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INTERVENCIONISMO ECOGUIADO EN CODO.
Dr. Manuel Rodríguez-Piñero Durán.
ARTOCENTESIS/INFILTRACIÓN INTRARTICULAR DEL CODO.
Se utilizan 2 vías de acceso al interior de la articulación del codo, ya sea para realizar una artrocentesis o para realizar una infiltración intrarticular:
- La vía lateral a través de la articulación radiocapitular. - La vía posterior a través del receso articular posterior.
La vía anterior y medial se descartan por la posibilidad de lesionar estructuras sensibles, la arteria cubital y/o el nervio mediano en el caso del acceso anterior o el nervio cubital en el caso del acceso medial.
Acceso vía lateral.
Para el acceso por la articulación radio-capitular colocamos al paciente con el codo apoyado en la camilla con 90º de flexión, colocamos el codo apoyado sobre una almohadilla que lo eleva y facilita la ejecución.
Figura 1. Colocación del paciente para el acceso intrarticular vía lateral.
Para ejecutar la inyección realizaremos las habituales medidas de asepsia y protección de la sonda suficientemente detalladas en capítulos previo. Con la sonda en longitudinal, con el extremo craneal de la sonda sobre el epicóndilo localizamos la articulación radio-capitular que situaremos en la línea media de la pantalla del ecógrafo.
Figura 2. Colocación la sonda y la aguja para el acceso intrarticular vía lateral.
La inyección se realiza fuera de planos tras calcular la profundidad precisa para alcanzar la línea articular.
Figura 3. Infiltración intrarticular fuera de plano en articulación radiocondilea.
Acceso vía posterior.
Para el acceso vía posterior a la articulación colocamos al paciente sentado en la camilla con el codo en 90º de flexión, el antebrazo pronado y la palma de la mano apoyada sobre la camilla.
Figura 4. Colocación del paciente para el acceso intrarticular posterior.
La sonda se sitúa en longitudinal con su extremo caudal sobre el olecranon, el receso articular posterior se sitúa en el fondo de la fosa olecraniana bajo la almohadilla grasa posterior. En condiciones normales el receso posterior puede no visualizarse claramente, un incremento de la flexión del codo empuja liquido articular hacia el receso posterior e incrementa su visualización.
Figura 5. Colocación de la sonda y aguja para el acceso intrarticular posterior.
La inyección se realiza en plano accediendo por el extremo proximal de la sonda, dándole a la aguja la inclinación necesaria para alcanzar la fosa olecraniana. En su recorrido la aguja debe atravesar el músculo tríceps y la almohadilla grasa que ocupa la fosa.
Figura 6. Dirección de la aguja para acceder en plano al receso articular posterior.
INFILTRACIÓN DE LA EPICONDILTIS/EPITROCLEITIS.
La infiltración corticoidea de la epicondilitis (codo de tenista) y epitrocleitis (Codo de Golfista) es un tratamiento ampliamente utilizado en esta patología, también se ha usado la proloterapia (dextrosa al 20%). En la actualidad se están infiltrado otras sustancias como el acido hialurónico, sangre autóloga, plasma rico en plaquetas o células madres con resultados prometedores y escasos efectos indeseables, pero aún con baja evidencia de efectividad.
En los últimos años la infiltración ecoguiada de esta patología ha ganado adeptos, no sólo por de asegurar la localización de la inyección del fármaco en relación a la zona patológica, sino por la posibilidad situar el fármaco en el paratendón evitando la inyección del corticoide intratendinoso.
Para realizar la infiltración de la epicondilitis el paciente se coloca con el codo apoyado en la camilla con 90º de flexión, con el codo apoyado sobre una almohadilla que lo eleva y facilita la ejecución (figura 1).
La sonda se coloca en longitudinal con el extremo craneal sobre el epicóndilo, la infiltración se hace en plano y la instilación del fármaco en el paratendón a nivel de la localización del foco de tendinosis.
Figura 7. Colocación de la sonda y aguja para la infiltración de la epicondilitis.
Para infiltrar el paratendón superficial, la aguja se introduce superficial y paralela a la sonda, para infiltra el paratendón profundo hemos de inclinar algo más la aguja pero su visualización suele ser buena.
Para la infiltración de la epitrocleitis el paciente se coloca en supino con el hombro en rotación externa y el codo en 90º de flexión con el antebrazo apoyado en la camilla.
Figura 8. Colocación del paciente para la infiltración de la epitrocleitis.
La infiltración se realiza en plano colocando la sonda en longitudinal con su extremo craneal sobre la epitróclea, la aguja puede introducirse por craneal o caudal.
