Upload
nicolas-figueiroa-camelo
View
235
Download
7
Embed Size (px)
Citation preview
INTRODUÇÃO À NEUROANATOMIA E NEUROFISIOLOGIA
Prof. Ms. Marco A. G. Del’ Aquilla
1. Anatomia do Sistema Nervoso•Conceito•Divisão anatômica
2. Cito e Histo-arquitetura do SNC•Neurônios•Sinapses•Células da Glia•Terminações nervosas
3. Cito e Histo-arquitetura do SNC•Potencial de ação
4. Sinapses (elétrica e química)5. Anatomia microscópica do telencéfalo
•Conexões•Fibras•Associações
6. Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia•Aspectos Gerais•Saúde Mental e saúde em Geral•Conceitos Básicos de Farmacologia•Escolha de Medicação•Diagnóstico
•DSM – IV•Tratamento para Transtornos Específicos X Redução de Sintomas•Transtorno de Personalidade
7. Ansiolíticos e Antidepressivos
8. Antipsicóticos e Estabilizadores de Humor
• É o sistema que controla e coordena as funções de todos os sistemas do organismo.
• Uma vez submetida a estímulos tem capacidade de transmitir, interpretar e desencadear respostas adequadas.
Conceito
Propriedades do SNIrritabilidade (detecção)
Condutibilidade (resposta)
Contratilidade (resposta)
DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO
SISTEMA NERVOSO CENTRAL ENCÉFALO CÉREBRO
CEREBELO
TRONCO ENCEFÁLICO MESENCÉFALO PONTE BULBO
MEDULA ESPINAL
SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO NERVOS ESPINHAIS
CRANIANOS
GÂNGLIOS TERMINAÇÕES NERVOSAS
DIVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO
Vista parietal do SNC, ossos e meninges
ENCÉFALO
CÉREBRO telencéfalo diencéfalo
TRONCO mesencéfalo ENCEFÁLICO ponte
bulbo
CEREBELO
PARTES DO SISTEMANERVOSO CENTRAL
FUNÇÕES •MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA POSTURA •CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR•CONTROLE DOS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS (planejamento e correção)•APRENDIZAGEM MOTORA
CORRELAÇÕES ANATOMOCLÍNICAS•INCOORDENAÇÃO DOS MOVIMENTOS – ATAXIA•PERDA DO EQUILÍBRIO•DIMINUIÇÃO DO TÔNUS DA MUSCULATURA ESQUELÉTICA
LESÕES CEREBELARES-DO VÉRMIS – perda de equilíbrio e marcha atáxica-DOS HEMISFÉRIOS – nos membros do lado lesado – coordenação dos mov.
CEREBELO
Telencéfalo
Diencéfalo
corpo caloso
hipófise
tálamo(III ventrículo)
adesão intertalâmica
sulco hipotalâmicohipotálamoinfundíbulo
quiasmaóptico
epitálamo
DIENCÉFALO
glând. pineal
Subtálamo – parte posterior do diencéfalo na transiçãocom o mesencéfalo
fórnix
comissuraanterior
LOBOS DO TELENCÉFALO E SULCOS PRINCIPAIS
LOBO FRONTAL
LOBO TEMPORAL
LOBO OCCIPITAL
LOBO PARIETAL
SULCO CENTRAL
SULCO LATERAL
ÍNSULA – quinto lóbulo – situado profundamente no sulco lateral
giros curtos da ínsula sulco
centralda ínsula
giro longo da ínsula
-funções especiais de controle (respiração,sistema cardiovascular, funçãogastrintestinal, movimentos estereotipados do corpo, equilíbrio e movimento dos olhos.
Anencefalia (sem estruturas cerebrais acima do mesencéfalo)
Tronco encefálico
Cito e Histo-arquitetura
**
**
* Neuro-eixo* Neuro-eixo
Neurônios Neurônios
Corpo celular (centro metabólico celular): núcleo (nucléolos) e citoplasma (ribossomos -retículo endoplasmático - aparelho de Golgi – mitocôndrias - lisossomos)
Dendritos (extensões do corpo celular)
Axônio mielínicos e amielínicospotencial de ação impulso nervosobotões terminais (vesículas sinapticas –
neurotransmissores)
Neurônios
Neurônio aferente ou sensitivo - corpos estão nos gânglios sensitivos e conduzem à medula ou tronco encefálico os impulsos originados nos receptores situados na superfície (pele) ou no interior (vísceras, músculos e tendões).
Neurônios eferente ou motor - corpos estão situados dentro do SNC (e.g. coluna anterior da medula espinhal) -do SNA - corpos estão situados em gânglios viscerais (fora do SNC) e inervam a musculatura lisa, m. cardíaco ou glândulas.
Neurônio de associação ou internunciais - corpos estão dentro do SNC (complexidade do SNC).
NeurôniosNeurônios
Sinapse
Ponto de contato entre o botão sináptico e membrana neuronal (corpo celular ou dendrito).
Células da Glia
Astrócitos : estoca glicogênio (reserva de energia para o SNC); respostas imunológicas do cérebro (secreção de citocina); processo de cicatrização; barreiras encefálicas
Oligodendrócitos (SNC) e células de Schwann (SNP): bainha de mielina; isolante elétrico dos neurônios; células de sustentação (proteína e gordura); estrutura do tecido nervoso
Microglia: aspectos ameboídes traumas SNC; função fagocitária; liberam citocinas e interleucinas ativando astrócitos; microglia e astrócito regulam e efetuam respostas imunológicas do SNC; interfere na regeneração SNC
Potencial de Ação
Unidade básica da condução informação
Conduz a informação por meio de um desequilíbrio
no potencial de repouso da membrana
Canais iônicos
• Canais sempre abertos
• Bomba Na+/K+ATPase
• Canais dependentes de voltagem
• Canais dependente de ligante
Canais dependente de voltagem•Proteínas integrais que atravessam a membrana
• Depende de voltagem específica para abertura
• Específico para determinado íon (Na+ ou K+)
Estados conformacionais do canal de Na+
AbertoDespolarização
FechadoRepouso
InativadoRepolarização
Como isso ocorre?
Vamos ver uma animação!!!
Sinapses
Sinapse elétrica
•Ocorre entre duas células que se distanciam (entre si) apenas até 10 nanômetros.
•Possuem canais de Na e K compartilhados (conexinas) entre as células e que são reguláveis (abrem, fecham...). Normalmente é bidirecional. Exemplo: retina, miocárdio.
Sinapse química•Apresenta uma fenda sináptica entre 50 e 100
nanômetros. Em geral é unidirecional.
• Apresenta vesículas e receptores, portanto uma
comunicação indireta.
•Apresenta uma velocidade de comunicação na ordem
de milissegundos, portanto mil vezes mais lenta que a
sinapse elétrica.
•Permite uma inibição, diferentemente das demais.
Como isso ocorre?
Vamos ver uma animação!!!
Fibras de Associação Intra-hemisféricas
Fibras de Associação Intra-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Fibras de Associação Inter-hemisféricas
Receptores e Fibras de Associação específicas
Vias Serotoninérgicas
Vias colinérgicas
Receptores e Fibras de Associação específicas
Receptores e Fibras de Associação específicas
Receptores e Fibras de Associação específicas
Sistemas monoaminérgicos
Via ou sistema serotoninérgico
Neurotransmissor: serotonina Regulação do humor, ansiedade, controle dos impulsos, comportamento obsessivo-compulsivo, comportamento alimentar (saciedade), etc.
Sistemas monoaminérgicos
Via ou sistema noradrenérgico
Neurotransmissor: noradrenalina Regulação do humor, ansiedade, alimentação.
Sistemas monoaminérgicos
Via ou sistema dopaminérgico:
Neurotransmissor: dopamina Regulação do humor, alimentação, percepção, prazer, ativa.
Introdução à Psicopatologia e Psicofarmacologia
Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Aspectos gerais Rápida transformação da psiquiatria nos últimos
30 anos: Baseada na psicanálise psiquiatria biológica
Surgimento de novas medicações e novos usos para as já existentes
Desafio: integrar abordagens biológicas e psicoterápicas
Duas abordagens equivocadas psicofarmacologia como essência da psiquiatria medicamentos simplesmente mascaram doenças, atuam
de forma contrária à resolução de conflitos, interferem na terapia, ...
Aspectos gerais Uma nova psiquiatria como especialidade médica
• teorias psicossociais• psicobiológicas• psicofarmacologia
Drogas psicotrópicas• benefícios na cognição, humor comportamento• nem sempre modificam o processo mórbido subjacente• fatores de estresse intrapsíquicos, interpessoais e
psicosociais
Resultados finais benéficos• redução de sintomas• promoção das capacidades em adaptar-se às exigências de
sua vida
Saúde mentalSaúde em geral
O tratamento de diversas doenças clínicas têm incorporado abordagens psicosociais
• hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil
Psiquiatras que imaginam que a psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo
• clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever diurético
Psicanalistas não devem esperar a cura de sintomas vegetativos em pacientes deprimidos endógenos sem o uso de medicação adequada
Conceitos básicos em Conceitos básicos em farmacologia - Dimensõesfarmacologia - Dimensões
Farmacocinética o que o corpo faz com a droga
• absorção• distribuição• metabolização• excreção
Farmacodinâmica o que a droga faz com o corpo
• mecanismos de receptor• curva dose-resposta• desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência
Curvas dose-respostaCurvas dose-resposta
Escolha da medicaçãoEscolha da medicação Diagnóstico
Identificação de sintomas alvo
Dentre as drogas apropriadas para um dado diagnóstico, observar: história de resposta prévia no paciente história de resposta prévia em familiares perfil de efeitos colaterais experiência clínica
Diagnóstico - histórico DSM (1952 - Associação Americana de Psiquiatria) – 106 categorias de
Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas vindas de Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra.
DSM II (1968) – 182 Desordens
DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque de diagnósticos psiquiátricos – incorpora conhecimento biológico e sociológico. Passa a servir como base para pesquisas científicas – apresenta 265 categorias diagnósticas. Cada um dos transtornos mentais é concebido como uma síndrome
clinicamente significativa, comportamental ou psicológica
DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional, sendo usado por muitos profissionais e tendo sido considerado uma revolução da psiquiatria
Diagnóstico - históricoDiagnóstico - histórico DSM-III (1980)
• rigor ao diagnóstico e classificação• critérios diagnósticos detalhados• diagnósticos descritivos
Versões posteriores refinaram esses critérios diagnósticos e fizeram alterações com base em novos dados empíricos e pesquisas de campo DSM-III-R (1987) – 292 categorias DSM-IV (1994) – 297 transtornos DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada
diagnóstico.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
Diagnóstico
Sistema Multi-axial
O DSM-IV organiza cada diagnóstico psiquiátrico em cinco níveis (eixos) relacionando diferentes aspectos das desordens ou desabilidades:
Diagnóstico
Eixo I: transtornos clínicos, incluindo principalmente transtornos mentais, bem como problemas do desenvolvimento e aprendizado;
Eixo II: transtornos de personalidade ou invasivos, bem como retardo mental;
Eixo III: condições médicas agudas ou desordens físicas;
Diagnóstico
Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais contribuindo para desordens;
Eixo V: Avaliação Global das Funções (Global Assessment of Functioning) ou Escala de Avaliação Global para Crianças (Children’s Global Assessment Scale) para jovens abaixo de 18 anos (numa escala de 0 a 100).
Diagnóstico
É comum o Eixo I incluir transtornos como: depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e Esquizofrenia.
É comum o Eixo II incluir transtornos como: transtornos de personalidade borderline, transtorno de personalidade esquizóide, transtorno de personalidade anti-social, transtorno de personalidade narcisista e leve retardo mental.
Diagnóstico Abordagem tradicional = parear um determinado
tratamento a um diagnóstico específico
Muitos pacientes com transtorno não facilmente classificado numa síndrome específica
Alguns pacientes com um transtrono aparentemente clássico podem não responder a uma droga convencional
Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que o sugerido pelo nome de sua classe
DSM-IV Transtornos afetivos
• transtronos depressivos• transtornos bipolares
Esquizofrenia e outros transtornos do espectro da esquizofrenia
Transtornos ansiosos Transtornos somatoformes Transtornos de personalidade Transtornos relacionados ao uso de substâncias
psicoativas Transtornos da infância e adolescência
Transtornos relacionadas a Transtornos relacionadas a substâncias DSM-IVsubstâncias DSM-IV
Abuso
Dependência
Outros transtornos do Outros transtornos do DSM-IVDSM-IV Transtornos alimentares
Bulimia
Transtornos da infância/adolescência Transtorno de deficit de atenção / hiperatividade
Transtornos do espectro da esquizofrenia do DSM-IV
Esquizofrenia Paranóide Desorganizada Indiferenciada Catatônica Residual
Transtorno esquizofreniforme
Transtorno esquizoafetivo
Transtornos ansiosos do Transtornos ansiosos do DSM-IVDSM-IV Transtorno do pânico sem agorafobia Transtorno do pânico com agorafobia Agorafobia sem história de ataques de pânico Fobia específica Fobia social Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtorno de estresse pós-traumático Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) TA devido a uma condição médica geral TA ansioso induzido por drogas TA sem outra especificação
Transtornos somatoformes do Transtornos somatoformes do DSM-IVDSM-IV
Queixas físicas sem base orgânica objetiva Transtorno de somatização
Transtorno de conversão
Transtorno doloroso (somatoforme)
Hipocondria
Transtorno dismórfico corporal
Transtornos de personalidade Transtornos de personalidade DSM-IVDSM-IV Diagnóstico feito no Eixo II
De modo geral, não responsivos a farmacoterapia
Transtorno de personalidade borderline (fronteirço)
Transtorno de personalidade paranóide
Transtorno de personalidade anti-social
Transtornos afetivos do DSM-IV
Transtornos depressivos Transtorno depressivo maior
• individual, recorrente• melancólico, psicótico, atípico, sazonal
Transtorno distímico• início precoce, tardio
Depressão sem outra especificação Transtornos bipolares
Bipolar I• maníaco, misto, depressivo
Bipolar II• hipomaníaco, depressivo
Transtorno ciclotímico Transtorno bipolar SOE
Outros transtornos afetivos
O FUTURO?O FUTURO? DSM – V Em 1999, uma Conferência de Pesquisa e
Planejamento do DSM-V, patrocinado pela APA e pelo NIMH
Atualmente encontra-se em estudos e debates.
