INTRAOSĀLĀ INTRAOSĀLĀ MEDIKAMENTU MEDIKAMENTU

IEVADĪŠANAIEVADĪŠANA

Kira ŠepetjukaKira ŠepetjukaMarina CunskaMarina Cunska

Akūtos stāvokļos:Akūtos stāvokļos:

transporta traumatransporta traumaelektrotraumaelektrotrauma

sirds apstāšanās sirds apstāšanās medikamentu pārdozēšana u.c. medikamentu pārdozēšana u.c.

VeiksmīgsVeiksmīgs terapijas terapijas rezultāts ir rezultāts ir atkarīgs no šķīdumu un atkarīgs no šķīdumu un

medikamentu intravenozas medikamentu intravenozas ievadīšanasievadīšanas

LĪDZ AR TO LĪDZ AR TO ĀTRIĀTRI JĀNODROŠINA JĀNODROŠINA STABILASTABILA INTRAVENOZĀ PIEEJA!INTRAVENOZĀ PIEEJA!

Perifērs I/V katetrs – Perifērs I/V katetrs – dažreiz ļoti grūti, pat dažreiz ļoti grūti, pat

neiespējami atrast vēnu, neiespējami atrast vēnu, īpaši jīpaši jaa jārīkojas ātri jārīkojas ātri

JoJo

►šoka gadījumā asinsrite centralizējas (gkt. šoka gadījumā asinsrite centralizējas (gkt. smadzenēs, plaušās, sirdī)smadzenēs, plaušās, sirdī)

►bērniem i/vbērniem i/v pieejas pieejas nodrošināšana ir nodrošināšana ir sarežģīta sakarā ar ķermeņa uzbūves sarežģīta sakarā ar ķermeņa uzbūves īpatnībām īpatnībām

►adipoziem pacientiem i/vadipoziem pacientiem i/v pieejas pieejas nodrošināšanu traucē tauku slāņa biezumsnodrošināšanu traucē tauku slāņa biezums

►pie apdegumiem tradicionālās i/v pieejas pie apdegumiem tradicionālās i/v pieejas vietas var būt nepieejamas vietas var būt nepieejamas

I/v pieejas nodrošināšana var aizņemt:I/v pieejas nodrošināšana var aizņemt:

►pieaugušajiem braucošā ĀP mašīnā - pieaugušajiem braucošā ĀP mašīnā - 10-12 min ar 10-40% neveiksmes 10-12 min ar 10-40% neveiksmes risku. risku.

►bērniem 1/3-ā mēģinājumu - >15 min bērniem 1/3-ā mēģinājumu - >15 min un 1/5 gadījumu - >10 min. 6% un 1/5 gadījumu - >10 min. 6% mēģinājumu - pilnīgi neiespējams mēģinājumu - pilnīgi neiespējams dabūt i/v pieeju.dabūt i/v pieeju.

►Centrālais I/V katetrs – nepieciešams Centrālais I/V katetrs – nepieciešams ārstsārsts--reanimatologs, lai to ieliktu. reanimatologs, lai to ieliktu.

⇩⇩►Ka alternatīva varētu būt intraosālā Ka alternatīva varētu būt intraosālā

venozā pieejavenozā pieeja (I/O) (I/O) - medikamentu - medikamentu ievadīšana kaula vēnās. ievadīšana kaula vēnās.

I/o pieejas nodrošināšana I/o pieejas nodrošināšana aizņem 1 min ar 70-100% aizņem 1 min ar 70-100%

veiksmīga rezultāta varbūtību.veiksmīga rezultāta varbūtību.Bagātīgs asinsvadu tīkls kaulos Bagātīgs asinsvadu tīkls kaulos

netiek skarts šoka gadījumā, netiek skarts šoka gadījumā, kaulu vēnas ir nesaplacināmas.kaulu vēnas ir nesaplacināmas.

