Upload
liga-purnamasari
View
226
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Ketidakefektifan pola pernafasan
b.d menurunnya ekspansi paru
sekunder terhadap penumpukkan
cairan dalam paru.
Definisi : Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat
Defenisi : ventilasi atau pertukaran
udara inspirasi dan atau ekspirasi
yang tidak adekuat
Faktor yang berhubungan ;
- Hiperventilasi
- Hipoventilasi
- Deformitas tulang
- Nyeri
- Deformitas dinding dada
- Cemas
- Penurunan energi/
kelelahan
- Disfungsi neuromuscular
- Kerusakan muskuloskletal
- Kerusakan
NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
KriteriaHasil :
1. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
2. tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Airway Management
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
3. Auskultasi suara nafas,
Catat adanya suara tambahan
4. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
6. Monitor respirasi dan status O2
7. Monitor AGD
Terapi Oksigen
1. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Atur peralatan oksigenasi
3. Monitor aliran Oksigen
4. Pertahankan posisi pasien
5. Observasi adanya tandaTanda hipoventilasi
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
kognitif/persepsi
- Obesitas
- Cedera tulang belakang
- Posisi tubuh
- Imaturitas neurologis
- Kelelahan otot pernafasan
oksigenasi.
Vital sign Monitoring
1. Monitor TD,nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD,nadi, RR,sebelum,selama, dan
Setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan iramapernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu,warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadiyang
melebar,bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2. Penurunan curah jantung b.d
perubahan kontakilitas miokardial
(penurunan).
Definisi : Ketidakmampuan
jantung dalam
memompa darah
secara adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Faktor yang berhubungan:
Perubahan denyut / irama
jantung
Perubahan sekuncup jantung :
preload, afterload, penurunan
kontraktilitas miokard
Anomali jantung
Toksisitas obat
Disfungsi konduksi listrik
Hipovolemia
Peningkatan beban kerja
ventrikular
1. Cardiac pump effectiveness
2. Circulation status
3. Vital sign status.
Kriteria hasil:
1. Tanda vital dalam rentang
normal.
2. Dapat mentoleransi
aktivitas,tidak ada kelelahan.
3. Tidak ada edema paru,perifer
dan tidak ada asites.
4. Tidak ada penurunan kesadaran
Nic :
Cardiac care
1. Evaluasi adanya nyeri dada
(intensitas,lokasi,durasi)
2. Catat adanya disritmia jantung.
3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac
output.
4. Monitor status kardiovaskuler.
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung.
