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Revista de Hematología Vol. 5, No. 2, 2004

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Introducción e historia del trasplante de médula ósea en México.

Guillermo J. Ruiz-Argüelles.

Director General, Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla.Consultante en Hematología, Laboratorios Clínicos de Puebla, Puebla, Puebla, México.

la disponibilidad de los TCPH a un mayor número depacientes, tanto en México como en otros países endesarrollo, ofreciendo así, en algunos casos, unaopción verdaderamente curativa para pacientesquienes hasta hace poco no podían tener acceso aestos tratamientos modernos. En nuestro país, lahistoria de los trasplantes de CPH puede dividirse endos etapas, que se analizarán por separado.

LA PRIMERA ETAPA.En el año de 1980 se llevó a cabo el primer

TCPH en México, un verdadero trasplante de médulaósea, que hicieron el Dr. Ricardo Sosa y suscolaboradores, en el Instituto Nacional de la Nutriciónen la ciudad de México (1). El Dr. Sosa acababa dellegar de su entrenamiento en TCPH en Seattle, conel Dr. E. Donnall Thomas, quien en 1990 fuemerecedor del Premio Nobel de Medicina por suscontribuciones en esta área de la medicina. Despuésde este trasplante, se hicieron algunos otros aisladosen el Centro Médico Nacional, en el HospitalUniversitario de Monterrey, en el propio InstitutoNacional de la Nutrición y en otros sitios, conresultados pobres. Esto dio como resultado que envarias instituciones médicas del país se suspendierande manera transitoria los programas de TCPH,

INTRODUCCIÓN.El trasplante de células progenitoras

hematopoyéticas (TCPH), también llamado trasplantede células hematopoyéticas totipotenciales, en algunaépoca se conoció como trasplante de médula ósea,ya que de este sitio era de donde se obteníanpreferentemente las CPH. Este procedimiento se haconvertido en un recurso terapéutico imprescindibleen la práctica moderna de la medicina.

Como resultado de la evolución de losconocimientos sobre el TCPH, se han roto variosdogmas, que por mucho tiempo obstaculizaron eldesarrollo de esta área de la medicina. Ahora se sabeque: a) para la toma de injerto exitosa de las CPH nose requiere destrucción de la médula ósea del receptor;b) las CPH crean su propio espacio en la médula delreceptor por medio de efectos de injerto contrahuésped; c) diversos tumores se pueden erradicarmerced al efecto de injerto contra tumor; d) es posiblellevar a cabo trasplantes de CPH alogénicas de maneraextrahospitalaria; e) se pueden hacer alotrasplantesen sujetos añosos o debilitados; f) es posible hacertrasplantes alogénicos sin transfusiones de eritrocitosni de plaquetas y g) es posible disminuir los costos delos alotrasplantes de manera significativa.

Todos estos cambios han dado como resultado

Solicitud de reimpresos: Dr. Guillermo J. Ruiz-Argüelles, Laboratorios Clínicos de Puebla, Blvd. Díaz Ordaz No. 808, Col. Anzures, C.P. 72530, Puebla, Puebla, México. Tel. (222) 243-81-00 E-mail: [email protected]

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mientras que en los Estados Unidos de Norteaméricay en otros países desarrollados, la actividad de losprogramas crecía de manera exponencial. En Méxicola práctica de los TCPH fue casi anecdótica hastaantes de 1995 (1-4).

LA SEGUNDA ETAPA.Se inició a partir de 1995, con la llegada de

algunos médicos entrenados en la práctica de losTCPH, lo que reactivó algunos de los programas deTCPH en el país e inició otros (5-24). Otra causa porla que se reactivaron en algunas instituciones y seiniciaron en otras la actividad más intensa de losprogramas de TCPH, fue la evolución de losconocimientos en esta área: a) se comenzaron a usarCPH de sangre periférica en vez de médula ósea; b)se hicieron simplificaciones de los métodos para llevara cabo los trasplantes, y c) se inició la práctica de losalotrasplantes con esquemas de acondicionamiento nomieloablativo.

Las CPH de sangre periférica son más fáciles ybaratas de obtener y permiten una recuperación másrápida de la hematopoyesis del receptor, lo que setraduce en disminución de costos de hospitalización,medicamentos, transfusiones, etc. En el caso de lostrasplantes autólogos, no hay duda de que las CPHperiféricas son mucho mejores que las CPH de médulaósea (8-10), lo que aún no es totalmente claro paralos alotrasplantes.

Por otro lado, el crecimiento exponencial delos TCPH alogénicos usando esquemas deacondicionamiento no mieloablativo en todo elmundo, ha incidido en el crecimiento de la actividadde los trasplantes en México y en otros países endesarrollo. Los trasplantes alogénicos nomieloablativos (TANM) han encontrado un terrenomuy fértil para desarrollarse en países en desarrollo,entre ellos en México, ya que son considerablementemás baratos, más simples e igualmente eficientes.Adicionalmente, los TANM no precisan deinstalaciones médicas sofisticadas, como cámaras deflujo laminar o de presión positiva, de las que en elpaís no existen más de 3 ó 4, aunque sí de unapreparación médica adecuada e infraestructura de

laboratorio y banco de sangre suficientes (11-29).En el año de 1999 se inició un programa de

TANM en Monterrey y Puebla usando un esquemanovedoso, accesible y barato, que emplea fludarabina,ciclofosfamida y busulfán (20). Este esquema“Mexicano” (23) ha mostrado ser útil para trasplantara niños, adultos y sujetos añosos y ha producidoresultados similares a los de los esquemas“tradicionales” de acondicionamiento pre-trasplanteen varios padecimientos como leucemia granulocíticacrónica, leucemia aguda mieloblástica, hipoplasiamedular, leucemia linfoblástica, enfermedad deHodgkin, etc. El esquema se puede emplear tambiénpara hacer trasplantes de células placentarias. Laaccesibilidad y eficiencia de este método ha dadocomo resultado que varias instituciones del país, entreellas el Centro Médico la Raza del IMSS y el InstitutoNacional de Cancerología, lo usen y que además, sehaya adoptado como el método de referencia por elgrupo LACOHG (Latin-American CooperativeOnco-Hematology Group) para trasplantar sujetoscon leucemias mieloides crónicas y agudasmieloblásticas. Se ha empleado ya en Colombia,Venezuela, Brasil y en otros sitios del país, conresultados similares a los descritos inicialmente enMonterrey y en Puebla (29). El hecho de que 3trabajos publicados sobre la simplificación de losmétodos para llevar a cabo los TCPH en el país hayansido acreedores al Premio CARSO-FUNSALUD quecada dos años se concede a trabajos hechos en elpaís relacionados con trasplantes de cualquier órgano,indica, entre otras cosas, el interés que ha habido enlos últimos años en México por el trasplante de célulashematopoyéticas.

Los resultados de los TANM hechos en todoel mundo en comparación a los trasplantesconvencionales han mostrado que tienen menormorbimortalidad, eficacia anti-tumoral similar,incidencia similar de enfermedad de injerto contrahuésped y, en algunos países, sobre todo en aquellosen vías de desarrollo, costos menores, lo que loshace más accesibles y en algunos casos, los convierteen la única opción terapéutica verdaderamente eficaz.

GJ Ruiz-Argüelles.


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EL INFORME DE LOS TRASPLANTESHECHOS EN MÉXICO EN REGISTROSINTERNACIONALES.

Como resultado del crecimiento de la actividadde los TCPH en el país, se han comenzado a registraralgunos de los trasplantes hechos en México enregistros internacionales como el IBMTR / ABMTR(International Bone Marrow Transplantation Registry/ Autologous Bone Marrow Transplantation Registry).Para enero de 2004, había siete institucionesmexicanas registradas en el IBMTR /ABMTR (cuadro1). Es deseable que todas las instituciones del paísinvolucradas en estos tratamientos registren sus datosen los registros internacionales. Otras instituciones quetambién llevan a cabo TCPH pero que no envían susdatos a este registro aparecen en la cuadro 2. Es muyposible que en esta tabla se omitan, nodeliberadamente, otras instituciones mexicanas quellevan a cabo estos procedimientos terapéuticos y porello se ofrece una disculpa.

Cuadro 1Instituciones mexicanas que registran los datos

de sus trasplantes en el IBMTR / ABMTR

Institución Ubicación

Centro Médico del Norte MonterreyCentro Médico La Raza México DFHospital Angeles-Lomas México DFHospital San José MonterreyInstituto Nacional de Cancerología México DFHospital Universitario de Monterrey MonterreyCentro de Hematología y Medicina Interna Puebla

EL NÚMERO DE TCPH HECHOS ENMÉXICO.

No existe información precisa sobre cuántosTCPH se han hecho en México. En 2003, el Dr.Alejandro Limón organizó en la ciudad Puebla unencuentro de directores de programa de TCPH enMéxico en el que se informaron resultados de 1337

pacientes trasplantados en todo el país (30-31). En elprograma conjunto de TCPH Monterrey / Puebla,para agosto de 2004 se habían llevado a cabo másde 250 trasplantes de células hematopoyéticas (8-29).

Cuadro 2Otras instituciones mexicanas que llevan a

cabo TCPH.

Institución Ubicación

Centro Médico Nacional México DFCentro Médico M. Avila CamachoPueblaCentro Médico de Occidente GuadalajaraInstituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición “Dr. Salvador Zubirán” México DFHospital 20 de Noviembre México DFHospital Infantil de México México DF

LOS TRASPLANTES DE CÉLULAS DECORDÓN UMBILICAL.

Se han llevado a cabo en el Hospital Universitariode Monterrey, en el Centro de Hematología yMedicina Interna de Puebla, en el Hospital Angelesde la ciudad de México y probablemente en otrasinstituciones. Sólo las dos primeras han hechopublicaciones formales de trasplantes de célulasplacentarias. Se han organizado bancos de célulasplacentarias en el Centro Nacional de la TransfusiónSanguínea, el Hospital Universitario de Monterrey, laUnidad de Criopreservación de Puebla y otrasinstituciones privadas. Las dos primeras institucionestienen bancos “públicos” de células placentarias, quees la conducta ideal y el futuro de estas organizaciones.Se han hecho también algunos trasplanteshematopoyéticos con células placentarias obtenidasde bancos internacionales (28).

LAS PUBLICACIONES MEXICANAS SOBRETCPH.

De manera similar a lo que ocurre en otras áreasde la medicina, las publicaciones generadas en el paísderivadas de la práctica de los TCPH son pocas. Sóloen algunos centros de TCPH se han generado

Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en México.

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publicaciones. Al buscar trabajos en la base de datosPubMed con las palabras: México, marrow,transplantation, se encontraron trabajos publicadosen revistas con pares de revisores de las siguientesinstituciones: Centro Médico La Raza, Centro MédicoNacional, Centro Médico de Occidente, InstitutoNacional de Cancerología, Instituto Nacional deNutrición, Hospital Universitario de Monterrey yCentro de Hematología y Medicina Interna de Puebla.Es interesante que el mayor número de estaspublicaciones en la segunda etapa de la práctica delos TCPH han sido generadas en las institucioneslocalizadas fuera de la ciudad de México y que laspublicaciones nacionales sobre el tema han sufrido unincremento casi exponencial a partir de la introducciónde las simplificaciones a los métodos para llevar a cabolos TCPH en el país. La figura 1 resume estos datos(30).

CONCLUSIONES.La práctica de los TCPH en México, iniciada en

1980, estuvo estancada durante un tiempo, pero, parafortuna de los pacientes quienes requieren de estostratamientos, ha tenido un crecimiento más rápido enlos últimos años; sin embargo, sigue siendo limitada.El uso de esquemas de preparación simplificados paralos trasplantes autólogos, de esquemas deacondicionamiento no mieloablativo para lostrasplantes alogénicos y de CPH de sangre periféricapara ambos, han permitido ofrecer este recursoterapéutico a un mayor número de pacientes. Esdeseable que todos los médicos quienes hacen TCPHinformen sus resultados a los registros internacionalesy que participen más activamente en labores deinvestigación y de difusión de conocimientos sobre eltema.

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8.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Rangel D, Ruiz-Delgado GJ,

Figura 1.- Curva de frecuencias acumuladas de laspublicaciones mexicanas sobre trasplante de célulashematopoyéticas en revistas con pares de revisores,entre 1980 y 2003 (30).

GJ Ruiz-Argüelles.

0

5

10

15

20

25

DF PRO VINCIA

80 84 93 92 95 97 98 19 00 01 02 03


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Ruiz-Argüelles A, Pérez-Romano B, Rivadeneyra L. Resultsof an autologous non-cryopreserved, unmanipulatedperipheral blood hematopoietic stem cell transplant program:A single institution, 10-year experience. Acta Haematologica2003; 110: 179-83

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10.- Ruiz-Argüelles GJ, Ruiz-Argüelles A, Pérez-Romano B,Marín-López A, Larregina-Díez A, Apreza-Molina MG.Filgrastim-mobilized peripheral-blood stem cells can bestored at 4 degrees and used in autografts to rescue high-dose chemotherapy. Am J Hematol 1995; 48:100-3.

11.- Ruiz-Argüelles GJ. Allogeneic stem cell transplantationusing non-myeloablative conditioning regimens: Results ofthe Mexican approach. Int J Hematol 2002; 76 (Suppl 1): 376-9.

12.- Ruiz-Argüelles GJ, Ruiz-Argüelles A, Gómez-AlmaguerD, López-Martínez B, Abreu-Díaz G, Bravo G, Jaime-PérezJC. Features of the engraftment of allogeneic hematopoieticstem cells using reduced-intesity conditioning regimens.Leukemia Lymph 2001; 42: 145-50.

13.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Almaguer D, López-MartínezB, Ponce-de-León S, Cantú-Rodríguez OG, Jaime-Pérez JC.No cytomegalovirus-related deaths after non-ablative stemcell allografts. Hematology 2002; 7:95-9.

14.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Rangel JD, Ponce-de-León S,González-Déctor L, Reyes-Núñez V, Garcés-Eisele J. TheMexican schedule to conduct allogeneic stem celltransplantation is related to a low risk of cytomegalovirusreactivation and disease. Am J Hematol 2004; 75;200-4

15.- Ruiz-Argüelles GJ, López-Martínez B, Santellán-OleaMR, Abreu-Díaz G, Reyes-Núñez V, Ruiz-Argüelles A,Garcés-Eisele J. Follow up of hemopoietic chimerism inindividuals given allogeneic hemopoietic stem cell allograftsusing an immunosuppressive, non-myeloablativeconditioning regimen: A prospective study in a singleinstitution. Leukemia Lymph 2002, 43:1509-11.

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18.- Gómez-Almaguer D, Ruiz-Argüelles GJ, Tarín-Arzaga LC,González-Llano O, Jaime-Pérez JC, López-Martínez B, et al.Reduced-intensity stem cell transplantation in children andadolescents: The Mexican experience. Biol Blood MarrowTranspl 2003, 9:157-61. 19.- Ruiz-Argüelles GJ, López-Martínez B, Gómez-Rangel D,Estrada E, Marín-López A, Bravo-Hernández G, et al. De-creased transfusion requirements in patients given stem cellallografts using a non-myeloablative conditioning regimen:A single institution experience. Hematology 2003; 8: 151-4.

20.- Gómez-Almaguer D, Ruiz-Argüelles GJ, Ruiz-ArgüellesA, González-Llano O, Cantú OE, Hernández NE.Hematopoietic stem cell allografts using a non-myeloablativeconditioning regimen can be safely performed on anoutpatient basis. Bone Marrow Transpl 2000; 25:131-3.

21.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Almaguer D, Ruiz-ArgüellesA, González-Llano O, Cantú OG, Jaime-Pérez JC. Results ofan outpatient-based stem cell allotransplant program usingnon-myeloablative conditioning regimens. Am J Hematol2001, 66:241-4.

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25.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Rangel D, Sánchez-AnzaldoJ, Ruiz-Argüelles A, Porras-Ramírez G, Luis-López A.Trasplante de células de cordón umbilical: Informe de doscasos. Medicina Univ 2002; 4:233-5.

26.- Ruiz-Argüelles GJ. Non-myeloablative bone marrowtransplantation. Arch Med Res 2003; 34:554-7.

Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en México.

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27.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Almaguer D. Braking dogmatato help patients: Non-myeloablative hematopoietic stem celltransplantation. Expert Opin Biol Ther 2004; 4 (9) en prensa.

28.- Ruiz-Argüelles GJ. Reyes-Núñez V, Garcés-Eisele J,Warwick RM, McKenna L, Ruiz-Reyes G, et al. Acquiredhemoglobin S trait in an adult patient with secondary acutemyelogenous leukemia allografted with matched unrelatedumbilical cord blood cells. Enviado a publicación.

29.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Almaguer D, Gómez-RangelJD, Vela-Ojeda J, Karduss A, Cantú-Rodríguez OG, et al.Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation with non-myeloablative conditioning in patients with myeloidleukemias: Results of a prospective study of the LatinAmerican Cooperative Onco Hematology Group (LACOHG).Blood 2004; 104 (suppl 1) en prensa.

30.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Almaguer D, Gómez-MoralesE. Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas. EnGóngora-Biachi R. (editor) Hematología: Actualización 2004.Mérida: Ediciones de la Agrupación Mexicana para elEstudio de la Hematología A.C. 2004. pp. 139-48.

31.- Limón-Flores JA, González-Pérez ME, Lobato-TolamaRD, Valderrama-Bazán LG. Jornadas de trasplantehematopoyético en el IMSS de Puebla. Resultados. RevHematol 2004; 5 (Suppl 1): S11.

GJ Ruiz-Argüelles.


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INTRODUCCIÓN.El trasplante alogénico de células

hematopoyéticas (TACH) es una modalidadterapéutica de gran utilidad para la curación dealgunas enfermedades hematológicas benignas(anemia aplásica, inmunodeficiencias congénitas) omalignas (leucemias agudas, crónicas, mielomamúltiple y linfomas) (1). La frecuencia de pacientescurados varía de acuerdo a la enfermedad que seesté tratando, la edad del paciente y del donador, algrado de histocompatibilidad, al tiempo transcurridoentre el diagnóstico de la enfermedad y el trasplantey al estado de la enfermedad al momento deltransplante (2).

En general, el 80-90% de los pacientes conenfermedades benignas trasplantados en condicionesideales, logran la curación de la enfermedad. Estacifra se reduce a 50-70% en las enfermedadesmalignas, pues en estos casos, la recaída de laenfermedad y la muerte relacionada acomplicaciones del trasplante son responsables del30-40% de falla al tratamiento (3).

En México, los primeros trasplantes realizadosen la década de los 80 no rindieron buenos frutos,sin embargo, en la siguiente década varios hospitalesiniciaron sus programas de trasplante y hoy en día

se tiene ya una experiencia considerable.En Noviembre de 1999, se realizó el “Primer

Encuentro Nacional de Grupos de Trasplante deCélulas Hematopoyéticas” y se presentaron losresultados logrados hasta entonces (4, 5). EnDiciembre del 2002, el Comité de Trasplante deCélulas Hematopoyéticas de la AgrupaciónMexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.,reunió nuevamente información obtenida por mediode comunicación directa con los distintoshematólogos del país y por medio de laspublicaciones nacionales e internacionales hechas porellos mismos.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC).Se estudiaron en forma retrospectiva a 120

pacientes con LMC 78 hombres y 42 años, mujerescon edad promedio de 31 años (13-54). Cuarentay dos pacientes (35%) se encontraban en fasecrónica temprana, 53 (44%) en fase crónica tardía,23 (19%) en fase acelerada y dos pacientes (2%)en fase blástica. El 21% de estos pacientes fueronhombres que recibieron el trasplante de donadoramujer. En el 13% de los casos se observóincompatibilidad mayor a grupo y Rh. El 80% de lostrasplantes se realizó de médula ósea y 20% de

Resultados de los trasplantes mieloablativos de célulashematopoyéticas en México.

Jorge Vela-Ojeda, Miriam A. García-Ruiz Esparza.

Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional "La Raza", IMSS, México, D.F., México.

Solicitud de reimpresos: Dr. Jorge Vela-Ojeda, Centro Médico Nacional "La Raza", IMSS, Hospital de Especialidades, Servicio de Hematología3er. Piso, Seris y Zaachila s/n, Col. La Raza, 02990 México, D.F., México. E-mail: [email protected]

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sangre periférica. En el 97% de los casos se utilizócomo régimen de acondicionamiento busulfán +ciclofosfamida y/o VP-16. El método de profilaxispara enfermedad injerto contra hospedero (EICH)fue ciclosporina A + metotrexate (CP-A+MTX) enel 73% de los casos. Los días de injerto yrequerimientos transfusionales los podemos observaren la cuadro 1.

El 40% de los pacientes desarrollaron mucositisgrado III-IV, 11% tuvieron enfermedad veno-oclusiva del hígado (EVOH) (3% grave) y 13%cistitis hemorrágica grado III. El 23% de los pacientestuvieron infección bacteriana, principalmenteinfección del catéter o neumonía, 13% infección porcitomegalovirus (CMV), 7.5% infección sistémicapor cándida, 5% aspergilosis pulmonar, y 6% herpeszoster. Solamente un paciente tuvo tuberculosis

pulmonar. La frecuencia de EICH se observa en lacuadro 2.

El 40% de los pacientes están vivos posterior a8 años del trasplante (figura 1).

Una de las variables pronósticas másimportantes fue la existencia o no de EICH crónica.Los pacientes que no tuvieron esta complicacióntuvieron peor supervivencia que los que si la tuvieron(figura 2).

LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA(LMA).

Se estudiaron 49 pacientes, 22 hombres y 27mujeres con edad promedio de 29 años (2-52). Eltipo de LMA según la clasificación de la FAB fue:LMA M1 (4.5%), M2 (33%), LMA M3 (15%),

Trasplante alogénico de células hematopoyéticasLeucemia Mieloide Crónica

Supervivencia global

Trasplante alogénico de células hematopoyéticasLeucemia Mieloide Crónica

Supervivencia libre de enfermedad EICHc

Cuadro 2Enfermedad injerto contra hospedero enpacientes con leucemia mieloide crónica.

Grado o Extensión N, (%)

EICH aguda (N=111)0 37 (33)I-II 51 (46)III-IV 23 (21)EICH crónica (N=65)No 27 (41)Localizada 7 (11)Extensa 31 (48)

Cuadro 1Días de injerto y requerimientos transfusionales.

Mediana (rango)

CMN x108/kg 3.8 (0.4-17.8)CD34 x106/kg 4.2 (0.3-12.4)Injerto neutrófilos > 500 µL 16 (6-30) díasInjerto de eritrocitos(reticulocitos > 2%) 20 (12-68) díasInjerto de plaquetas(> 20000 µL) 20 (0-49) díasTransfusiones eritrocitos 3 (0-29) UITransfusiones plaquetas 7 (1-34) UI

J Vela-Ojeda, MA García-Ruiz Esparza.


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LMA M4 (28%), LMA M5 (15%) y M6 (4.5%).Al momento del TACH el 82% de los pacientes seencontraban en remisión completa. El régimen deacondicionamiento consistió en BuCy en el 98% delos casos. Cuarenta y un trasplantes fueron realizadosde la médula ósea (84%) y el resto de sangreperiférica. El esquema de profilaxis de EICH fue CP-A+MTX en 30 (61%) enfermos y ciclosporina solaen el resto. Los días de injerto y requerimientostransfusionales se muestran en la cuadro 3.

Cuadro 3Días de injerto y requerimientos transfusionalesen leucemia mieloblástica aguda.

Mediana (rango)

CMN x108/kg 3.2 (0.3-10.7)CD34 x106/kg 4.4 (0.3-7.9)Injerto neutrófilos (>500 µL) 14 (9-27) díasInjerto eritrocitos(reticulocitos >2%) 18 (10-35) díasInjerto plaquetas (>20 000 µL) 22 (7-60) díasTransfusión eritrocitos 2 (0-12) UTransfusión de plaquetas 6 (0-24) U

La mitad de los pacientes (49%) desarrollaronmucositis grado III-IV, 15% cistitis hemorrágicagrado III, 12% EVOH (4% grave), 22% infeccionesbacterianas, 10% aspergilosis pulmonar, 6%

infección por CMV, 6% herpes zoster y 2% infecciónsistémica por cándida. Solamente el 4% de lospacientes se complicó con EICH aguda grado III-IV, y el 26% de los pacientes tuvo EICH crónicaextensa. Al igual que en la LMC, el 40% de lospacientes están vivos a 8 años (figura 3) y la variableque predijo mejor sobrevida fue desarrollar EICHcrónica (figura 4).

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA(LLA).

Una de las conclusiones que se tuvo en esareunión, fue que en México, en el paciente adultocon LLA no se han podido obtener los resultadosobservados internacionalmente con el uso detrasplante como se muestra a continuación.

Se trasplantaron 44 enfermos con LLA. 29hombres y 15 mujeres con edad promedio de 22años (1-37). Treinta y tres (75%) se encontraban enremisión completa al momento del trasplante y 11con actividad tumoral (tres de ellos refractarios atodo tipo de tratamiento). El 27% de los pacientesfueron hombres que recibieron el trasplante de unadonadora mujer. En diez pacientes (22%) en donadorno fue totalmente compatible (5/5 en siete enfermosy 4/6 en tres). El trasplante se realizó de la médulaósea en 39 enfermos (89%) y de sangre periféricaen cinco. Se utilizó BuCy como régimen depreparación en 34 pacientes (77%) y BuCy+VP16en 10 (23%). En 35 enfermos (79%) se usó CP-

Trasplante alogénico MieloablativoSupervivencia global

Leucemia mieloblástica aguda

Trasplante alogénicoSupervivencia global por EICHc

Leucemia mieloblástica aguda

Trasplantes mieloablativos en México.

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A+MTX como régimen de profilaxis para EICH yen nueve ciclosporina A sola. Los días de injerto yrequerimientos transfusionales durante el trasplantese muestran en la cuadro 4.

Cuadro 4Días de injerto y requerimientos transfusionalesen leucemia linfoblástica aguda.

Mediana (rango)

CMN x108/kg 3.1 (0.5-7.6)CD34 x106/kg 3.6 (0.4-6.7)Injerto neutrófilos (>500 µL) 15 (9-25) díasInjerto eritrocitos(reticulocitos >2%) 21 (12-33) díasInjerto plaquetas (>20 000 µL) 23 (8-44) díasTransfusión eritrocitos 3 (0-14) UTransfusión de plaquetas 7 (0-16) U

Se observó mucositis grado III-IV en 18 (41%)pacientes, cistitis hemorrágica grado III en 7 (16%),EVOH en 3 (7%), infección bacteriana en 8 (20%),infección por CMV en 3 (7%), y aspergilosis ycandidiasis invasora en un paciente respectivamente(2%). Se observó EICH aguda en 15 (34%)pacientes [grado III-IV en 5 pacientes (11%)].Solamente 4 pacientes (9%) desarrollaron EICHcrónica, uno de ellos localizada. Como se muestraen la figura 5, el 10% de los pacientes están vivos a5 años.

ANEMIA APLÁSICA (AA).Se analizaron a 31 pacientes (20 hombres y 11

mujeres), 26 (83%) con AA grave y 5 (17%) conAA muy grave. Todos los pacientes habían sidotratados previamente con anabólicos y ciclosporinaA, sin respuesta favorable. Un paciente había falladoa globulina antilinfocito. La edad promedio de lospacientes fue de 23 años (3-44 años). El promediode transfusiones recibidas previo al trasplante fue de:paquetes globulares: 10 (1-45) UI, plaquetas: 18 (1-50) UI. En 24 pacientes el trasplante se realizó de lamédula ósea y en 7 de sangre periférica. Comorégimen de acondicionamiento se usó ciclofosfamida200 mg/kg en 16 pacientes (52%), ciclofosfamida +GAL en 9 (29%) y ciclofosfamida + irradiación nodalen 6 (19%) pacientes. En 19 (61%) enfermos seutilizó CP-A+MTX como esquema de profilaxis paraEICH y en el resto ciclosporina sola. El número decélulas infundidas, injerto y requerimientostransfusionales post-trasplante se muestran en lacuadro 5.

Las principales complicaciones en este grupode pacientes fueron: mucositis grado III-IV en 1 (3%)paciente, cistitis hemorrágica grado III en 3 (10%),EVOH en 1 (3%), infección bacteriana en 6 (19%),aspergilosis pulmonar en 3 (10%) e infección porCMV 1 (3%). Así mismo, se presentó EICH agudaen 8 (26%), grado III 1 (3%), EICH crónica 2 (6%).El 54% de los pacientes están vivos a 8 años (figura6).

Cuadro 5

Mediana (rango).

CMN x108/kg 5.7 (0.7-12.2)CD34 x106/kg 6 (1.1-17.3)Injerto neutrófilos (>500 µL) 14 (9-29) díasInjerto eritrocitos(reticulocitos >2%) 22 (15-40) díasInjerto plaquetas (>20 000 µL) 19 (8-47) díasTransfusión eritrocitos 4 (0-12) UTransfusión de plaquetas 9 (2-39) U

Trasplante alogénicoLeucemia linfoblástica aguda


J Vela-Ojeda, MA García-Ruiz Esparza.


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Al comparar nuestros resultados obtenidos enMéxico con los de la literatura internacional,observamos que la superevivencia global de nuestrosenfermos es menor en un 10-20% de los casos. Sinduda alguna, algunos factores influyen en estosresultados:

1.- La falta de unidades de trasplante de célulashematopoyéticas en la mayoría de los centros delpaís. Esto traduce la utilización de sistemas deaislamiento inverso tradicionalmente usados desdehace 30 años y una mayor frecuencia de infecciones,sobre todo aspergilosis pulmonar.

2.- Falta de personal fijo y especializado entrasplante (enfermería, médicos internistas, médicosintensivistas etc.).

3.- Falta de tipificación molecular en los estudiosde histocompatibilidad (en la mayoría de los centrosse estudia al donador únicamente con serología), locual produce una mayor incidencia de EICH aguday crónica.

4.- Falta de un adecuado laboratorio deinfectología, para el procesamiento inmediato decultivos de bacterias, virus y hongos.

5.- Es importante señalar, que en el caso de laLLA del adulto, los resultados obtenidos en Méxicono son satisfactorios, por lo que valdría la penaevaluar si realmente está indicado trasplantar a estetipo de pacientes en México, o bien únicamentetrasplantar bajo un protocolo de investigación y tal

vez incluir irradiación corporal total en todos loscasos.

6.- Tal vez, algunos de estos problemas sesolucionarían con el empleo de esquemas deacondicionamiento no mieloablativos, que handemostrado ser menos tóxicos y con buenosresultados en cuento a supervivencia global.

REFERENCIAS.1. Thomas ED. Bone marrow transplantation: Pastexperiences and future prospects. Semin Hematol 1992;19:3-6.

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4. Vela-Ojeda J, Tripp-Villanueva F, González-Llaven J, etal. Trasplante alogénico de células hematopoyéticas enleucemia mieloide crónica en México. Gac Med Mex 2000;136 (Supl 2): S167-S168.

5. Vela-Ojeda J, Tripp-Villanueva F, González-Llaven J, etal. Trasplante alogénico de células hematopoyéticas enleucemia mieloblástica aguda en México. Gac Med Mex2000; 136 (Supl 2): S169-S170.

Trasplante alogénicoAnemia Aplásica


Trasplantes mieloablativos en México.


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Abatimiento de costos del trasplante de médula ósea: unanecesidad imperiosa en países en desarrollo.

José C. Jaime-Pérez, Olga G. Cantú-Rodríguez, David Gómez-Almaguer.

Servicio de Hematología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina y HospitalUniversitario “Dr. José E. González” de la Universidad Autónoma de Nuevo León,

Monterrey, Nuevo León, México.

INTRODUCCIÓN.La práctica de la hematología moderna exige el

empleo cada vez más frecuente del trasplante decélulas progenitoras de la sangre periférica (TCPP),la cual ha substituido en la mayoría de los casos altrasplante de médula ósea (TMO), como la fuentede células para este tratamiento. Esta sustitución noes fortuita, ya que además de las ventajas aceptadasde esta modalidad en cuanto a una mayor velocidadde reconstitución de la hematopoyesis y de lasfunciones del sistema inmune, se suman la facilidadde la recolección, cursos más cortos de antibióticos,menor número de días de estancia hospitalaria y unmenor riesgo e inconvenientes para el donador. Loanterior, conduce a una forma considerablementemenos costosa de efectuar esta compleja intervenciónterapéutica (1).

En los países en desarrollo, resulta de extremaimportancia que los costos de dichos trasplantes seanlo suficientemente bajos, como para permitir suimplementación en condiciones diferentes de las queserían consideradas estándar en los países del primermundo. Con este fin, se ha desarrollado una serie de

estrategias, que tienen como finalidad bajarconsiderablemente los costos de este procedimiento,con el objetivo de ampliar la población susceptiblede ser beneficiada (2, 3). Estas estrategias son lasque serán objeto de discusión en este trabajo.

DETERMINANTES DE COSTOS EN ELTCPP.

Los costos (cuadro 1) en el TCPP pueden serclasificados como (4) :

1) Costos directos. Los cuales incluyen losdías de estancia hospitalaria, costos de enfermería,honorarios médicos, cargos por pruebas delaboratorio, incluyendo las de tipificación tisular parabúsqueda de un donador compatible en el sistemaHLA, ya sea entre la familia, o los representadospor la localización en las bases de datosinternacionales, como el Bone MarrowTransplantation Registry de los Estados Unidos deNorteamérica. Otros procedimientos de seguimientoo diagnóstico agregan considerables costos altrasplante, como por ejemplo, los de determinaciónde quimerismo para evaluar el éxito del

Solicitud de reimpresos: Dr. José C. Jaime-Pérez, Servicio de Hematología, Edificio “Dr. Rodrigo Barragán”, 2° piso, Avenida Madero yGonzalitos S/N , Colonia Mitras Centro, C.P. 64460, Monterrey, Nuevo León, México.Tel. (8)348-6136 y (8)348-8510. Fax (8)675-6717 Email: [email protected]

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procedimiento, o “prendimiento” del injerto.Además de considerar los costos en que se

incurre durante la selección del donador, yamencionados, es importante incorporar los que sederivan del régimen de movilización y recolecciónde las células progenitoras de la sangre periférica,entre los que se incluyen los relacionados con lacuantificación de células CD34+, antes y durante larecolección de las mismas.

Es importante tomar en cuenta los costosrelacionados al tratamiento, como los de los agentesfarmacológicos administrados durante elcondicionamiento, los del régimen deinmunosupresión pos-trasplante, los antibióticos enel manejo de episodios infecciosos y los de la terapiade soporte con los componentes sanguíneosapropiados.

Si se quiere ser incluyente en este análisis seránecesario considerar los costos del equipo y materialdesechable, así como la depreciación del equipoutilizado durante la recolección de las célulasprogenitoras y su procesamiento.

Para ilustrar el punto de los costos involucrados,se debe tener también en cuenta el impacto en laeconomía familiar, cuando el paciente es un niño,mismo que se ha calculado en hasta un tercio delingreso familiar durante el proceso activo deltrasplante (5). Finalmente, el costo de unaintervención médica dependerá de la perspectiva conla que se evalúe, ya sea la del paciente o su familia,la empresa o institución aseguradora, el empleadoro la sociedad.

2) Costos indirectos. Son aquellos que sederivan de la pérdida de la habilidad de un individuo

Cuadro 1Clasificación de los costos del trasplante de células progenitoras.

a) Costos Directos:- Días de estancia hospitalaria- Costos de enfermería- Honorarios médicos- Pruebas de laboratorio- Procedimientos de monitoreo, como los radiológicos- Tratamiento con fármacos- Productos sanguíneos- Gastos diversos en medidas de apoyo- Selección del donador: estudios HLA- Movilización de células progenitoras: G-CSF- Control de calidad: conteo de CD34+; Quimerismo- Recolección de células: aféresis de células mononucleares- Consumibles- Depreciación de equipo- Costo de adquisición del aloinjerto en el extranjero (TCPPCU)

b) Costos Indirectos:- Pérdida de la función productiva (empleo o actividad remunerativa)

c) Costos Intangibles (no cuantificables en términos monetarios):- Dolor- Sufrimiento

d) Costos en el ingreso familiar cuando el paciente es un niño:- Hasta un tercio del ingreso durante la fase aguda del trasplante

JC Jaime-Pérez, OG Cantú-Rodríguez, D Gómez-Almaguer.


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Abatimiento de costos del trasplante de médula ósea.

de emplear su vida de una manera productiva, seaesta última considerada por el propio individuo opor la sociedad (como el mantener un empleo)derivada directamente de la enfermedad (6).

3) Costos intangibles. Estos costos son losque usualmente no se consideran cuando se estimael costo de una intervención, correspondiendo aldolor y sufrimiento, no cuantificables en términos deun análisis de costo-beneficio.

Los costos del TCPP difieren entre los paísesde acuerdo a las diferentes estrategias de losdistintos sistemas de salud. Los factores másdecisivos incluyen el diagnóstico específico (porejemplo, leucemias comparadas con linfomas), elestado de la enfermedad (por ejemplo remisióncomparada con recaída), el tipo de donador (ya searelacionado o no relacionado), la fuente de célulaspara el trasplante, (que puede ser la sangre periférica,la médula ósea o la sangre de cordón umbilical(TCPPCU)), así como el grupo de edad al quepertenece el receptor y su estado de salud almomento del trasplante (4). Sirva para ilustrar loanterior, el dato de que la búsqueda, localización yenvío en una organización extranjera, de un aloinjertode células progenitoras derivadas de la sangre delcordón umbilical, representa la erogación de $25,000dólares.

De lo expuesto, se concluye que en el TCPP lamayoría de los pacientes desarrollan lascomplicaciones propias de la fase de aplasia,incluyendo episodios febriles, infecciones, mucositis,enfermedad injerto contra huésped y sangrado.Además diversas complicaciones que ameritantratamiento con antibióticos, antimicóticos,transfusión de diversos productos e inmunosupresión,todo lo cual implica un costo considerable, de talmanera que pacientes viviendo en paísesdesarrollados, pero sin una cobertura suficientementeamplia en servicios de salud, no pueden costear (7).

El TCPP es un procedimiento de grancomplejidad y elevados costos, que demandaademás una infraestructura hospitalaria sofisticada,hematólogos con entrenamiento específico yexperiencia en trasplante y la disponibilidad de

tecnología moderna en todas las fases del proceso.Por ejemplo, para la enumeración por citometría deflujo de CPP positivas para el antígeno CD34.

El número de células CD34+ infundidas puedetener un impacto económico significativo, ya que lasdosis >5x106/Kg de peso del receptor se asocian auna disminución considerable de costos, debido aun inicio mas temprano de la recuperación de lahematopoyesis (8), que se traduce en un menornúmero de días de hospitalización, infecciones ysangrado, lo que conduce a una menor necesidadde emplear antibióticos y productos sanguíneos, entreotros beneficios.

Por lo anterior, es evidente la necesidad de lasimplificación del TCPP en países en vías dedesarrollo, cuyos sistemas de salud no cuentan conlos mecanismos necesarios para dar soporte alnúmero creciente de pacientes que requieren de untrasplante de progenitores hematopoyéticos.

ESTRATEGIAS DE CONTROL DE COSTOSEN EL TCPP.

Como una respuesta a las diferentesrestricciones económicas derivadas de los factoresya enumerados se han planteado diversos protocolosde contención de costos en el TCPP. Entre ellos, ungrupo de investigadores mexicanos ha desarrolladoun modelo exitoso, logrando obtener un considerableahorro, en diversas patologías (9). Este modelocontempla la aplicación de estrategias de optimizaciónde los recursos disponibles para el trasplante, asícomo innovaciones en diferentes aspectos delmanejo del paciente trasplantado. Dos de ellas sonde gran relevancia: el manejo en forma ambulatoria(10) -que permite un ahorro considerable en loscostos directos del procedimiento- y el empleo deesquemas de condicionamiento no mieloablativos,obviando la irradiación corporal total (11).

Esto conduce a un ahorro sustancial de diversasmaneras, entre ellas la disminución de días dehospitalización pos-trasplante, menor numero,gravedad y duración de los episodios infecciosossecundarios a la neutropenia, una utilización menosintensiva de los productos sanguíneos de soporte,

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un protocolo de inmunoprofilaxis para la enfermedadinjerto contra huésped más accesible en cuanto a sucosto a mediano y largo plazo, derivado en parte deevitar el empleo de la globulina anti-timocito (12).

Se incurre en cambio en un costo mayor en lacolección del aloinjerto, debido al gasto agregadodel régimen de movilización, aunque existe evidencia,al menos para trasplantes autólogos en pacientespediátricos, de que el empleo de dosis de célulasCD34+>5x106/Kg de peso conduce a un ahorro del27% de los costos totales por las ventajas asociadasa una recuperación más rápida de la hematopoyesis(13).

Por otra parte, las desventajas de este métodohan sido señaladas por los propios autores y residenprincipalmente en una mayor probabilidad de recaídade la enfermedad original, principalmente en los casosde leucemia y los trastornos inmunológicos derivadosdel quimerismo, que se establece bajo estascondiciones.

La intensidad reducida en este tipo de régimenno mieloablativo, ofrece la considerable ventaja depermitir que se lleve a cabo el injertolinfohematopoyético con una toxicidad sensiblementemenor que la obtenida con los programasmieloablativos tradicionales, proporcionando laoportunidad de que el sistema de vigilancia inmunedel donador ejecute sus funciones anti-tumorales.

Como consecuencia de la adopción de laestrategia mencionada, la cantidad de trasplantesalogénicos en nuestro país se ha vistosubstancialmente incrementada en el último lustro(14). Este aumento en la actividad de TCPP, hasignificado la oportunidad de contar con esta valiosaopción terapéutica en pacientes con diversasenfermedades, incluyendo la anemia aplásica, laleucemia mieloblástica aguda y la leucemiagranulocítica crónica, entre otras (15, 16).

LA EXPERIENCIA EN EL CONTROL DECOSTOS DEL TCPP EN UN HOSPITALUNIVERSITARIO.

A continuación se describe, brevemente y demanera simplificada, la estructura económica que da

soporte al programa de TCPP del Servicio deHematología del Departamento de Medicina Internade la Facultad de Medicina y el Hospital Universitariode la Universidad Autónoma de Nuevo León,México, en el que se atiende a la población delNoreste del país, que carece de la cobertura de lasinstituciones de salud. Esta población pertenece aun segmento de la sociedad con bajos a muy bajosingresos, por lo que el programa de trasplante debeser considerablemente económico, sin por ellosacrificar la calidad de la atención ni disminuir lasposibilidades de curación de los pacientes a los queatiende.

Los costos promedio mas significativos segúnel rubro son, en cifras redondas:

a) Estudios de laboratorio, incluyendotipificación tisular HLA de alta resolución delpaciente y dos hermanos: $41,000 pesos (3,565USD) (para estimar los costos en dólares (USD) setomo como referencia la tasa de cambio de $11.5pesos/dólar).

b) Procedimientos diversos, incluyendo el costodel catéter, su colocación, recolección de CPP porhemoféresis, conteo por citofluorometría de célulasCD34+ totales recolectadas y transfusión deplaquetas obtenidas por plaquetoféresis: 42,000pesos (3,652 USD).

c) Agentes quimioterapéuticos del régimen decondicionamiento, incluyendo el régimen demovilización de CPP con factor estimulador decolonias de granulocitos: $ 24,000 pesos (2,087USD).

d) Medicamentos, incluyendo antibióticosprofilácticos: $ 10,300 pesos (895 USD), ademásdel tratamiento de un episodio infeccioso: $20,000pesos (1,740 USD), con un total de este rubro de$30,300 pesos (2,635 USD) .

e) Otros medicamentos: 6,300 pesos (550USD).

f) Hospitalización: 15,000 pesos (1,300 USD).

Tomando en cuenta los aspectos anteriores, elcosto total promedio de los diferentes tipos detrasplante practicados en nuestro centro es:



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a) TCPP Alogénico en un paciente adulto$185,500 pesos (13,265 USD).

b) TCPP Autólogo en un paciente adulto $125,000 pesos (10,870 USD).

c) TCPP Alogénico ambulatorio: 115,000pesos (10,000 USD).

d) TCPP pediátrico: $155,000 pesos (13,480USD).

e) TCP de sangre de cordón umbilical: $480,000 pesos (41,525 USD); en este caso esnecesario considerar que el costo del aloinjerto,obtenido en un banco de cordón en el extranjero, seeleva a 25,000 dólares, incluyendo los gastos por eltraslado, además de una semana adicional dehospitalización con atención de enfermeríaespecializada las 24 horas.

Es importante considerar que existen situacionesespeciales, específicas para cada paciente yenfermedad, que influyen de manera importante enel costo del procedimiento. Como un ejemplo,podemos observar, en los costos citados arriba, queel TCPP en pacientes pertenecientes al grupopediátrico se eleva considerablemente; en este casodebido a la necesidad de contratar un equipo deenfermeras especializadas en trasplante, dedicadolas 24 horas, los siete días a la semana, los tres turnos.Desde el punto de vista del análisis económico, eltrasplante de células de sangre del cordón umbilicalno es costo-eficiente, debido al enorme gasto querepresenta la obtención del espécimen para elaloinjerto fuera de México.

Las dosis de células mononucleares CD34+infundidas para el TCPP alogénico en nuestro Centrohan sido de 5.3 ± 2x106/Kg; para los autólogos esde 3.6 ± 1.8x106/Kg, y para los de sangre de cordónumbilical se ha infundido una mediana 3.2x106/Kg.

Como ya ha sido señalado, en los países envías de desarrollo, es sumamente frecuente el quelos pacientes que requieran de un TCPP no tenganla opción de elegir entre las diversas modalidadesde trasplante, sino entre someterse a un trasplantebasado en un esquema de reducción de costos orecibir algún tipo de terapia convencional, sin laexpectativa de obtener su curación (17).

Basados en nuestra experiencia de la últimadécada, en diversos grupos de pacientes conmalignidades hematológicas, contemplamos elTCPP del futuro como un procedimiento aplicable apacientes de todos los estratos socio-económicos,muy eficiente y accesible en costos, realizadoprincipalmente bajo un régimen ambulatorio, bientolerado por pacientes de edad avanzada y/o conenfermedades concurrentes. Factible de realizar enpresencia de disparidades entre los antígenos delsistema HLA y capaz de ejercer plenamente unconsiderable efecto injerto contra malignidad (18),con un grado mínimo y tolerable de enfermedadinjerto contra huésped, confiriendo las máximasposibilidades de curación a pacientes conenfermedades hematológicas malignas o incurablespor otras modalidades terapéuticas y, eventualmente,aplicado al amplio número de pacientes que sufrende enfermedades graves de etiología auto-inmune.

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Abatimiento de costos del trasplante de médula ósea.

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17.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Almaguer D. Breakingdogmata to help patients: non-myeloablativehaematopoietic stem cell Transplantation. Expert Opin BiolTher 2004; en prensa.

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Solicitud de reimpresos: Dr. David Gómez-Almaguer, Servicio de Hematología, Edificio “Dr. Rodrigo Barragán”, 2° piso, Avenida Maderoy Gonzalitos S/N , Colonia Mitras Centro, C.P. 64460, Monterrey, Nuevo León, México.Tel. (8)348-6136 y (8)348-8510. Fax (8)675-6717 E-Mail: [email protected]

Trasplantes alogénicos con esquemas no mieloablativos enMéxico: ¿la solución al problema del trasplante en el país?

David Gómez-Almaguer.

Servicio de Hematología, Hospital Universitario “Dr. José E. González”,Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.

RESUMEN.El trasplante de células hematopoyéticas se divide

actualmente en dos grupos, de acuerdo a la intensidaddel régimen de preparación pretransplante:mieloablativo o no-mieloablativo (intensidad reducida).La evidencia actual indica que el trasplante nomieloablativo es la opción ideal para países concondiciones económicas desfavorables, comoMéxico. La menor morbimortalidad a corto y medianoplazos, aunado por ello a un menor costo, hacenrazonablemente pensar que es un método ideal paraimpulsar los trasplantes y hacerlos llegar a un mayornúmero de personas. Los resultados del protocolo“Mexicano” de Monterrey y Puebla indican que esseguro, efectivo y reproducible, si bien, no sustituyeen todos los casos al trasplante convencional.

Palabras clave: Transplante, no-mieloablativo,hematopoyética, alogénico.

ABSTRACT.Nowadays allogeneic hematopoietic cell

transplantation can be performed using myeloablative

or nonmyeloabaltive conditioning regimens.Nonmyeloablative regimens heve been developed forpatients inelegible for myeloablative conditioning but,in Mexico, since 1998, nonmyeloablative conditioninghave been used, succesfully, for several neoplastichematological disorders in patients elegible forconventional transplantation. This kind of transplant issafer and cost effective. We are convinced thatnonmyeloablative hematopoietic cell transplantationhas a very important role in our future.

Key words: Transplant, nonmyeloablative,hematopoietic, allogeneic.

INTRODUCCIÓN.El trasplante de células hematopoyéticas es una

medida terapéutica compleja que permite mejorar ocurar a diversas enfermedades hematológicas benignaso malignas que no pueden ser tratadas con otrosmétodos. En México es un procedimiento limitado ensu aplicación por razones económicas y tecnológicas.Arbitrariamente, se calcula que deberíamos efectuar

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4000 procedimientos al año en nuestro país. Sinembargo, aún sin contar con datos seguros, no pareceque lleguemos a 400 por año. El advenimiento demétodos más simples y económicos para llevar a cabotrasplantes, ha mejorado las expectativas de médicosy pacientes y se espera que gradualmente aumentenlos enfermos beneficiados.

La limitación en años anteriores para llevar acabo trasplantes se debía a la morbilidad y mortalidadasociada al procedimiento. Esto se explica por eltratamiento con quimioterapia o radio-quimioterapiaintensiva y subletal, que debía administrarse paradestruir la médula enferma del paciente y “abrir” pasoo espacio a las células hematopoyéticas del donador(1). Esta morbilidad y mortalidad se asociaba a costoselevados y sufrimiento de pacientes, médicos yfamiliares, por lo que se desarrollaron otras ideas einquietudes para mejorar este ambiente. A finales dela década pasada, se publican datos y resultados quesugieren que la reducción en la intensidad de laquimioterapia con la utilización de mayorinmunosupresión, se asocia a resultados muyparecidos, con menor morbi-mortalidad, apareciendoel concepto de “minitrasplante” o “trasplante no-mieloablativo” (2, 3). En México, en 1998, se iniciaen Monterrey y Puebla un estudio piloto parainvestigar la factibilidad de este tipo de trasplantes,con resultados alentadores y, muy importante, conmenor costo y mínima morbilidad (4, 5). ¿ En nuestropaís, debemos impulsar este tipo de trasplantes comouna solución para enfermos que requieren un trasplantey por diversas razones no pueden recibir un trasplante“convencional”?

EL TRASPLANTE CONVENCIONAL OMIELOABLATIVO.

Este tipo de trasplante nace con la idea de que ladestrucción al máximo de la hematopoyesis delenfermo es necesaria para lograr que las células deldonador se implanten en la médula ósea del paciente.Es una “cirugía” química o física, para lo cual se utilizaquimioterapia en dosis altas y tóxicas, o bienradioterapia con quimioterapia. Después, simplemente

se transfunden las células hematopoyéticas deldonador y se espera el “prendimiento” o larecuperación de la hematopoyesis en el enfermo aexpensas de células del donador. Es muy pocofrecuente el rechazo y la autorecuperaciónhematológica.

Para ello, se han diseñado y refinado, a travésde los años, numerosos esquemas de quimioterapia yo radioterapia. Uno de los más populares se conocecomo BUCy 2 el cual consiste en administrar busulfána dosis de 1 mg/Kg cada 6 horas por día, por 4 díasconsecutivos. Posteriormente se administraciclofosfamida a razón de 60 mg/Kg por día por 2días (6). Este es un esquema utilizado con granfrecuencia en los EEUU y por tanto también enMéxico. Es mieloablativo y se asocia a potencialescomplicaciones: enfermedad venoclusiva del hígado,mucositis, enfermedad de injerto vs huésped aguda yriesgo muy alto de sepsis e infecciones concitomegalovirus y otros virus (1, 6, 7). Idealmente, esnecesario para implementarlo, contar con un grupode atención experimentado, que incluye médicos,enfermeras, etc. Es recomendable, aunque noindispensable, utilizar un área especial o “unidad” parahospitalizar a los pacientes, la cual debe ser lo más“estéril” posible, con presión positiva y filtros de aireadecuados. El enfermo va a sufrir, requeriráalimentación parenteral con gran frecuencia, uso deantibióticos, catéter central de uso crónico,transfusiones y se requiere de un laboratorio debacteriología y vigilancia serológica viral sofisticado,para enfrentar la sepsis y virus emergentes.Usualmente los pacientes permanecen hospitalizados30-45 días , lo cual significa angustia y desesperaciónen ellos y su familia. El costo económico es alto ydifícil de predecir, por las sorpresas biológicas queconllevan estos trasplantes. Finalmente, el equipomédico debe prestar mucha atención a los pacientesy sufre el consiguiente “desgaste”, en especial cuandoaparece el fantasma de la morbi-mortalidad. Por ellose comprende que ha sido un trasplante diseñado parajóvenes menores de 45 años y sólo excepcionalmentese utiliza en mayores de 50 años, lo cual deja fuera ala mayoría de los pacientes que lo requieren.

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Otro tipo de trasplante mieloablativo es aquelque se basa en radioterapia corporal total y secomplementa con quimioterapia, usualmenteciclofosfamida a dosis elevadas (8). Este requiere deun equipo de radioterapia adecuado para radiar todoel cuerpo y personal entrenado en ello. Estostrasplantes son muy parecidos a los que se basan enla quimioterapia tipo BUCy 2, pero además de losproblemas o complicaciones ya mencionados (cuadro1), tenemos que agregar el de la neumonitis porradiación (6-8). Es difícil calcular el costo de untrasplante convencional . En los EEUU se calcula en$ 300,000 dólares y en nuestro país en las institucionesde asistencia social cuesta alrededor de $250-300,000 pesos. Por lo anterior es obvio que muypocas instituciones en México, públicas o privadas,pueden proporcionar los cuidados necesarios para unpaciente que es sometido a un trasplante mieloablativoy ello, aunado al alto costo del procedimiento, explicael número limitado de trasplantes efectuado en México,a pesar de que esta tecnología ya se utilizaba aprincipios de los años ochenta.

Cuadro 1Toxicidad relacionada al trasplante

mieloablativo y menos frecuente en el no-mieloablativo.

Enfermedad venoclusiva del hígadoNeumonitisMucositisInjerto vs huésped agudoInfecciones________________________________________________________________

TRASPLANTE NO MIELOABLATIVO.Si aceptamos que muchas neoplasias

hematológicas no son curables con la quimioterapiaconvencional, aun si ésta se intensifica, queda claroque debe de existir otro mecanismo que explique lacuración. En el caso de las leucemias mieloides, tantoaguda como crónica, cuando el trasplante se lleva a

cabo en gemelos idénticos (singénico), hasta un 60%presentará recaída tarde o temprano, lo cual ocurreincluso en pacientes de buen pronóstico conenfermedades en etapas iniciales y en remisión (9).Por el contrario, cuando el trasplante se lleva a cabousando células hematopoyéticas de un hermano HLAidéntico (alogénico relacionado) en las mismasleucemias y en la misma fase, sólo del 10-20%presentarán recaída, lo cual sólo se explica por unefecto inmune celular que proviene de células deldonador (10), mediante el cual las células residualesleucémicas son destruidas por los linfocitosheterólogos. Este conocimiento permitió a diversosinvestigadores llevar a cabo experimentos conquimioterapia menos agresiva (no mieloablativa o deintensidad reducida), pero con gran capacidadinmunosupresora. Para ello se utilizaron agentesalquilantes como el busulfán, ciclofosfamida o melfalán,mismos que se potenciaron con fludarabina, un agenteanálogo de las purinas y con capacidad linfocitolítica.En algunos estudios se agregó globulina antilinfocito,para aumentar la inmunosupresión (2).

Pronto fue evidente que el trasplante nomieloablativo, conocido inicialmente como“minitrasplante”, había llegado a la medicina modernapara quedarse. Entre 1997 y 1998 se publicanresultados de Israel y Houston que indican su utilidady futuro muy prometedor (2, 3).

En México, en vista del costo y complicacionesasociados al trasplante convencional, la idea fuerápidamente vista con agrado y en Monterrey, enOctubre de 1998, se trasplantó con éxito el primerpaciente que sufría de talasemia mayor, una jovenmujer que hasta la fecha vive libre de enfermedad ysin complicaciones relacionadas a su trasplante; estetrasplante se llevo a cabo utilizando la sangre periféricade su hermana HLA idéntica como fuente de célulasCD34. Posteriormente, se forma un grupo de trabajocon hematólogos de Puebla y Monterreydesarrollando el protocolo “Mexicano” que consisteen la combinación de fludarabina/ciclofosfamida/busulfan (cuadro 2) como régimen de preparaciónpre-trasplante y utilizando células hematopoyéticasobtenidas de sangre periférica de donadores

Trasplantes alogénicos no mieloablativos en México.

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relacionados HLA idénticos (4). El esquema es nomieloablativo y se asocia a mínima toxicidadextrahematopoyética. Al igual que otros esquemas nomieloablativos, no se asocia a mucositis grave, ni aenfermedad venoclusiva hepática. Los enfermospueden ser trasplantados en forma extrahospitalaria,ya que no requieren alimentación parenteral, ni catétervenoso e incluso con frecuencia no requieren de sertransfundidos, ya que la recuperación es relativamenterápida gracias al uso de sangre periférica. Sólo se hanhospitalizado enfermos debilitados o con enfermedadactiva avanzada.

En un estudio llevado a cabo en el HospitalUniversitario de la UANL se demostró que enpacientes con estado físico normal (Karnosky 100%),con enfermedad en remisión y valores hematológicosnormales al inicio del trasplante, la necesidad dehospitalizarlos es casi nula. La edad no es limitante.De hecho el paciente de mayor edad trasplantado, esun paciente con leucemia granulocítica crónica en faseacelerada, quién al momento del trasplante tenía 71años; actualmente se encuentra en remisión,quimerizado y sin complicaciones a 6 mesespostrasplante.

Otra experiencia del grupo de Seattle se hapublicado recientemente. En este estudio se demuestraque la incidencia de toxicidad grave essignificativamente menor cuando se compara con eltransplante convencional. Es este estudio se demuestraque el transplante no-mieloablativo causa menosneutropenia y trombocitopenia, es menos tóxico parael tubo digestivo, el hígado y los pulmones; por otra

parte, se asocia a menos riesgo de alteracionesmetabólicas, infecciones o hemorragia (11).

Con el método "Mexicano" se han trasplantadomás de 160 pacientes de todas las edades (menos de1 año y más de 70), predominando leucemias agudasy crónicas y casos aislados de enfermedades noneoplásicas, más algunos pacientes con linfomaHodgkin y no-Hodgkin (12, 13).

En el Hospital Universitario de Nuevo León y enel Centro de Hematología y Medicina Interna dePuebla, este tipo de trasplante ha desplazadoprácticamente al trasplante convencional. A nivelinternacional es equiparable al trasplante convencionalen leucemias crónicas y aguda mieloides, es mejor enleucemia linfocítica crónica, linfomas indolentes ymieloma múltiple. En linfomas agresivos y leucemiaaguda linfoblástica no tiene la misma utilidad y esposible que en estos casos el trasplante convencionalsea superior. En el caso de los niños, es muy probableque sea la mejor opción, ya que si pretendemos evitarcomplicaciones a largo plazo y secuelas graves. Lareducción de quimioterapia y la cancelación del usode radioterapia son simplemente indispensables (14).Nuestros resultados son alentadores, con excepciónde enfermos con leucemia aguda linfoblástica en etapaavanzada.

EL FUTURO PARA MÉXICO.En la actualidad no sólo en Monterrey y Puebla

se están practicado estos trasplantes. En la ciudadde México se están efectuando en el Centro Médicola Raza, en el Instituto Nacional de Cancerología y enel Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición SalvadorZubirán. No todos los esquemas son similares y notodos los investigadores califican a estos trasplantescon la misma denominación. Sin embargo, lo quetienen en común es su “intensidad reducida”. Lo quesí es claro, es que este tipo de trasplante se puedellevar a cabo en hospitales con infraestructura limitada,siempre y cuando, puedan seguir con un protocoloestricto y cuidadoso. El costo oscila entre $100,000y 200,000 pesos para los primeros 30-60 días, si nose presentan complicaciones extraordinarias. Se hanllevado cabo trasplantes con el protocolo "Mexicano"

Cuadro 2Esquema de quimioterapia no mieloablativo

(Monterrey-Puebla).

Busulfán 1mg/kg cada 6 horas por dos días ( días –6y-5) via oral.Fludarabina 30mg/Kg por día por 3 días ( días –4, -3 y-2) intravenosoCiclofosfamida 350mg/m2 por día por 3 días (días –4,-3 y-2) intravenoso________________________________________________________________

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en Saltillo, Coahuila y en Colombia, con similaresresultados. En el medio privado de la ciudad deMonterrey se han efectuado con éxito, en tresdiferentes instituciones. Queda claro que el métodoes reproducible y que este sistema de trasplantes esideal para iniciar un programa de trasplante alogénicoy puede ser la solución en México para los pacientesque actualmente mueren en espera de un trasplante.La simplificación del trasplante hematopoyéticobasado en la utilización de sangre periférica comofuente de células hematopoyéticas CD34 y esquemasde preparación pre-trasplante de intensidad reducidao no-mieloablativos, ha permitido el acceso a estatecnología terapéutica a numerosos pacientes, que deotra manera no hubieran sido elegibles, por diferentesrazones, a un trasplante de células hematopoyéticas(15).

REFERENCIAS.1.- Bearman SI, Appelbaum FR, Buckner CD, et al. Regimenrelated toxicity in patients undergoing bone marrowtransplantation. J Clin Oncol 1988; 6:1562-8.

2.- Slavin S, Nagler A, Naparstek E, et al. Nonmyeloablativestem cell transplantation and cell therapy as an alternativeto conventional bone marrow transplantation with lethalcytoreduction for the treatment of malignant andnonmalignant hematologic diseases. Blood 1988; 91:756-63.

3.- Giralt S, Estey E, Albitar M, et al. Engraftment of allogeneichematopoietic progenitor cells with purine analog-containingchemotherapy: Harnessing graft-versus.leukemia withoutmyeloablative therapy. Blood 1997; 89:4531-6.

4.- Gómez-Almaguer D, Ruiz-Argüelles GJ, Ruiz-ArgüellesA, et al. Hematopoietic stem cell allografts using a non-myeloablative conditioning regimen can be safely performedon an outpatient basis. Bone Marrow Transplant 2000;25:131-3.

5.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Almaguer D, Ruiz-ArgüellesA, González-Llano O, et al. Results of an outpatient-basedstem cell allotransplant program using non-myeloablativeconditioning regimens. Am J Hematol 2001; 66:241-4.

6.- Tutschka PJ, Copelan EA, Klein JP. Bone marrowtransplantation for luekemia following a new busulfan andcyclophosphamide regimen. Blood 1987;70:1382-8.

7.- GoldbergSL, KlumppTR, Magdalinsky AJ, Mangan KF.Value of the pretransplantevaluation in predicting toxic day-100 mortality among blood stem-cell and bone marrowtransplant recipients. J Clin Oncol 1998; 16:3796-802.

8.- Demirer T, Petersen FB, Appelbaum FR et al. Allogeneicmarrow transplantation following ciclophophamide andescalating doses of hyper-fractionated total body irradiationin patients with advanced lymphoid malignancies: a phaseI/II trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32:1103-9.

9.- Gale RP, Horowitz MM, Ash RC, et al. Identical-twinbone marrow transplants for luekemia. Ann Intern Med 1994;120:646-52

10.- Horowitz MM, Gale RP, Sondel PM, et al. Graft-versus-leukemia reactions after bone marrow transplantation. Blood1990; 75:555-62.

11.- Diaconescu R, Flowers CR, Storer B, Soror M, MarisMB, Maloney DG, et al. Morbidity and mortality withnonmyeloablative compared with myeloablative conditioningbefore hematopoietic cell transplantation from HLA-matchedrelated donors. Blood 2004; 104:1550-8.

12.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Almaguer D, López-MartínezB, et al. Results of an allogenenic non-myeloablative stemcell transplantation program in patients with chronicmyelogenous leukemia. Hematologica 2002; 87:894-6.

13.- Ruiz-Argüelles GJ, Gómez-Almaguer D, Gómez-RangelJD, et al. Allogeneic hematopoietic stem cell transplantationwith non-myeloablative conditioning inpatients with acuteleukemia eligible for conventional allografting: A prospectivestudy. Leukemia Lymph 2004, en prensa.

14.- Gómez-Almaguer D, Ruiz-Argüelles GJ, Tarín-Arzaga LCet al. Reduced-intensity stem cell transplantation in childrenand adolescents: The Mexican experience. Biol BloodMarrow Transpl 2003; 9:157-61.

15.- Gómez-Almaguer D. The simplification of the stem celltransplantation procedures in developing countries hasresulted in cost-lowering and availability to more patients.Int J Hematol 2002; 76 (Suppl 1):380-2.

Trasplantes alogénicos no mieloablativos en México.


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Trasplante de médula ósea en Latinoamérica: el punto de vistade un espectador inocente.

Sergio Giralt

Professor of MedicineDepartment of Blood and Marrow Transplant

University of Texas, M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA.

El trasplante de células progenitorashematopoyéticas (TCPH), es considerado eltratamiento de elección para una variedad dehematopatías malignas. La magnitud del beneficiopuede ser desde 12-24 meses más de control deenfermedad, hasta potencial cura, como ha sidodemostrado en múltiples estudios randomizados,resumidos en el cuadro 1.

Sólo considerando el impacto del trasplanteautólogo para linfoma en recaídas quimiosensibles yel tratamiento inicial de mieloma multiple, es difícilexplicar que los números de centros de trasplante enLatino-América igual que el numero de trasplantes quese hacen, son relativamente pocos, como sedemuestra en el cuadro 2.

La utilización óptima de este procedimiento

Cuadro 1Indicación y potencial beneficio de trasplante en distintas indicaciones.

