Intervencin de Planificacin de Seguridad: Una Intervencin Breve
para mitigar el riesgo de suicidioLa atencin habitual para los
pacientes suicidas que se observan en el Departamento de la
emergencia (ED) y otras situaciones de emergencia es evaluar el
nivel de riesgo y referir al nivel apropiado de atencin. Breves
intervenciones psicosociales como aquellos administrados para
promover la ingesta de alcohol inferior o para reducir la violencia
domstica en el ED no se emplean normalmente para que personas
suicidas reducir su riesgo. Dado que los pacientes suicidos que se
observan en el ED no siempre seguir con tratamiento de salud mental
ambulatorio recomendado, las intervenciones breves de ED para
reducir el riesgo de suicidio pueden ser especialmente tiles.
Describimos una innovadora y breve intervencin, la seguridad de
planificacin intervencin (SPI), identificada como mejor prctica por
la Fundacin Centro de recursos de prevencin de suicidio/americana
para prevencin de suicidio mejor registro de las prcticas para
prevencin del suicidio (www.sprc.org), que puede ser administrado
como una intervencin independiente. El SPI consiste en un escrito,
lista de prioridades de las estrategias y fuentes de apoyo que los
pacientes pueden utilizar para aliviar una crisis suicida
afrontamiento. Los componentes bsicos de la SPI incluyen (a) el
reconocimiento de seales de advertencia de una crisis suicida
inminente; (b) el empleo de estrategias de afrontamiento internas;
(c) la utilizacin de los contactos sociales y los ajustes sociales
como medio de distraccin de pensamientos suicidas; (d) la
utilizacin de miembros de la familia o amigos para ayudar a
resolver la crisis; (e) poner en contacto los profesionales de
salud mental o agencias; y (f) la restriccin del acceso a medios
letales. Una descripcin detallada de SPI y se describe un ejemplo
de caso se proporciona para ilustrar cmo puede implementarse el
SPI.La evaluacin de riesgo de suicidio es un componente crucial de
las evaluaciones dirigidas a disposicin tratamiento y planificacin
para las personas con problemas psicolgicos. Aunque las guas de
prctica clnica se han publicado para la realizacin de las
evaluaciones de riesgo de suicidio en situaciones de emergencia
(American Psychiatric Association, 2003), las normas actuales de la
atencin no incluyen proporcionar intervenciones psicosociales
breves para pacientes suicidas en el departamento de emergencia
(ED) u otros centros de atencin aguda ( Allen, Forster, Zealberg, y
Currier, 2002). Por lo general, cuando los pacientes suicidas son
evaluados en el servicio de urgencias y la hospitalizacin no est
indicado clnicamente, se les proporciona una referencia para la
salud mental para pacientes ambulatorios tratamiento (Allen et al.,
2002). El enfoque de "evaluar y hacer referencia" puede ser
desconcertante para los pacientes y sus familias, as como a los
mdicos a hacer planes de disposicin y tales preocupaciones puede
ser exacerbada por la posibilidad de graves consecuencias asociadas
con no hospitalizar a los pacientes que pueden realmente lo
necesiten. Sumndose a la ansiedad de la descarga pacientes que estn
experimentando una cierta medida de sentimientos suicidas es el
hecho de que muchas personas suicidas no asisten a tratamiento
ambulatorio recomendado despus de la visita ED (Craig et al, 1974;.
Krulee y Hales, 1988; Litt, Cuskey, y Rudd, 1983; Rudd , 2006).
Intervenir en el servicio de urgencias con personas suicidas es
importante porque entre 11% y 50% de los que intentan niegan
tratamiento ambulatorio o abandonan la terapia ambulatoria muy
rpidamente (Kessler, Berglund, Borges, Nock, y Wang, 2005; Kurz y
Moller, 1984). Adems, hasta el 60% de los intentos de suicidio
asistir a slo 1 semana de tratamiento despus del alta de la ED
(Granboulan, Roudot-Thoraval, Lemerle, y Alvin, 2001; Kurz y
Moller, 1984; Litt et al., 1983; O'Brien, Holton, Hurren, y Watt,
1987; Piacentini et al., 1995; Spirito, Stanton, Donaldson, y
Boergers, 2002; Trautman, Stewart, y Morishima, 1993). De esos
intentos de suicidio que asisten a tratamiento, el 38% termina el
plazo de tres meses (Monti, Cedereke, y Ojehagen, 2003), una
estadstica que es especialmente preocupante porque los tres
primeros meses siguientes un intento de suicidio es cuando las
personas estn en el mayor riesgo de adicional comportamiento
suicida (Monti et al., 2003).Por lo tanto, la realizacin de un
"tratamiento" breve cuando el paciente suicida est presente en el
servicio de urgencias puede ser valiosa y es consistente con la
forma en que la mayora de las condiciones mdicas se tratan en el
servicio de urgencias. El tratamiento de problemas mdicos agudos en
el servicio de urgencias ms a menudo incluye alguna forma de
intervencin inmediata.Los mdicos estn empezando a reconocer el
valor ED como una oportunidad para proporcionar intervenciones
breves para problemas de salud mental (D'Onofrio, Pantalon,
Degutis, Fiellin, y O'Connor, 2005; Rotheram-Borus, Piacentini,
Cantwell, Belin, y la cancin, 2000). Por ejemplo, D'Onofrio y sus
colegas desarrollaron una intervencin enfoque de cribado de 10 a 15
minutos, Intervencin Breve, y Referencia al Tratamiento (SBIRT):
para bebedores problema abogados que visitan el servicio de
urgencias. La intervencin SBIRT incluye: (a) un componente de
seleccin para evaluar rpidamente la gravedad del consumo de
sustancias e identificar el nivel adecuado de tratamiento, (b) una
breve intervencin se centr en aumentar la comprensin y la
conciencia sobre el uso de sustancias y la motivacin hacia el
cambio de comportamiento, y ( c) una referencia para aquellos
identificados como necesitados de un tratamiento ms extenso.Hemos
desarrollado un tratamiento similar, innovadora y breve, la
Intervencin de Planificacin de Seguridad (SPI), para los pacientes
suicidas evaluados en el servicio de urgencias, centros de trauma,
lneas calientes de crisis, unidades de hospitalizacin psiquitrica y
otros centros de atencin aguda Stanley, B. & Brown, GK (con
Karlin, B., Kemp, J. E, VonBergen, HA) (2008). El SPI tiene sus
races en la TC analizados por Brown et al. (2005), ampliado por
StanleyY Brown (2006) y luego adaptado para el uso de alto riesgo
de suicidio Veteranos (Stanley & Brown, 2008a) y adolescentes
deprimidos, suicidas en la TCC para la Prevencin del Suicidio
(TCC-SP) (Stanley et al., 2009). SPI se ha determinado que es una
buena prctica por el Centro de Recursos para la Prevencin del
Suicidio / Fundacin Americana para la Prevencin del Suicidio Best
Practices Registro para la Prevencin del Suicidio (www.sprc.org).