Há a expectativa de que várias parafilias (ou fetiches sexuais) sejam excluídas do diagnóstico médico (vistas atualmente por psicólogos e terapeutas como expressão de sexualidade).
Forte a tendência de exclusão do travestismo sexual.
Transtornos da personalidade
Baseado nos autores: Prof(a)s. Drs. Celso Alves e Eliana Melcher Martins
Introdução
Classificados em seção própria, tanto no DSM – IV TR quanto no CID-10, à parte dos demais diagnósticos psiquiátricos.
Transtorno de conceitualização complexa
Introdução
Pode-se considerar que a personalidade possui um “temperamento” como pano de fundo e é composta do conjunto de representações (de si e dos outros), ligadas a estados afetivos eque se manifestam nos relacionamentos interpessoais. (Maciel e Silva, 2010)
Introdução
Apresenta ainda alguns mecanismos de defesa característicos e determinado estilo cognitivo.
Certos indivíduos apresentam um conjunto de determinadas características, particularmente disruptivas e pouco funcionais, e essa mesma combinação pode ser observada em um certo número de pessoas com alguma frequência; esse padrão é então chamado de transtorno de personalidade. (Maciel e Silva, 2010)
Introdução Modelo psicobiológico (Cloninger, 1993)
Fatores inatos, hereditários e determinados geneticamente: temperamento
Fatores modelados pelas experiências de vida, adquiridos: caráter
Personalidade = temperamento + caráter
Introdução
Identidade
Características similares agrupadas de modo particular
Transtorno de conceitualização complexa
Etiologia dos transtornos de personalidade
Visão filogenética: persistência de determinados programas e estratégias anteriormente adaptativas que não são mais necessários
Psicologia do desenvolvimento: transtornos da personalidade como padrões cognitivos e comportamentais reforçados durante o desenvolvimento
Transtornos de personalidadeDSM-IV-TRPadrão persistente de vivência íntima e comportamento que desvia acentuadamente das expectativas da cultura na qual o indivíduo encontra-se inserido.
É inflexível, relativamente estável ao longo do tempo, abrange uma ampla faixa de situações sociais e pessoais, provoca sofrimento significativo e prejuízo importante ao portador ou pessoas próximas.
Transtornos de personalidade Diagnóstico ideal após os 18 anos de idade
(especialmente no TP antissocial)
Diagnóstico diferencial entre TP e síndromes sintomáticas: Na síndrome sintomática: adoção eventual de
estratégias de TP no adoecimento psíquico que não são prévias ao episódio emocional e remitem na melhora do quadro sintomático.
No TP, há relato de funcionamento pré-mórbido mal adaptativo que piora no adoecimento mental.
Transtornos de personalidadeDSM-IV-TRTenta fazer uma abordagem ateórica, com categorias puramente descritivas. Reduziu a confusão diagnóstica e permitiu que surgisse uma linguagem comum na comunidade científica e de profissionais da saúde mental.Já está bem estabelecido na literatura que a classificação unicamente baseada em sintomas leva à criação de constructos com baixas validades, ou seja, indivíduos com mesmo diagnóstico são heterogêneos quanto à etiologia e à patogênese.
Transtornos de personalidadeDSM-IV-TRComo consequência desse tipo de classificação, os estudos de intervenção até agora tem se focado no tratamento de transtornos específicos, e não de mecanismos que podem estar subjacentes à vários diagnósticos. A atual classificação divide os transtornos de personalidade em 10 tipos, agrupados em 3 clusters.
Transtornos de Transtornos de personalidadepersonalidade
CLUSTER A
•Paranóide•Esquizóide•Esquizotípica
CLUSTER B
•Antissocial•Borderline•Histeriônica•Narcisista
CLUSTER C
•Dependente•Esquiva•Obsessivo-Compulsiva
Cluster A – TP paranoideCluster A – TP paranoide TP paranoidePadrão persistente e irrealista de interpretar as
ações e os motivos dos outros como ameaçadores ou humilhantes SEM a presença de sintomas psicóticos persistentes.
Prevalências: homens > mulheres 0,5-2,5% da população gera 10% em ambulatórios 30% dos pcts internados
Cluster A – TP paranoideCluster A – TP paranoide
Modelo de Análise Cognitiva Modelo de Análise Cognitiva (Beck)(Beck)
Indícios maliciosos e humilhantes nas
interações pessoais
IsolamentoPostura defensiva
Postura hostil e desconfiada dos
outros
Cluster A – TP paranoideCluster A – TP paranoide O mais comum é que o portador de TPP não
busque ajuda de profissional de saúde mental.
O motivo que leva o sujeito a procurar ajuda é o desenvolvimento de síndrome sintomática: episódio depressivo maior, agorafobia, TOC e abuso de substâncias. (pode evoluir para esquizofrenia).
Diagnóstico diferencial: esquizofrenia e outros quadros psicóticos.
Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide Padrão global e persistente de distanciamento dos
relacionamentos interpessoais e de expressão restrita do afeto.
Autoimagem como inadequados, mas autossuficientes e dos outros como intrusivos ou pouco disponíveis, maliciosos.
Não há interpretação irrealista do comportamento dos outros como malicioso como ocorre no TP paranoide.
Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide Grau significativo de inaptidão social
Ausência de mudanças marcadamente negativas ou positivas no humor frente a eventos de vida
Comportamento e fala lentos
As pessoas ao seu redor costumam se distanciar dela, reforçando autoimagem de inadequação.
Ausência de dados epidemiológicos
Homens > mulheres
Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide
Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide Ausência de prazer em experiências sensoriais e
corporais
Divertimento em atividades mecânicas ou abstratas
Ansiedade intensa na iminência de intimidade nos relacionamentos interpessoais
Ausência de rumo, metas
Diferentes subtipos de portadores de TP esquizoide (Kretschmer, Milton e Davis)
Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide EtiologiaEstimulação deficiente da criança nas fases iniciais
do desenvolvimento comprometimento dos circuitos neuronais da afiliação social.
