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Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2008 - Vol. 2 - N°6

Pour la pratique

Intérêt du dosage de la cystatine C dans l'évaluation de la fonction glomérulaire et du pronostic cardiovasculaire

Introduction : le contexte

L’insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une diminution prolongée, souvent définitive, du débit de filtration glomérulaire (DFG). Son évolution est habituellement progressive et inexora-ble jusqu’au stade d’insuffisance rénale terminale (IRT), où la filtration glomé-rulaire est inférieure à 15 ml/minute. Il s’agit d’une pathologie particulièrement fréquente puisque le nombre de patients ayant recours à une hémofiltration a aug-menté graduellement au cours des der-nières années, passant de 79 par million d’habitants en 1990-1991 à 117,1 par million d’habitants en 1998-1999, soit une progression de 4,8 % par an [1]. Dans près de la moitié des cas, le diagnostic étiologique de l’IRC est une néphropa-thie diabétique ou hypertensive, sachant que le diabète est aujourd’hui devenu la cause la plus fréquente d’IRT (de l’or-dre de 30 %). On constate cependant actuellement un ralentissement de cette croissance chez les patients de moins de 65 ans, reflétant probablement les effets positifs d’une prise en charge précoce de la maladie rénale chronique par des traitements néphroprotecteurs [2, 3].

Mesures d'évaluation de la filtration glomérulaire

Le « gold standard » pour la détermina-tion du DFG repose sur l'administration intraveineuse d'un traceur exogène éli-miné exclusivement par voie rénale, non

réabsorbé, non sécrété et non métabolisé dans le tubule [4, 5]. L'inuline est dans ce contexte le marqueur de référence, mais son emploi est rendu difficile en pratique clinique par son prix et par les difficultés techniques liées aux prélève-ments multiples nécessaires. D'autres méthodes existent en médecine nucléaire et sont basées sur la décroissance plasmatique de molécules marquées (EDTA-Cr51, DTPA-Tc99, iothalamate-I125). Ces techniques sont cependant lourdes et coûteuses et finalement, pour cela, peu utilisées dans la pratique quotidienne. Eu égard à ces observations, le diagnostic de l'insuffisance rénale se pose donc en routine sur des valeurs biologiques de la créatinine plasmatique et sur la clairance rénale de la créatinine, reposant sur la réa-lisation d'une collecte urinaire de 24 heu-res1. Le taux de créatinine est cependant influencé par la masse musculaire et par les apports alimentaires. La perte muscu-laire progressive liée aux maladies chro-niques, à la dénutrition ou à la prise de corticoïdes peut donc interférer avec le dosage. La créatinine est filtrée par les glomérules, mais également sécrétée au niveau des tubules et cela d'autant plus que le DFG est altéré. La surestimation de la clairance est donc d'autant plus mar-quée que la fonction rénale est précarisée. D'autres méthodes de calcul permettent également d'approcher le résultat, dont la formule de Cockroft & Gault tenant

1. (créatinine urinaire x débit urinaire) créatinine plasmatique

Correspondance :

Vanessa PreumontService d’endocrinologie et nutritionCliniques universitaires UCL Saint-LucAvenue Hippocrate 10 UCL 5474B-1200 Bruxelles Belgiquevanessa.preumont@uclouvain.be

V. Preumont, M. BuysschaertService d’endocrinologie et nutrition, Cliniques universitaires UCL Saint-Luc, Bruxelles, Belgique.

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Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2008 - Vol. 2 - N°6

compte de l'âge, du sexe et du poids2, ainsi que la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases) qui, dans sa ver-sion simplifiée, tient compte de l'âge, du sexe et d'un facteur ethnique3 et, dans sa version originale intègre aussi l'urée plas-matique et l'albuminémie4 [4, 5].

La cystatine C

La cystatine C est un polypeptide non gly-cosylé basique composé de 122 acides aminés dont le poids moléculaire est de 13,3 kD. Elle appartient à la famille des inhibiteurs de la cystéine-protéase et est produite par toutes les cellules nucléées et ce, de manière constante. Du fait de son faible poids moléculaire et de sa charge positive, la cystatine C est librement filtrée par les glomérules. Elle est ensuite quasi entièrement réabsorbée et catabolisée au niveau du tubule rénal. L’excrétion urinaire de la molécule est de ce fait très faible, sauf en cas de tubulopathie proximale. Il n’existe pas de variation nycthémérale de sa concentration. La valeur plasmatique du peptide est uniquement influencée par le DFG [4, 6], ce qui en fait poten-tiellement un marqueur intéressant de (dys)fonction rénale glomérulaire. Vinge et al., et d’autres, ont démontré que le taux de cystatine C n’est pas corrélé à la masse maigre ou à la masse musculaire [7], ni à l’état nutritionnel [8]. Néanmoins, elle tend à être plus élevée chez les hom-mes et augmente également avec l’âge, le poids et la consommation tabagique [9]. Les techniques de mesure de la cystatine C reposent sur la méthode PETIA (Particle enhanced turbidimetric immuno assay), ou PENIA (Particle enhanced nephelometric immunoassay), précises, reproductibles et rapides. Les valeurs sériques de référence proposées sont de 0,74 ± 0,10 mg/L et 0,65 ± 0,09 mg/L respectivement, chez

