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ESE UNIDAD DE SALUD SAN FRANCISCO DE ASIS Código: USSFA-PAMEC
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD Versión: 2
PLAN DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO CONTINUO
Vigencia: NOVIEMBRE
2012
INTRODUCCION
Dando cumplimiento a la normatividad vigente, la cual direcciona a que las
Instituciones Prestadoras de Salud opten por la búsqueda activa de la
satisfacción de sus usuarios, ofreciendo servicios de salud óptimos. La E.S.E
Unidad de Salud San Francisco de Asís decidido a la prestación de unos
servicios a sus usuarios, toma como referente el Decreto N° 1011 de 2006,
que establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de
Salud ,en el cual señala el PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC), procurando lograr un
documento que ofrezca los conceptos y los instrumentos que faciliten la labor
de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto a la calidad
esperada de la atención que reciben los usuarios .
Este Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad “PAMEC” se
documentó siguiendo los pasos de la ruta critica CICLO DEMING:( Planear,
Hacer, verificar y actuar) para el desarrollo de la Auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud propuestos por el Ministerio
de la Protección Social, donde con Base en una Autoevaluación según los
estándares de Acreditación establecidos en la Resolución 1445 de 2006, donde
mediante un diagnóstico Institucional se priorizaran los criterios más
significativos con el fin de implementar acciones de tipo preventivas y
correctivas que permitan el mejoramiento continuo y por ende la satisfacción
del usuario.
La institución realizará acciones de planeación, dentro de las cuales se
encuentran las acciones preventivas que son tomadas como el referente de
calidad tales como: procesos, políticas, modelos, programas, identificación de
necesidades y expectativas de los usuarios, normas internas y externas y
Guías de manejo.
Las acciones del hacer, comprenderán la implementación de los procesos, el
desarrollo de programas, y la ejecución de planes y proyectos, las cuales
hacen parte de las actividades cotidianas del proceso de atención. En el
verificar se encontrarán las acciones de seguimiento, que son los mecanismos
y estrategias de evaluación y análisis mediante los cuales se aplican los
referenciales de calidad, para determinar el grado de conformidad de la
institución con respecto a tales parámetros. Estas acciones incluyen las
instancias en las cuales se identifican, localizan y cuantifican las brechas de
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desempeño y se definen las tareas a realizar para corregir las desviaciones
detectadas, son el eje central de un programa de auditoría porque captan,
procesan y reaccionan. En el actuar se encontrarán las acciones coyunturales
como el diseño, aprobación y ejecución de planes de mejoramiento, y las
correcciones e incentivos que la institución genera y aplica luego de los
procesos de verificación.
La E.S.E Unidad de Salud San Francisco de Asís, toma el PAMEC como parte
del marco estratégico y gerencial de la empresa, integrándolo a sus acciones
permanentes de auditoría y al fortalecimiento de las competencias laborales de
su personal, que se traducen en el fomento de la Cultura de la Calidad y la
identificación de la causa raíz de las oportunidades de mejora identificadas, lo
que conduce al mejoramiento continuo y a la búsqueda permanente de niveles
superiores de calidad.
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1. TERMINOLOGIA DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Estándar/ Calidad Esperada: Corresponde al estándar que será
intervenido de acuerdo al resultado de la priorización.
Tipo: Orientados a evaluar la capacidad que la institución posee de
brindar al usuario procesos de atención en salud que se traduzcan en
resultados de calidad. Desde la perspectiva de la acreditación, el
cumplimiento de los requisitos estructurales o la estandarización y
documentación de procesos son considerados como prerrequisitos
necesarios, para que las acciones de mejoramiento en salud
alcancen sus objetivos.
Amplitud: Los estándares evaluarán la organización integralmente.
Contenido: Está dirigido al proceso de atención de los usuarios,
centro y razón de ser de una organización de servicios de salud.
Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud:
Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la
calidad. Las entidades deberán realizar el Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad (PAMEC).
Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la
norma y que genera Valor de cara al usuario. Su redacción debe realizarse
teniendo en cuenta la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen
la fortaleza + Cuál ha sido el enfoque y como se ha implementado +
Cuantificación de los resultados
Soporte de la Fortaleza: Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento,
Acta, Informe, Indicador, formatos, etc.
Oportunidad de Mejoramiento: Acción a desarrollar, redactada en forma
de OBJETIVO (inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo,
orientada a cumplir el enfoque, la implementación y el resultado.
Priorización: Resultado del análisis de priorización según la calificación de
los criterios de riesgo, costo y volumen.
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Riesgo: Al que se expone el usuario, la institución o los clientes e internos
si no se lleva a cabo el mejoramiento.
Costo: posible impacto económico de no realizar el mejoramiento.
Volumen: alcance del mejoramiento de cobertura (Beneficio).