METODES VĒSTUREMETODES VĒSTURE

► 19221922 – – DrinkerDrinker - sternum - sternum kā vaskulārās pieejas kā vaskulārās pieejas vietuvietu

► 19361936 – Tocantins– Tocantins – stobrkauli kā vask.pieejas vieta – stobrkauli kā vask.pieejas vieta► 19421942 – – Papper – Papper – cirkulācijas ātrums pie I/O un I/V cirkulācijas ātrums pie I/O un I/V

pieejas vienādspieejas vienāds► 1940’s - 1950’s1940’s - 1950’s - I - I//O O plaši pielietota (2.Pasaules plaši pielietota (2.Pasaules

karš: >4000, pielieto gan pieaugušajiem, gan karš: >4000, pielieto gan pieaugušajiem, gan bērniem – medikamenti, škidrumi, asinis)bērniem – medikamenti, škidrumi, asinis)

► 1960’s1960’s – – I/O aizmirsta,I/O aizmirsta, jo jo izgudroti i/v katetri un izgudroti i/v katetri un neeksistē civils neatliekāmās palīdzības dienestsneeksistē civils neatliekāmās palīdzības dienests

► 1980’s - 1980’s - mūsdienasmūsdienas - - I/O metodes I/O metodes ““atmodaatmoda” ” un un attīstībaattīstība

►Sākumā I/O pielietota tikai Sākumā I/O pielietota tikai pacpacientieientiem līdz 6g.m līdz 6g. vec. vec. (jo ap 5-6 (jo ap 5-6 g. sarkg. sarkanāsanās kaulu smadzenes kaulu smadzenes ((k/smk/sm)) aizvietotas ar sliktāk aizvietotas ar sliktāk vaskularizētām dzelvaskularizētām dzeltenajāmtenajām k/sm) k/sm)

►2000.g.2000.g. – “ – “Emergency Cardiac Emergency Cardiac Care guidelinesCare guidelines”” – pielietošana – pielietošana jebkura vecuma pacjebkura vecuma pacientieientiemm

KAULA UZBŪVEKAULA UZBŪVE

I/O IEVADĀMO I/O IEVADĀMO MEDIKAMENTU CEĻŠ:MEDIKAMENTU CEĻŠ:

Kaulu smadzeņu (k/sm) venozie Kaulu smadzeņu (k/sm) venozie sīnusoīdi → centrālais venozais sīnusoīdi → centrālais venozais

sīnuss → sīnuss → vv.nutritiae/vv.emissariae → vv.nutritiae/vv.emissariae → centrālā venozā cirkulācijacentrālā venozā cirkulācija

I/O PIEEJAS VIETASI/O PIEEJAS VIETAS

PieaugušajiemPieaugušajiem

proksimālā tibia (anteromediāla virsma, proksimālā tibia (anteromediāla virsma, 2-3 cm zem tuberositas tibiae)2-3 cm zem tuberositas tibiae)

distālā tibia (proksimāli no mediālās distālā tibia (proksimāli no mediālās potītes)potītes)

sternum sternum alternatīvas vietas: os ilii, dist.radius un alternatīvas vietas: os ilii, dist.radius un

ulna, humerusulna, humerus

Processus coracoideus acromio

n

BērniemBērniem

► izvēlesizvēles - - proks.tibiaproks.tibia –plakana plaša virsma, –plakana plaša virsma, pārklāj plāns audu slānis -> viegla marķieru pārklāj plāns audu slānis -> viegla marķieru noteikšana,distāli no KPR veikšanas vietas;noteikšana,distāli no KPR veikšanas vietas;

► alternatīvasalternatīvas – – dist. tibiadist. tibia (vecākiem berniem un (vecākiem berniem un pieaug. – labi marķieri, plāns kortikāls slānis, pieaug. – labi marķieri, plāns kortikāls slānis, distāli no KPR), distāli no KPR),