Ms an, esta intervencin puede ser utilizado en el contexto de
tratamiento ambulatorio en curso o durante la atencin hospitalaria
de pacientes suicidas. En este trabajo, el SPI se describe en
detalle y un ejemplo de caso se proporciona para ilustrar cmo se
puede implementar el plan de seguridad.Justificacin de la
intervencin de Planificacin de Seguridad (SPI) como Intervencin
clnicaReconociendo que, a pesar de sus mejores esfuerzos, algunos
pacientes no buscan tratamiento despus de una evaluacin de
emergencia de una crisis suicida y, adems, reconociendo que hay un
retraso inevitable entre una evaluacin ED y ambulatorios citas de
salud mental, se sugiere que la visita ED u otro aguda mbito de la
atencin puede servir como una valiosa oportunidad para llevar a
cabo una intervencin breve que puede reducir el comportamiento ms
suicida. Por otra parte, dado que las crisis suicidas pueden ser
relativamente corta duracin y tienen un patrn de flujo y reflujo,
una intervencin que ayuda a los pacientes a hacer frente a este
tipo de crisis puede ser particularmente til, incluso si la
intervencin slo se utiliza durante un breve perodo de tiempo hasta
que el crisis disminuye. Por ejemplo, la eficacia de la restriccin
de medios se basa en gran parte en el hecho de que los pensamientos
suicidas tienden a disminuir con el tiempo y que lo que hace ms
difcil para los pacientes actan sobre estos pensamientos sera una
medida preventiva til (Daigle, 2005). Herramientas mismo modo, si
se dan los pacientes que puedan resistir o reducir impulsos
suicidas durante breves perodos de tiempo, entonces el riesgo de
suicidio es probable que disminuya.Enfoques similares a abordar las
crisis suicidas agudas han sido desarrollados por los dems, sobre
todo en el contexto de la consulta externa en curso o la atencin
hospitalaria, pero no como intervenciones independientes. Por
ejemplo, Rudd y sus colegas desarrollaron el plan de respuesta a la
crisis que hace hincapi en lo que los pacientes van a hacer durante
una crisis suicida (Rudd, Joiner, y Rajab, 2001). El plan de
respuesta a la crisis es parte de una intervencin de terapia
cognitivo-conductual que tiene como objetivo reducir el riesgo de
suicidio. Se trata de ayudar a los pacientes a identificar lo que
desencadena la crisis, utilizan habilidades para tolerar la
angustia o regular las emociones, y, si la crisis no se resuelve,
el acceso al cuidado de emergencia. En concreto, el plan de
respuesta a la crisis es una serie de intervenciones teraputicas
que garantice la seguridad del paciente mediante la eliminacin de
acceso a medios letales; iniciar el autocontrol de los suicidas
pensamientos, sentimientos y comportamientos; focalizacin sntomas
que son ms propensos a interrumpir el da a da el funcionamiento;
focalizacin desesperanza y sensacin de aislamiento, lo que refuerza
el compromiso con el tratamiento y solidificar la relacin
teraputica. Del mismo modo, David Jobes utiliza un enfoque de plan
de seguridad en el contexto de su enfoque, evaluacin y gestin del
Suicidio (CAMS) Collaborative, un enfoque psicoteraputico para la
gestin de pacientes suicidas, tanto en rgimen ambulatorio y de
hospitalizacin (Jobes, 2006). El plan de seguridad CMARAS centra en
quin llamar durante una crisis suicida y la limpieza del entorno de
los medios para cometer suicidio.Ambos planes de seguridad y los
planes de respuesta a la crisis se han utilizado como estrategias
teraputicas en el contexto de otros a corto plazo, los tratamientos
con apoyo emprico que se han encontrado para reducir el riesgo de
suicidio, como la terapia cognitiva (Brown et al., 2005; Wenzel,
Brown, & Beck, 2009) o la terapia cognitivo-conductual para la
prevencin del suicidio (TCC-SP;. Stanley et al, 2009). Sin embargo,
a nuestro entender, el uso de una intervencin de planificacin de la
seguridad como una sola sesin, Stand intervencin solo por los
entornos de atencin de emergencia no se ha descrito de forma
explcita. Sin embargo, se han propuesto otras intervenciones
novedosas apuntado. Rotheram-Borus et al. (2000) probaron una
intervencin ED para adolescentes suicidas que implicaron la
psicoeducacin sobre la importancia del tratamiento en adolescentes
suicidas, tanto para el personal de urgencias y los pacientes.