Línea Base: Esta es una descripción o recuento de lo que ha hecho, lo
que tiene y lo que ha logrado la institución para dar cumplimiento a lo
solicitado en el estándar, documentado en relación a las fases del ciclo
PHVA para ubicar las acciones adelantadas.
Proceso: Proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad
según el Mapa de Procesos.
Acciones de Mejoramiento: Define las acciones de mejoramiento con
las cuales se pretende cumplir o hacer realidad la oportunidad de
mejora. Para cada oportunidad de mejora pueden identificarse varias
acciones de mejora teniendo en cuenta que esta es una tarea puntual,
muy operativa que indica el paso que debe darse para cumplir con la
oportunidad de mejora.
Barreras de Mejoramiento: Son los factores organizacionales que
deben tenerse en cuenta para no entorpecer el cumplimiento de las
acciones de mejoramiento. Son factores que se deben prever y controlar
para que el plan sea exitoso. Las barreras se definen por oportunidad de
mejora, para un grupo de oportunidades de mejora o para todo el plan.
Calidad de la Atención en Salud: el sistema obligatorio de la garantía
de la calidad de la atención la define como: “la provisión de servicios
accesibles y equitativos, con un nivel profesional optimo, que tenga en
cuenta los recursos disponibles y lograr la adhesión y satisfacción del
usuario”.
Autocontrol: hace referencia al conjunto de tareas de planeación,
ejecución, verificación y ajuste, que lleva acabo cada miembro de la
entidad sobre los procedimientos a su cargo para que estos sean
realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la
normatividad vigente y por la organización.
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Enfoque: Se refiere a las directrices, métodos y procesos que la institución
utiliza para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada tema o variable
que se va a evaluar.
Implementación: Se refiere a la aplicación del enfoque, a su alcance y
extensión dentro de la institución
Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de los
enfoques.
Tablero de control: herramienta aplicable en la Auditoria, para
diagnosticar a través de un conjunto de indicadores o estándares de
seguimiento y evaluación periódica el estado o situación en la que se
encuentra una institución; apoyado en las nuevas tecnologías informáticas
de la línea de base.
Evento adverso. Resultado clínico que es adverso al esperado y debido a
error durante el diagnóstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al
curso natural de la entidad o a condiciones propias del mismo. Puede
conducir a la muerte, incapacidad o deterioro del estado, aumento de las
estancias hospitalarias, incrementos de costos de la no calidad.
Indicadores: Cuando se habla de indicadores de gestión, se refiere a
aquellos que evalúan la oferta y la Estructura, el Proceso y el Resultado o
Producto en una entidad de salud
Atención de salud. Se define como el conjunto de servicios que se prestan
al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como
de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las
fases de promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
que se prestan a toda la población.
Usuario externo: Entendiéndose como la persona y familiares, que se
benefician de los diferentes servicios asistenciales de salud que ofrece la
institución
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2. PLATAFORMA ESTRATEGICA
MISIÓN
Prestar servicios integrales de salud de baja complejidad en los sectores
públicos y privados mediante una red conformada por I.P.S, ubicadas
estratégicamente en el Municipio de Sincelejo, trabajando en equipo por la
salud de los Sincelejanos
VISIÓN
Ser la empresa líder en la prestación de los servicios de salud de baja
complejidad en la Costa Atlántica, con un alto nivel competitivo en el sector
público y privado.
PRINCIPIOS
Flexibilidad
Dinamismo
Adaptabilidad
Insectorialidad
Integralidad
Eficiencia
Longitudinalidad
VALORES:
Valores Institucionales: Los valores institucionales aplicados a todas las
acciones emprendidas por la E.S.E.- Unidad San Francisco de Asís de
Sincelejo son:
Respeto: Aceptación de la dignidad y diversidad de los individuos, grupos y
sus ideas.
Pertenencia: Querer lo que hacemos y sentirlo como nuestro.
Compromiso: Amar lo que hacemos, cumplir con las políticas, principios
administrativos, valores y planes de la empresa.
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Honestidad: Actuar con rectitud y claridad en todos los espacios, tanto zonales
como laborales, en garantía de la transparencia, la ética y responsabilidades en
el desempeño.
Solidaridad: Promoción de responsabilidades, trabajo en equipo, participación,
confianza para facilitar esfuerzos colectivos y alcanzar metas comunes.
POLÍTICAS DE CALIDAD.
Los usuarios que requieren un servicio de salud de baja complejidad deben en
encontrar en nosotros una organización amable, eficaz, humana y capaz de
superar sus expectativas, gracias a nuestro desempeño sobresaliente en
equipo, a nuestro mantenimiento técnico y al desarrollo de nuestros
proveedores. Nuestro personal está altamente calificado y es capacitado
periódicamente para lograr un nivel de competencia profesional que nos
asegure un servicio que satisfaga las necesidades de los usuarios y nos
asegure un nivel de competencia en el sector público y privado.