- dist.femur- dist.femur (viduslīnijā, 2-3 cm virs (viduslīnijā, 2-3 cm virs ārējā epikondiļa) -ārējā epikondiļa) - biezāks parklājošo audu biezāks parklājošo audu (tauki,muskuļi,mīkstie audi) slānis(tauki,muskuļi,mīkstie audi) slānis

► citascitas iespējamas vietas - radius, ulna, os ilii, iespējamas vietas - radius, ulna, os ilii, clavicula un calcaneusclavicula un calcaneus

IO infūzija efektīva pat IO infūzija efektīva pat ja kaulā nav k/sm ja kaulā nav k/sm

dobuma dobuma (proc.styloideus radii, (proc.styloideus radii,

calcaneus)calcaneus)

APRĪKOJUMSAPRĪKOJUMS

►Agrāk, līdz speciālā aprīkojuma Agrāk, līdz speciālā aprīkojuma izgudrošanas izmantoja parastas izgudrošanas izmantoja parastas spinālās adatas un tauriņkatetrus.spinālās adatas un tauriņkatetrus.

MŪSDIENAS I/O APRĪKOJUMA MŪSDIENAS I/O APRĪKOJUMA EVOLŪCIJAEVOLŪCIJA

1.1. Manuāli ievietojamie katetri:Manuāli ievietojamie katetri:► JamshidiJamshidi, , IllinoisIllinois, , Sur-FastSur-Fast un un CookCook

tipa adatas – ievieto ieskrūvējot; tipa adatas – ievieto ieskrūvējot; dziļumu nosaka veicējsdziļumu nosaka veicējs

Jamshidi un IllinoisJamshidi un Illinois

Sur-fast un CookSur-fast un Cook

1.1. Manuāli ievietojamie Manuāli ievietojamie katetri:katetri:

► F.A.S.T.-1 F.A.S.T.-1 (s.(s.“bed of “bed of needles”needles”) )

manuāli in manuāli in manubrium manubrium sternsternii

ppieaugušajiemieaugušajiem ērti lietot sanitārā ērti lietot sanitārā

aviācijāaviācijā

2.2. Automātiskās ierīcesAutomātiskās ierīces► BIG (bone injection gun)BIG (bone injection gun) pistole ar atsperes pistole ar atsperes

mehanismu; mehanismu; kompakta;kompakta; dziļums ieprogrammēts dziļums ieprogrammēts

atkarībā no vecumā atkarībā no vecumā gkt. in tibia, var arī in gkt. in tibia, var arī in

radius, ulna, humerusradius, ulna, humerus

2.2. Automātiskās Automātiskās ierīcesierīces

►EZ-IO EZ-IO urbis ar baterijām urbis ar baterijām ar atvienojamo i/o adatu ar atvienojamo i/o adatu paredzēts 1000 i/o injekcijāmparedzēts 1000 i/o injekcijām bērniem – proks. un dist.tibiabērniem – proks. un dist.tibia pieaug.- proks. un dist. tibia, caput pieaug.- proks. un dist. tibia, caput

humerihumeri

I/O IEVADĪŠANAS I/O IEVADĪŠANAS ĪPATNĪBASĪPATNĪBAS

1.1. SSpiediens Ipiediens I//O telpāO telpā

Miera spiediens intaosālā Miera spiediens intaosālā telpā ir starp arteriālo (50-telpā ir starp arteriālo (50-100mmHg) un venozo (0-100mmHg) un venozo (0-10 mmHg) spiedienu=10-10 mmHg) spiedienu=10-35mmHg35mmHg

►Līdz ar to pirmie mililitri jāievada Līdz ar to pirmie mililitri jāievada strūklāstrūklā