6. Monitor adanya perubahan tanda-tanda vital.
7. Monitor balance cairan.
8. Anjurkan untuk menurunkan stress.
Vital sign monitoring
1. Monitor tanda-tanda vital.
2. Monitor suara paru.
3. Monitor kualitas nadi.
4. Monitor bunyi jantung.
5. Monitor jumlah dan irama jantung.
6. Monitor suhi,warna dan kelembaban kulit.
7. Monitor sianosis perifer.
Kerusakan ventrikular
Iskemia ventrikular
Restriksi ventrikular
8. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
3. Gangguan pertukaran gas b.d
distensi kapiler pulmonar
Defenisi : lebih atau kurang dalam
eliminasi oksigenasi dan atau
karbondioksida di membrane kapiler –
alveolar
Factor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membrane
kapiler – alveoli
NOC:
Respiratory Status : Gas exchange
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Dengan kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
2. Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda tanda
distress pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed
lips)
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berika bronkodilator bial perlu
10. Barikan pelembab udara
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
4. Tanda tanda vital dalam rentang
normal
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
5. Catat lokasi trakea
6. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)
7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Resiko tinggi infeksi b.d area invasi
mikroorganisme sekunder terhadap
pemasangan selang endotrakeal
Definisi : Peningkatan resiko untuk
terinvasi oleh organisme pathogen
Factor Resiko
Prosedur invasive
Tidak cukup pengetahuan
dalam menghindari paparan
pathogen
Trauma
Destruksi jaringan dan
meningkatkan paparan
lingkungan
Rupture membrane amniotic
Imonosupresan
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkunagn terhadap
pathogen
Imonosupresif
Noc :
1. Infection control
Kriteria hasil
1. Infeksi teratasi
2. Leukosit dalam batas normal
(5,0 – 10,0 [10^3/µL] )
3. TTV dalam batas normal
KONTROL INFEKSI
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
5. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
6. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
7. Gunakan universal precaution dan gunakan
sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
tidak utuh
8. Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
10. Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi
seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor
11. Kaji temperatur tiap 4 jam
12. Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
13. Gunakan strategi untuk mencegah infeksi
nosokomial
Imun yang tidak adekuat
Pertahanan sekiunder yang
tidak adekuat
Pertahanan primer tidak
adekuat
Penyakit kronis
14. Istirahat yang adekuat
15. Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit
dengan hati-hati
16. Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku
17. Pastikan perawatan aseptik pada IV line
18. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
19. Berikan antibiotik sesuai autran
20. Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi
dan kalau terjadi melaporkan pada perawat
5. Gangguan perfusi jaringan b.d
penurunan kontraktilitas otot
jantung
Defenisi : Penurunan kadar oksigen
sebagai akibat dari kegagalan dalam
memelihara jaringan di tingkat
kapiler
Factor yang berhubungan :
Hipovolemia
Hipervolemia
Aliran arteri terhambat
NOC :
Circulation status
Neurologic status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Komunikasi jelas
Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi
Kenaikan perfusi serebral
1. Hindari fleksi leher atau fleksi panggul/ lutut
yang berlebihan
2. Beri dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
3. Berikan anti nyeri tersedia
4. Monitor tanda-tanda pendarahan
5. Monitor status neurologi
6. Hitung dan monitor tekanan perfusi serebral
7. Monitor TIK dan neurologi untuk aktivitas
perawatan
8. Monitor tekanan arteri rata-rata
Peningkatan masalah
Reduksi mekanis dari aliran
darah vena dan atau arteri
Hipoventilasi
Kerusakan transportasi
oksigen melewati membrane
kapilerdan atau alveolar
Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
Penurunan konsentrasi Hb
darah
Keracunan enzim
Penurunan afinitas Hb
oksigen
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
9. Monitor tekanan kardiovaskuler
10. Monitor status respirasi
11. Monitor factor penentu dari transport oksigen ke
jaringan seperti paco2,sao2 dan hb serta co2
12. Montor hasil laboratorium untuk erubahan
oksigenasi dan perubahan asam basa
13. Monitor intake dan output
6. Intoleransi aktivitas yang b.d
ketidak seimbangan antara suplai
O2 / kebutuhan umum, tirah baring
lama / immobilisasi
Definisi: suatu keadaan seorang
individu yang tidak cukup
mempunyai energi fisiologis atau
psikologis untuk bertahan atau
NOC:
Aktifitas toleran
Self care : ADLs
Kriteria hasil:
1. Berpartisipasi dalam aktifitas
fisik tanpa disertai peningkatan
NIC:
Manajemen energi
1. Observasi ulang adanya pembatas klien dalam
melakukan aktifitas
2. Kaji ulang adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
memenuhi kebutuhan atau aktivitas
sehari – hari yang diinginkan.
Batasa Karakteristik
Subjektif
Ketidaknyamanan atau dispnea
yang membutuhkan pengerahan
tenaga.
Melaporkan keletihan atau
kelemahan secara verbal
Objektif
Denyut jantung atau tekanan
darah tidak normal sebagai respon
terhadap aktivitas
Perubahan EKG selama aktivitas
yang menunjukkan aritma atau
iskemia
tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktifitas
sehari – hari (ADLs) secara
mandiri
emosi secara berlebihan
5. Monitor tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Terapi aktifitas
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas
yang mampu dilakukan
2. Bantu klien untuk memilih aktifitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktifitas yang diinginkan
4. Bantu klien unutk mengidentifikasi aktifitas
yang disukai
5. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan di
waktu luang
6. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktifitas
7. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri
8. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat
9. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual