Intraabdominelle Infekte20.6.2015

PD Dr. Werner C. Albrich, MSCROA MbF, Infektiologie & Spitalhygiene

Kantonsspital St. Gallen

Intraabdominelle Infekte

• Endoluminale Infektionen (z.B. Clostridium difficile, Gastroenteritis)

• Peritonitis• Abszesse, Infektionen parenchymatöser Organe• Infektionen der Wände der Organe (Cholecystitis,

Cholangitis, Appendizitis, Divertikulitis)

Clostridium difficile

• In USA: 0.5 Mio Fälle/J., • 83`000 1. Rezidive• 29`000 Todesfälle• 68% healthcare-assoziiert, aber

nur 24% mit Beginn im Spital

Lessa et al. NEJM 2015;372:825-34Leffler. NEJM 2015;372:1539-48

Chitnis et al. JAMA Int Med 2013. Published online June 17, 2013.

Risiko für ambulant-erworbene C. difficile Infektion – Metaanalyse Antibiotika

OR• Antibiotika (generell): 6.9• Clindamycin: 20.4• Fluorochinolone: 6.7• Cephalosporine: 4.5• Penicilline: 3.3• Macrolide: 2.6• Bactrim: 1.8• Doxycyclin: Risiko nicht erhöht

Jedes Antibiotikum kann zu einer C. difficile Colitis führen

Deshpande et al. JAC 2013;68:1951-61

Therapie C. difficile Infektion

Cohen et al. ICHE 2010;31:431-55; Louie et al. NEJM 2011;364:422-31; Debast et al. CMI 2014; 20(S2):1–26; Rokas et al. CID 2015;epub 29 May; Leffler. NEJM 2015;372:1539-48

Klinische Charakteristika

Therapie: immer Stop der provozierenden Antibiotika!

Initiale Episode (leicht, moderat)

Leuk ≤15.000 und Krea <1.5 der baseline

Flagyl 3x500mg x10-14 Tage

Initiale Episode (schwer)

Leuk >15.000 oder Krea ≥1.5 der baseline

Vancomycin 4x125mg po + Flagyl 3x500mg iv

Initiale Episode (schwer, kompliziert)

Hypotonie, Schock, Ileus, Megacolon

Vancomycin 4x125 (-500)mg po + Flagyl 3x500mg iv

1. Rezidiv Wie initial

Cave mit Flagyl: Antabus-Effekt bei Alkohol-Konsum Langsameres Ansprechen als mit Vancomycin Pharmakokinetik

Fidaxomicin (weniger Rezidive als Vancomycin 15 vs 25%, teuer; evtl bei Rezidiv)

FMT (Stuhltransplantation; evtl. bei Rezidiv)

Peritonitis

Inflammation des Peritoneums durch Kontamination mit – Mikroorganismen– Irritantien

Primäre Peritonitis =Spontan bakterielle P.

Sekundäre Peritonitis Tertiäre Peritonitis

Ohne offensichtliche KontaminationsquelleMonomikrobiell

Erkrankungen des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes→ Perforation durch Nekrose, Trauma, Operationen, Ruptur von Abszessen oder entzündeten OrganenPolymikrobiell

Späteres Stadium:Persistenz oder Rezidiv nach sekundärer PeritonitisKeine Pathogene oder wenig virulente (SKN) oder nosokomiale MDR-Pathogene (Candida, Enterokokken, Enterobacter)

SBP – Ätiologie und Risikofaktoren• Praktisch immer bei vorbestehendem Aszites• Bei Erwachsenen v.a. Leberzirrhose, oft äthyltoxische• Kinder mit nephrotischem Syndrom (bei 2% dieser Kinder)• Metastasen• Chronisch aktive Hepatitis, akute virale Hepatitis• (Rechts-) Herzinsuffizienz, Lymphödem• Systemischer Lupus erythematodes

Risikofaktoren: • Frühere Peritonitis• Schwere der Lebererkrankung (70% haben Child C Zirrhose)• Gastroinestinalblutung (20% gleichzeitig, 30-40% entwickeln SBP)• Niedrige Proteinkonzentration im Aszites• PPI

SBP- Klinik und Diagnose • Akuter Beginn bei i.d.R. bereits vorhandenem Aszites• Fieber (50-80%)• Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, abdominelle Schmerzen, Peritonismus

(fehlt evtl bei ausgeprägtem Aszites), Malaise, Enzephalopathie• 10% oligosymptomatischer Verlauf mit Fieber, schleichendem Beginn

Diagnose:• Bildgebung (CT) zum Ausschluss sekundärer Peritonitis• Parazentese:

– > 250 PMN/μl (diagnostisch)– (TB: hohes Protein, lymphozytische Pleozytose, Histologie!)– Gram-Präparat: positiv in nur 20-40%– Kultur: positiv in ca. 60%

• Klinisches Ansprechen auf Therapie innerhalb von 48-72h

SBP- Mikrobiologie & Therapie• In Zirrhose: monomikrobiell (>90%)

• 69% d.F. enterisch, v.a. E. coli, K. pneumoniae, S. pneumoniae, Enterokokken

• Anaerobier, Mikroaerophile: ca. 6% • Bakteriämie in ca. 75% (↑ Sensitivität bei bedside Beimpfung d. BK-Flasche)

Therapie:• 3. Generations-Cephalosporin (Ceftriaxon)• Alternativ: Augmentin, Ciprofloxacin, evtl. per os• 5 Tage

• Falls guter Verlauf• Auch bei Bakteriämie• Länger bei Bakteriämie mit hohem Risiko für Endokarditis

SBP- Prävention• Primärprophylaxe:

• Zirrhose mit Aszites und Varizen-Blutung: Norfloxacin 400mg 2x/d oder Ceftriaxon x 7d•Aszites Protein <1 (1.5) g/dl und≥1 der folgenden: Crea ≥106 µmol/l, BUN ≥25 mg/dL, Na ≤130 mEq/L, Child-Pugh ≥9 mit Bilirubin ≥51 µmol/l: Norfloxacin 400mg 1x/d solange hospitalisiert

• Sekundärprophylaxe: Norfloxacin 400mg 1x/d unbegrenzt

• Alternativen: – Bactrim 5-7x/Wo.– Ciprofloxacin 750mg 1x/Wo.– Ciprofloxacin 500mg 1x/d

Such & Runyon. CID 1998;27:669-76

Sekundäre Peritonitis – Pathogenese

Nekrose, Trauma, Operationen, Ruptur von Abszessen oder entzündeten Organen

Erkrankung des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes

Perforation

Mikrobielle Kontamination der Peritonealhöhle: polymikrobiell, Gram-, Anaerobier

Lokalisierte Peritonitis Heilung

Lymphatische ClearanceNekrose (Enzyme, Galle, Magensäure), Blut (Hb/Fe), DarmbestandteileProinflammatorische Zytokine

Phagozytose

Generalisierte Peritonitis

ExsudationVirulenzDauer und Ausmass der KontaminationWirt-AbwehrFibrin

AbszessBakteriämie

Sepsis

Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

Oberer GI-Trakt

Colon

Anaerobier

Mundflora, fakulative

Anaerobier

Tertiäre Peritonitis: • Selektionierte resistente Flora, oft niedrige Virulenz

(Candida, Enterokokken), Enterobacter

Intraperitoneale Abszesse• 74% der intraabdominalen Abszesse sind

intra- oder retroperitoneal• Lokalisation abhängig von kausalem Prozess• Ursachen: Appendizitis ↓, Divertikulitis ↑,

postoperativ ↑• Mikrobiologie: Anaerobier 60-70%, v.a. B.

fragilis• Klinik: Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen,

indolenter Verlauf– Subphrenisch/subdiaphragmal:

Rippenschmerz, pleural, pulmonale Symptome– Subhepatisch: Oberbauchsymptome

• Therapie: Drainage (perkutan oder chirurgisch) + Antibiotika

• Prognose: prolongierter Verlauf, bei inadäquater Drainage hohe Mortalität

• Source control: ↓peritoneale Kontamination, Wiederherstellen der Funktion• Diffuse Peritonitis: Notfall-OP• Falls möglich perkutane Drainage der Chirurgie vorzuziehen• Konservatives Vorgehen bei selektionierten Patienten mit gutem AZ und

umschriebenem Fokus (periappendizitische oder perikolische Phlegmone)

Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

Interventionen

Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

Aktivität gegen enterische Gram- aerobe und fakultativ anaerobe Stäb., enterische Gram+ Streptokokken

Anaerobier bei distalem Dünndarm, Kolon, Appendix, prox. GI Perf. bei Obstruktion, paralyt. Ileus

Enterokokken, Candida: nicht

Aktivität gegen enterische Gram- Stäb., Gram+ KokkenKeine empirische Gram- double coverage

Anaerobier

Enterokokken (E. faecalis) (?)