OBJETIVOS DE CALIDAD
Elevar el nivel competitivo de nuestra Institución reconocida como la
E.S.E modelo de Bajo nivel de complejidad en el Municipio de
Sincelejo.
Organizar las I.P.S en función de criterios de Acreditación, para convertir
la E.S.E San Francisco de Asís en un centro Integral, flexible y
coordinado, de forma que se garantice la accesibilidad, seguridad,
oportunidad, pertinencia y la continuidad de los servicios.
Proporcionar a los usuarios una oferta de Servicios óptimos acorde con
las competencias según la normatividad para el Primer Nivel de atención
que satisfaga las expectativas del usuario.
Favorecer la participación tanto del cliente interno como del cliente
externo en los procesos asistenciales – administrativos durante el
desarrollo de los servicios.
Contar con un talento humano altamente calificado, enfatizado en una
cultural social que permita establecer y /o fortalecer el sistema de
Información al cliente.
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Brindar un clima organizacional el cual conduzca a la organización a que
el Recurso Humano labore con cierta destreza que permita facilitar los
objetivos propuestos.
Fomentar la cultura del autocontrol en el personal de la ESE, como
estrategia de mejoramiento y calidad.
Centrar la orientación de la Empresa en el usuario y la familia
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3. INFORMACIÓN DE LA E.S.E UNIDAD DE SALUD SAN FRANCISCO
DE ASÍS
3.1 RESEÑA HISTORICA
En el año 1.928 por iniciativa del señor ARTURO GARCÍA, se crea un centro
Asistencial en salud para la población del Municipio de Sincelejo, en su espíritu
altruista dona la edificación ubicada en
la carrera 22 No. 27 – 57, donde
empezó a funcionar el primer centro
médico – asistencial de Sincelejo. Su
Junta Directiva estaba conformada por
los primeros galenos y personajes
reconocidos de la época. Siguiendo
los pasos del señor ARTURO
GARCÍA, años más tarde sus hijos,
compraron los terrenos aledaños a la edificación para su ampliación.
En el año 1.977 el Departamento de Sucre, completando este proyecto coloca
la primera piedra para construir el Hospital Regional de Sincelejo. Para cumplir
este objetivo, traslada el antiguo centro asistencial a esta nueva sede. Y es así
como la edificación donada por Don ARTURO GARCÍA se convierte en una
Unidad Intermedia de Salud del primer nivel de atención, llamada San
Francisco de Asís.
En el año de 1.994, y en cumplimiento del proceso de descentralización del
sistema de salud en el Municipio de Sincelejo, se transformaron los centros y
puestos de salud adscritos a la Secretaría de Salud y Seguridad Social en
Empresa Social del Estado (E.S.E.), determinándose en el Plan Local de
Salud que la Unidad Intermedia UNIDAD DE SALUD SAN FRANCISCO DE
ASÍS sería la Empresa Social del Estado del MUNICIPIO DE SINCELEJO. Se
crea mediante el Acuerdo N° 008 de mayo 08 de 1997, emanado del Consejo
Municipal y su objeto es la prestación de servicios de salud de baja
complejidad, entendidos como un servicio público a cargo del Estado y como
parte integrante del Sistema de Seguridad Social en Salud. Fue creada con 6
I.P.S y en la actualidad cuenta con 19 I.P.S de las cuales 10 se encuentran
ubicadas en la zona rural y 9 en la Zona Urbana. La E.S.E es una institución
prestadora de servicios de salud de naturaleza pública, e identificada con el Nit.
823.001.518-3, cumpliendo las exigencias de ley. Se encuentra comprometida
con el presente y el futuro de la salud de los Sincelejanos, desarrollando
mecanismos de autoevaluación en la prestación de servicios a los clientes
externos, y el mejoramiento continuo del cliente interno ,Contamos con una
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completa red de instituciones prestadoras de salud propias, ubicadas
estratégicamente de la siguiente manera: la zona urbana (San Francisco, la
Campiña, Américas, Libertad, San Luis, San Vicente, Argelia, 20 de Enero,
Uribe) y rural del Municipio de Sincelejo (Chochó, Las Palmas, La Gallera, La
Arena, Cruz del Beque, San Antonio, Buenavista , Laguna Flor, Cerrito la
Palma, San Martin, Las Huertas) facilitando a nuestros clientes la
accesibilidad.
3.2 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN OBJETO EN SALUD
La ESE Unidad San Francisco de Asís tiene identificada las características
propias de la población atendida y los servicios se ajustan a las necesidades de
los usuarios.
La totalidad de sus usuarios pertenecen al Régimen Subsidiado así como
también a la población vinculada. Los pacientes cuando son atendidos por el
personal de salud reciben educación e información pertinente durante la
ejecución de las actividades. Dentro de las EPSs a las cuales se les brinda
atención se encuentran: Comparta, Mutual Ser, Caprecom, Saludvida,
Manexka, Comfasucre, Coosalud, Mutual Quibdó, Emdisalud, Solsalud.
3.3 PORTAFOLIO DE SERVICIOS
La E.S.E Unidad de Salud San Francisco de Asís, adscrita y habilitada por
DASSSALUD, encargada de prestar sus servicios de baja complejidad:
Atención Ambulatoria: Se oferta consulta Médica general, atención
odontológica, Programas de protección específica y detección temprana de la
enfermedad.
Atención Hospitalaria: Atención inicial de Urgencias, Atención de Urgencias,
Hospitalización pediátrica y de adultos, a mujeres gestantes se les presta la
atención del parto y traslado asistencial básico en casos complicados que
requieran un segundo nivel de atención.
Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico: laboratorio clínico,
laboratorio de citologías cérvico-uterinas, medicamentos intrahospitalarios y de
urgencias, electrocardiograma, rayos x y ecografías.
Salud Pública: Cuenta con tres (3) áreas específicas:
Vigilancia en salud pública: Direcciona sus acciones hacia la observación
sistemática y permanente de la magnitud, frecuencia, distribución y tendencia
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de los factores determinantes de la salud – enfermedad, a fin de anticiparse a
posibles riesgos o enfermedades, de forma que aplique intervenciones
oportunas y medidas de control.
Vigilancia epidemiológica: Realiza una evaluación permanente de los
eventos mórbidos transmisibles individuales y/o colectivos, lo que permite
utilizar la Información para tomar decisiones, con el fin de intervenir los riesgos
de enfermar y/o morir.
Plan de intervenciones colectivas: Se aplica de acuerdo a lo establecido en
el Decreto 3039 de 2007 y al perfil de salud municipal. Comprende acciones del
Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas y las acciones previstas en
el Plan Obligatorio de Salud, régimen subsidiado y el de riesgos profesionales.
Adopta un sistema de evaluación de resultados para realizar los correctivos
pertinentes y así cumplir con las metas definidas para el cuatrienio.
Programas Especiales:
Atención integral a la gestante “Control Prenatal”
Atención Integral del menor de 5 años “Crecimiento y desarrollo”
Programa de atención a los adolescentes “Atención al Joven”
Programa de Hipertensos y Diabéticos
Programa de atención a los ancianos “Adulto mayor”
Programa de “Agudeza Visual”
La IPS direcciona su gestión mediante un enfoque por procesos y de
satisfacción a sus usuarios con el fin de ofertar servicios seguros y de calidad.
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4. MARCO OPERATIVO Y JURIDICO
La implementación del PAMEC, irá de la mano de la Misión, la Visión, Política
de Calidad y Operativas, los principios y Valores de la Institución, teniendo
como base la siguiente normativa:
Constitución Política de Colombia:
Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la
dirección, Coordinación y control del Estado, con principios de eficiencia,
universalidad y Solidaridad.
Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las
políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas
y ejercer su Vigilancia y control.
Ley 100 de 1993: Por la cual se reorganiza el Sistema de Seguridad Social
en Salud en Colombia.
Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales
se encuentran Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre
Escogencia, Autonomía de las Instituciones, Descentralización
Administrativa, Participación Social, Concertación y CALIDAD.
o La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna,
Personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con
estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional.
Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de
Salud se incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención
integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud”.
Artículo 181: …para generar, mantener y mejorar una provisión de
servicios accesibles y equitativos con nivel profesional optimo teniendo
en cuenta el balance entre beneficios riesgos y costos y lograr la
adhesión y satisfacción de los usuarios.
Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud:
Establece la responsabilidad del Gobierno de definir el sistema
obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud para garantizar
la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud.
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Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social
y sus resoluciones reglamentarias.
Resolución 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que
deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus
servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento
de la calidad y se dictan otras disposiciones.
Resolución 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la
Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones y sus Anexos
técnicos 1 y 2:
Anexo 1 de la Resolución 1445 de 2006, por la cual se expiden los
Manuales de estándares del Sistema Único de Acreditación.
Anexo 2 de la Resolución 1445 de 2006: Lineamientos para el
desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditación en Salud.
Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información
para la calidad y se adoptan indicadores de monitoreo del sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud.
Circular 030 de 2006: Por la cual se establece indicadores de calidad para
evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad
en la prestación de los servicios de salud.
Decreto 4295 del 2007, por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 872
de 2003. “Artículo 1o. Norma Técnica de Calidad para el Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Fijar como Norma Técnica de Calidad para
las instituciones prestadoras del servicio de salud y las empresas
administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud y definida a
través del Decreto 1011 de 2006 y las normas técnicas que lo desarrollan o
las que lo modifiquen.
PARÁGRAFO. El Ministerio de la Protección Social expedirá las guías
aplicativas del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de
Salud y ajustará las normas técnicas en el marco de la Ley 872 de 2003”.
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Resolución 2181 de 2008, por la cual se expide la Guía Aplicativa del
Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud
para las IPS de Carácter Público. En sus apartes reza, entre otras:
……..“Implementar el componente de acreditación en salud para el
mejoramiento Continúo de sus procesos con carácter obligatorio, en lo
relacionado con el Ciclo de preparación para la Acreditación o Ciclo de
Mejoramiento a que hace referencia el Anexo Técnico número 2 de la
Resolución 1445 de 2006. La implementación de este componente exige
que los procesos sean descritos, documentados y Estandarizados.
……….Implementar la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la
Atención en Salud, de acuerdo a lo establecido en el artículo 32 del Decreto
1011 de 2006 y en las pautas indicativas de auditoría expedidas por el
Ministerio de la Protección Social, que permiten evaluar y cerrar las brechas
para el logro de los resultados esperados por los estándares de
acreditación.”
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la
atención en salud.
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5. ALCANCE DEL PAMEC
El programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad definirá con
precisión las acciones a realizar, con el objeto de efectuar un seguimiento
preciso que facilite la priorización de subprocesos en la organización
encaminados a la mejora y la identificación oportuna de desviaciones de la
calidad frente a un marco de calidad esperada, permitiendo la construcción de
planes de mejora costo – efectivos que permitan superarlas y lograr
modificaciones tendientes a mejorar el proceso de atención al usuario
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6. OBJETIVOS Y METAS
6.1 OBJETIVO GENERAL
Implementar el Programa de Auditoria para la calidad en la E.S.E Unidad de
Salud San Francisco de Asís, basados en el Sistema Único de Acreditación
SUA (Res 1445 de 2006 la Resolución 123 de 2012), a través de la evaluación
de la ruta crítica, los procesos asistenciales y aquellos administrativos que
influyen en la prestación de los servicio, con el fin de alcanzar la eficiencia,
eficacia y efectividad, del mejoramiento continuo de los estándares de calidad,
con uso racional y pertinente de los insumos, reflejando calidad en la atención
de los servicios prestados y buscando satisfacción de nuestros clientes y partes
interesadas.
6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Realizar un diagnostico situacional que permita a la organización
identificar sus posibles problemas de calidad. (procesos Prioritarios),
según el ciclo DEMING (Planear, Hacer, Verificar, Actuar).
Elaborar un análisis comparativo de la calidad observada y la calidad
esperada en cada proceso.
Suscitar la participación amplia de todos y cada uno de los miembros de
la entidad para favorecer la cultura de calidad y autocontrol.
Implementar planes de mejoramiento que permitan disminuir las
brechas con las metas de cumplimiento establecidas.
Desarrollar actividades enfocadas hacia la consecución de las metas
propuestas teniendo en cuenta la relación Costo –Beneficio
Centrar la orientación de la Empresa en el usuario y la familia.
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6.3 METAS
Cultura de calidad en todos los procesos de atención de los usuarios de
servicios de salud que acudan a la ESE Unidad de Salud San Francisco
de Asís.
Excelentes niveles de satisfacción de los usuarios
Disponibilidad de un efectivo sistema de información de la calidad.
Equipo humano responsable de la estrategia del mejoramiento continuo
operando
Capacitación permanente para los funcionarios.
Evaluación reiterada de la satisfacción de usuarios.
Minimización del riesgo relacionado con la prestación de servicios de
salud.
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7. METODOLOGIA DE ELABORACION DEL PAMEC
7.1 DISEÑO DEL PROGRAMA DE AUDITORIA
7.1.1 RECURSO HUMANO
En cabeza de la oficina Asesora Médica y Calidad de la E.S.E, para realizar la
actualización del PAMEC teniendo en cuenta la Resolución 1445 de 2006 y
luego, instaurar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros establecidos y a mantener las condiciones de
mejoras a realizar, se conformó un equipo líder de calidad, según acto
administrativo N° el cual estará conformado por los siguientes funcionarios:
El Gerente de la E.S.E
El jefe Asesor Médico y Calidad de la E.S.E
El Subdirector Científico de la E.S.E
La Coordinadora de Promoción y Prevención de la E.S.E.
La Coordinadora de Enfermería de la E.S.E.
La Coordinadora de Odontología de la E.S.E.
La Coordinadora de PAI de la E.S.E.
La Coordinadora SIAU del la E.S.E.
Se escogió un equipo de Autoevaluación para que siga los lineamientos de la
elaboración del PAMEC, los cuales deben estar conexos al proceso que se
vaya evaluar apoyados en todo momento por el equipo líder de calidad, de
igual manera contando con el compromiso de todos los trabajadores de la
organización.
7.1.2 RECURSO ECONOMICO
El factor económico juega un papel preponderante en la operativización del
presente programa, es por este motivo que la gerencia de esta institución se ha
comprometido a la gestión y aprobación, en los casos en que sea de su
competencia, de los recursos económicos necesarios para el alcance de las
metas propuestas.
7.1.3 OTROS RECURSOS
Dotación en equipos de computación y sistemas informáticos que faciliten y
agilicen el monitoreo.
Monitoreo de indicadores de calidad, en su procesamiento y análisis
documentales
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7.2 METODOLOGIA, DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC
La formulación e implementación del Programa de Auditoria para el mejoramiento
de la calidad “PAMEC” se documentará en la ESE Unidad de Salud San francisco
de Asís; siguiendo los pasos de la ruta critica del CICLO DEMING:( Planear,
Hacer, verificar y actuar), realizándose a través del documento propuesto por el
Ministerio de la Protección Social “Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud”, con Base a una Autoevaluación según los
estándares de Acreditación establecidos en la Resolución 1445 de 2006;
mediante un diagnostico Institucional se priorizaran las falencias más significativas
basado en el manual para la elaboración del mejoramiento en acreditación. Para
poner en marcha el programa se aplico la siguiente ruta crítica:
GRAFICO A. Ruta critica del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la
Atención en salud (PAMEC)
Fuente. Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en salud Ministerio De La Protección Social 2007.
P
H V
A
AUTOEVALUACION
SELECCIÓN DE PROCESOS A
MEJORAR
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD
ESPERADA
MEDICIÓN INICIAL DE L DESEMPEÑO
DE LOS PROCESOS
SELECCIÓN DE PROCESOS A
MEJORAR
EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN
EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
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Como fase inicial del proceso de acreditación serán intervenidos los estándares
atención al cliente asistencial (1-74), direccionamiento (75-87), gerencia (88-102)
gerencia del talento humano (103-118), gerencia del ambiente físico (119-129),
gestión de tecnología (130-139), gerencia de la información (140-153),
mejoramiento (154-158) con el fin de obtener un diagnóstico institucional que
permita identificar las fortalezas, y las oportunidades de mejoramiento con sus
indicadores. Para promover la retroalimentación y elaboración de planes de
mejoramiento costo-efectivos que permitan lograr los objetivos propuestos.
7.2.1 ETAPAS RUTA CRÍTICA DEL PAMEC
7.2.1.1 ETAPA 1: AUTOEVALUACION
Para el desarrollo de esta etapa de Autoevaluación se conformó un equipo
interdisciplinario aplicando en la metodología los pasos de la ruta crítica CICLO
DEMING:( Planear, Hacer, verificar y actuar), a través de las “Pautas de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud” propuestos
por el Ministerio de la Protección Social. Con Base a una Autoevaluación, se hace
uso de la observación, documentación y comparación entre el quehacer diario y el
desempeño ideal, teniendo en cuenta los estándares del Sistema Único de
Acreditación (Resolución. 123 de 2012) y se priorizaran las falencias más
significativas basadas en el manual para la elaboración del mejoramiento en
acreditación.
Una vez se obtenga la información de los diferentes componentes de la auto
evaluación se determinara cual es la situación actual de la institución en la
prestación de servicios de salud, estableciendo así las oportunidades de mejora,
en las que debemos esforzarnos, a fin de disminuir la brecha entre la calidad
observada y la calidad esperada. Los avances de este proceso se socializarán
con todo el personal, para hacer apuntes requeridos mediante las reuniones y el
trabajo en equipo en donde se motivara al personal a continuar con el proceso de
Autoevaluación.
Para cada estándar se identificara la línea base, las fortalezas, los soportes de las
fortalezas y las oportunidades de mejora propuestas para lograr el desarrollo de
los requisitos de los estándares de acuerdo a los siguientes criterios:
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Línea Base: Esta es una descripción o recuento de lo que ha hecho, lo que
tiene y lo que ha logrado la institución para dar cumplimiento a lo solicitado en
el estándar, documentado en relación a las fases del ciclo PHVA para ubicar
las acciones adelantadas.
Fortaleza: Característica consistente fácilmente reconocida. Superior a la
norma y que genera Valor de cara al usuario. Su redacción debe realizarse
teniendo en cuenta la siguiente estructura: El servicio o proceso que tienen la
fortaleza + Cuál ha sido el enfoque y como se ha implementado +
Cuantificación de los resultados.
Soporte de la Fortaleza: Evidencia objetiva de la fortaleza: Documento, Acta,
Informe, Indicador, formatos, etc.
Oportunidad de Mejora: Acción a desarrollar, redactada en forma de
OBJETIVO (inicia con un verbo en infinitivo, redactada en positivo, orientada a
cumplir el enfoque, la implementación y el resultado.
Proceso: Proceso(s) responsable(s) de implementar la oportunidad según el
Mapa de Procesos.
Una vez finalizada esta etapa de análisis, se procedió a realizar la calificación de
cada estándar utilizando como guía los criterios establecidos en la hoja radar
implementada por la metodología dada por el Ministerio de la Salud y la Protección
Social.
Para el desarrollo de esta etapa se realizaron los siguientes pasos:
1. Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación.
2. Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos,
llegando a una interpretación por consenso.
3. Documentar y registrar la autoevaluación cualitativa ( Línea Base, Fortaleza,
Soporte de la Fortaleza, Oportunidad de Mejora y Proceso)
4. Calificar el estándar - autoevaluación cuantitativa, a través del tablero de
control enfoque, implementación y resultados.
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Teniendo en cuenta la integralidad del Sistema Único de Acreditación, frente a la
obtención de estándares superiores de calidad, y su complementariedad con los
indicadores del sistema de información para la calidad (Resolución 1446 de 2006)
y el estándar de seguimiento a riesgos del sistema único de habilitación (Anexo
Técnico 1 Resolución 1043 de 2006), se tomó en cuenta el respaldo de la
información existente frente a estos aspectos como insumo para realizar la
autoevaluación. (Ver Anexo 2. Autoevaluación Estándares de Acreditación).
GRAFICO B: Ruta critica del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la
Atención en salud (PAMEC).
Fuente: Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en salud
Ministerio De La Protección Social 2007.
AUTOEVALUACION
SELECCIÓN DE PROCESOS A
MEJORAR
PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
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LOS PROCESOS
SELECCIÓN DE PROCESOS A
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EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN
EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Evaluación cualitativa: Fortalezas Soporte de fortalezas Oportunidades
Evaluación cuantitativa: Enfoque Implementación Resultado
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7.2.1.2 ETAPA 2: PRIORIZACION DE PROCESOS
Teniendo en cuenta la decisión de la ESE San Francisco de Asís de realizar la
autoevaluación con base en los estándares de Sistema Único de Acreditación, no
se realiza priorización de procesos a mejorar, pues los planes de mejoramiento se
elaborarán con oportunidades de mejora priorizadas que permitirán, la obtención
gradual de estándares de calidad concordantes con acreditación en todos los
procesos.
Para la priorización de las oportunidades de mejora, se adoptaron los criterios de
valoración para realizar la priorización de los estándares teniendo en cuenta la
metodología propuesta por el Ministerio de la Protección Social.
Se realizará la calificación de cada oportunidad de mejora, teniendo en cuenta los
criterios definidos: Riesgo, Costo y Volumen.
GRAFICO C: Priorización de las Oportunidades de Mejoramiento.
Fuente: Manual para la Elaboración de Planes de Mejoramiento en Acreditación. – Ministerio de la Protección Social 2009.
Igualmente se definirá y semaforizará la escala a emplear para identificar los
procesos a priorizar. (Ver Tabla 1. Criterios de Priorización de Estándares y Semaforización).
RIESGO
•Al que se encuentra expuesto el usuario. la institución y el cliente interno si no se lleva a cabo el mejoramiento.
COSTO
•Posible impacto económico de no llevar a cabo el mejoramiento.
VOLUMEN •Alcance del mejoramiento de cobertura.
CRITERIOS D
E P
RIORIZACIÓN
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GRAFICO D. Ruta critica del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la
Atención en salud (PAMEC)
Fuente. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en salud
Ministerio De La Protección Social 2007.
AUTOEVALUACION
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PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
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LOS PROCESOS
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EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN
EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Criterios de priorización:
Riesgo
Costo
Volumen
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TABLA 1. CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN DE ESTÁNDARES:
CRITERIOS DE PRIORIZACION
RIESGO COSTO VOLUMEN
Califique como 1 o 2 cuando la
institución, el usuario y/o los
clientes internos no corren
ningún riesgo o existe un riesgo
leve si no se efectúa la acción
de mejoramiento
Califique como 1 o 2 si al no
realizarse el mejoramiento no se
afectan o se afectan levemente las
finanzas y la imagen de la
institución.
Califique como 1 o 2 si la ejecución del
mejoramiento no tendría una cobertura o
alcance amplio en la institución o en los
usuarios internos o externos, o el
impacto es leve.
Califique como 3 cuando la
institución , el usuario y/ o los
clientes internos corren un
riesgo medio si no se efectúa la
acción de mejoramiento
Califique como 3 si al no realizarse
el mejoramiento se afecta
moderadamente las finanzas y la
imagen de la institución.