2. I/O ievadīšanas ātrums atbilst:2. I/O ievadīšanas ātrums atbilst:Tibiālā pieejā – 18G katetra Tibiālā pieejā – 18G katetra

ievad.ātrumamievad.ātrumamHumerus pieejā – 16G katetra Humerus pieejā – 16G katetra

ievad.ātrumamievad.ātrumam

► I/o pilienveida infūzijām jālieto I/o pilienveida infūzijām jālieto “spiediena maisi”(“pressure bag”)“spiediena maisi”(“pressure bag”)

Ievadīšanas ātrums ar Ievadīšanas ātrums ar “spiediena maisu”, piepūsto līdz “spiediena maisu”, piepūsto līdz

300 mmHg:300 mmHg:3-6 l/st elektrolītu šķīdumiem3-6 l/st elektrolītu šķīdumiem1 asiņu vienība 15-30 min laikā1 asiņu vienība 15-30 min laikā►Bolus infūzija ar šļirci aizņem Bolus infūzija ar šļirci aizņem

dažas sekundesdažas sekundes►Laiks, kurā medikaments Laiks, kurā medikaments

sasniedz centrālo asinsriti: sasniedz centrālo asinsriti: i/o=centr.ven.katetrs i/o=centr.ven.katetrs

3. 3. SSāāpespes

I/O katetra ielikšana ir sāpīga. I/O katetra ielikšana ir sāpīga.

Sāpes atbilst 2 ballēm pēc 0-10 ballu Sāpes atbilst 2 ballēm pēc 0-10 ballu sistēmas – tādas pašas kā i/v katetra sistēmas – tādas pašas kā i/v katetra ielikšanas sāpesielikšanas sāpes

I/O medikamentu ievade arī ir sāpīga = 5 I/O medikamentu ievade arī ir sāpīga = 5 balles pēc 0-10 ballu sistēmas balles pēc 0-10 ballu sistēmas ⇨⇨ samaņā esošiem pacientiem ir samaņā esošiem pacientiem ir vajadzīga premedikācija ar 20-40 mg vajadzīga premedikācija ar 20-40 mg lidokaīna I/Olidokaīna I/O

BET tikai 15% pacientu, kuriem BET tikai 15% pacientu, kuriem nepieciešama i/o medikamentu ievade, nepieciešama i/o medikamentu ievade, ir pie samaņasir pie samaņas

4. 4. Kurus medikamentus Kurus medikamentus drīkst ievadīt i/o?drīkst ievadīt i/o?

Visus, kurus var ievadīt Visus, kurus var ievadīt centrālajā venozajā katetrācentrālajā venozajā katetrā

5.5. Iespējas:Iespējas:I/O paņemts k/sm aspirats der asiņu pH, I/O paņemts k/sm aspirats der asiņu pH,

pCO2, HCOpCO2, HCO33--, ABO gr., Rh, bioķīmisko , ABO gr., Rh, bioķīmisko

marķieru, marķieru, narkotiku/medikamentu,Hbg narkotiku/medikamentu,Hbg noteikšanai. Bet – ilgstošas noteikšanai. Bet – ilgstošas reanimācijas gadījumā – skābju-reanimācijas gadījumā – skābju-sārmu līdzsvara rādītāji un asins sārmu līdzsvara rādītāji un asins bioķīm.rāditāji – nederbioķīm.rāditāji – neder

I/O KATETRA IZŅEMŠANA:I/O KATETRA IZŅEMŠANA:

► I/o sistēma var palikt savā vietā bez I/o sistēma var palikt savā vietā bez sekām ~72-96 st., jo ilgāk – jo lielāks sekām ~72-96 st., jo ilgāk – jo lielāks infekcijas un dislokācijas risks. infekcijas un dislokācijas risks.

►Bet parasti pēc noteikta šķidruma Bet parasti pēc noteikta šķidruma daudzuma i/o ievades parādās perifēras daudzuma i/o ievades parādās perifēras vēnas un var nodrošināt i/v pieeju. vēnas un var nodrošināt i/v pieeju.