Kruesi et al. (1999) y McManus et al. (1997) desarrollaron
programas de psicoeducacin que enfatizaban la necesidad de
restringir el acceso a los medios cuando haba un adolescente
suicida en el hogar. Sneed, Balestri y Belfi (2003) adaptaron
terapia dialctica conductual (DBT) habilidades en un formato de
sesin nica para la disfuncin erctil. A pesar de estas
intervenciones propuestas, la norma de "evaluar y plantear" enfoque
a la atencin restos.Mientras que otros esfuerzos de planificacin de
la seguridad se han descrito en la literatura, el SPI es nico, ya
que es un enfoque sistemtico e integral para mantener la seguridad
en los pacientes suicidas. Los esfuerzos anteriores se han centrado
principalmente en un solo aspecto de la seguridad (por ejemplo,
significa que lacontactos de emergencia). Adems, el enfoque
explcito en la utilizacin de afrontamiento interno y las
estrategias de distraccin como un paso en un plan de emergencia
para hacer frente a los impulsos suicidas no suele ser un aspecto
de la mayora de los esfuerzos del plan de seguridad a pesar de que
es un aspecto de las terapias dirigidas a sentimientos suicidas
(por ejemplo, la TC y la DBT).
Planificacin de Seguridad vs. No-Suicidio ContratoOtro tipo de
intervencin breve que se proporciona a los pacientes suicidas es un
"contrato de no suicidio." Esta intervencin es un acuerdo escrito o
verbal entre el mdico y el paciente solicitando que el estribillo
paciente de participar en el comportamiento suicida. El SPI es muy
diferente de un no-suicidio intervencin contrato teniendo en cuenta
que el contrato de no suicidio no necesariamente proporciona
informacin detallada sobre cmo los pacientes deben responder si
llegan a ser suicida.Un contrato de no suicidio por lo general toma
la forma de pedir a los pacientes que prometer no quitarse la vida
y poder contactar con profesionales en tiempos de crisis (Stanford,
Goetz, y Bloom, 1994). Por el contrario, el plan de seguridad no se
presenta a los pacientes como un contrato de no suicidio. A pesar
de la observacin anecdtica de que no suicidio contratos pueden
ayudar a reducir la ansiedad mdico sobre posibles riesgos de
suicidio, no hay evidencia emprica para apoyar la eficacia de los
contratos suicidas nociones para la prevencin de la conducta
suicida (Kelly & Knudson, 2000; Reid, 1998; Shaffer y Pfeffer,
2001;. Stanford et al, 1994). Hasta donde sabemos, no existen
ensayos controlados aleatorios (ECA) que han examinado la eficacia
de los contratos no-suicidio para la prevencin de suicidios o
intentos de suicidio. Ha habido pocos estudios que han examinado la
utilidad clnica de los contratos no-suicidio, pero los resultados
han sido inconsistentes (Drew, 2001; Jones, O'Brien, y McMahon,
1993; Kroll, 2000; Mishara y Daigle,1997). Los problemas
metodolgicos con estos estudios y la falta de ECA han llevado a la
conclusin de que no hay apoyo emprico para la eficacia de esta
intervencin. (Ver Rudd, Mandrusiak, & Joiner, 2006). Las guas
clnicas tambin advierten contra el uso de contratos de no suicidio
como una forma de obligar a los pacientes a no quitarse la vida, ya
que puede oscurecer la determinacin del riesgo de suicidio real de
los pacientes (Rudd et al, 2006;. Shaffer y Pfeffer, 2001). Por
ejemplo, los pacientes pueden retener informacin acerca de su deseo
de quitarse la vida por miedo a que decepcionarn a sus mdicos que
tratan al violar el contrato. Ms bien, el SPI se presenta como una
estrategia para ilustrar cmo prevenir un futuro intento de
suicidio, e identifica afrontamiento y ayudar a la bsqueda de
habilidades para su uso en tiempos de crisis.
