Springer, Berlin et al.
Stefan Felder (2006), Lebenserwartung, medizinischer Fortschritt und Gesundheitsausgaben: Theorie und Empirie, Perspektiven der Wirtschaftspolitik 7 (Sonderheft), 49–73.
Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2004), Nachhaltige Finanzierung der Renten- und Krankenversicherung, Schriftenreihe des Bundesministeriums der Finanzen, Band 77, Stollfuß Verlag, Bonn.
Wissenschaftlicher Beirat beim Bundesministerium der Finanzen (2005), Zur Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung: Ein Konsensmodell, Stellungsnahme, Berlin.
Interdisziplinäre Institutionenanalyse
PROF. DR. LARS P. FELD PROF. DR. JÜRGEN KOHL PROF. DR. MANFRED G. SCHMIDT
3 SOMMERSEMESTER 2008
Das System der sozialen Sicherung: Gesundheitssystem
Aufbau der Vorlesung:
» Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen
» Warum steigen die Gesundheitsausgaben an?
» Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV
» Fazit
Interdisziplinäre Institutionenanalyse
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4 SOMMERSEMESTER 2008
Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen
Wie bisher: Es müssen gute Gründe vorliegen, wenn der Staat im Gesundheitswesen eingreift.
Woraus lässt sich Marktversagen begründen? Probleme asymmetrischer Information
» Versicherte können ihre Risiken und ihre Lebenserwartung besser abschätzen als die Versicherungsgesellschaft.
» Ex post Opportunismus: Moral Hazard.
―Ist der Versicherungsvertrag abgeschlossen, lässt die Anstrengung des Versicherungsnehmers nach, den Eintritt des Versicherungsfalls zu vermeiden.
―Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, Zahnversorgung.
―Lösung durch Selbstbeteiligung?
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5 SOMMERSEMESTER 2008
Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen
Probleme asymmetrischer Information» Ex ante Opportunismus: Adverse Selektion.
―Schlechte Risiken verheimlichen vor Vertragsabschluss, welche gesundheitlichen Probleme sie haben.
―Versicherungen mit für schlechte Risiken günstigen Prämien ziehen diese an, müssen aber nach Vertragsabschluss die Prämien erhöhen, weil sie mehr schlechte Risiken als erwartet im Pool haben.
―Prämiensteigerungen schrecken gute Risiken ab.
―Es kommt zu einem Separierungsgleichgewicht, in dem es keine vollständige Versicherung gibt.
―Welche institutionellen Vorkehrungen – im Vertrag, in den Regulierungen – behebt das Problem?
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6 SOMMERSEMESTER 2008
Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen
Angebotsinduzierte Nachfrage.» Arzt als Anbieter von Gesundheitsleistungen ist der
Spezialist, dem seine Patienten vertrauen.» Bei tragischen Entscheidungen unter Unsicherheit für
die Patienten akzeptieren diese weniger kritisch als in anderen Fällen der Arbeitsteilung die Vorschläge des Mediziners.
» Der Arzt bestimmt die Nachfrage in erheblichem Maße.
Externe Effekte?» Nur in Ausnahmefällen (Epidemien usw.). » Ansonsten sind Gesundheitsleistungen durch
Privatgutcharakter gekennzeichnet.
Gerechtigkeitsaspekte?» Mindestsicherung.
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7 SOMMERSEMESTER 2008
Gründe für staatliche Eingriffe im Gesundheitswesen
Die Rolle des Wettbewerbs» Vertragswettbewerb löst die Probleme adverser
Selektion und des Moral Hazards nicht. » Lösung der angebotsinduzierten Nachfrage?
Wettbewerbsprobleme im Gesundheitswesen» Ärzte: Kassenärztliche Vereinigungen als Kartell» Apotheker: dito» Arzneimittelmarkt als vermachteter Markt mit
Monopolrenten, die durch Patentschutz gesichert.» Krankenhauswesen: Immer noch vorwiegend
staatlich organisiert, Wettbewerb unzureichend.
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8 SOMMERSEMESTER 2008
Warum steigen die Gesundheitsausgaben an?
Gesundheitsausgaben sagen noch nichts über die Effizienz des Systems.
Gründe für Marktversagen: Ineffizienzen mit überhöhten Kosten.
Wettbewerbsprobleme: Stichwort Monopolrenten mit Ausgabensteigerungen.
Demographisches Problem? Technischer Fortschritt? Rektangularisierung:
» Wahrscheinlichkeit eines männlichen Neugeborenen, mindestens 80 Jahre alt zu werden: vor hundert Jahren bei 5 Prozent; heute bei 45 Prozent.