► I/o katetrs jāizņem uzreiz, tikko I/o katetrs jāizņem uzreiz, tikko nodrošināta perifēra vai centrāla vēna, nodrošināta perifēra vai centrāla vēna, ideāli – 6-12 st laikā.ideāli – 6-12 st laikā.

INDIKĀCIJASINDIKĀCIJAS

►Klīniskā nāveKlīniskā nāve►Smaga traumaSmaga trauma► Jebkuras etioloģijas dekompensēts Jebkuras etioloģijas dekompensēts

šoks, kad IV netiek nodrošināta 90 sek šoks, kad IV netiek nodrošināta 90 sek laikā(izņēmums – j/dz – izvēles pieeja – laikā(izņēmums – j/dz – izvēles pieeja – nabas vēna)nabas vēna)

►Dzīvību apdraudošs statuss epilepticusDzīvību apdraudošs statuss epilepticus►Neiespējama IV apdegumu, Neiespējama IV apdegumu,

adipozitātes, tūskas dēļadipozitātes, tūskas dēļ

KONTRINDIKĀCIJASKONTRINDIKĀCIJAS

►AbsolūtasAbsolūtas:: kaula lūzums potenciālā i/o veikšanas vietākaula lūzums potenciālā i/o veikšanas vietā►RelatīvasRelatīvas:: neveiksmīgs i/o punkcijas mēģinājums tai neveiksmīgs i/o punkcijas mēģinājums tai

pašā vietā(citādi - ekstravazācija caur pašā vietā(citādi - ekstravazācija caur iepr.punkcijas vietu audu kompartmentosiepr.punkcijas vietu audu kompartmentos ))

osteogenesis imperfecta (citādi – augsts osteogenesis imperfecta (citādi – augsts lūzuma risks; OI biežums 1:20 000 )lūzuma risks; OI biežums 1:20 000 )

osteoporoze (augsts lūzuma risks)osteoporoze (augsts lūzuma risks)

KONTRINDIKĀCIJASKONTRINDIKĀCIJAS

lokāla infekcija (ādas, ostomielīts) i/o lokāla infekcija (ādas, ostomielīts) i/o punkcijas vietā (citādi – infekcijas punkcijas vietā (citādi – infekcijas izplatīšanas risks)izplatīšanas risks)

ortopēdiskā manipulācija i/o punkcijas ortopēdiskā manipulācija i/o punkcijas vietā (sternotomija, protēze)vietā (sternotomija, protēze)

osteopetroze (biežums 1:100 000-500 osteopetroze (biežums 1:100 000-500 000)000)

KOMLIKĀCIJASKOMLIKĀCIJAS

► ekstravazācija un kā sekas – ekstravazācija un kā sekas – compartmentcompartment sindroms (situācija, kad perfūzijas spiediens sindroms (situācija, kad perfūzijas spiediens slēgtā anatomiskā telpā paliek mazāks nekā slēgtā anatomiskā telpā paliek mazāks nekā audu spiediens) ⇨lokālā audu nekroze ⇨ audu spiediens) ⇨lokālā audu nekroze ⇨ ekstremitātes amputācija, nieru mazspēja ⇨ ekstremitātes amputācija, nieru mazspēja ⇨ nāvenāve

► ārpus k/sm dobuma hipertonisko medikamentu ārpus k/sm dobuma hipertonisko medikamentu ievadīšana (Na bikarb., dopamīns, CaCl2) ⇨ ievadīšana (Na bikarb., dopamīns, CaCl2) ⇨ āpkārtesošo muskuļu nekrozeāpkārtesošo muskuļu nekroze

KOMLIKĀCIJASKOMLIKĀCIJAS(<1% pacientu)(<1% pacientu)

► lokālā ādas infekcija vai osteomielīts 0,6%lokālā ādas infekcija vai osteomielīts 0,6%► vietēja hematomavietēja hematoma► ādas nekrozeādas nekroze► tauku mikroembolijatauku mikroembolija► sternālā i/o – pneumo-/hemothorax, sternālā i/o – pneumo-/hemothorax,

maģistrālo asinsvadu bojājums, plaušu maģistrālo asinsvadu bojājums, plaušu bojājums; mediastinītsbojājums; mediastinīts