MtodosIntervencin Descripcin
El SPI, una muy breve intervencin que se lleva a aproximada-
mente 20 a 45 minutos para completar, proporciona a los pacientes
con un conjunto de prioridades y especfica de las estrategias y
fuentes de apoyo para hacer frente que puede ser utilizado debe
suicidaspensamientos resurgen. La intencin del plan de seguridad es
ayudar a las personas a reducir su riesgo inminente para la
conducta suicida mediante la consulta de un conjunto predeterminado
de las posibles estrategias de afrontamiento y una lista de las
personas u organismos que puedan ponerse en contacto; es una tcnica
teraputica que proporciona a los pacientes con ms que una
referencia a la realizacin de la evaluacin del riesgo de suicidio
durante una evaluacin de emergencia. Siguiendo un conjunto
predeterminado de las estrategias de afrontamiento internas,
actividades de apoyo social, y Ayuda- comportamientos buscando, los
pacientes tienen la oportunidad de evaluar las estrategias que son
ms eficaces. Si bien se recomienda que las intervenciones deben
seguirse de manera escalonada, es importante tener en cuenta que si
un paciente se siente en riesgo inminente e incapaz de mantenerse a
salvo, incluso por un breve tiempo, entonces el paciente debe ir
inmediatamente a situaciones de emergencia. Adems, algunos
pacientes pueden sentir que no pueden o no desean utilizar uno de
los pasos en el plan de seguridad. En este caso, no deben sentir
que tienen que hacerlo ya que la intencin del plan de seguridad es
ser til y no una fuente de estrs o carga adicional.El SPI se
desarrolla mejor con el paciente despus de una evaluacin completa
del riesgo de suicidio (cf. American Psychiatric Association,
2003). Durante la evaluacin del riesgo, el mdico debe obtener una
cuenta exacta de los hechos ocurridos antes, durante y despus de la
reciente crisis suicida. Generalmente, los pacientes se les pide
para describir la crisis suicida, incluyendo los eventos
precipitantes y sus reacciones a estos eventos. Esta revisin de la
crisis facilita la identificacin de las seales de advertencia que
se incluirn en el plan de seguridad y ayuda a construir una buena
relacin.De acuerdo con un enfoque descrito por Jobes (2006), una
postura de colaboracin es ms eficaz para el desarrollo del plan de
seguridad. Los componentes bsicos del plan de seguridad incluyen
(a) el reconocimiento de seales de advertencia de una crisis
suicida inminente; (B) el empleo de estrategias de afrontamiento
internas; (C) la utilizacin de contactos sociales como medio de
distraccin de pensamientos suicidas; (D) poner en contacto a
familiares o amigos que puedan ayudar a resolver la crisis; (E)
poner en contacto los profesionales de salud mental o agencias; y
(f) reducir el uso potencial de los medios letales. Los primeros
cinco componentes se emplean cuando los pensamientos suicidas y
otras seales de advertencia emergen. Reducir el acceso a los medios
se discute despus que el resto del plan de seguridad se ha
completado, a menudo con la ayuda de un familiar o amigo, para un
perodo acordado de tiempo. Cada uno de estos pasos se examina en
mayor detalle a continuacin.
Reconocimiento de Seales de advertenciaEl primer paso en el
desarrollo del plan de seguridad implica el reconocimiento de los
signos que preceden inmediatamente a una crisis suicida. Estos
signos de advertencia incluyen situaciones personales,
pensamientos, imgenes, estilos de pensamiento, estados de nimo o
comportamientos. Una de las maneras ms eficaces de evitar una
crisis suicida es abordar el problema antes de que
totalmenteemerge. Ejemplos de seales de advertencia incluyen
sentirse irritable, deprimido, desesperado, o tener pensamientos
como: "No puedo soportarlo ms." Del mismo modo, los pacientes
pueden identificar comportamientos problemticos que son ed
normalmente aso- con tendencias suicidas, como el aumento de gasto
de tiempo a solas, evitando interacciones, o beber ms de lo
habitual. En general, las seales de advertencia descritas ms
especficamente se cue al paciente a utilizar el plan de seguridad,
de las seales de advertencia que se describen ms vagamente.
Estrategias de afrontamiento internasComo estrategia teraputica,
es til disponer de los pacientes tratan de hacer frente por s solos
con sus pensamientos suicidas, incluso si es slo por un breve
tiempo. En este paso, se pide a los pacientes para identificar lo
que pueden hacer, sin la ayuda de otra persona, en caso de ser
suicida nuevo. Dar prioridad a las estrategias internas como una
tcnica de primer nivel es importante porque las estrategias
internas mejorar la autoeficacia de los pacientes y pueden ayudar a
crear una sensacin de que los impulsos suicidas pueden ser
dominadas. Esto, a su vez, puede ayudarles a sentirse menos
vulnerables y menos a merced de sus pensamientos suicidas. Estas
actividades funcionan como una manera para que los pacientes se
distraen de la crisis y evitar que la ideacin suicida se agrave.
Esta tcnica es similar a los descritos en DBT (Linehan, 1993), una
terapia cognitivo-conductual para las personas suicidas con
trastorno lmite de la personalidad que instruye a los pacientes a
emplear tcnicas de distraccin cuando estn experimentando impulsos
intensos para hacer un intento de suicidio. Ejemplos de estas
estrategias incluyen ir a dar un paseo, escuchar msica inspiradora,
ir en lnea, tomar una ducha, jugar con una mascota, hacer
ejercicio, participar en un hobby, leer o hacer las tareas.
Actividades que sirven como distracciones "fuertes" varan de
persona a persona y, por lo tanto, el paciente debe ser un
participante activo en la identificacin de estas actividades.
Participar en este tipo de actividades tambin puede ayudar a los
pacientes experimentan algn placer, sensacin de dominio, o
facilitar un sentido de significado en sus vidas. Sin embargo, el
objetivo principal de identificar y hacer este tipo de actividades
es servir como una distraccin de la crisis.Despus de que las
estrategias de afrontamiento internas han sido gene- ado, el mdico
puede utilizar un enfoque de colaboracin para resolver, de
problemas para asegurar que los posibles obstculos a la utilizacin
de estas estrategias estn dirigidas y / o que alternativa
estrategias de afrontamiento se identifican. Si los pacientes
todava no estn convencidos de que pueden aplicar la estrategia en
particular durante una crisis, otras estrategias se deben
desarrollar. Los mdicos deben ayudar a los pacientes a identificar
algunas de estas estrategias que se usaran en orden de prioridad;
las estrategias que son ms fciles de hacer, o ms probablemente para
ser eficaz se pueden enumerar en la parte superior de la lista.
