7/21/2019 Intervenciones Para Prevenir La Transmisión Vertical Postnatal Tardía Del VIH

http://slidepdf.com/reader/full/intervenciones-para-prevenir-la-transmision-vertical-postnatal-tardia-del 1/4

Intervenciones para prevenir la transmisión verticalpostnatal tardía del VIH

La supresión total de la lactancia materna previene la transmisión vertical del VIH, pero

en lugares donde no hay acceso a agua potable, esta intervención conlleva un riesgo

de mortalidad en menores de un año similar al riesgo en lactantes amamantados. La

alimentación mixta de lactantes se asocia con el mayor riesgo de transmisión vertical

postnatal del VIH a través de la leche materna. La proflaxis antirretroviral prolongada

!" semanas# administrada tanto a la madre como a su hi$o amamantado redu$o el

riesgo de transmisión vertical del VIH.

Comentario de la BSR por Mnyani CN

1. INTRODUCCIÓN

%nualmente, alrededor de !&' ''' lactantes se in(ectan por el VIH)! a través de la

lactancia materna. *na amplia mayor+a de estas transmisiones se producen en

lugares de escasos recursos !#. La lactancia materna es una v+a signifcativa yconocida de transmisión vertical del VIH. La rgani-ación undial de la /alud

recomienda 0ue 1donde los sustitutos de lactancia sean aceptables, (actibles,

ase0uibles, sostenibles y seguros, las mu$eres in(ectadas por el VIH deben evitar la

lactancia materna2 3#. /in embargo, en muchos pa+ses de ingresos ba$os y

medianos, estos criterios para los sustitutos de lactancia no se cumplen, y la

lactancia materna sigue siendo la 4nica opción al alcance de las mu$eres VIH)

positivas. Las gu+as anteriores para mu$eres in(ectadas por el VIH 0ue optaban por

amamantar recomendaban lactancia materna exclusiva durante los primeros seis

meses de vida del lactante, seguida por el destete r5pido, con lo 0ue se disminuye

la duración de la exposición a la leche materna y, en consecuencia, se reduce el

riesgo de transmisión del VIH 6#. /in embargo, las investigaciones luego mostraron

0ue, en lugares de escasos recursos, el destete r5pido se asociaba con una

morbimortalidad m5s alta en menores de un año. 7or lo tanto, actualmente se

recomienda 0ue, si los criterios para los sustitutos de lactancia no se cumplen a los

seis meses, la lactancia materna debe continuar $unto con la introducción de

alimentos complementarios 3#.

*na de las prioridades para la investigación en el campo de la prevención de la

transmisión vertical del VIH (ue hallar intervenciones para disminuir la transmisión

postnatal tard+a a través de la lactancia materna. 8l ob$etivo de esta revisión "# (ue

evaluar la efcacia de di(erentes intervenciones para reducir la transmisión vertical

postnatal tard+a del VIH seg4n el estado serológico respecto del VIH del neonato, la

sobrevida global y la sobrevida sin VIH.

2. MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los criterios para la selección de estudios para la revisión (ueron rigurosos, y los

autores los explican claramente en la revisión. /e utili-an diagramas a fn de

explicar el proceso de selección y la evaluación de posibles (uentes de sesgo en los

estudios identifcados para inclusión. Los tipos de participantes, la prevención y las

medidas de resultado (ueron parte de los criterios de inclusión y, en caso de 0ue se

necesitara in(ormación adicional para el proceso de selección, se hi-o todo lo posible

7/21/2019 Intervenciones Para Prevenir La Transmisión Vertical Postnatal Tardía Del VIH

http://slidepdf.com/reader/full/intervenciones-para-prevenir-la-transmision-vertical-postnatal-tardia-del 2/4

por contactar a los autores del estudio para obtener aclaraciones. 8n la revisión se

presenta una descripción clara y pormenori-ada de los estudios incluidos y sus

resultados principales.

3. RESULTADOS DE LA REVISIÓN

/iete estudios seis estudios cl+nicos aleatori-ados y un estudio de cohortes#

cumplieron con los criterios de inclusión. 8n seis de ellos hab+a in(ormación sobre eln4mero de participantes. Hubo datos completos para 9:!: lactantes expuestos al

VIH, y todos los participantes eran de pa+ses de ingresos ba$os y medianos. ;os de

los seis estudios cl+nicos se reali-aron antes de la proflaxis antirretroviral para 0ue

la prevención de la transmisión vertical del VIH estuviera disponible en los pa+ses

donde se llevaron a cabo los estudios. 8n cuatro de los seis estudios cl+nicos

controlados aleatori-ados, las embara-adas y sus neonatos recibieron una dosis

4nica de nevirapina como monoterapia, y en uno, se administró un tratamiento

corto de -idovudina a partir de las 6" semanas de embara-o. <res de los estudios

cl+nicos controlados aleatori-ados compararon la lactancia materna de duración

variable con la alimentación con leche de (órmula para evaluar la (recuencia de la

transmisión del VIH, la sobrevida global y la sobrevida sin VIH. 8n un estudio cl+nico,la alimentación con leche de (órmula se asoció con una menor probabilidad

acumulada de in(ección por el VIH a los 3" meses, 3',&= intervalo de confan-a

>I?@ del A&=B !",'= a 3:,'=# en comparación con el 6C,:= I? A&=B

3A,"= a "",'=# en lactantes amamantados. 8ste estudio se reali-ó antes de la

disponibilidad de (5rmacos antirretrovirales para la prevención de la transmisión

vertical del VIH.