Rejeição e intimidação por parte das pessoas próximas Diferentes daquelas da unidade familiar, com baixa autoestima Relações sociais mais difíceis e prejudiciais “Segurança” no isolamento social (Beck, Freeman e Davis)
Cluster A – TP esquizoideCluster A – TP esquizoide
Corresponde eventualmente ao funcionamento prévio de indivíduos que desenvolvem psicose.
Os episódios psicóticos mais comumente são isolados e breves
Diagnóstico entre TP esquizoide e graus leves de autismo
Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica Semelhança com os TP paranoide e esquizoide
Padrão global de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo em relacionamentos íntimos ASSOCIADO a distorções cognitivas e/ou perceptivas e comportamento excêntrico
Pensamentos idiossincráticos (crenças sobrenaturais)
Experiências perceptivas incomuns
Eventos casuais com significado especial
Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica Autoimagem como pessoas irreais, socialmente
diferenciadas, sobrenaturalmente sensíveis e talentosas
Outros como ameaçadores e pouco confiáveis
Risco de episódios psicóticos francos
Pensamento vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado
Discurso bizarro: neologismos
Comportamento excêntrico, pouco atento às convenções sociais habituais
Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica
Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica
(9) Ansiedade social excessiva que não diminui com a familiaridade e tende a estar associada com temores paranoides, em vez de julgamentos negativos acerca de si próprio.B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, t. do humor com características psicóticas, outro t. psicótico ou global do desenvolvimento.
Cluster A – TP esquizotípicaCluster A – TP esquizotípica Epidemiologia: 4% da população
homens > mulheres
Risco de esquizofrenia > TP paranoide e esquizoide
Depressão em 30-50% dos casos
OMS : síndrome sintomática
Etiologia: pouca pesquisa, história frequente de rejeição e intimidação
Transtornos da Transtornos da personalidadepersonalidade
Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial Dissocial, sociopata ou psicopatia
Transtorno de conduta previamente
Padrão de comportamentos profundamente irresponsáveis e socialmente ameaçadores
Encontrado em diversos ambientes
Procura por ajuda pelo comportamento é incomum
Abuso de substâncias é comum
Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial
Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial
Visão de si mesmos: vítimas do sistema e/ou fortes, autônomos
Visão dos outros: exploradores ou vulneráveis, trouxas
A importância do comportamento deliquente no diagnóstico de TP antissocial
Identificação entre criminosos: ausência de empatia, autoestima grandiosa e encanto superficial, não-convincente
Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial Hare e as características centrais do TP
antissocial:
• Insensibilidade generalizada (importância pessoal > outro)
• Ausência de remorso
• Indiferença aos problemas alheios
• Compreensão peculiar das normas sociais
Cluster B – TP antissocialCluster B – TP antissocial Epidemiologia
Homens > mulheres (3% vs 1%) Contexto socioeconômico mais baixo e urbana 3-
30% da população psiquiátrica
Curso crônico na maioria dos casos
Redução ou remissão do comportamento deliquente com o envelhecimento
Risco de morte precoce por meios violentos
Cluster B – TP Cluster B – TP borderlineborderline Fronteiriço, limítrofe: entre o neurótico e o
psicótico
Organização borderline: mecanismos de cisão e identificação projetiva
Padrão persistente e inflexível de instabilidade na maior parte, senão em todos os aspectos da vida
Caracteristicamente impulsivas e sensíveis às circunstâncias ambientais
Cluster B – TP Cluster B – TP borderlineborderline
Cluster B – TP Cluster B – TP borderlineborderline Três suposições-chave básicas “O mundo é perigoso e malevolente.” “Eu sou incapaz e vulnerável.” “Eu sou inerentemente inaceitável”
Comportamento (estratégia) de hipervigilância e desconfiança interpessoal
Pensamento dicotômico
Combinação paradoxal de suposições paranoides e dependentes
Cluster B – TP Cluster B – TP borderlineborderline Curso e prognóstico:
Entre os TP mais graves
Comorbidade: t. de humor, t. alimentares, abuso de substâncias, t. de ansiedade (TEPT) e psicose
Evolução variável
Instabilidade, prejuízo funcional e comportamento suicida mais comum nos primeiros anos
Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica Comportamento dramático, sexualmente
provocante e emotividade excessiva
Passado de terem sido recompensadas por atributos que não envolviam pensamento ou planejamento sistemático.
Exacerbação dos papeis sociais sexuais
Afeto superficial, lábil
Excessivamente excitáveis, reativas
Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica Relacionamentos interpessoais:
Autoimagem como sociáveis, amigáveis e agradáveis Dependentes e exigentes
Relacionamentos amorosos: início idílico e finais trágicos
Senso de identidade mais claro em relação aos outros
Experiência interna desagradável, estranha
Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica
Modo de cognição global, difuso e impressionista
Relatos mais impactantes do que detalhados, pobres
em fatos que o corroborem.
Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica Distorções cognitivas
Pensamento dicotômico Generalização exagerada Distorções do raciocínio emocional
Epidemiologia• 2-3% da população• 10-15% em amostras clínicas• Mulheres > homens (clínica)• Mulheres=homens(comunidade)
Cluster B – TP histriônicaCluster B – TP histriônica Comorbidade:
Transtornos de humor (hipomania), de ansiedade, conversivo, de somatização, hipocondria, uso de álcool e outras substâncias
Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisistaAutoestima elevada
•Pensar bem de si mesmo
•Confiança no valor pessoal
•Visão realista de talentos,
•Relacionamentos e realizações
Narcisismo
•Desejo intenso de querer bem a si mesmo
•Hipervelorização de atributos, realizações e relações
•Autoestima baseada exclusivamente em indícios externos de sucesso (frágil)
Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista Padrão global de consideração distorcida por si e
pelos outros baseado em três pilares:
Auto engrandecimento Falta de empatia Busca por admiração, poder, status
Etiologia Crenças subjacentes centrais de menos-valia e de
incapacidade
Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisistaAprendizado de que sentimentos de inferioridade são intoleráveis e devem ser rechaçados, especialmente através de símbolos externos de valor.
As crenças manifestas são as compensatórias:
“Eu sou especial e raro.” “Eu sou superior.” “As outras pessoas precisam reconhecer minha
superioridade.”
Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista Envolvimento em situações de alto risco Depressão é comum na constatação da
vulnerabilidade. Levar a vida menos ordinária possível. Círculos sociais privilegiados, atendimento pelos
“melhores” Presunção e arrogância Busca pelo reconhecimento de sua superioridade
(ao contrário da busca pelo cuidado no TPH e TPB)
Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista “As regras não se aplicam a mim.” “As pessoas devem me servir.” Os outros são objetos. Perplexidade quando os outros não reconhecem
sua superioridade. Ruminações sobre riscos eventuais a sua imagem
social. Relacionamentos interpessoais
Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista
Evitação de emoções negativas
Eliciação de desaprovação por parte dos outros.
Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista
Cluster B – TP narcisistaCluster B – TP narcisista Desenvolvimento de episódios de humor
(depressivos ou hipomaníacos)
Epidemiologia:
homens > mulheres (3% vs 1%) 2-16% dos pcts psiquiátricos
Características narcísicas podem ser observadas em pessoas de sucesso.
Transtornos da Transtornos da personalidadepersonalidade
CLUSTER C
•Dependente
•Esquiva
•Obsessivo-Compulsiva
Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente A dependência e a submissão como aspectos
adaptativos
A sensação de incapacidade e necessidade excessiva de proteção e reasseguramento nas síndromes somáticas
TP dependente: padrão global e excessivo de necessidade de ser cuidado que gera comportamento submisso e aderente associado a temores de separação.
Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Suposições-chave
“Eu sou inerentemente inadequado e incapaz de lidar sozinho com as questões da vida.”
“Os outros são socialmente mais adequados e capazes do que eu.”
Pensamento dicotômico em relação à dependência e a suas próprias características
Busca PASSIVA de atenção e cuidado submissão e aderência
Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Chave da sobrevivência está no outro
É preferível abrir mãos dos próprios desejos e necessidades para satisfazer a do outro, pois desta maneira julga que terá sempre proteção e cuidado.
Impossibilidade de desenvolvimento de habilidades necessárias para a autonomia: auto assertividade, tomada de decisões, resolução de problemas
Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Pensamentos automáticos:
“Eu não sou capaz.” “Jamais conseguirei fazer isso.” “Eu sou muito burro, fraco, etc.” “Meu namorado (namorada, marido, mulher,
pai, mãe, etc.) faria isso muito melhor do que eu.”
“Eles realmente não acreditam que eu seja capaz de fazer isso.”
Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente
Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Submissão, passividade, docilidade e auto
negação
Funcionamento prévio (relacionamentos amorosos, términos, modo como os outros o enxergam)
A atitude do terapeuta
Cluster C – TP dependenteCluster C – TP dependente Epidemiologia
TP menos prevalente (0,5% da população) Mulheres > homens (clínica)
Fatores de risco doença crônica na infância ansiedade de separação
Curso crônico
Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Padrão global de inibição comportamental,
cognitiva, emocional e social que é mantido mesmo o indivíduo consciente do prejuízo que esse funcionamento lhe causa na realização de seus desejos pessoais e objetivos.
Maior ênfase na inibição social
Crença de serem socialmente ineptos e inadequados e que as pessoas os rejeitarão ou irão criticá-los quando conhecê-los melhor (fobia social generalizada)
Ansiedade social
generalizada
Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Interpretação sistemática das atitudes alheias
como desaprovadores ou humilhantes
Etiologia Ambiente onde recebeu constantemente críticas de um
significante acerca de seu comportamento e de sua emoção
Incapacidade de questionar a atitude do significante
Dedução de que merecem serem alvos de críticas e humilhação
Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Estratégia: isolamento social
Desvalorização pessoal significativa: desconsideração de comentários positivos
Ativação de crenças centrais de menos-valia frente a evidências sutis de humilhação e crítica
Medo de ser criticado > Desejo de se relacionar
Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Tolerância muito baixa à disforia Inibição global Estratégias frente à disforia: distrair-se (abuso de
substâncias) Hábito de postergar a resolução de problemas
(diferença entre TP dependente e esquiva) Desculpas do tipo: “Não vou gostar de fazer isso.”
“Ficarei cansado demais.”, “Eu me sentirei pior se fizer isso.”, “Farei isso mais tarde.”
Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva
Cluster C – TP esquivaCluster C – TP esquiva Epidemiologia e curso 2,1% da população e atinge igualmente homens
e mulheres Cautela no dx em crianças e adolescentes Comportamento prévio marcado por timidez e
inibição excessivas Desenvolvimento de quadros de humor e de
ansiedade, além de sintomas psicofisiológicos Atenuação frequente das características esquivas
ao longo do tempo
Cluster C – TP obsessivo-Cluster C – TP obsessivo-compulsivacompulsiva
Exacerbação de características valorizadas na cultura ocidental
Resultado: inflexibilidade, moralismo excessivo, procrastinação, perfeccionismo exacerbado, formalidade inadequada nos relacionamentos interpessoais, necessidade desproporcional de controle, ruminações (dúvidas) excessivas
Cluster C – TP obsessivo-Cluster C – TP obsessivo-compulsivacompulsiva
TPOC x TOC
TOC: verdadeiras obsessões e compulsões TPOC: não há sensação de perda de controle sobre
pensamentos, comportamento, etc. Questão polêmica: TOC de baixo insight leitura psicanalítica (neurose
obsessivo-compulsiva) Relação de risco incerta
Etiologia
Pais com traços parecidos OU famílias caóticas Mensagens mistas e contraditórias (Guidano, Liorti, Sullivan
e Angyal)
Dificuldade em expressar e tolerar expressões de afeto
Cluster C – TP obsessivo-Cluster C – TP obsessivo-compulsivacompulsiva
Epidemiologia
TP mais comum (8% da população) / 2 H : 1 M Comum entre portadores de t. de ansiedade
Curso e prognóstico
TP de melhor funcionamento social Características parecidas com a personalidade
“do tipo A” (hostilidade, competitividade e urgência de tempo)
Depressão, distimia, problemas somáticos e sexuais
Cluster C – TP obsessivo-Cluster C – TP obsessivo-compulsivacompulsiva
Tratamento dos TTPPTratamento dos TTPP
Terapia Comportamental
Terapia Farmacológica
Terapia Cognitivo - Comportamental
Tratamento dos TTPPTratamento dos TTPP Quiroga e Errasti (2001) concluíram uma revisão
dos tratamentos para os TTPP e chegaram às seguintes conclusões:
1) Não parece existir nenhum tratamento psicológico bem estabelecido como eficaz, nem para todos os TTPP em geral, nem para um TP em particular;
Tratamento dos TTPPTratamento dos TTPP 2) A terapia comportamental (incluindo a terapia
dialético-comportamental) parece ser o único tipo de tratamento que poderia ser consi derado de provável eficácia, mas somente com relação ao transtorno da personalidade borderline; e
3) Os demais tratamentos psicológicos para os TTPP, tanto em geral quanto em particular, somente podem ser qualificados como tratamentos em fase experi mental.