Estrategias de socializacin para la distraccin y ApoyoSi las
estrategias de afrontamiento internos son ineficaces y no reducen
la ideacin suicida, los pacientes pueden utilizar estrategias de
socializacin de dos tipos: la socializacin con otras personas ensu
entorno social natural que puede ayudar a distraerse de sus
pensamientos suicidas e insta o visitar entornos sociales
saludables. En este paso, los pacientes pueden identificar a las
personas, tales como amigos o familiares, o entornos en los que la
socializacin se produce de forma natural. Ejemplos de estos ltimos
incluyen cafeteras, lugares de culto, y las reuniones de Alcohlicos
Annimos (AA). Estos valores dependen, en cierta medida, de las
costumbres locales, pero los pacientes deben ser animados a excluir
entornos en los que el alcohol u otras sustancias pueden estar
presentes. En este paso, los pacientes deben ser advertidos para
identificar situaciones sociales o individuos que son buenos
"distractores" de sus propios pensamientos y preocupaciones.
Socializar con amigos o familiares, sin revelar explcitamente su
estado suicida, puede ayudar a los pacientes de distraccin de sus
problemas y sus pensamientos suicidas; esta estrategia no pretende
ser un medio para la bsqueda de ayuda especfica a la crisis
suicida. Una crisis suicida tambin puede ser aliviada si los
pacientes se sienten ms conectados con otras personas o se siente
una sensacin de ness-pertenencia.
Contactos sociales para asistencia para resolver las crisis
suicidasSi las estrategias de afrontamiento internas o contactos
sociales utilizadas con fines de distraccin ofrecen poco beneficio
para aliviar la crisis, los pacientes pueden optar por informar a
los miembros de la familia o amigos que estn experimentando una
crisis suicida. Este paso se diferencia de la anterior en que los
pacientes revelan expresamente a otros que estn en crisis y
necesitan apoyo y asistencia para hacer frente a la crisis.Dada la
complejidad de decidir si los pacientes deben o no deben revelar a
los dems que estn pensando en el suicidio, el mdico y el paciente
deben trabajar colaboracin tivamente para formular un plan ptimo.
Esto puede incluir de sopesar los pros y los contras de revelar sus
pensamientos o conductas suicidas a una persona que pueda ofrecer
apoyo. Por lo tanto, para este paso, alguien que puede ayudar a
distraer a los pacientes de sus impulsos suicidas puede no ser la
mejor persona para ayudar a los pacientes con una crisis suicida
cuando se dan a conocer los pensamientos suicidas. Se debe pedir a
los pacientes sobre la posibilidad de que se pondra en contacto con
estas personas y si estas personas seran tiles o, posiblemente,
podran exacerbar la crisis. Si es posible, alguien cercano al
paciente con los que el plan de seguridad puede ser compartida debe
ser identificado y debe ser nombrado en el plan. Debe tenerse en
cuenta que a veces los pacientes no son capaces de identificar a
alguien, ya que no se sientan cmodos compartiendo el plan con la
familia o amigos.
Contactos profesionales y agencias para ayudar a resolver las
crisis suicidas Este componente del plan consiste en identificar y
buscar ayuda de profesionales o de otros mdicos que podran ayudar a
los pacientes durante una crisis. Los nombres de los clnicos y los
nmeros de telfono y / o lugares correspondientes se enumeran en el
plan y pueden ser priorizadas. Los pacientes son instruidos para
ponerse en contacto con un profesional o agenciasi las estrategias
anteriores (es decir, las estrategias de afrontamiento, Contacto-
ing amigos o miembros de la familia) no son eficaces para la
resolucin de la crisis. Si los pacientes estn participando
activamente en el tratamiento de la salud mental, el plan de
seguridad puede incluir informacin de contacto de este proveedor.
Sin embargo, el plan de seguridad debe incluir tambin otros
profesionales que pueden ser alcanzados, especialmente durante las
horas no hbiles. Adicionalmente la informacin aliado, el contacto
para una instalacin local de tratamiento de emergencia de 24 horas
debe aparecer, as como otros servicios de apoyo locales o
nacionales que se encargan de las llamadas de emergencia, como la
National Suicide Prevention Lifeline: 800-273-8255 (hablar).El plan
de seguridad hace hincapi en la accesibilidad de la ayuda
profesional de Crditos proceda durante una crisis y, cuando sea
necesario, indica cmo se pueden obtener estos servicios. El mdico
debe discutir las expectativas de los pacientes cuando entran en
contacto los profesionales y agencias de asistencia y discutir
cualquier obstculo o desafos en hacerlo. Los pacientes pueden ser
reacios, a veces, ponerse en contacto con profesionales y revelar
su tendencia suicida por miedo a ser hospitalizado o de ser
rescatado mediante un mtodo que no es aceptable para ellos. Al
igual que con los otros componentes del plan, el mdico debe
consultar todas sus dudas u otros obstculos que pueden dificultar
los pacientes entren en contacto con un profesional o agencia. Slo
los profesionales que los pacientes estn dispuestos a ponerse en
contacto durante un tiempo de crisis deben ser incluidos en el plan
de seguridad.
