INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE IN AREA CRITICA:

IL POLITRAUMA 13-14 Maggio 2016 Caesar’s Hotel, Cagliari

Usai G. R., Garau A., Galatola V.

U.O.C. Chirurgia d’Urgenza,

P.O. Marino, A.S.L. 8 – Cagliari INTRODUZIONE: Il confezionamento di una stomia in regime d’urgenza ha

come scopo primario la deviazione immediata del materiale enterico o fecale

all’esterno della cavità addominale. Intervenire in urgenza significa agire

secondo il grado di priorità, tralasciando aspetti che, seppure importanti,

rischiano di rubare tempo prezioso alla vita del paziente. In caso di lacerazione

intestinale in seguito a trauma infatti, è improbabile poter effettuare una

valutazione pre-operatoria dell’addome per scegliere la sede più adatta al

confezionamento di una stomia, come è improbabile ottenere una stomia ideale

da un’ansa intestinale corta o non opportunamente vascolarizzata. In urgenza

oltre alle stomie terminali, spesso è necessario realizzare stomie laterali su

bacchetta trans-mesenterica, esteriorizzando l'ansa mobilizzabile più vicina

all'area danneggiata, ancorandola al piano cutaneo, per creare una via afferente

ed una efferente. La tempestività di intervento aumenta le possibilità di

sopravvivenza per il paziente, minimizzando i tempi di contatto del materiale

intestinale con il peritoneo e gli organi addominali, ma anche evitando il

progressivo deterioramento dell’ansa che deve essere abboccata alla parete

addominale e prevenendo ulteriori complicanze che potrebbero inficiare la

qualità di vita futura del paziente come ad esempio la sindrome aderenziale.

D’altro canto però, l’intervento in urgenza, potrebbe favorire l’insorgenza di

complicanze stomali anche se in realtà queste sono osservabili anche su stomie

confezionate in elezione, in quanto intrinsecamente legate al quadro intestinale

di ogni singolo paziente.

METODI: Valutazione empirica dell’andamento delle stomie di pazienti

ricoverati presso l’U.O.C Chirurgia d’Urgenza P.O. Marino A.S.L. 8, da marzo

2015 ad aprile 2016, operati sia in elezione che in urgenza e comparazione

delle complicanze.

RISULTATI: Il distacco muco-cutaneo con l’affossamento dell’ansa, il

prolasso, l’ischemia, la necrosi e la stenosi sono le complicanze più frequenti

che si possono verificare in urgenza, sebbene queste siano state osservate anche

in diverse stomie confezionate non d’urgenza. Nessuna di queste complicanze

ha portato però al riconfezionamento dello stoma, sia perché si trattava

soprattutto di stomie temporanee e quindi i pazienti sono stati ricanalizzati, sia

perché le complicanze non ne hanno mai ostacolato completamente il

funzionamento.

CONCLUSIONI: Salvare la vita al paziente è l’obiettivo primario

nell’urgenza, restituirgli una qualità di vita dignitosa è il passo successivo che

non rende vano l’intero operato.

Fig,1 Esiti di distacco muco cutaneo dopo nuova sutura muco cutanea

Fig.4 Distacco muco cutaneo in guarigione per seconda intenzione

Fig.2 Stenosi

Fig. 5 Necrosi parziale

LE COLOSTOMIE IN URGENZA

Fig.3 Distacco muco cutaneo

INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE IN AREA CRITICA:

IL POLITRAUMA 13-14 Maggio 2016 Caesar’s Hotel, Cagliari

LE MEDICAZIONI NEGLI INNESTI

CUTANEI A LEMBO LIBERO Galatola V., Garau A., Usai G. R.

U.O.C. Chirurgia d’Urgenza,

P.O. Marino, A.S.L.. 8 – Cagliari.

INTRODUZIONE: Con il termine “politraumatizzato” si definisce quel paziente

che ha subito lesioni traumatiche a carico di due o più distretti corporei (cranio,

rachide, torace, addome, bacino, arti) tali da determinare un’alterazione, grave, di

una o più funzioni vitali (respiratorie, cardiocircolatorie, ecc.).

Tra le problematiche clinico-funzionali di un soggetto politraumatizzato, troviamo

le lesioni cutanee importanti, che incidono e talvolta rallentano il percorso di

recupero del paziente.

La gestione delle lesioni cutanee in un paziente politraumatizzato (siano esse ferite

traumatiche dirette o chirurgiche o da compressione) dovrà avere un approccio

multidisciplinare, coordinato con obiettivi condivisi, quali: miglioramento della

qualità della vita, riduzione delle complicanze, riduzione del periodo di degenza.

Le lesioni cutanee estese possono essere trattate, dopo un adeguato debridement

chirurgico e una serie di medicazioni finalizzate alla costituzione di una superficie

di granulazione piana e attiva, con degli innesti cutanei a lembo libero. Questi

ultimi prevedono il trapianto di cute, prelevato da un'area donatrice e impiantato in

un’area ricevente, con interruzione delle connessioni neurovascolari.

Ripristinare l’integrità cutanea è fondamentale poiché la cute rappresenta una

barriera molto efficace tra l’organismo e l’ambiente esterno in quanto riesce a

prevenire l’invasione da parte di agenti patogeni e di conseguenza a ridurre il

rischio di infezioni.

Uno degli aspetti più importanti è rappresentato dalle medicazioni successive

all’intervento chirurgico che dovranno assicurare l’attecchimento dell’innesto e il

completo recupero funzionale del paziente.

CASI CLINICI: Lo studio prende in esame tre casi clinici giunti nel nostro

presidio e si riferisce a pazienti che, in seguito a traumi complessi, hanno subito

perdite di sostanza notevoli.

I pazienti, dopo essere stati sottoposti a un debridement chirurgico, talvolta in più

step, sono stati trattati con innesti cutanei e successive medicazioni.

RISULTATI: Tutti e 3 i casi clinici trattati sono stati portati a completa guarigione

con un buon recupero funzionale. Questi risultati positivi derivano da diversi

fattori tra cui: l’elevata percentuale di successo degli innesti cutanei; grazie alla

tecnica utilizzata dalla nostra equipe chirurgica che prevede il prelievo della

losanga di cute con il bisturi, senza l’utilizzo di dermatomi; l’importanza della

chiusura per prima intenzione della zona di prelievo evitando le medicazioni

successive; il grande lavoro svolto dagli infermieri nella gestione del paziente nel

post-operatorio;

CONCLUSIONI: Le lesioni cutanee importanti rappresentano un aspetto

fondamentale nel paziente politraumatizzato. L’assenza della barriera cutanea

espone il paziente a gravi infezioni, mettendolo in pericolo di vita. Un approccio

con medicazioni avanzate, graduale debridement chirurgico e, successivamente,

innesti cutanei seguiti da medicazioni garantisce il pieno recupero del paziente.