Califique como 3 si la ejecución de la
acción de mejoramiento tendría una
cobertura o alcance medio en la
institución o en los usuarios internos o
externos
Califique como 4 o 5 cuando la
institución, el usuario y/ o los
clientes internos corren un
riesgo alto o se puede presentar
un evento adverso o incidente si
no se efectúa la acción de
mejoramiento.
Califique como 4 o 5 si al no
realizarse el mejoramiento se
afectan moderadamente las
finanzas y la imagen de la
institución
Califique como 4 o 5 si la ejecución de la
acción de mejoramiento tendría una
cobertura o alcance amplio en la
institución o en los usuarios internos o
externos
Fuente: Manual para la Elaboración de Planes de Mejoramiento en Acreditación .Proyecto de preparación para la
acreditación y adopción del componente de Auditoria para el mejoramiento de la calidad – Ministerio de la Protección Social
2009
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7.1.2.3 ETAPA 3 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
Multiplicando entre si el valor de cada criterio, se obtuvo un resultado
semaforizado que permitió identificar las oportunidades de mejora a implementar
en los planes de mejoramiento. (Ver Anexo 3 Priorización de Oportunidades de Mejora por
Familia de Estándares).
TABLA Nº 2. SEMAFORIZACION
Fuente: Manual para la Elaboración de Planes de Mejoramiento en Acreditación. Proyecto de preparación para la
acreditación y adopción del componente de Auditoria para el mejoramiento de la calidad – Ministerio de la Protección Social
2009.
7.1.2.4 ETAPA 4: DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos
de la obtención de los mejores resultados de calidad (calidad técnica-científica,
seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento humano), que impacten
en la mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo
posible. Esto implica también definir los criterios y estándares de calidad que
conducen a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como
también un esfuerzo por conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son sus
necesidades y traducir esas necesidades en especificaciones de servicios y
procesos para monitorear a través de indicadores, la satisfacción de las
expectativas legítimas acerca de la atención esperada.
Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la definida por los
estándares de acreditación correspondientes a los procesos priorizados según lo
mencionado en la Resolución 123 de 2012.
Muy prioritario para mejorar
Medianamente prioritario
No prioritario para mejorar
INTERVALO
Entre 80 - 125 INTERVALO
Entre 41 y 79
INTERVALO Menor que 40
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Dentro de la etapa de cuantificación de la brecha existente entre la calidad
esperada y la observada, se tomara como base los resultados de los indicadores
propuestos en la resolución 1446 de 2006 del Ministerio de la Protección Social
armonizados con los indicadores institucionales existentes en el Tablero de
Control, el cual será la herramienta de seguimiento para el cumplimiento de los
objetivos.
Teniendo en cuenta lo propuesto en los punto anteriores; se han definido en acreditación alcanzar una calificación de 3.5 promedio en el cumplimiento de los requisitos, cumplir en un 100% los planes operativos, cumplir en un 100% las metas definidas en la circular 56 de la Superintendencia de Salud, gestionar el 100% de los eventos adversos y realizar plan de tratamiento a los riesgos de los procesos asistenciales en un 20%. GRAFICO D. Ruta crítica del programa de Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la
Atención en salud (PAMEC).
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L
Obtener un avance mediante una calificación de 3,0 en promedio de cumplimiento de estándares.
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7.1.2.5 ETAPA 5: MEDICIÓN DEL DESEMPEÑO DE PROCESOS La E.S.E Unidad de Salud San Francisco de Asís se apoyará en diferentes
medios a saber: Reportes por el sistema de información y reportes manuales de
algunas áreas específicas. Estos reportes toman como referencia una base de
datos que contiene las fichas técnicas de los indicadores. Igualmente serán
fuentes los resultados de las auditorias concurrentes, desarrollados por los
aseguradores y los hallazgos de las auditorías internas de calidad; para tal fin, se
dispone del procedimiento de auditoría con un formato codificado.
7.1.2.6 ETAPA 6: PLAN DE MEJORAMIENTO PARA LOS PROCESOS
La ESE diseñará un procedimiento documentado para la gestión de la mejora.
7.1.2.7 ETAPA 7: EJECUCIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS PLANES DE MEJORA
La ejecución de los planes de mejora estará a cargo de los líderes de procesos o
funcionarios con responsabilidades específicas asignadas. La actividad de
seguimiento se encuentra asignada al responsable de la Oficina Asesora Médica y
Calidad, de acuerdo al procedimiento de gestión de mejora antes mencionado;
mediante la verificación documental o auditoria especifica. El alcance del
seguimiento incluye no solo en el cumplimiento de las acciones formuladas sino en
el impacto por las acciones ejecutadas.
7.1.2.8 ETAPA 8: APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
Se han considerado las siguientes estrategias: Retroalimentación de los
resultados, estandarización y ajuste de procesos, divulgación de experiencias
exitosas y capacitación y reentrenamiento del personal.
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ANEXOS
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