INTOXICATIILE ACUTE LA COPII

Intoxicatiile acute ale copilului reprezinta o problema de importanta deosebita in practica pediatrica, atat din cauza frecventei cat si din cauza gravitatii lor. Reprezinta una din marile urgente medicale la copil. 1/3 din aceste intoxicatii sunt cu sfarsit letal. 85% dintre intoxicatiile acute la copil apar sub varsta de 5 ani,varsta de incidenta maxima este intre 1an si 3 ani. Sub varsta de 1 an ,intoxicatiile sunt produse frecvent prin supradozaj medicamentos sau prin folosirea necorespunzatoare a acestora. Copilul mic si anteprescolar ,datorita spiritului explorator,curiozitatii acestora,ingera medica-mente aflate in farmacia familiei,diferite subs-tante de uz casnic,cosmetice, dezinfectante, alte produse accesibile. La copiii sub 5 ani,intoxicatiile sunt rezultatul ingestiei accidentale. La adolescenti,incercarile de suicid sunt pe primul plan ca frecventa. Se intalnesc frecvent in familii dezorganizate,cu climat de insecuritate Intoxicatia acuta a copilului este o “boala a familiei”. Se evidentiaza astfel responsabilitatea majora care revine adultilor ,in primul rand familiei,in prevenirea intoxicatiilor copilului. Toxic = orice substanta sau compus chimic exogen,care patruns in organism prin diferite cai,provoaca alterari functionale si structurale organice, exprimate pe plan clinic printr-o stare patologica. Toxicitatea unei substante este determinata de: proprietatile fizice si chimice,doza,concentratia, calea si viteza de patrundere, varsta intoxicatu-lui, greutatea sa corporala. Elementul cel mai important de prognostic favorabil – depistarea precoce. Conduita in fata unei intoxicatii la copil este guvernata de 2 “ reguli de aur”:

- Orice suspiciune de intoxicatie trebuie considerata ca intoxicatie adevarata si sa se actioneze fara ezitare.

- Trebuie castigat timp; fiecare minut pierdut reprezinta o cantitate in plus de toxic absorbit. DIAGNOSTICUL INTOXICATIILOR:

• Informatiile initiale : nume,varsta ,greutate, adresa, numar de telefon.• Istoricul: - important: identificarea produsului ingerat ( este adus toxicul de catre apartinatori, se verifica

farmacia casei, se afla daca pacientul a fost lasat nesupravegheat chiar si un interval scurt de timp). Important: de avut in vedere ca nu totdeauna se obtin date corecte si adevarate de la primul interogatoriu.

- cantitatea de toxic ingerata; - timpul scurs de la ingestie si pana la sosirea in camera de garda. - primele semne si simptome aparute; - evolutia acestora; - eventuale manevre terapeutice si tratamente aplicate la domiciliu,in alte unitati sau in timpul transportului.

• Examenul clinic: - La prezentarea la spital se evalueaza in primul rand functiile vitale ( aparat cardio-vascular si respirator)

si starea SNC.- Se vor monitoriza functiile vitale pe tot parcursul tratamentului si supravegherii.- Se poate identifica un sindrom toxic specific (modificari clinice caracteristice pentru un anumit

toxic).Astfel: Coma – in intoxicatii cu deprimante ale SNC (alcool,cloralhidrat,barbiturice,opiacee,anestezice)Dilatarea pupilara – intoxicatia cu beladona, efedrina,atropina.Pupile punctiforme – intoxictatii cu opiacee, nicotina,substante cu efecte muscarinice.

Leziuni ulcerate ale mucoasei bucale, buzelor si pielii – in intoxicatiile cu substante caustice acide sau alcaline.Coloratia cianotica a tegumentelor si mucoaselor,care nu se amelioreaza sub oxigenoterapie – intoxicatii cu substante methemoglobinizante. Mirosul particular al respiratiei

– halena de alcool este data de intoxicatia cu alcool,,acetona,lacuri,tiner,vopseluri;- Halena de usturoi – fosfor,arsenic;- Halena de migdale – de cianuri;- Halena de petrol lampant – de produse petroliere. Hipersalivatia si hipersecretia bronsica cu inundarea cailor respiratorii – insecticide organofosforate; Uscaciunea mucoasei bucale – intoxicatia cu atropina si derivati,substante antihistaminice. Hipoventilatia – intoxicatia cu substante deprimante ale SNC Hiperventilatia – intoxicatia cu salicilati, nicotina sau oxid de carbon.

Examenul paraclinic:- Glicemia; timp de coagulare; la punctie venoasa-sange ciocolatiu-brun (intoxic.cu subst.methemoglobinizante);lichid de varsatura,ex.de urina, examen toxicologic din sange,urina,lichid gastric.