Medios RestriccinEl riesgo de suicidio se amplifica cuando los
pacientes informan de un plan especfico para suicidarse que implica
un mtodo letal fcilmente disponible (Joiner et al., 2003). Incluso
si hay un plan especfico es identificado por los pacientes, un
componente clave de la intervencin plan de seguridad consiste en
eliminar o limitar el acceso a los medios letales potenciales en el
medio ambiente. Esto puede incluir de forma segura almacenar y
dispensar la medicacin, la implementacin de los procedimientos de
seguridad de armas de fuego, o restringir el acceso a los cuchillos
u otros medios letales. En el desarrollo de un plan de seguridad,
significa restriccin est dirigida a los pacientes han identificado
formas de lidiar con los sentimientos suicidas, ya que, si ven que
hay otras opciones para actuar sobre sus impulsos suicidas de
suicidarse, que pueden ser ms propensos a participar en una
discusin acerca de la eliminacin o restriccin de acceso a los
medios. Dependiendo de la letalidad del mtodo, la manera en que se
elimina o limita el mtodo puede variar. Generalmente, los mdicos
deben preguntar a los pacientes lo que significa que se considere
el uso durante una crisis suicida y en colaboracin identificar
maneras de asegurar o limitar el acceso a estos medios. Los mdicos
deben preguntar rutinariamente si los pacientes tienen acceso a
armas de fuego, con independencia de que se considera un "mtodo de
eleccin", y hacer los arreglos para asegurarlos. Para los mtodos
con menor letalidad (tales como drogas o medicamentos con un bajo
nivel de toxicidad),los mdicos pueden preguntar a los pacientes
para eliminar o restringir su acceso a estos mismos mtodos cuando
no estn experimentando una crisis. Por ejemplo, si los pacientes
estn considerando una sobredosis, tenerlos piden a un familiar de
confianza para almacenar la medicina en un lugar seguro podra ser
una estrategia til.La urgencia y la importancia de restringir el
acceso a un mtodo letal es ms pronunciada para los mtodos altamente
letales. Para los mtodos de alta letalidad, como un arma de fuego,
pidiendo a los pacientes a limitar temporalmente su acceso a tales
medios propios, dndole a un familiar u otra persona responsable
puede ser problemtica, como el riesgo de los pacientes de suicidio
puede aumentar an ms como resultado de contacto directo con el
mtodo altamente letal. En cambio, un plan ptimo sera restringir el
acceso de los pacientes a un mtodo altamente letal por tenerlo
almacenado de forma segura por una persona responsable por lo
general un miembro designado de la familia o amigo cercano, o
incluso a la polica (Simon, 2007). Los pacientes que no estn
dispuestos a retirar su acceso a un arma de fuego pueden estar
dispuestos a limitar su acceso a las armas de fuego por tener una
parte crtica del arma de fuego eliminado o utilizando un gunlock y
que tena la llave gunlock eliminado. Los mdicos tambin deben ser
conscientes de que la restriccin de acceso a un mtodo letal no
garantiza la seguridad de los pacientes, ya que pueden decidir
utilizar otro. Los comportamientos especficos necesarios para que
el medio ambiente de los pacientes ms seguro deben tenerse en
cuenta en el plan de seguridad y la cantidad de tiempo (por
ejemplo,1 mes, 2 semanas) que esta restriccin debe estar en su
lugarse puede observar.
Aplicacin del Plan de Seguridad
Es importante sealar que el SPI se debe administrar de una
manera colaborativa con los pacientes. Las estrategias de
afrontamiento, apoyos externos y dispara a impulsos suicidas se
generan en conjunto por el mdico y el paciente y las propias
palabras del paciente se utilizan en el documento escrito. La
naturaleza colaborativa de esta intervencin es esencial para el
desarrollo de un plan de seguridad efectivo. Una lista clnico
generados de estrategias de afrontamiento es poco probable que sea
til a un paciente en ausencia de saber qu estrategias son ms
convincente para el individuo. Del mismo modo, "tpico" disparadores
para suicidas sentimientos no son tiles si no tienen relevancia
personal. Por otra parte, el paciente no se queda solo a luchar con
la identificacin de sus factores desencadenantes y mejores medios
para hacer frente. En lugar de ello, los mdicos pueden ofrecer
sugerencias y preguntar de manera que apoye a ayudar al paciente
completar la intervencin.Despus de que el SPI es completa, los
mdicos deben evaluar las reacciones del paciente a la misma y la
probabilidad de que l o ella utilizarn el plan de seguridad. Una de
las estrategias para aumentar la motivacin del paciente para
utilizar el plan de seguridad durante una crisis es pedir al
paciente que identifique los aspectos ms tiles del plan.Si los
informes del paciente o el mdico determina que existe renuencia o
ambivalencia de utilizar el plan, entonces el mdico debe colaborar
con el paciente para identificar y resolver problemas potenciales
obstculos y las dificultades de utilizar el plan de seguridad.