► kaulu embolija (cilvēkiem nav novērota)kaulu embolija (cilvēkiem nav novērota)► kaula augšanas inhibīcija (augšanas kaula augšanas inhibīcija (augšanas

plātnītes ievainojums – nav novērota plātnītes ievainojums – nav novērota cilvēkiem vai dzīvniekiem) cilvēkiem vai dzīvniekiem)

I/O UN CENTRĀLĀS VENOZĀS I/O UN CENTRĀLĀS VENOZĀS PIEEJAS SALĪDZINĀJUMSPIEEJAS SALĪDZINĀJUMS

► ievades ātrums vienādsievades ātrums vienāds► pieejas nodrošināšanas ātrums: I/O>CVPpieejas nodrošināšanas ātrums: I/O>CVP► stabilitāte: I/O>CVPstabilitāte: I/O>CVP► speciālās kvalifikācijas nepieciešamība CVP speciālās kvalifikācijas nepieciešamība CVP

nodrošināšanainodrošināšanai► pielietošanas lauka plašums: CVP>I/O (CVS pielietošanas lauka plašums: CVP>I/O (CVS

mērīšana, plazmafmērīšana, plazmafeerēze, hemodialīze)rēze, hemodialīze)► komplikāciju biežums: CVP(10%)>I/O(<1%)komplikāciju biežums: CVP(10%)>I/O(<1%)► pēc CVP uzlikšanas nepieciešams Rtg pēc CVP uzlikšanas nepieciešams Rtg

izmeklējumsizmeklējums

I/O UN CENTRĀLĀS I/O UN CENTRĀLĀS VENOZĀS PIEEJAS VENOZĀS PIEEJAS SALĪDZINĀJUMSSALĪDZINĀJUMS

►centrālais venozais katetrs var centrālais venozais katetrs var atrasties vēnā ilgstošāk nekā I/O atrasties vēnā ilgstošāk nekā I/O katetrskatetrs

Kira un Marina saka:Kira un Marina saka:

““PALDIES PAR UZMANĪBU!”PALDIES PAR UZMANĪBU!”

I/O PIEEJAS NOZĪME – nevis aizvietot citas I/V pieejas nodrošināšanas metodes, bet līdzēt asinsvadu pieejas ātrai nodrošināšanai neatliekamās situācijās, pārsvarā prehositālajā etapā

SECINĀJUMS:

IZMANTOTĀ LITERATŪRAIZMANTOTĀ LITERATŪRA► Intraosseous Infusion: Not Just for Kids Anymore - By Scott Intraosseous Infusion: Not Just for Kids Anymore - By Scott

DeBoerDeBoer,, Michael Seaver, Michael Seaver,► http://www.emsresponder.com/print/Emergency--Medical-http://www.emsresponder.com/print/Emergency--Medical-

Services/Intraosseous-Infusion--Not-Just-for-Kids-Anymore/Services/Intraosseous-Infusion--Not-Just-for-Kids-Anymore/1$18831$1883

► The royal children’s hospital melbourne, clinical practice The royal children’s hospital melbourne, clinical practice guidelines - http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?guidelines - http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=9747doc_id=9747

► www.emedicine.com - www.emedicine.com - http://emedicine.medscape.com/article/940993-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/940993-overview

► http://www.waismed.com/unique-29.htmhttp://www.waismed.com/unique-29.htm► http://www.ich.ucl.ac.uk/clinical_information/http://www.ich.ucl.ac.uk/clinical_information/

clinical_guidelines/cpg_guideline_00049/#Ref_sectionclinical_guidelines/cpg_guideline_00049/#Ref_section► EZ-IO training program CDEZ-IO training program CD