• Screeningul toxicologic: - Orice medicament sau substanta aduse de familie sau de cei din anturajul copilului ,drept suspectate a fi cauza intoxicatiei trebuie trimise laboratorului de toxicologie.

- Tot pentru toxicologie se trimit lichidul de spalatura,sange,urina.- Laboratorul de toxicologie nu poate pune singur dignosticul intoxicatiei;istoricul si examenul clinic sunt

foarte importante. - Tratamentul general al intoxicatiilor acute la copil : reprezinta intotdeauna o urgenta.

1. Prevenirea absorbtiei toxicului: Indepartarea toxicului care nu a fost inca absorbit, inainte de aparitia simptomatologiei, reprezinta scopul primar al tratamentului . Intoxicatiile prin ingestie :- Indepartarea toxicului prin : evacuarea continutului gastric si intestinal si prin adm de antidoturi nespecifice.

• Evacuarea continutului gastric : prin provocare sau spalare.

Provocarea varsaturii: - Unele subst.toxice sunt ele insele emetizante;- Provocarea varsaturii – la domiciliu : stimularea repetata a fundului gatului (faringe posterior) cu degetul

sau cu un obiect neascutit (lingurita, apasator de limba)- Copilului i se va da sa bea lapte sau apa calda.- Provocarea varsaturii si pe cale medicamen-toasa: sirop de ipeca,po; apomorfina subcutan; Provocarea varsaturii este contraindicata la : bolnavii obnubilati,in coma sau/si convulsii; in cazul ingestiei de substante caustice si hidrocarburi volatile, in intoxicatia cu substante antiemetizante. Spalatura gastrica: - este o metoda de prevenire a absorbtiei substantei toxice,mai ales daca se efectueaza in primele 4 ore de la ingestie. Echipament necesar: tub de cauciuc sau plastic folosit pt. tubaj duodenal (tub Faucher),seringa. Copilul se va imobiliza. Tubul se va introduce cu blandete fara a forta.Daca bolnavul coopereaza ,i se cere sa faca miscari frecvente de deglutitie.

Solutia pentru spalatura gastrica: - solutie salina izotona diluata ½ cu apa;- Cantitate de maxim 150-200 ml;- Apoi se aspira;

- Se face acesta manevra de 10-12 ori sau pana cand lichidul de spalatura este clar si limpede. Contraindicatiile spalaturii gastrice:

- Ingestia de substante puternic caustice;- Ingestia de stricnina (risc de declansare a convulsiilor);- Ingestie de hidrocarburi volatile;- Copil comatos.

Complicatiile spalaturii gastrice (in 3% din cazuri):- Pneumonie de aspiratie;- Leziuni esofagiene;- Aritmii hipoxice;- Hipercapnie;- Laringospasm. • Administrarea de antidoturi nespecifice: inactiveaza substantele toxice sau previne absorbtia lor. Carbunele activat: - Pulbere neagra-cenusie,fara miros si fara gust;- Previne absorbtia toxicului: adsoarbe pe suprafata sa toxicul rezultand un complex stabil;- Se adm.inainte si dupa spalatura gastrica.- Se adm in sol cu 150-200 ml apa+glucoza,

1 g/kg/doza.- Actiunea este cu atat mai buna cu cat se adm mai repede de la ingestia toxicului.

- Carbunele activat este ineficient impotriva: metalelor, alcoolului etilic,izopropilic si metilic,alcalilor si acizilor caustici.

lapte ,albus de ou crud – in intoxic.cu mercur,arsenic si alte metale. amidonul – in intoxic. prin ingestie de iod,ioduri. ceai concentrat,sol.de acid tanic si sol.de permanganat de potasiu – intoxic.prin ingestie de alcaloizi ca

atropina,morfina. Evacuarea continutului intestinal: pt.reducerea absorbtiei toxicului care nu a putut fi eliminat prin

varsaturi sau spalatura gastrica. Substante folosite pentru accelerarea evacuarii intestinale (catarctice): nu se mai folosesc astazi. Intoxicatiile prin inhalare de substante in stare gazoasa ( CO,gaze de esapament,vapori ai unor metale,gaz metan):

- Indepartarea victimei din mediul toxic: se va scoate intoxicatul din incapere la aer curat si se va transporta la distanta de sursa de gaze toxice;

- +/-respiratie artificiala prin masaj toracic sau “gura la gura”;- Transport la spital,- Adm.de oxigen sau ventilatie mecanica.

Indepartarea toxicelor care contamineaza tegumentele : in cazul substantelor toxice care se absorb pe cale transcutanata : insecticide organofosforate si organoclorurate,hidrocarburi halogenate,substante caustice si corozive.

- Spalarea tegumentelor contaminate cu sapun si apa sub forma de jet continuu;- Se evita frecarea brutala a pielii;- Pentru toxicele uleioase se folosesc solventi organici (alcool,acetona),care apoi se vor indeparta prin

spalare cu apa si sapun.- Zonele cutanate erodate chimic dupa spalare se vor trata ca si arsurile.