Papel que juega el uso del SPI puede ser til si los mdicos tienen
suficiente tiempo disponible y el paciente est dispuesto a
participar en este ejercicio. Una vez que el paciente indica su
voluntad de utilizar el plan de seguridad durante una crisis, a
continuacin, el documento original se le da al paciente a tomar con
l o ella y una copia se mantiene en el expediente mdico. El clnico
tambin discute donde el paciente mantendr el plan de seguridad y
cmo va a ser recuperada durante una crisis. Esto puede incluir
hacer varias copias del plan para mantener en varios lugares o
cambiar el tamao o el formato del plan para que pueda ser
almacenado en una cartera o dispositivo electrnico que sea
fcilmente accesible. A fin de aumentar la probabilidad de que se
usara el plan de seguridad, el mdico puede considerar la realizacin
de un juego de roles durante el cual el paciente sera describir una
crisis suicida y luego proporcionara una descripcin detallada de
localizar el plan de seguridad y despus de cada uno de los pasos
que aparece en la misma.
Entrenamiento
Los mdicos con una amplia gama de fondos (por ejemplo,
enfermeras, psiclogos, mdicos de atencin primaria, psiquiatras,
trabajadores sociales) pueden ser entrenados para implementar el
SPI. La formacin tpica incluye: (a) la lectura del manual de plan
de seguridad (Stanley & Brown, 2008a), la revisin de las
instrucciones breves (Stanley & Brown, 2008b) y el formulario
de planificacin de la seguridad; (B) asistir a un entrenamiento en
el que la intervencin, su razn de ser y la base de la evidencia se
describen; y (c) la realizacin de juegos de roles para practicar la
aplicacin de la intervencin.
Adaptacin para Ajustes Especiales y Poblaciones Especiales
El SPI fue desarrollado para ser utilizado en lugares donde se
prestan los servicios de emergencia o servicios de atencin de
agudos, como los alteradores endocrinos, unidades de traumatologa,
lneas calientes de crisis, o las unidades mdicas de respuesta a
emergencias. Adems, el SPI puede ser utilizado como parte del
tratamiento de la salud mental en curso en pacientes ambulatorios
para personas en riesgo de comportamiento suicida. En este
contexto, los planes de seguridad pueden ser revisadas en el tiempo
como nuevas habilidades de afrontamiento son aprendidos, como se
identifican nuevos factores de riesgo y precipitantes o como las
redes sociales cambios. Proponemos que el SPI puede ser til en
otros lugares donde se prestan los servicios psiquitricos, mdicos o
psicosociales, como la configuracin de hospitalizacin psiquitrica,
militares o establecimientos penitenciarios. Para estos ajustes, el
SPI tiene que ser adaptado a reconocer la limitada disponibilidad
de estrategias de afrontamiento y las personas que pueden ser
alistados. Personal institucional puede requerir una formacin
especializada para determinar cundo los pacientes deben seralentado
o entrenado a seguir su plan de seguridad y cuando un nivel ms alto
de la observacin o la otra precaucin externa debe ser
implementado.Se reconoce que la aplicacin de la SPI
variardependiendo de la poblacin tambin. Por ejemplo, en el
desarrollo de planes de seguridad con los adolescentes, puede ser
importante identificar los adultos clave que puedan quedar parte
del plan. Los adolescentes son capaces de ayudar a determinar cules
son ms propensos a tener una influencia tranquilizadora y positiva
miembros de la familia u otros adultos responsables. Algunos
miembros de la familia, en especial aquellos con los que los
adolescentes tienen conflictos frecuentes, pueden no ser buenos
candidatos para alistarse como contactos en el plan de seguridad.
Los familiares tambin pueden ser entrenados para ayudar a los
adolescentes utilizan el plan de seguridad. Adems, la atencin se
debe tener especial cuidado al ayudar a los adolescentes a
identificar individuos que no sean miembros de la familia que
pueden ofrecer apoyo y la distraccin de la crisis suicida.
Intervencin Plan de Seguridad: Un Ejemplo de Caso
Ilustrativo
A 28 aos de edad, de sexo masculino divorciado y padre de dos
nios pequeos que se presentan en el servicio de urgencias del
hospital local despus de un intento de suicidio. El paciente se
deprimi hace 2 meses despus de su abuelo paterno muri de cncer de
pncreas. El paciente, que se preocupaba por su abuelo durante su
enfermedad, fue despedido de su trabajo debido a exceso de
ausencias. En el ltimo mes, el paciente comenz a ver a un
psiquiatra de la clnica de salud mental de la comunidad local para
la depresin.Durante la evaluacin de urgencias con el residente de
la psiquiatra, el paciente dijo que "senta abajo" y, a veces se
pregunta si "la vida no vala la pena vivir." Describi que el inicio
de su depresin coincidi con la muerte de su abuelo y la prdida de
su puesto de trabajo. Ms recientemente, ha indicado que l tena
pensamientos de suicidarse tras varios argumentos intensos con su
novia que estaba considerando la posibilidad de dejarlo porque
estaba sin trabajo. Despus de que el argumento ms reciente, el
paciente ingiere impulsivamente 4 a 6 (325 mg) tabletas de
acetamin- ophen y seis cervezas de 12 onzas con la intencin de
morir. Sin embargo, inmediatamente despus de que l se trag las
pldoras, pens en sus dos nios pequeos, se dio cuenta de que no
quera morir, y fue a la disfuncin erctil. No tena intentos de
suicidio anteriores y no hay ingresos psiquitricos. Tras la
entrevista clnica, el residente encontr estado de nimo del paciente
para estar deprimido. El paciente refiere sensacin de esperanza,
especialmente acerca de la resolucin del conflicto con su novia y