2. (140-âge) x poids x 1,23 72 x créatinine plasmatiquechez les hommes et x 1,03 chez les femmes3. 186 x (créatinine plasmatique)-1,154 x (âge)–0,203 x 0,742 chez les femmes et x 1,210 dans la race noire 4. 170 x (créatinine plasmatique)-0,999 x (âge)–0,176 x (urée x 0,467)–0,170 x (albumine)–0,318 x 0,762 chez les femmes et x 1,18 dans la race noire

les hommes et les femmes de 20 à 59 ans. Elles sont identiques chez les enfants et les adolescents. En revanche, elles s’élè-vent après 60 ans, parallèlement à la dimi-nution du DFG, avec des taux de l’ordre de 0,83 ± 0,10 mg/L [10]. Les premières études menées par Grubb et al., en 1985, ont montré une étroite cor-rélation entre la cystatine C et la mesure du DFG par la technique EDTA-Cr51 [11]. Plusieurs auteurs ont ensuite confirmé l’intérêt de cette molécule dans le dépis-tage de l’insuffisance rénale, principale-ment aux stades débutants [12]. Herget-Rosenthal et al., en 2000, démontrent une supériorité du dosage de la cystatine C par rapport à la créatinine comme mar-queur de la filtration glomérulaire [13]. Randers et al. soulignent également un intérêt de ce dosage comme alternative à la mesure de la filtration glomérulaire, sachant l’excellente corrélation entre ces deux paramètres, qui s’avère même supé-rieure à celle de la créatinine, notamment chez les patients cirrhotiques [14].La place du dosage de la cystatine C par rapport à la créatinine était donc validée par une majorité d’auteurs, mais, quel-ques travaux en nuancent cependant l’in-

térêt [15]. Chez le diabétique, plusieurs études ont mis en évidence l’utilité de ce dosage [16, 17]. C’est également ce qu’observent Buysschaert et al. en 2003, lorsqu’ils démontrent que la cystatine C sérique discrimine mieux les patients diabétiques de type 1 et de type 2 selon la filtration glomérulaire que la mesure conventionnelle de créatinine sérique [18]. Eu égard à ces données, l’intérêt de ce dosage sur celui de la créatinine sem-ble devoir largement l’emporter chez les diabétiques. C’est encore ce que vien-nent de démontrer, en 2008, Rigalleau et al. chez des sujets diabétiques [19], de même que Maillard et al. chez des patients greffés rénaux [20], en introdui-sant le taux de cystatine C à la place de la créatinine dans les équations de mesure susmentionnées.Récemment, la cystatine C a également été considérée comme un excellent marqueur de risque cardiovasculaire. Il avait été précédemment rapporté une corrélation entre la cystatine C, la pro-téine réactive C (CRP) et plus générale-ment l’état inflammatoire [5]. Koenig et al., dans Clinical Chemistry, démontrent que la cystatine C est un marqueur de pronostic important chez les malades souffrant de pathologie cardiovasculaire [21]. Dans la même ligne, Shlipak et al. rapportent dans le New England Journal of Medicine en 2005, que la cystatine C est de fait un marqueur plus puissant que la créatinine pour quantifier le risque de décès ou d’événements cardiovasculai-res dans une population âgée [22]. Cette observation a été étendue très récem-ment à une cohorte de sujets enfants et adultes obèses par Naour et al. [23].

Le dosage de la cystatine C acquiert

aujourd’hui une dimension particuliè-

rement intéressante, tant comme indi-

cateur d’une diminution de la filtration

glomérulaire que comme marqueur

de risque cardiovasculaire, chez les

patients diabétiques ou non. D’autres

investigations devraient définir les

modalités pratiques de son utilisation

sur le terrain, principalement chez le

patient diabétique.

Conclusion

Le diabète et l’hypertension arté-

rielle représentent les causes les

plus fréquentes d’insuffisance rénale

chronique.

En pratique clinique courante,

l’évaluation de la fonction rénale

repose sur la mesure de la créatinine

plasmatique.

Le taux de créatinine est cependant

influencé par de nombreux facteurs

extérieurs.

La cystatine C est un peptide dont le

taux est étroitement corrélé au débit de

filtration glomérulaire.

Il y a moins d’interférences de

dosage en comparaison avec celui

de la créatinine.

Ce marqueur permet donc de mieux

discriminer les patients diabétiques

selon leur fonction rénale.

Il s’agit également d’un indicateur de

risque cardiovasculaire.

Les points essentiels

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Médecine des maladies Métaboliques - Décembre 2008 - Vol. 2 - N°6

Pour la pratique

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