Indepartarea toxicelor care contamineaza mucoasa conjunctivala:- Ochii se spala cu ser fiziologic caldut in cant. de 200-300 ml sau cu apa simpla sub jet continuu sau mica

presiune,timp de 15-20 minute;

- Contactul substantei toxice cu ochiul poate determina arsura chimica cu leziuni ale corneei si conjunctivei;

- Dupa spalatura oculara se trimite intoxicatul la medicul specialist oftalmolog. Prevenirea absorbtiei toxicelor injectate:

- Se aplica un garou proximal de locul injectarii, pentru a incetini absorbtia;- Indepartarea toxicelor aflate in zona injectarii – pe cale chirurgicala sau prin suctiune;- Aplicarea unei pungi cu gheata la locul injectarii (crioterapie) – intarzie absorbtia toxicului.

2. GRABIREA ELIMINARII TOXICELOR DIN ORGANISM: Scop: eliminarea din organism a toxicelor care au fost absorbite. Metode:

Sporirea diurezei – poate favoriza si grabi excretia unor substante toxice care se elimina pe cale renala: - Diureza apoasa;

diureza osmotica: sol.de glucoza 10% ;- diureza osmotic – ionica : furosemid 1-2 mg/kg/doza,iv.

dializa extrarenala: este rezervata doar in cazurile de intoxicatii foarte grave,cand tratamentul medical conservator a esuat,cand apare simptomatologie care denota amenintarea imediata a vietii,cand toxicul este dializabil.

- Hemodializa – in intoxicatiile grave cu parace-tamol,ciuperci otravitoare,arsenic, teofilina, camfor,alcool etilic,etilen-glicol,hidrazida,alcool metilic,salicilati.

- Dializa peritoneala: are aceleasi indicatii ca si hemodializa,dar are eficienta mai redusa.- Hemoperfuzia : trecerea sangelui printr-un cartus filtrant care contine carbune superactivat si o rasina

schimbatoare de ioni.- Plasmafereza – cand toxicul nu poate fi eliminat prin dializa. Se foloseste doar in cazuri foarte grave,cu

risc letal.- Exsanguinotransfuzia – se folos.numai la nn,sugar,copil mic, pentru ca se foloseste sange de la un singur

donator. 3. NEUTRALIZAREA TOXICELOR PRIN ANTIDOTURI SPECIFICE:

- Antidoturi specifice = compusi chimici care neutralizeaza actiunea toxica a anumitor substante asupra organismului.

- Numarul toxicelor pentru care exista antidoturi specifice este redus.- Nici antidoturile nu sunt lipsite de toxicitate.- Antidoturile specifice se folosesc cu mult discernamant,in cazuri stric selectionate si cu indicatie precisa.

Antidoturi specifice:- Alcool etilic 100% - pentru ix. cu alcool metilic;

- Glucagon – pt.ix.cu betablocante;- Atropina – pt. ix.cu colinergice,pesticide;- Desferoxamina – pt.ix.cu fier;- Albastru de metilen1%,vitamina C – in ix.cu nitriti,nitrati;- Oxigen – in ix.cu CO;- Atropina – in ix.cu organofosforate;- N-acetilcisteina – in ix.cu paracetamol;- D-penicil-amina – in ix.cu plumb,cupru,mercur.- Vitamina K – in ix.cu raticide.

TRATAMENTUL NESPECIFIC AL INTOXICATIILOR:- Primele masuri terapeutice aplicate de urgenta vizeaza sustinerea functiilor vitale;- Administrarea de oxigen,medicamente si a antidotului trebuie facuta cu discernamant,bine justificat,in

functie de nevoile specifice ale fiecarui bolnav.

- Se trateaza bolnavul,nu toxicul;- Orice bolnav intoxicat – linie venoasa , pt. instalarea perfuziei.- Monitorizare cardio-vasculara si respiratorie.- Monitorizarea functiei renale. - Tratamnet hidro-electrolitic – in functie de diureza si densitatea urinara monitorizate din ora in ora.- Tratament sedativ – in ix.cu stimulente pt SNC;- Depresia,coma – tratament stimulator al SNC;

- tratamentul perturbarii functiilor celorlalte organe si sisteme.- Sustinerea functiei respiratorii: eliberarea cailor respiratorii,,respiratie “gura la gura”, O2, ventilatie mecanica.

- Sistemul cardio-vascular;- Afectarea renala;- Afectarea gastro-intestinala. - Copilul intoxicat este susceptibil la infectii si tratamentul antibiotic trebuie avut in vedere;- Antibioterapie profilactic- in ix.cu hidrocarburi volatile,substante caustice corozive.- Durerea trebuie combatuta pt.ca ea insasi contribuie la intretinerea socului (socul de stres).