Tratamento de transtornos Tratamento de transtornos específicos X redução de sintomasespecíficos X redução de sintomas
FDA Aprovação de medicamentos específicos para
determinados transtornos
• velafaxina para depressão maior• fluoxetina para TOC
Recentemente, início de aprovação de uso de medicamentos para a redução de sintomas de múltiplos transtornos
• olanzapina IM para tratamento agudo de agitação• antipsicóticos atípicos para psicoses/desinibição
comportamental na doença de Alzheimer
ReferênciasReferências Manual de psiquiatria / Organizadores Thiago Marques Fidalgo, Dartiu
Xavier da Silveira – São Paulo. Rocca, 2010.
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.
Psicofarmacologia Geral
Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Ansiolíticos
Drogas ansiolíticas
Benzodiazepínicos
Barbitúricos
Buspirona
-bloqueadores
Nomes comerciais
Benzodiazepínicos ALPRAZOLAM: Apraz, Frontal, Tranquinal BROMAZEPAM: Brozepax, Deptran, Lexotam, Nervium,
Novazepam, Somalium, Sulpam CLOBAZAM: Frizium, Urbanil CLONAZEPAM: Rivotril CLORDIAZEPÓXIDO: Psicosedim CLOXAZOLAM: Elum, Olcadil DIAZEPAM: Ansilive, Calmociteno, Diazepam, Kiatriun,
Noam, Somaplus, Valium LORAZEPAM: Lorium, Lorax, Mesmerin
Nomes comerciais Barbitúricos
Nome Genérico Nome Comercial Duração da Ação
Amobarbital Amytal Ação curta a intermediária
Barbital Veronal Ação prolongada
Butabarbital Butisol Ação curta a intermediária
Fenobarbital Gardenal, Luminal Ação prolongada
Hexobarbital Evipal Ação curta a intermediária
Mefobarbital Mebaral Ação prolongada
Pentobarbital Nembutal Ação curta a intermediária
Secobarbital Seconal Ação curta a intermediária
Tiamilal Surital Ação ultra-curta
Tiopental Delvinal Ação curta a intermediária
Nomes comerciais Buspirona
Ansitec
Buspanil
Buspar
Nomes comerciais -bloqueadores: betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos
(Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol)
PROPANOLOL – Antitensin; Inderal; Rebaten la
ATENOLOL – Atenopress; Atenol; Ateneo
METOPROLOL – Seloken; Selozok
NADOLOL - Corgard
PINDOLOL - Visken; Viskaldix
Drogas ansiolíticas Drogas psicotrópicas mais comumente usadas A maioria esmagadora das prescrição não é feita
por psiquiatras (< 20%) Grande variedade de pacientes que não
apresentam um transtorno primário de ansiedade Barbitúricos
primeiro grupo ansiolítico importante introduzidos no início do sec XX sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes menos seguros que os benzodiazepínicos em
superdosagem fenobarbital - único no mercado brasileiro,
anticonvulsivante
Benzodiazepínicos Desenvolvidos originalmente como relaxantes
musculares Introduzidos nos anos 1960 Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior segurança
em superdosagem, potencial para dependência Indicações
ansiedade tensão muscular insônia estado de mal epiléptico epilepsia anestesia pré-operatória abstinência do álcool
Benzodiazepínicos Eficácia:
transtorno de ansiedade generalizada (FDA) transtorno do pânico (FDA)
Efeitos colaterais sedação, fadiga, dependência / abstinência
Segurança em intoxicação seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa depressão respiratória em combinação com outros
depressores do SNC Suspensão
maximo de 25% da dose total por semana abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade, convulsões
(mais raras)
Benzodiazepínicos Duração do tratamento
ansiedade mais aguda, estresse específico• 1 - 2 semanas
quadros ansiosos mais crônicos (6 meses)• 4 - 6 semanas, redução gradual
TAG• tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar antidepressivo
Idealmente, tratamento com duração limitada
Mecanismo de ação• facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)
Buspirona Ansiolítico não BZD, não sedativo
Percepção de que seja mais fraca e de início mais lento que os BZds não procede buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem
Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças clínicas
Efeitos colaterias cefaléia, náuseas, tonturas e tensão não deprime função respiratória não altera coordenação motora
-bloqueadores
Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade hipertensão, profilaxia de angina, arritmias, cefaléias
enxaquecosas e estenose hipertrófica subaórtica
Úteis no controle de manifestações somáticas de ansiedade palpitações, tremores, acatisia
Doses mais baixas que as necessárias para controle de hipertensão
Hipnóticos Insônia é um problema comum
mais freqüentemente secundário a outra condição• ex. insônia terminal da depressão
apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas inquietas
Recomendação para não se utilizar hipnóticos regularmente BZDs de ação rápida (Clonazepam – Rivotril)
maior potencial para dependência
Zolpidem (Stilnox; Lioram; não barbitúrico quase que totalmente excretado antes da manhã seguite
Antidepressivos
Depressão Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de
saúde mais freqüentes da humanidade
OMS - 4o problema de saúde mundial
US Agency for Health Care Policy and Research:• dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão• incapacidade provocada por depressão: = ou >
Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em algum momento da vida
Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos
4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são antidepressivos
Histórico Antidepressivos clássicos foram descobertos por acaso
início da década de 1950: iproniazida - droga usada no tratamento da tuberculose, IMAO
MAO - degrada noradrenalina e serotonina
Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958) imipramina: em investigação para tratamento da
esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose
Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos (cardiotoxicidade) droga protótipo - 1972 fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da
recaptura de serotonina (ISRS)
Histórico Pesquisa por drogas mais seletivas originou a
descoberta de novas classes de antidepressivos venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de serotonina e noradrenalina mirtazapina reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de noradrenalina
Novas drogas segurança e tolerabilidade ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)
Critérios diagnósticos para episódio depressivo maior - DSM IV
Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens 1 ou 2 obrigatórios)
• 1*. Humor deprimido• 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer• 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta ou
ganho de peso; diminuição ou aumento do apetite• 4. Insônia ou hipersônia• 5. Agitação ou retardo psicomotor• 6. Fadiga ou perda de energia• 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva /
inapropriada• 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar• 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida,
tentativa de suicídio
Tipos de depressão Melancólico
• depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas
• melhor resposta à medicação Atípico
• humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de peso, hipersônia)
• melhor resposta a alguns medicamentos Sazonal
• períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério norte)• fototerapia
Psicótico• alucinações, delírios• tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos• ECT
Neurobiologia Aminas biogênicas
• reserpina: depleta aminas e provoca depressão em alguns pacientes