Indicación Potencial ganancia en control Potencial Porcentaje de de enfermedad curativo pacientes potenciales

Linfoma No Hodgkin recaída 2 años Sí 20% de todos los pacientesLinfoma de Hodgkin quimiosensible 2 años Sí 10% de todos los pacientesMieloma Multiple 1 año No 50% de todos los pacientesLeucemia Linfoide Aguda Sí dependiendo del estadio Sí 10% de todos los pacientesLeucemia Mieloide Aguda Sí dependiendo del estadio Sí 30% de todos los pacientesLeucemia Mieloide Crónica Sí dependiendo del estadio Sí 30% de todos los pacientes

Solicitud de reimpresos: Dr. Sergio Giralt, M.D. Anderson Cancer Center, 1515 Holcombe Boulevard, Box 423, Houston, TX 77030-4009, U.S.A. E-mail: [email protected]

www.imbiomed.com.mx

requiere de un esfuerzo conciente de médicos,pacientes y administradores de salud en los diversospaises de Latino-América. Es interesante ver que eneste momento los paises más poblados de LatinoAmérica tienen una densidad de equipos de trasplantesimilar al de paises de Europa Oriental, pero muy pordebajo de los paises desarrollados de Europa.

Para desarrollar políticas que ayuden a aumentarel numero de TCPH que se realizan en Latino-América implica, en este momento seguir los siguientespasos:

1) Definir la magnitud del problema2) Definir las barreras3) Establecer conciencia de la necesidad de

resolver el problema entre médicos, pacientes yadministradores de salud

4) Prioritizar el problema5) Definir soluciones que implicaa. Entrenamiento de personal calificadob. Dotación de equiposc. Autonomía administrativa y fiscal, que

Cuadro 2Incidencia en el año 2000 de distintas hematopatías malignas que también tienen indicación clara

de trasplante. Número de centros de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas ynúmero de centro por millón de habitantes en Latino-América.

País Leucemias Mieloma Hodgkin No Hodgkin # Habitantes # de Centros Densidaden millones de TCPH/# de Centros

de TCPH1 de TCPH2

Brazil 7270 2095 1704 7895 184 23/335 0.3México 4808 749 1377 3403 104 7/56 0.5Argentina 2224 689 451 2727 39 12/216 0.3Colombia 2042 513 654 1546 42 1/0 0.02Venezuela 1058 307 284 903 25 2/10 0.08Chile 708 339 138 915 15 6/3 0.4Cuba 680 319 276 546 11 1/0 0.09

TCPH: Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas1: Que reportan al IBMTR o EBMT2: Por millón de habitantes

permita buscar autogestión total o formal.d. Desarrollo de sistema formal de evaluación y

de responsabilidad.e. Desarrollo de protocolos y procedimientos

adaptados a la realidad local.

1) Magnitud del Problema.

El cuadro 2 resume la incidencia de lashematopatias malignas mas comunes con indicaciónde transplante en los países más poblados de Latino-América. Si bien ninguna de estas enfermedadesconstituye por sí sola un problema de salud publica,en conjunto representan una importante causamorbilidad y mortalidad para nuestras poblaciones.

Estos cuatro cuadros nos definen primero quehay un problema, que es que el número de centrosde trasplante igual que el número de trasplantesrealizados en Latino América, está por debajo de loque se deberían realizar, considerando la incidenciade las enfermedades relevantes. Esto por lo tantosignifica que hay un número significante de pacientes

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S Giralt.


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de trasplante. Número de centros de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas ynúmero de centro por millón de habitantes en países desarrollados de Europa.


de TCPH de TCPH

Alemania 9325 3975 1605 11456 83.6 102/3499 1.2Francia 6334 2868 1420 9099 59.8 70/3143 1.2Inglaterra 6514 3081 1123 8162 59.7 54/2104 0.9Italia 6656 3449 1893 7785 57.7 95/3169 1.6España 3718 1716 716 2456 40.1 72/1873 1.8Holanda 1416 887 321 2133 16.1 14/573 0.8Portugal 892 442 213 1221 10.1 6/223 0.6



de trasplante. Número de centros de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas ynúmero de centro por millón de habitantes en países de Europa Oriental.


de TCPH de TCPH

Rusia 9409 1338 2483 8576 145 12/166 0.08Turquía 2003 600 655 2883 67.3 25/373 0.4Ukrania 3843 695 1349 2793 48.4 2/37 0.04Polonia 2885 870 1346 3595 38.6 16/577 0.4Romania 1285 328 611 1538 22.3 2/3 0.09República 1076 306 254 990 10.3 10/443 1ChecaHungría 1760 356 269 1126 10.1 4/131 0.4


Trasplante de médula ósea en Latinoamérica.

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que no están recibiendo tratamiento óptimo quepuede extender sus vidas y controlar la enfermedad.La magnitud del problema se determina si seconsidera el número de pacientes quepotencialmente se puede beneficiar en cada país conlos años de beneficio potenciales.

2) Definir las Barreras.

Es fácil decir que la principal barrera paraaumentar el número de trasplantes de medula ósea enLatino América es económica. En mis muchos viajeslos comentarios más comunes incluyen:

1) Costo del equipo2) Falta de personal calificado3) Rareza de las enfermedades4) Costo del procedimiento

Ninguna de estas razones son en sí barrerasabsolutas y el hecho que cada uno de nuestro paisestengan programas de cirugía cardiovascular paramalformaciones congénitas, programas de trasplantede órganos sólidos, nos prueban que cuando hay eldeseo, las barreras logísticas y económicas sonsolucionadas. La misma experiencia mejicana ybrazileña nos demuestran que es posible fundar,mantener y propagar unidades de trasplante de célulashematopoyéticas progenitoras en nuestros países.

De ahí, que yo confieso que desde afuera mecuesta ver cuales son las verdaderas barreras para lamayor aplicación del TCPA en Latino-América, si bienentiendo que los trasplantes alogeneicos puedanrequerir infraestructura que sea difícil de implementar.La realización de un trasplante autólogo no es másdifícil ni requiere de mucho más material que unainducción leucémica. La definición de las barreras debehacerse en cada país, porque las circunstanciaspueden ser distintas en Perú que en Venezuela, porejemplo.

3) Establecer conciencia de la necesidad deresolver el problema entre médicos, pacientes yadministradores de salud.

Mientras nuestros colegas y pacientes no tomenconciencia del potencial perdido, y no tomen laposición de que igual que es inaceptable no tener elbanco de sangre bien equipado, que igual que no esaceptable que no haya centros de referencia nacionalpara el tratamiento de malformaciones congénitas, noes aceptable no tener centros de TCPHadecuadamente dotados. Los cuadros 3 y 4 nossugieren que en los paises desarrollados hay entre 1 y2 centros de TCPH por cada millón de habitantes.Son nuestros pacientes y sus familiares, juntos consus médicos, que tienen el mayor oportunidad dedefinir la prioridad de los centros de TCPH en laagenda sanitaria de cada país. Sin el compromiso deellos, la lucha por aumentar los números de TCPHtiene poca oportunidad de tener éxito.

4) Establecer Prioridades.

Este último punto es el más difícil y depende dela habilidad de cada una de las partes de estardispuesto a ceder. Una vez identificado el problema(no se están haciendo suficientes trasplantes en latinoAmérica), una vez identificada las barreras, y cuandotodas las partes interesadas se han comprometido abuscar una solución al problema, viene la difícil tareade prioritizar. Esto significa reconocer que el problemade CPH no es ni el único ni más importante problemade salud en nuestros paises. De ahí que se deberáncrear listas de indicaciones y procedimientos que seintentarán de implementar primero y hasta que no sehaya conseguido unas metas mínimas, ningún nuevoprocedimiento se incorporaría.

5) Desarrollo de soluciones.

Sería presuntuoso de mi parte sugerir solucionesespecíficas para los problemas de cada país. Sinembargo, creo que el seguir los siguientes pasospodrían ayudar a la mayor difusión y utilización de

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TCPH en Latino-América.

1) Establecimiento de metas claras y realizablesde infraestructura. Por ejemplo, dotar una unidad deTCPH por cada 1.5 millones de habitantes. Que hagantrasplante autologo en las indicaciones establecidas ytrasplante emparentado familiar.

2) La creación de un manual de procedimientosaceptados por todos y estandarizar protocolos deapoyo, ayuda a abaratar los costos y a analizarresultados entre centros.

3) Creación de Redes de Unidades de Trasplanteque pueden servir como mediadores para la comprade insumos y desarrollo de protocolos y manual deprocedimientos.

4) La creación de protocolos de estudiosnacionales (como lo han hecho los Dres. Ruiz-Argüelles y Gómez-Almaguer) sirve para crear unamasa crítica de investigadores, cuya meta es mejorarlos resultados nacionales de trasplante.

5) Búsqueda de un consenso nacional entremédicos, pacientes y administradores de salud, decuáles son las áreas prioritarias y cuales metas sequieren conseguir a corto, mediano, y largo plazo.

6) Reevalución constante del trabajo realizado

La implementación exitosa de un programa detrasplante no ablativo en México, nos demuestra quecuando existe la voluntad se logran vencer múltiplesobstáculos, aun aquellos que se creían imposibles.

REFERENCIAS.1.- Clinical Bone Marrow and Blood Stem CellTransplantation. Atkins K, Champlin R, Ritz J, Fibbe W,Ljungman P, Brenner M Eds. Third edition CampbridgeUniversity Press 2003.

2.- Urbano-Izpizua A, Schmitz N, de Witte T, et al: Allogeneicand autologous transplantation for hematological diseases,solid tumors, and immune disorders: definitions and currentpractice in Europe. Bone Marrow Transplant 2004; 29:639-46.

3.- World Cancer Research Fund: http://www.wcrf.org

4.- IBMTR (datos no publicados).

Trasplante de médula ósea en Latinoamérica.

Documents

Introducción e historia del trasplante de médula …amehacdev.getinsoft.com/wp-content/uploads/2012/07/Rev...81 Revista de Hematología Vol. 5, No. 2, 2004 mientras que en los Estados