asuhan keperawatan

3. INTERVENSI KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi

1Nyeri

Batasan karakteristik : a. Laporan secara verbal atau non verbal b. Gangguan tidurc. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan TD, perubahan RR, nadi dan dilatasi pupil)

NOC : a. Tingkatan nyeri,b. Mengontrol nyeri,c. Tingkat kenyaman

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:a. Mampu mengontrol nyerib. Melaporkan bahwa nyeri berkurang menggunakan manajemen nyeric. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)d. Tanda vital dalam rentang normal

NIC :a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananc. Gunakan teknik komunikasi terapeutikd. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampaue. Ajarkan tentang teknik non farmakologif. Tingkatkan istirahatg. Kolaborasi : pemberian analgetik

2Kurang pengetahuan perawatan payudara

Berhubungan dengan :keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.NOC :a. Pengetahuan : proses penyakit

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam :a. Klien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang perawatan payudara post partumb. Klien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur perawatan payudara yang dijelaskan secara benar

NIC :a. Kaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan payudarab. Berikan informasi tentang cara perawatan payudara ibuc. Jelaskan tentang tujuan perawatan payudara post partumd. Jelaskan tentang manfaat perawatan payudara

3Kecemasan

Ditandai dengana. Gelisahb. Insomniac. Resahd. Ketakutane. Sedihf. Fokus pada dirig. Kekhawatiranh. CemasNOC :a. Mengontrol cemasb. Koping efektif

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam :a. Klien mampu mengungkapkan gejala cemasb. Vital sign dalam batas normalc. Ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanNIC :a. Memberikan informasi sebenarnya mengenai diagnosis, perawatan dan prognosis untuk membantu mengurangi perasaan tidak tahub. Dengarkan dengan penuh perhatian

Penurunan Kecemasana. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedurb. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takutc. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis d. Identifikasi tingkat kecemasan e. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasanf. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

4Intoleransi aktivitas

Batasan karakteristik :a. Melaporkan secara verbal ada kelemahan.b. Respon abnormal dari TD atau nadi terhadap aktifitasc. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

NOC : a. Perbaikan kelemahanb. Perawatan diri : ADLs

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RRb. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Managemen Energia. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas (tidak boleh ke kamar mandi secara mandiri)b. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahanc. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuatd. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitase. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Terapi Aktivitasa. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukanb. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukaic. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitasd. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

5Perubahan pola defeksi : konstipasi

NOC :a. Eliminasi fekal b. Status hidrasi

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:a. Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 harib. Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi

a. Monitor tanda dan gejala konstipasib. Monior bising ususc. Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volumed. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising ususe. Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasif. Dukung intake cairan yang adekuat (2.000cc/hari)

6Defisit Volume cairan

Batasan Karakteristik : a. Kelemahan b. Haus c. Penurunan turgor kulit/lidah d. Membran mukosa/kulit kering e. Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi f. Temperatur tubuh meningkat g. Hematokrit meninggi

NOC: 1. Keseimbangan cairan2. Status hidrasi3. Masukan makanan dan cairan

Kriteria Hasil :1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah)2. Monitor vital sign setiap shift 3. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian4. Monitor tingkat Hb dan hematokrit (hb normal : 12-14 g/dl, ht normal : 37-43 vol%)5. Monitor berat badan per hari6. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output7. Anjurkan klien untuk banyak minum (1500cc).8. Kolaborasikan pemberian cairan IV koloid (NaCl atau Ringer Laktat)

7Resiko terjadinya perdarahan NOC :1. Monitor perdarahan 2. Managemen perdarahan

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:1. TTV dalam batas normal2. Menunjukkan keseimbangan cairan adekuat, output urin yang memadai, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, dan pengisian kapilerNIC :1. Monitorpasiensecara ketat untukperdarahan2. Catattingkat hemoglobin/hematokritsebelum dan sesudahkehilangan darah,seperti yang ditunjukkan3. Pantautanda-tandadan gejalaperdarahan yang persisten(misalnyamemeriksa semuasekresiatau darahokultisme)4. Pantautanda-tanda vitalortostatik,termasuk tekanan darah5. Jagaistirahatselamaperdarahan aktif6. Ajarkan pasien dankeluarga padatanda-tandaperdarahan dantindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat)

8Resiko infeksi

Faktor resiko : a. Prosedur Infasifb. Trauma c. Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb)d. Penyakit kronikNOC : a. Status Imunb. Pengendalian Infeksi

Kriteria Hasil :Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam:a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksib. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksic. Jumlah leukosit dalam batas normald. Menunjukkan perilaku hidup sehatNIC :Pengendalian Infeksia. Ajarkan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienb. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganc. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatand. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindunge. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kemih f. Tingktkan intake nutrisig. Berikan terapi antibiotik bila perlu

Pencegahan Infeksia. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalb. Monitor hitung granulosit, WBCc. Ispeksi kondisi luka / insisi bedahd. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepe. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksif. Ajarkan cara menghindari infeksi