/e encontró 0ue la alimentación mixta se asociaba con el mayor riesgo de

transmisión vertical del VIH cociente de riesgos >?D@B !',9:E I? A&=B !,&! a :9,''#.

La lactancia materna exclusiva se asoció con un menor riesgo de transmisión 0ue la

alimentación mixta. /in embargo, el destete r5pido temprano se asoció con una

morbimortalidad m5s alta y ning4n cambio en la sobrevida sin VIHE los lactantes 0uese alimentaron exclusivamente con leche materna durante cuatro meses, seguidos

del destete r5pido, presentaron un riesgo de trasmisión postnatal del VIH del C,3=

comparado con el 9,9= en a0uellos 0ue (ueron amamantados durante seis meses y

m5s.

 <res de los estudios cl+nicos de la revisión evaluaron la efcacia de la proflaxis

antirretroviral prolongada en lactantes amamantados. 8n los estudios, se utili-aron

di(erentes tratamientos de duración variable. /e encontró 0ue la proflaxis

antirretroviral prolongada disminuye el riesgo de transmisión a través de la leche

maternaB la tasa de transmisión del VIH en lactantes 0ue recibieron !" semanas de

nevirapina profl5ctica (ue del &,3= y en a0uellos 0ue recibieron !" semanas de

proflaxis doble de -idovudina y nevirapina (ue de C,"=. 8stas tasas de transmisión

(ueron signifcativamente m5s ba$as 0ue la tasa de transmisión de !',C= en

a0uellos 0ue recibieron la proflaxis est5ndar de una dosis 4nica de nevirapina y una

semana de -idovudina. /in embargo, en otro estudio cl+nico, en el 0ue se usó

proflaxis antirretroviral m5s corto, las tasas de transmisión del VIH (ueron similares

en a0uellos 0ue recibieron una dosis 4nica con nevirapina y a0uellos 0ue recibieron

proflaxis prolongada de seis semanas de nevirapina riesgo relativo >DD@B ',9'E I?

A&=B ',&9 a !,!'#.

7/21/2019 Intervenciones Para Prevenir La Transmisión Vertical Postnatal Tardía Del VIH

http://slidepdf.com/reader/full/intervenciones-para-prevenir-la-transmision-vertical-postnatal-tardia-del 3/4

*n estudio cl+nico evaluó el e(ecto en las tasas de transmisión vertical del uso de

suplementación vitam+nica en embara-adas in(ectadas por el VIH. /e encontró 0ue

los comple$os multivitam+nicos, excepto la vitamina %, no ten+an e(ecto en el riesgo

global de transmisión del VIH. /e halló una asociación entre la vitamina % y un

riesgo mayor de transmisión del VIH DDB !,69E I? A&=B !,'A a !,:C#.

4. DISCUSIÓN4.1 Aplicabilidad de los resultados

La alimentación exclusiva con leche de (órmula se asocia con el menor riesgo de

transmisión vertical postnatal del VIH. /in embargo, con esta pr5ctica de

alimentación, hay un mayor riesgo de morbimortalidad en menores de un año,

principalmente a causa de in(ecciones diarreicas y respiratorias, lo 0ue deriva en

una menor sobrevida global en menores de un año. La alimentación mixta de

lactantes se asocia con el mayor riesgo de transmisión vertical postnatal del VIH a

través de la leche materna.

Las intervenciones 0ue han demostrado ser efcaces para disminuir la transmisión

postnatal tard+a, a saber, alimentación exclusiva con leche de (órmula, lactanciamaterna exclusiva y proflaxis antirretroviral prolongada durante todo el per+odo de

lactancia, demandan recursos fnancieros considerables, y tiempo y destre-as del

personal. %un0ue todos los estudios revisados se llevaron a cabo en lugares de

escasos recursos, es posible 0ue los recursos re0ueridos para las intervenciones no

estén (5cilmente disponibles en estos lugares.

4.2 Implementación de la intervención

;ebido mayormente a la escase- de recursos, la implementación de algunas de las

intervenciones para disminuir la transmisión del VIH a través la leche materna

puede no ser (actible en muchos lugares de escasos recursos. 7or e$emplo, grandes

segmentos de la población de muchos pa+ses de ingresos medianos y ba$os siguen

sin disponer de un suministro garanti-ado de leche de (órmula pedi5trica y otrosrecursos agua potable y combustible para hervir el agua# necesario para la

alimentación segura del lactante. La lactancia materna exclusiva re0uiere el

asesoramiento intenso y el apoyo continuo, y se ha demostrado 0ue incluso en

lugares ideales para los estudios cl+nicos el cumplimiento a largo pla-o de una 4nica

opción de alimentación de lactantes, en especial la lactancia exclusiva,

generalmente es ba$o &#. Los costos fnancieros de los (5rmacos antirretrovirales y

la in(raestructura necesaria para sostener su provisión también pueden ser

prohibitivos en pa+ses en desarrollo.

Los resultados preliminares de un estudio cl+nico multicéntrico 0ue fnali-ó

recientemente no incluido en esta revisión# muestran 0ue el riesgo de in(ección por

el VIH en lactantes amamantados se reduce en gran medida cuando las madres con

recuentos de células ?;" de entre 3'' y &'' célulasFmm6 reciben un tratamiento

antirretroviral extendido C#. 8l tratamiento del estudio consistió en los (5rmacos

anti VIH -idovudina, lamivudina y una combinación de lopinavirFritonavir,

administrados a partir del 4ltimo trimestre del embara-o y continuados durante un

m5ximo de seis meses de lactancia materna. 8s el primer estudio cl+nico

aleatori-ado en comparar directamente la seguridad y la efcacia de una

combinación de antirretrovirales administrada durante el embara-o y continuada en

el per+odo postnatal durante la lactancia materna con la recomendación est5ndar de

7/21/2019 Intervenciones Para Prevenir La Transmisión Vertical Postnatal Tardía Del VIH

http://slidepdf.com/reader/full/intervenciones-para-prevenir-la-transmision-vertical-postnatal-tardia-del 4/4

la / de un tratamiento corto de antirretrovirales administrados a fnes del

embara-o y en el per+odo perinatal. /e espera 0ue los halla-gos de este estudio

impulsen la revisión de la recomendación de la / respecto del uso de

tratamientos antirretrovirales para la prevención de la transmisión vertical postnatal

del VIH. ;ebido a las in0uietudes expresadas respecto de los posibles e(ectos

adversos de la proflaxis prolongada y el desarrollo (armacorresistencia en niños 0ue

contraen el VIH, los halla-gos de este estudio, 0ue también investigó la seguridad

del tratamiento, revestir5n gran importancia en el suministro de estrategias

e(ectivas para reducir la transmisión vertical del VIH siempre 0ue sea posible, pese

a las limitaciones mencionadas.

4.3 Implicaciones para la investigación

/e necesitan datos sobre la seguridad a largo pla-o de los tratamientos profl5cticos

extendidos con antirretrovirales utili-ados en las madres y los neonatos en los

estudios cl+nicos recientes. 8sta in(ormación aumentar5 el conocimiento sobre el uso

de la terapia antirretroviral combinada en mu$eres 0ue amamantan 0ue a4n no

necesitan tratamiento para su propia salud. La in(ormación permitir5 0ue las

intervenciones se diseñen y adapten con(orme a las necesidades de las madresin(ectadas por el VIH y sus neonatos en lugares de escasos recursos &#.

Referencias

!. %I;/ epidemic updateB ;ecember 3'':. GenevaB oint united ations7rogramme on HIVF%I;/ and Jorld Health rgani-ationE 3'':.

3. %ntiretroviral drugs (or treating pregnant Komen and preventing HIVin(ection in in(ants in resource)limited settingsB toKards universal access.Decommendations (or a public health approach. GenevaB Jorld Health rgani-ationE3''C.

6. ?outsoudis %, 7illay , uhn L, et al. ethods o( (eeding and transmission o(HIV (rom mothers to children by !& months o( ageB prospective cohort study (rom;urban, /outh %(rica. %I;/ 3''!E !&B6:A)69:.

". Horrath <, adi M?, Iuppa I, et al. Interventions (or preventing latepostnatal mother)to)child transmission o( HIV. ?ochrane ;atabase o( systemicDevieKs 3''AEIssue !'. %rt. o.B ?;''C:6"E ;IB!'.!''3F!"C&!9&9.?;''C:6".pub3.

&. Gray G8, /aloo$ee H. Mreast)(eeding, antiretroviral prophylaxis, and HIV. eK8ngland ournal o( edicine 3''9E 6&A3#B!9A)!A!.

C. esho Mora /tudy Group. <riple)antiretroviral prophylaxis during pregnancyand breast(eeding compared to short)%DV prophylaxis to prevent mother)to)childtransmission o( HIV)!B the esho Mora randomi-ed controlled clinical trial in fve sitesin MurNina Oaso, enya and /outh %(rica. 7oster presented at the &th I%/ ?on(erenceon HIV 7athogenesis, <reatment and 7revention, !A)33 uly 3''A, ?ape <oKn, /outh%(ricaEhttpBFFKKK.Kho.intFentityFreproductivehealthFtopicsFrtisFeshoPMoraPposter.pd(.

8ste documento deber+a citarse comoB nyani ?. Intervenciones para prevenir la

transmisión vertical postnatal tard+a del VIHB ?omentario de la M/D 4ltima revisiónB

! de septiembre de 3''A#. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMSE GinebraB

rgani-ación undial de la /alud.