Figuras 9. Colocación de la sonda y aguja para la infiltración de la epitrocleitis. Imagen superior acceso desde caudal, imagen inferior acceso desde craneal.
La aguja usada debe ser lo más fina posible, puede usarse una aguja subcutánea (naranja) si sólo se va a infiltrar el paratendón superficial o una intramuscular pediátrica o de adulto si se van a infiltrar también el profundo.
Tras la infiltración debemos recomendar un reposo de 1 semana o 10 días, especialmente de actividad deportiva o laboral pesada.
Figura 10. Infiltración de tendinopatía del flexor común visión en eje largo sobre la epitroclea, la aguja (flechas), introducida desde caudal (esquina superior derecha), esta alcanzando el paratendón superficial.
TENOTOMIA PERCUTANEA ECOGUIADA DE EPICONDILITIS/EPITROCLEITIS.
Es una idea general que la epicondilitis y epitrocleitis se sustentan más un proceso de degeneración tendinosa y/o regeneración fallida que en un proceso inflamatoria. En esto se basa la idea de realizar una tenotomía percutánea consistente en practicar múltiples perforaciones en el tendón común extensor o flexor y en periostio de epicóndilo o epitróclea.
La técnica descrita por Mc Shane et al. Se realiza con el codo y la sonda ecográfica situada igual que si se fuese a realizar una infiltración del epicondilo. Antes de comenzar el procedimiento se instila un anestésico local sobre el tendón y periostio, posteriormente se inserta la aguja de entre 18 y 20 G en plano, por el extremo caudal de la sonda lo más paralela posible a las fibras del tendón, y se realizan múltiples fenestraciones en los focos tendinósicos del tendón, las inserciones iniciales de la aguja produce una crepitación
palpable y audible, según aumenta el número de perforaciones el tejido se reblandece y la crepitación disminuye. Si existen calcificaciones intratendinosas o entesofitos debe intertarse fragmentarlos mecánicamente.
Figura 11. Tenotomía percutánea con aguja ecoguiada, en el momento que la aguja intenta destruir una calcificación a nivel de la entesis.
ELECTROLISIS PERCUTANEA INTRATISULAR (EPI) EN EPICONDILITIS/EPITROCLEITIS.
Esta técnica se ha popularizado en los últimos años y es realizada frecuentemente por fisioterapeutas, se basa en transmitir una corriente galvánica al interior del tendón mediante un cátodo unido a una aguja de acupuntura, mientras el paciente sujeta el ánodo, sobre focos de tendinosis del mismo, con el fin de estimular su regeneración.
Figura 12. Aplicación de corriente galvánica mediante un cátodo a través de una aguja de acupuntura y con el ánodo sujetado por el paciente.
Los pacientes reciben entre 4-6 sesiones semanales, en cada sesión se aplica una corriente de 4-6 mA de intensidad durante 3 s. Repetida 3 veces. La aplicación se realiza con el codo en 90º de flexión y la sonda ecográfica en longitudinal sobre el tendón extensor común (TEC) en su inserción epicondilea. El control ecográfico se utiliza para localizar el tendón y se mantiene durante la aplicación de la corriente.
Existen pocas publicaciones en relación a la eficacia de la técnica y las existentes son de baja calidad metodológica.
Figura 13. Aguja que hace de cátodo en el interior del TEC mientras se aplica la corriente galvánica.
INFILTRACIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA EN EPICONDILITIS.
La toxina botulínica tipo A produce una denervación química del músculo a través del bloqueo de acetilcolina en la unión neuromuscular. La toxina botulínica actuaría en la epicondilitis produciendo una parálisis reversible de la musculatura extensora que se inserta en el epicóndilo, especialmente en el Extensor Carpi Radilis Brevis (ECRB) y Extensor Carpi Radialis Longus (ECRL).
Los músculos se infiltran en el 1/3 superior del antebrazo, el paciente se coloca en decúbito con el codo extendido y el antebrazo en supino.
Figura 14. Colocación de la sonda en el antebrazo para localizar al ECRL y ECRB.
Con la sonda en transversal localizamos el pronador redondo, lateral a este localizamos el supinador largo y el supinador corto rodeando la cortical del radio. Lateral al supinador largo visualizamos dos músculos ECRL y ECRB, el segundo profundo al primero.
Figura 15. Imagen ecográfica en longitudinal del ECRL y ECRB.
Ambos músculos son fácilmente inyectables con la sonda en transversal y en eje largo. Una aguja IM de adulto (40 mm x 21G) suele ser de longitud suficiente para realizarla.
