INTERVENTIONS FOR NOISY BREATHING IN PATIENTS

NEAR TO DEATH

Bee Wee, Richard Hillier

Ana Isabel Yébenes Rubio

INTRODUCCIÓN

Actualización de una revisión bibliográfica de la Cochrane publicada en nº 1, 2008

Los estertores respiratorios se presenta en un 23-92% de pacientes en agonía (17-57 horas antes de la muerte)

Causa principal no totalmente conocida

Manejo variable

INTRODUCCIÓN

Pacientes inconsciente Estertores respiratorios angustian a familia,

con rememoraciones años después. Acumulación de secreciones en vías aéreas Manejo: anticolinérgicos, cambios posturales

o aspiraciones bronquiales

INTRODUCCIÓN Difícil objetivar efectos adversos de

anticolinérgicos

Paciente inconsciente: no da consentimiento para tratamiento difícil describir efectos adversos

Tratamiento para beneficio de familiares??? (DILEMA ÉTICO)

OBJETIVOS

Buscar evidencia de la efectividad de las intervenciones usadas para tratar los estertores respiratorios de los pacientes al final de la vida

MÉTODOS

TIPO DE ESTUDIOS TIPOS DE ESTUDIO

Ensayos controlados aleatorizados Controlados antes y después Serie de tiempo interrumpido

ESTUDIOS EXCLUIDOS < 10 pacientes Resultados que no miden la intensidad de los

estertores respiratorios (subjetiva u objetivamente)

TIPO DE PARTICIPANTES

Adultos y niños con estertores respiratorios al final de la vida en domicilio, hospital u otra institución

EPOC en fase terminal

EXCLUSIÓN: estertores respiratorios por traumatismos o anomalías congénitas que afectan al tracto respiratorio

TIPO DE INTERVENCIONES

1. FARMACOLÓGICAS Escopolamina ,hyoscina bultilbromuro ,

glycopyrronium, atropina o fusosemida

2. NO FARMACOLÓGICAS Cambios posturales o aspiraciones

VARIABLES MEDIBLES

VARIABLES PRIMARIAS

Cambio en la intensidad de los estertores respiratorios ( variables medibles o verbales)

Completa desaparición de ruidos

VARIABLES MEDIBLES

VARIABLES SECUNDARIAS

Número de diferentes tipos de intervenciones Nº de veces que hay que repetir la intervención Disminución de angustia o ansiedad de los

familiares

MÉTODOS PARA INDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS

1) BÚSQUEDA ELECTRÓNICA Cochrane Pain, Palliative & Supportive Care

Trials Register The Cochrane Central Register of Controlled

Trials MEDLINE (1966 to october 2007) EMBASE (1980 to october 2007) CINAHL (1980 to october 2007)

MÉTODOS PARA INDENTIFICACIÓN DE ESTUDIOS

2) OTRAS FUENTES (2009) Búsqueda manual Contacto personal (datos no publicados) Encuestas internacionales sobre estudios

RECOLECCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

I. SELECCIÓN DE ESTUDIOS• Revisión de abstracts por BW y RH• Si no aceptado por uno de los autores:

discusión y decisión conjunta

II. ANÁLISIS CUALITATIVO DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS

• Oxford Quality Scale

EXTRACCIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

III. EXTRACCIÓN DE DATOS Características de los paciente Tipo de intervenciones Intervalo entre la 1ª intervención y la muerte Dosis administradas Reducción de la intensidad de los estertpres respiratorios Nº de intervenciones necesarias Intervalo entre la 1ª y sucesivas intervenciones Nº de veces que se repite la intervención Cese del tratamiento por causas distintas a la muerte Efectos adversos Reducción de ansiedad de familiares

IV. ANÁLISIS DE DATOS

Reducción de la intensidad de los ruidos SÍ/NO

Cese completo de los ruidosSÍ/NO

No meta-análisisNo análisis de subgruposNo NNT

RESULTADOS 32 publicaciones se publicaron en la revisión

original de la Cochrane 2008 1 estudio ongoing (Wildiers 2007) 28 de los estudios se excluyeron

(no evaluaban la no intención farmacológica) 4 estudios cumplían criterios de inclusión

1 estudio cruzado placebo como control

Pequeño tamaño muestral (10-30 pacientes) Estudio multicéntrico de 333 paciente

evaluables(Wildiers 2009)

RESULTADOS

El mayor estudio (Wildier 2009) compara atropina, hioscina butilbromuro y escopolamina sin encontrar diferencias estadisticamente significativas entre los 3

-Eficacia a 1 hora del tratamiento (37-42%)-↑ eficacia a las 24 horas

Limitación: carencia de placebo como control

RESULTADOS

Likar 2008: ↑eficacia en el grupo tratado con glycopyrronium vs escopolamina

Limitación: sólo 6 pacientes en un brazo y 7 en el otro

Ninguno de los otros 2 estudios (Clark, 2008; Likar 2002) demostró diferencias estadisticamente significativas en las intervenciones utilizadas

DISCUSIÓN

Objetivo: demostrar efectividad del tratamiento de los estertores respiratorios en la agonía

Causa no bien conocida Tratamiento = mejor muerte Intervenciones:

Cambios posturales Aspiraciones orofaríngeas Anticolinérgicos

DISCUSIÓN

Área difícil de investigación De 30 publicaciones sólo 1(Likar 2002)

cumplían criterios de inclusión Casos clínicos, cohortes…

Back 2001: 63 pacientes glycopyrronium en agonía vs 128 pacientes escopolamina Se desestimó porque las dosis de tratamiento no

eran equivalentes

DISCUSIÓN

Hugel 2006: 36 pacientes tto glycopyroonium vs 36 en 1999 con escopolamina (sesgo del observador)

Likar 2008: aleatorizado 7 pacientes: superioridad de eficacia de glycopyrronium vs escopolamina

CONCLUSIONES

No hay evidencia científica de que ninguna intervención, ya sea farmacológica o no, sea superior al placebo en el tratamiento de los estertores respiratorios en la agonía

CONCLUSIONES

No cambio en resultados originales

Poca evidencia en otras enfermedades terminales no oncológicas

Limitados por falta de control con placebo

No evidencia de qué tratamiento es mejor

Obligación ética de que el paciente conozca beneficios del tto. y efectos secundarios

CRÍTICA Pocos estudios

Criterios de inclusión más permisibles

Pocos pacientes en los estudios

Evaluar de manera más exacta el beneficio de las intervenciones no farmacológicas

Estudiar causa exacta de los ruidos respiratorios (secreciones respiratorias)

¿ver resultados en estudios prospectivos y no retrospectivos midiendo la intensidad de ruidos de forma objetiva?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Estudios incluidos

Clark 2008 (published data only)

Likar 2002 (published data only)

Likar 2008 (published data only)

Wildier 2009 (published data only)

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Estudios excluidos:Back 2001Bennett 1996Bennett 2002Dawson 1989Ellershaw 2001Elman 2005Fainsinger 1999…

MUCHAS GRACIAS