encontrar un trabajo, pero neg cualquier pensamiento actuales de
querer suicidarse o planea hacerlo. Lament que haba hecho el
intento y dijo que se dio cuenta que "nunca podra hacer esto a sus
hijos." Neg alucinaciones, delirios y la ideacin homicida. Sus
diagnsticos provisionales eran trastorno depresivo mayor y posible
alcoholtrastorno de abuso. Su nivel de alcohol en la sangre,
pruebas de drogas de 8 paneles, acetaminofn y la funcin heptica
resultados de las pruebas estaban dentro de los lmites normales. El
paciente inform de una historia de "problemas con la bebida" en el
pasado, pero, hasta que el intento de suicidio, haba sido
abstinentes durante el pasado ao, teniendo reuniones de AA que se
encuentran para ser muy til.El residente consultado con el
psiquiatra acerca de si el paciente debe ser admitido para una
hospitalizacin psiquitrica o dado de alta con una referencia a su
clnica local de salud mental. El riesgo del paciente para el
suicidio se determin que era moderadamente alta pero no en situacin
de riesgo inminente. Sobre la base de la consulta, el paciente fue
dado de altay programado para una cita con su psiquiatra al da
siguiente. El paciente estuvo de acuerdo en asistir a las reuniones
de AA diarias y aumentar el contacto con su padrino de AA. La
motivacin del paciente para seguir el tratamiento psiquitrico fue
ambivalente pero l dijo que iba a asistir a la cita de seguimiento
programado. Si bien se determin que el paciente podra ser dado de
alta de forma segura desde el servicio de urgencias, el residente
se mantuvo inquieto por la disposicin.Este caso ilustra un
escenario clnico frecuente en el servicio de urgencias. Como es el
caso con la mayora de las entrevistas ED con un paciente suicida,
la interaccin se centra en la evaluacin del riesgo de suicidio y
disposicin tratamiento. Proponemos que la disfuncin erctil esideal
para la implementacin de una breve intervencin psicosocial que
pueden aumentar la seguridad de este paciente y pacientes
similares, en particular durante el intervalo entre la visita ED y
las citas de seguimiento.La Figura 1 muestra el plan de seguridad
que fue desarrollado para el paciente. El paciente identificado
explcitamente ideacin suicida, discutiendo con su novia, insta a
beber y sentimientos de desesperanza y falta de valor como seales
de advertencia personales. Sus estrategias de afrontamiento
internas incluyen hacer ejercicio, tocar la guitarra, y ver
deportes en la televisin. Distractores sociales, donde los
sentimientos suicidas no son revelados, incluidas la asistencia a
reuniones de AA, de ir a la tienda de caf local, y hablar con un
primo con el que se senta cerca. El paciente luego identific su
madre y su padrino de AA como la gente en su red de apoyo con la
que poda hablar si estuviera en una crisis suicida nuevo.Adems, el
nombre e informacin de contacto de su actual psiquiatra fue
catalogado como fue el ED local y el nmero de lnea caliente de
prevencin del suicidio. El plan fue escrito de una forma de
colaboracin con el mdico de urgencias. Una copia fue colocada en el
expediente del paciente y el paciente fue dado una copia en la
descarga. El paciente declar que iba a hacer otra copia para que
pudiera mantener una copia en su stand de noche y una copia en su
billetera.
DiscusinLos pacientes evaluados para el riesgo de suicidio en
los alteradores endocrinos y otras situaciones de emergencia para
los que no est indicada la hospitalizacin clnicamente se ofrecen a
menudo la misma disposicin como pacientes ambulatorios no suicidas
(Schulberg, Bruce, Lee, Williams, y Dietrich, 2004; Spirito et al.,
2002). La gestin y el tratamiento de pacientes suicidas en
pacientes ambulatorios pueden ser gravoso y provoca ansiedad para
los mdicos y pueden disminuir su motivacin para el tratamiento de
estos pacientes. Aunque los protocolos se han desarrollado para la
gestin de las crisis suicidas en pacientes ambulatorios (Jobes,
2006; Rudd, 2006, Stanley et al, 2009;.. Wenzel et al, 2009), estas
estrategias se han desarrollado como parte del tratamiento en curso
y de ms largo plazo . Breves intervenciones de crisis, como la
planificacin de la seguridad, puede ser especialmente til cuando la
oportunidad para el cuidado a largo plazo es limitada o,
alternativamente, como un complemento al tratamiento.El SPI es una
intervencin prometedora para mitigar el riesgo de suicidio cuando
la evaluacin y el tratamiento de los pacientes que estn en mayor
riesgo de suicidio. Puede servir como un valioso complemento de la
evaluacin de riesgos, en particular para aquellos pacientes que no
requieren hospitalizacin psiquitrica. El SPI tiene varias ventajas.
Es a la vez fcil de aprender y fcil de utilizar. El personal puede
ser entrenado con facilidad, y en nuestra experiencia clnica, la
intervencin plan de seguridad es ms fcil de aprender que la
realizacin de una evaluacin del riesgo completa. Adems, se puede
incorporar en el tratamiento de individuos suicidas,
independientemente de perspectiva terica del clnico.Esta
intervencin se ha utilizado clnicamente por los autores (por
ejemplo, Stanley et al., 2009) y se ha utilizado como parte de
otras intervenciones de psicoterapia basada en la evidencia en la
investigacin de ensayos clnicos. Su eficacia como intervencin
independiente est siendo evaluado por nosotros en un ED urbana y
nacional en un Departamento de Asuntos de Veteranos proyecto de
demostracin clnica. Describimos un solo formato o versin de un plan
de seguridad y reconocemos que otros formatos pueden ser tiles
tambin.