» Weibliche Neugeborene: Anstieg von 6,5 auf 65 Prozent.
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9 SOMMERSEMESTER 2008
Abbildung 1: Überlebenskurven für Männer seit 1875-2000 (Felder 2006)
Männer
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 20 40 60 80 100
Alter
Üb
erl
eben
sw
kt.
1871-1881 1901-1910 1924-1927
1949-1951 1974-1975 2001-2003
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10 SOMMERSEMESTER 2008
Abbildung 2: Überlebenskurven für Frauen seit 1875-2000 (Felder 2006)
Frauen
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
0 20 40 60 80 100
Alter
Üb
erl
eb
en
sw
kt.
1871-1881 1901-1910 1924-1927
1949-1951 1974-1975 2001-2003
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11 SOMMERSEMESTER 2008
Tabelle 1: Altersverteilung des Anstiegs der Lebenserwartung von Männern, 1900-2000 (Felder 2006)
Alters-intervall 1900-1925 1925-1950 1950-1975 1975-2000 Total
<1 4,85 3,13 2,86 1,24 12,08
1-14 2,65 1,55 0,67 0,35 5,22
15-34 0,67 1,45 0,40 0,72 3,24
35-54 1,64 0,82 0,25 1,00 3,72
55-74 1,10 1,03 -0,44 2,59 4,28
75+ 0,13 0,28 -0,08 1,45 1,79
Total 11,05 8,26 3,66 7,36 30,32
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12 SOMMERSEMESTER 2008
Tabelle 2: Altersverteilung des Anstiegs der Lebenserwartung von Frauen, 1900-2000 (Felder 2006)
Alters-interval
l1900-1925 1925-1950 1950-1975 1975-2000 Total
<1 4,10 3,02 2,42 1,02 10,56
1-14 3,02 1,59 0,58 0,28 5,47
15-34 0,97 1,80 0,62 0,36 3,75
35-54 0,93 1,43 0,61 0,68 3,64
55-74 0,88 1,50 1,33 1,98 5,69
75+ 0,17 0,36 0,62 2,18 3,32
Total 10,06 9,70 6,18 6,50 32,44
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13 SOMMERSEMESTER 2008
Tabelle 3: Gewonnene Lebensjahre aufgrund reduzierter Sterblichkeit, Ausgewählte Ursachen, 1980-2000 (Felder 2006)
Männer Frauen
Erkrankung 1980 -1990
1990 -2000
Total 1980 -1990
1990 -2000
Total
Säuglingssterblichkeit 0,59 0,31 0,90 0,43 0,30 0,73
Herz-Kreislauf-Erkrankungen
0,71 1,41 2,12 0,59 1,22 1,82
Krebs 0,13 0,43 0,55 0,32 0,34 0,66
Stoffwechsel-Erkrankungen
-0,01 -0,04 -0,05 0,01 0,02 0,02
Unfälle 0,36 0,41 0,77 0,32 0,38 0,70
Andere 0,22 0,71 0,93 0,08 0,35 0,43
Total 2,00 3,23 5,23 1,75 2,62 4,36
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14 SOMMERSEMESTER 2008
Abbildung 3: Gesundheitsausgabenquote und Lebenserwartung: OECD-Länder, 1970 und 2003 (Felder 2006)
y = 0,49x - 27,9
R2 = 0,60
0
2
4
6
8
10
12
14
16
60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80
Lebenserwartung bei Geburt
Ges
un
dh
eits
ausg
aben
in
% d
es B
IP
1970
2003
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15 SOMMERSEMESTER 2008
Abbildung 4: Geschätztes Altersprofil der Gesundheitsausgaben: mit und ohne Pflegekosten – Verstorbene und überlebende Schweizer Frauen, 1999 (Felder 2006)
a) Gesundheitsausgaben
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
20,000
30 40 50 60 70 80 90Alter
Ge
sc
hä
tzte
Ge
su
nd
he
its
au
sg
ab
en
D_0 D_1 D_2 D_3 D_4 S N
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16 SOMMERSEMESTER 2008
Abbildung 4: Geschätztes Altersprofil der Gesundheitsausgaben: mit und ohne Pflegekosten – Verstorbene und überlebende Schweizer Frauen, 1999 (Felder 2006)
b) Gesundheitsausgaben ohne Pflegekosten
0
2,000
4,000
6,000
8,000
10,000
12,000
14,000
16,000
18,000
20,000
30 40 50 60 70 80 90Alter
Ge
sc
hä
tzte
Ge
su
nd
he
its
au
sg
ab
en
D_0 D_1 D_2 D_3 D_4 S N
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17 SOMMERSEMESTER 2008
Warum steigen die Gesundheitsausgaben an?