• antidepressivos: aumentam atividade de diversos sistemas de aminas biogênicas
• noradrenalina / serotonina
• dopamina
Tratamento da depressão
Psicoterapias intervenções dirigidas para tratamento de depressão técnicas cognitivas (ou comportamentais) duração limitada
Antidepressivos inibidores seletivos de recaptura de serotinina (ISRS) venlafaxina bupropiona mirtazapina tricíclicos outros: IMAOs, antagonistas 5HT2 (…)
ISRS Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram),
sertralina Efeitos colaterais
• gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia• disfunção sexual: libido, orgasmo retardado• cefaléia• insônia/sonolência
Segurança• geralmente seguros em doses excessivas (convulsões raras)
Indicações• depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno
disfórico pré-menstrual
ISRS Dose e administração
dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz avaliar resposta inicial em 3- 4 sem aumentos de dose a cada 2 sem até dose max
Benefícios totais em 4-8 semanas Suspensão abrupta
parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais (1 a 7 dias) - menos prováveis com fluoxetina
níveis séricos de diversos medicamentos• Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram
Venlafaxina Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e
noradrenalina Efeitos colaterais
• ~ ISRS (mais insônia, náusea)• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d• menor inibição de enzimas microssomais (menos
interferência com outros medicamentos) Dose a administração
• formulação XR permite dose única• iniciar com dose baixa• requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)• meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente
Venlafaxina Indicações
depressão transtorno de ansiedade generalizada condições dolorosas crônicas outras condições:
• TDAH• fobia social• transtorno de estresse pós traumático
Duloxetina• novo antidepressivo com mecanismo de ação semelhante, recém
lançado
Bupropiona Mecanismo de ação não é claro, parece envolver
DA e NA (antidepressivo “ativador”) Preparação de liberação lenta
ainda requer doses divididas acima de um certo patamar - manhã / tarde
Efeitos colaterais:• insônia, boca seca, tremor• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool,
cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de convulsões, TCE
• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual Tratamento do tabagismo
Mirtazapina Ação NA/5HT Efeito anti-histamínico
sedação, apetite peso em 20% dos casos predomina em doses baixas contrabalançado em doses mais altas por efeito
noradrenérgico (ativador) Baixo risco de interação medicamentosa Poucos efeitos sexuais Dosagem e administração
• dose única à noite• doses mais baixas: insônia importante, idosos
ISRS – Nome comercial
ANTIDEPRESSIVOS ISRS
Nome Químico Nome Comercial
Fluoxetina Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene, Nortec, Verotina
Nefazodona Serzone
Paroxetina Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax
Sertralina Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert
Citalopram Cipramil, Procimax, Cittá
Tricíclicos Imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortritpilina,
(maprotilina) Efeitos colaterais:
• Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária, visão turva
• Ganho de peso, sedação• Disfunção sexual• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução cardíaca• Risco de crises convulsivas• Sudorese
Segurança• letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)• atualmente, 2a ou 3a linha
Tricíclicos Dose e administração
• iniciar com doses baixas• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2 semanas
para observar resposta)• monitorar ECG• nível sérico - nortriptilina
Indicações• depressão• transtorno do pânico• TOC• síndromes dolorosas• profilaxia da enxaqueca• enurese
Interação com diversos medicamentos
Tricíclicos – Nome comercial
Amitriptilina - Tryptano, Amytril
Maprotilina - Ludiomil
Nortriptilina - Pamelor
IMAOs IMAOs de primeira geração (tranilcipromina) – Nome
comercial - PARNATE poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de receptores inibem a MAO em vários órgãos
• MAO-A - NA, 5-HT• MAO-B - outras monoaminas (DA)
MAO-A também é encontrada na mucosa do trato gastro-intestinal
Inibidores seletivos e reversíveis da MAO• MAO-B: selegilina (l-deprenil)• MAO-A: moclobemida (IMAR)
IMAOs Indicações
depressão (que não respondeu a outros medicamentos) ansiedade social transtorno do pânico doença de Parkinson
Interações medicamentosas opióides: crise hipertensiva (contra-indicado) bupropiona: crise hipertensiva, convulsões ATC: associação possível, mas complicada ISRS: síndrome serotoninérgica carbamazepina: crise hipertensiva simpatomiméticos: crise hipertensiva tiramina = diversos alimentos
IMAOs X alimentos Evitar completamente
• cerveja, vinho tinto (chianti)• queijos curados (cottage / requeijão permitidos)• salsicha seca• peixe defumado• fígado
Evitar grandes quantidades• álcool• abacate maduro, banana madura• iogurte• molho de soja
Antes considerados problemáticos• chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína, passas
Escolhendo a medicação Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e
indesejáveis)• Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde
Eficácia antidepressiva comparável (50-70%)• Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de ação
mais complexa > ISRS• Depressão melancólica - medicação essencial• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e
mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina• Homens - drogas mais NA• Mulheres - drogas mais 5HT ?
Dose /Duração do tratamento
Dose ideal = menor dose eficaz• menos efeitos colaterais
Sem melhora após 4 semanas• pequena probabilidade de reposta
Resposta parcial em 4 semanas• prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo sem
aumento de dose• aumentos graduais (2 sem)
Tratamento de um episódio• duração de 6-12 meses após a remissão
Episódiso recorrentes• considerar manutenção (dose mais baixa?)
Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Washington DC, APA, 2000.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Referências
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Antipsicóticos
Histórico Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950)
pesquisa de medicação pré-anestésica indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade 1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia inaugurada a era da psicofarmacologia moderna incontáveis estudos confirmando achados originais
Inicialmente chamados de “tranqüilizantes maiores”
Drogas mais potentes são menos sedativas ex. haloperidol efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais) “neurolépticos”
Histórico Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito
Não são exclusivos para o tratamento de psicoses: também são úteis no tratamento da mania, agitação psicomotora e alterações comportamentais na demência.
Antipsicóticos atípicos (década de 1990) clozapina (década de 1970) risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas” menor risco de efeitos extrapiramidais possibilidade de atuação em sintomas negativos
Mecanismo de ação
Bloqueadores razoavelmente potentes dos receptores dopaminérgicos tipo D2 - exceto a clozapina (mais efeitos D1)
AP atípicos também bloqueiam receptores para serotonina 5-HT2
Vias dopaminérgicas
Bloqueio nigro-estriatal: efeito AP e sintomas extra-piramidais.
Bloqueio tuberoinfundibular: aumento de prolactina
Bloqueio mesolímbico e mesocortical: efeito AP
Classificação
Antipsicóticos
Primeira geração ou típicos ou convencionais
Segunda geração ou atípicos ou nova geração
Antipsicóticos atípicos
Eficácia esquizofrenia (todos
aprovados pelo FDA) esquizofrenia
resistente ao tratamento (clozapina)
mania (olanzapina aprovada pelo FDA)
depressão, ansiedade, agitação
aripiprazol
ziprasidona
quetiapina
olanzapina
risperidona
clozapina
APatípicos
Antipsicóticos atípicos
Principais Antipsicóticos Atípicos
Nome Quimico Nome Comercial
AMISULPRIDA Socian
CLOZAPINA Leponex
OLANZAPINA Zyprexa
QUETIAPINA Seroquel
RISPERIDONA Risperidal, Risperdol
ZIPRAZIDONA Geodon
ARIPIPRAZOL Abylife
Antipsicóticos atípicos
Efeitos colaterias• ganho de peso (menor com ziprasidona?)• sedação• acatisia• hipotensão ortostática• tonturas triglicérides• sintomas extrapiramidais (menos que drogas típicas)• síndrome neuroléptica maligna (rara)• agranulocitose (clozapina)• convulsões (clozapina)
Antipsicóticos atípicos
Benefícios integrais
4 semanas a 6 meses
Suspensão
sintomas físicos desagradávies recidiva rápida reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o aumento
Antipsicóticos típicos Clorpromazina, flufenazina, trifluoperazina,
haloperidol, levomepromazina
Eficácia esquizofrenia (sintomas positivos) - FDA Mania (apenas clorpromazina - FDA) Depressão psicótica (+ antidepressivos) Psicose induzida por drogas Agitação, náuseas e soluços
Antipsicóticos típicos
Efeitos colaterais extrapiramidais - drogas de alta
potência boca seca, obstipação, retenção
urinária, sedação, ganho de peso - mais comuns com drogas de baixa potência
endócrinos: prolactina, galactorréia
Eficácia Todos os antipsicóticos disponíveis são mais eficazes
que placebo (esquizofrenia aguda e crônica)
Natureza e escala temporal da resposta clínica é insatisfatória sob muitos aspectos
• 6 semanas: 75% melhoram (25% com placebo)• muitos nunca chegam a obter remissão completa• 30% dos que não respondem a um antipsicótico típico
respondem a clozapina em 12 semanas• outros 15-30% respondem entre 6-12 meses
Tendem a agir de modo lento e gradativo
Princípios gerais de uso
Efeitos colaterais devido ao bloqueio D2
Efeitos colaterais extrapiramidais
Mais prováveis com AP típicos e de alta potência Também são possíveis com AP atípicos ou típicos de baixa potência
Distonia• primeiras horas ou dias
Pseudo-parkinsonismo• 5 dias a 4 semanas
Acinesia• redução de movimentos espontâneos
Acatisia• sensação de inquietude
Discinesia tardia• movimentos involuntários, surge com tempos prolongados
Síndrome neuroléptica maligna• hipertermia, quadro extrapiramidal grave (ex. rigidez muscular), disfunção autonômica
Critérios diagnósticos para esquizofrenia - DSM IV Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês:
• delírios• alucinações• discurso desorganizado• comportamento amplamente desorganizado ou catatônico• sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia
Disfunção social/ocupacional Duração: 6 meses
• pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual Exclusão de transtorno afetivo Exclusão de substância / condição médica geral
Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações com vozes que comentam comportamento/pensamento, duas ou mais vozes conversando entre si
Tratamento antipsicótico agudo
Tarefa mais complexa com as drogas atípicas geralmente, primeira linha = atípicos
• eficácia para sintomas positivos e negativos• relativa ausência de sintomas extrapiramidais
antipsicóticos típicos• psicose com agitação aguda - necessidade de medicação IM• droga mais sedativa, se ansiedade (clorpromazina)• droga mais potente, se agitação, possibilidade de dose sem
hipotensão olanzapina e risperidona - boa ação sobre quadro agudos clozapina e quetiapina - podem requerer mais tempo Ziprasidona e olanzapina - também disponíveis IM
Aguardar resposta 2 sem: pacientes acentuadamente psicóticos 5-6 sem: quadros mais leves ou com resposta inicial
Tratamento antipsicótico de manutenção
Esquizofrenia é doença crônica, com exacerbações e remissões manutenção quase sempre necessária 25-50% de recidiva em 2 anos, mesmo com boa aderência à
medicação 85% de recidiva em 2 anos com placebo antipsicóticos atípicos
• menor risco de discinesia tardia, efeitos cognitivos• melhora de sintomas negativos• ganho de peso (olanzapina, clozapina)
antipsicóticos típicos• melhor resposta em alguns pacientes• freqüentemente dose menor que no episódio agudo• possibilidade de preparações depot
Transtorno bipolar Além de lítio e valproato, diversos pacientes
requerem antipsicóticos para se manterem estáveis clozapina
• t. esquizoafetivo, bipolar resistente ao tratamento
risperidona• pode melhorar mania, pode precipitá-la• adicionada a estabilizadores de humor (melhor que placebo)
olanzapina• aprovada pelo FDA para mania aguda• dados sobre utilidade na profilaxia (ganho de peso?)
Depressão Depressão psicótica
antidepressivo + antipsicótico
ECT é uma opção
antipsicóticos típicos• risco de discinesia tardia
antipsicóticos atípicos• uso tem aumentado
Transtornos ansiosos Ansiedade generalizada
doses baixas 2 a 3x/dia ou o equivalente ao deitar não extensamente estudado
TOC antipsicóticos podem ser úteis particularmente se personalidade esquizotípica /
esquizofrenia combinação com antidepressivos
Menos dados Transtorno do pânico Transtorno do estresse pós-traumático
Quadros orgânicos Delirium
Outros transtornos com agitação retardo mental
demências
Estabilizadores do Humor
Estabilizadores do humor
Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio (Carbolitium) tratamento de mania aguda profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB)
Alguns anticonvulsivantes• Valproato (Depakene, Depakote)• Carbamazepina (Tegretol)• Oxcarbazepina (Trileptal)• Gabapentina (Neurontin)• Lamotrigina (Lamictal, Lamitor)• Topiramato (Topamax)
Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa
Transtorno afetivo bipolar
Em 90% dos casos os episódios tendem a se repetir ao longo da vida
eutimia
Mania/hipomania
depressão
Critérios diagnósticos para episódio maníaco - DSM IV
3 (ou +) dos seguintes sintomas * por uma semana ou mais **
auto-estima inflada ou grandiosidade redução da necessidade de sono mais falante que o habitual ou pressão para falar fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração
do pensamento distratibilidade ( atenção p/ estímulos irrelevantes) aumento da atividade, agitação psicomotora envolvimento excessivo em atividades prazerosas com
alto potencial para conseqüências dolorosas
* 4+ se humor apenas irritável** qualquer duração se hospitalização necessária
Episódio depressivo Sintomas depressivos por pelo
menos 2 semanas Mesmos critérios diagnósticos para o
episódio depressivo unipolar Depressão psicótica e depressão
puerperal são sugestivas de TAB. Antecedente familiar para TAB
Estado Misto
Sintomas depressivos e maníacos acentuados ocorrendo simultaneamente
Agitação, aceleração e insônia e ao mesmo tempo angústia, desesperança e idéia de suicídio
Deprimido de manhã e com o passar do dia eufórico ou vice-versa.
Deve durar no mínimo 1 semana.
Referências
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Referências Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group, 2002.