Anpassung nach AntibiogrammCandida, MRSA: bei Nachweis

Augmentin 3x2.2g iv

Enterokokken:- bei Nachweis- empirisch (gegen E. faecalis),

- falls postoperativer Infekt- vorgängig Cephalosporine oder andere selektionierende AB- Immunsuppression- Prothesen an Herzklappen oder intravaskulär

- Empirisch gegen E. faecium nur wenn sehr hohes Risiko (Leber-Tx) oder Kolonisation

Candida: - bei Nachweis- Fluconazol bei C. albicans- Echinocandin bei Resistenz oder kritisch krankem PatientenMRSA: nur bei bekannter Kolonisation oder Risiko Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

Therapieanpassung

• Falls resistente oder nicht behandelte Erreger nachgewiesen:– Patienten mit niedrigem Risiko, gutem Verlauf: keine Anpassung der Antibiotika– Patienten mit niedrigem Risko, persistierenden Infektzeichen: Anpassung d. Th.– Hochrisikopatienten oder health-care erworben: Anpassung nach pathogenem

Potential und Bakteriendichte

• Erreger signifikant: in ≥2 BK oder pathogenes Potential oder hohe Dichte

Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

Therapiedauer

• 4-7 Tage– ausser wenn adäquate Source control schwierig– falls nach 4-7 Tagen noch V.a. Persistenz: Diagnostik !

• Magen- oder prox. Jejunumperforation:– ohne Antacida, Malignom und falls Source control innerhalb von 24 h:

Prophylaxe gegen aerobe Gram+ Kokken für 24 h ausreichend, – Sonst Therapie für gemischte Flora

• Darmverletzung, die innerhalb von 12 h revidiert wird: Antibiotika für ≤ 24 h• Akute Appendizitis ohne Perforation, Abszess oder lokale Peritonitis: AB

gegen gemischte aerobe und anaerobe Flora für ≤ 24 h nach Operation• Schwere nekrotisierende Pankreatitis: keine prophylaktischen Antibiotika

Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

• Randomisierte, kontrollierte open-label Studie: • 518 Pat. m. kompliz. intraabdom. Infektion mit adäquater Source Control• Experimentelle Gruppe: Antibiotika für 4±1 d• Kontroll-Gruppe: Antibiotika für 2±1 d nach

– Entfieberung (<38°C für 1 d), – Lc <11G/l,– Enterale Ernährung möglich für >50% der notwendigen Zufuhr– Maximal: 10 Tage

• 1° Endpunkt: Kombination aus– Surgical site infection– Rekurrente intraabdominelle Infektion– Tod innerhalb von 30d nach Source control

4 Tage Antibiotika genauso gut wie 8-10 Tage nach adäquater Source control

Sawyer et al. NEJM 2015;372:1996-2005

4 Tage Antibiotika genauso gut wie 10 Tage nach adäquater Source control

Sawyer et al. NEJM 2015;372:1996-2005

Divertikulitis

• Konservative Therapie erfolgreich in 70-80%• 4 Tage (äquivalent zu 7 Tage)• Falls nach 48-72h keine Besserung: Reevaluation:

– Diagnose? – Komplikationen?

• Indikationen für Notfall-OP (Hartmann-OP): – Schwere Sepsis, septischer Schock– Diffuse Peritonitis– Versagen der konservativen Therapie

• Keine OP-Indikation: Rezidiv • Probiotika: weniger Schmerzen, aber verhindern keine Rezidive

Morris et al. JAMA 2015;311:287-97Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015

• Open-label randomisierte kontrollierte multizentr. Studie, Schweden, Island• Unkompliz. Divertikulitis: keine Sepsis/Abszess/freie

Luft/Fistel/immunsupp• 623 Patienten, 309 keine AB, 314 AB (2°/3° Gen Ceph + Metro,

Carbapenem oder Pip/taz)

Chabok et al. BrJSurg2012;99:532-9

Antibiotika verhindern keine Komplikationen, Operation,

Rezidiv

Cholecystitis, Cholangitis

• In >90% d.F. Cholelithiasis• Obstruktion, Stase, Inflammation,

↓ Barriere • Initial steril, aber im Verlauf →

Infektion• Komplikationen:

– Gangränose Cholecystitis– Emphysematöse Cholecystitis– Gallenblasenempyem, Perforation

mit Leberabszess oder Peritonitis

Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015

• Diagnose: Sonographie; falls schwer oder immunsupprimiert: Blutkulturen• Therapie:

- Frühe Cholecystektomie (sofort bei Gangrän/Perf.)- ERCP oder perkutane Drainage bei Cholangitis- Antibiotika bei emphysematöser Cholecystitis, Perforation, Cholangitis

Cholecystitis, Cholangitis: Anti-Anaerobe Therapie nur bei biliodigestiver Anastomose

Enterokokken: - Für ausgewählte immunsupprimierte Patienten, v.a. Lebertransplantierte- Bei healthcare-assoziierter Cholecystitis, Cholangitis- Nicht nötig bei ambulant-erworbener Infektion (selbst wenn vorhanden,

Pathogenität nicht gezeigt)

Antibiotika x ≤ 24h nach Cholecystektomie für Cholecystitis (ausser extramurale Infektion)

Augmentin 3x2.2g iv

Solomkin et al. CID 2010;50:133-64

Leberabszess

• Solitär oder multipel• Hämatogen oder per continuitatem (früher v.a. Appendizitis, jetzt v.a.

Gallenwege, Pylephlebitis)

• 50% Hepatomegalie, Ikterus, (FUO) • ↑ Alk Phosphatase (70%), ↑ Bili (50%), ↑ AST (48%), Leukozytose (77%)• Bakteriämie (30-50%)

Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015

Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2010

Leberabszess

• Therapie: – <5cm: Aspiration, ≥ 5cm: Drainage (Diagnose, Therapie)– Danach: Antibiotika (z.B. Augmentin oder Ceftriaxon/Metronidazol)– Dauer: bis keine Flüssigkeit, 2-3 Wo. iv, dann evtl. 2-3 Wo. p.o.

• Chirurgie: multiple, grosse Abszesse, hohe Viskosität, kein Ansprechen nach 4-7d

Amöben-Leberabszess • Serologie: Sens: 95%, evtl neg. in ersten 2 Wochen; hochspezifisch • Th: Metronidazole 750mg 3x/d po x10d → Paromomycin 20mg/kg/d in 3

Dosen x7d; Drainage i.d.R. nicht nötig (ausser sehr grosse und linksseitig)

• Biliär: polymikrobiell, Gram-neg. Stäbchen, Enterokokken

• Sonstige intraperitoneale, pelvine Foci: Gemischt aerob-anaerob

• Hämatogen: monomikrobiell (auch Candida)

• Diagn: Sono, Blutkultur, Punktion, Serologie (Amöben, Echinokokken)

Sifri & Madoff in Mandell; Principles and Practice of Infectious Diseases, 2015

Nicht-operative Therapie bei periappendizitischem Abszess oder Phlegmone – Review & Metaanalyse

59.448 Pat. mit Appendizitis in 61 Studien: 4% mit Abszess oder Phlegmone Nicht-operative Therapie erfolgreich in 93% Abszessdrainage in 20% Rezidivrate: 7% Komplikationsrate:

Antibiotika-Therapie: 13% Intervall-Appendektomie: 11% Sofortige Appendektomie: 36% (OR: 3.3)

Andersson, Petzold. Ann Surg 2007;246:741-8

Brown et al. Am Surg 2003;69:829-32; Kaminski et al. Arch Surg 2005;140:897-901; Zerem et al. Surg Endosc 2007;21:461-6

1. Antibiotikatherapie (+ Drainage, v.a. falls Abzess ≥ 3cm)2. Falls erfolgreich: keine Intervall-Appendektomie erforderlich3. Notfall-OP nur bei diffuser Peritonitis!

Antibiotika vs. OP bei unkomplizierter Appendizitis

Erfolg der Antibiotikatherapie: initial 78%, nach 1 Jahr 63%

Varadhan et al. BMJ 2012;344:e2156

Komplikationen (primärer Outcome): 31-39% Risiko-Reduktion mit Antibiotika

Kein Unterschied für Wirksamkeit Hospitalisationsdauer Risiko für Perforation

oder Abszess

Primäre Antibiotika: analog zu Adnexitis, Divertikulitis, Typhlitis: Unkomplizierte Appendizitis Abszess, Phlegmone

Appendektomie: Peritonitis, Perforation Tumorverdacht, Kotstein Versagen des konservativen

Managements

(Metaanalyse 4 RCTs, 900 Pat)