La evidencia que soporta el uso de la toxina botulínica en esta patología es aún inconsistente.
DRENAJE E INFILTRACIÓN DE LA BURSITIS OLECRANIANA.
El paciente se coloca en prono con el antebrazo flexionado y la mano apoyada en la camilla de exploración (figura 4).
La sonda se coloca en longitudinal sobre el olecranon al fin de localizar la bursa y evaluar sus dimensiones y contenido. La aguja entra en plano bajo el extremo craneal de la sonda.
Figura 16. Colocación de la sonda y la aguja para la evacuación/infiltración de a bursa olecraniana.
La visión ecográfica de la bursa asegura su máximo drenaje, tras este se puede infiltrar un corticoide, excepto si el origen de la bursitis es séptico.
INFILTRACIÓN DE LA NEUROPATÍA CUBITAL.
La neuropatía cubital es la segunda neuropatía compresiva más frecuente del miembro superior, la infiltración corticoidea ecoguiada es una opción en el tratamiento conservador de esta afección. La técnica ecoguiada permite colocar un pequeña cantidad del fármaco justo en la proximidad del nervio.
Para realizar la técnica el paciente se coloca con el brazo en rotación externa y el codo en flexión de 90º apoyado en la camilla la sonda se coloca en transversal entre la epitróclea y el olecranon. La infiltración se realiza en plano introduciendo una aguja fina (23-25G) por encima de la epitróclea dándole la inclinación suficiente para situarla entre el nervio y la epitróclea, la instilación del fármaco produce una hidrodisección del nervio que la separa de la cortical epitroclear.
Figura 17. Posición del paciente y vía de acceso en plano con la aguja sobre la epitroclea
Figura 18. Introducción de la aguja entre epitróclea y nervio cubital.
Figura 19. Hidrodisección del nervio cubital separándolo de la cortical ósea.
BIBLIOGRAFIA.
1- Chia-Wei Lin, Yan-Hao Chen, Wen-Shiang Chen. Application of Ultrasound and Ultrasound-Guided Intervention for Evaluating Elbow Joint Pathologies. Journal of Medical Ultrasound (2012) 20, 87e95.
2- Chang Kweon Choi, MD, Hyun Seok Lee, MD, Jae Yeoun Kwon, MD, Won-Jae Lee, MD, PhD. Clinical Implications of Real-Time Visualized Ultrasound-Guided Injection for the Treatment of Ulnar Neuropathy at the Elbow: A Pilot Study. Ann Rehabil Med 2015;39(2):176-182.
3- V. Vuillemina, H. Guerinia,b, G. Morvana. Musculoskeletal interventional ultrasonography: The upper limb. Diagnostic and Interventional Imaging (2012) 93, 665—673.
4- Daniel mantuani, Arun nagdev. Ultrasound-guided elbow arthrocentesis. news from the college. september 2 0 1 3. Acep news.
5- Fermín Valera-Garrido, Francisco Minaya-Muñoz, Francesc Medina-Mirapeix4. Ultrasound-guided percutaneous needle electrolysis in chronic lateral epicondylitis: short-term and long-term results. Acupunct Med 2014;32:446–454.
6- Kahlenberg CA, Knesek M, Terry MA. New Developments in the Use of Biologics and Other Modalities in the Management of Lateral Epicondylitis. Biomed Res Int. 2015; Epub 2015 May 31.
7- John M. McShane, MD, Levon N. Nazarian, MD, Marc I. Harwood, MD Sonographically Guided Percutaneous Needle Tenotomy for Treatment of Common Extensor Tendinosis in the Elbow. J Ultrasound Med 2006; 25:1281–1289.
8- Givanni Serafini. Treatment of lateral epicondylitis. En Ultrasound-guidede Musculoskeletal Procedures. The Upper Limb. Luca Maria Sconfienza, Givanni Serafini, Enzo Silvestri Editors. Springer 2014.
9- Enzo Silvestri .Treatment of mrdial epicondylitis. En Ultrasound-guidede Musculoskeletal Procedures. The Upper Limb. Luca Maria Sconfienza, Givanni Serafini, Enzo Silvestri Editors. Springer 2014.
10- Francesca Lacelli. Olecranon Bursa Drainage. En Ultrasound-guidede Musculoskeletal Procedures. The Upper Limb. Luca Maria Sconfienza, Givanni Serafini, Enzo Silvestri Editors. Springer 2014.
11- Luca Maria Sconfienza. Intrarticular injections. En Ultrasound-guided Musculoskeletal Procedures. The Upper Limb. Luca Maria Sconfienza, Givanni Serafini, Enzo Silvestri Editors. Springer 2014.