Abbildung 4a : geschätzte Gesundheitsausgaben in Abhängigkeit vom Alter für die Überlebenden (unterste Kurve) und in aufsteigender Reihenfolge für die Personen vier, drei, zwei, ein Jahr und im letzten Jahr vor dem Tod.
Siebte Kurve (N) als naive Schätzung, welche die Todesvariablen (Nähe zum Tod und Überlebensstatus) nicht einbezieht. Diese Kurve hat einen deutlich höheren Altersgradienten als die anderen.
Abbildung 4b: geschätztes Altersprofil der Gesundheitsausgaben ohne Berücksichtigung der Pflegekosten.
Ausgaben mit zunehmendem Alter in den letzten fünf Jahren vor dem Tod. Die Ergebnisse zeigen insgesamt, dass die Nähe zum Tod einen signifikant
positiven Einfluss auf die Höhe der Gesundheitsausgaben hat und die Erklärungskraft des chronologischen Alters zurückdrängt.
Simulationsrechnungen bis 2060: das allein durch den Anstieg der Lebenserwartung und den Rückgang der Geburten bedingte Wachstum der Gesundheitsausgaben pro Kopf ist nicht dramatisch, aber merklich.
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18 SOMMERSEMESTER 2008
Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV
Staatsdirigismus nimmt zu. Erhöhung der Wettbewerbsintensität: nicht
gelungen. Alle Kostendämpfungsinitiativen hatten nicht den
gewünschten Erfolg. Jüngste Reform zielt auf eine Revision der
Finanzierung des Gesundheitssystems ab. Gesundheitsfonds Hoffnung auf mehr Wettbewerb durch den Fonds.
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19 SOMMERSEMESTER 2008
Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV
Grundlage der Finanzierungsdiskussion: Bürgerversicherung vs. Gesundheitsprämie» Beides nach dem Umlageverfahren.
Bürgerversicherung: Ausweitung der Finanzierung der GKV von prozentualem Anteil der Arbeitseinkommen auf andere Einkommenskomponenten.» Neue Einkommensteuer.
Gesundheitsprämie: Einkommensunabhängige Versicherungsprämie» Abfederung sozialer Härten durch aus dem Bundeshaushalt
finanzierte (steuerfinanzierte) Prämienzuschüsse.
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PROF. DR. LARS P. FELD PROF. DR. JÜRGEN KOHL PROF. DR. MANFRED G. SCHMIDT
20 SOMMERSEMESTER 2008
Die Auswirkungen der jüngsten Reformen in der GKV
Gesundheitsfonds: Kompromissmodell von W. Richter.» Die Beiträge werden nicht unmittelbar an die einzelnen Träger der
GKV, sondern an eine zentrale Inkassostelle überwiesen. Von dieser Inkassostelle erhält jeder Versicherte eine Gutschrift in Höhe des Beitrages, der im Durchschnitt je Versicherten geleistet wird.
» Jeder Versicherungspflichtige muss eine Versicherung bei einem Anbieter seiner Wahl abschließen, wobei er zur Abgeltung seiner Versicherungsprämie seine Gutschrift einsetzt. Liegt der Beitrag der von ihm gewählten Versicherung über dem Betrag seiner Gutschrift, ist eine Zuzahlung zu leisten, im umgekehrten Fall kommt es zu einer Rückerstattung.
» Jeder Versicherungsanbieter legt die Höhe seines Beitrags selbständig fest, ist aber verpflichtet, die medizinisch definierten Standardleistungen (im Sinne des SGB V) abzudecken. Über diesen Standard hinaus gehende Gesundheitsleistungen sind auf freiwilliger Basis individuell abzusichern.
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PROF. DR. LARS P. FELD PROF. DR. JÜRGEN KOHL PROF. DR. MANFRED G. SCHMIDT
21 SOMMERSEMESTER 2008
Fazit Gesundheitswesen als personalintensive Wachstumsbranche
mit hohem technischem Fortschritt. Das deutsche Gesundheitssystem versichert und verteilt um. Schwer lösbare Probleme der adversen Selektion, des Moral
Hazard und der angebotsinduzierten Nachfrage.» Lösung über Kontrahierungszwang, Versicherungspflicht und
Selbstbehalte.» Erhöhung des Wettbewerbs im System und Rationalisierung in
allen Bereichen. Risikoäquivalente Krankenkassenbeiträge als sinnvoller Schritt Wettbewerb in einem solchen System nur bei Mobilität der
Versicherten. Mobilität nur bei übertragbaren Altersrückstellungen (GKV und
PKV). Risikostrukturausgleich? Gesundheitsfonds als Übergangslösung.