Upload
giacomo-allen
View
36
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Introduction à la chirurgie viscérale. Cours AS avril 2007 F Labbé. Le Malade en chirurgie digestive Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoire Accueil Le dossier Le malade Interrogatoire Pancarte Soins - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Introduction à la chirurgie
viscérale
Cours AS avril 2007F Labbé
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoireAccueilLe dossierLe malade
InterrogatoirePancarteSoins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoireLa salleMise en condition du maladePréparation à l’opérationLe temps “ noble ”Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoireJ1-J2J3-J5J5-J15Après J15
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoireAccueilLe dossierLe malade
InterrogatoirePancarteSoins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoireLa salleMise en condition du maladePréparation à l’opérationLe temps “ noble ”Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoireJ1-J2J3-J5J5-J15Après J15
Anatomie de l’abdomen
Récessus de la cavité abdominale
Anatomie de la voie biliaire
Anatomie du pancréas
Anatomie du rectum
Anatomie de la charnière rectoanale
Anatomie de l’anus
Définitions
Les mots terminés en «ite» désignent l’inflammation aiguë d’un organe (appendicite)
Le radical «cholécyst» désigne la vésicule biliaire
Le radical «gastr» désigne l’estomacLe radical «entéro» désigne l’intestin grêle
Définitions
Les mots terminés en «ectomie» désignent l’ablation d’un organe(colectomie, gastrectomie)
Anastomose : abouchement de 2 organes creux entre eux (gastroentéroanastomose ou gastroentérostomie).
Les mots terminés en «stomie» désignent l’ouverture à la peau d’un organe (colostomie)
Fistule : communication anormale entre un organe creux et la peau, ou un autre organe creux (fistule entéro cutanée, fistule iléo colique).
Gastroentéroanastomose
Gastrectomie
Définitions
- lithiase vésiculaire : maladie de la vésicule qui contient des calculs (troubles moteurs de la vésicule, précipitation de cholestérol par défaut de solubilisant).
-pancréatite aiguë : inflammation du pancréas entraînant une digestion des tissus intra abdominaux, et un relargage dans la circulation sanguine d’enzymes.
- pancréatite aiguë biliaire : due au passage d’un microcalcul au travers du sphincter d’Oddi.
- cholangiographie : injection de produit de contraste radio-iodé par le drain de Kehr pour vérifier radiologiquement l’absence de fuite, ou d’obstacle sur la voie biliaire.
Définitions
Occlusion : arrêt de la progression aborale du contenu intestinal
Péritonite : inflammation des séreuses intra-abdominales, sans présumer de l’atteinte du péritoine pariétal ou non, et du caractère infectieux ou non de cette inflammation
Définitions
Hernie : Terme qui désigne habituellement une solution de continuité musculo-aponévrotique de la paroi abdominale intéressant soit un orifice naturel soit un zone de faiblesse naturelle.
Eventration : Terme qui désigne habituellement une solution de continuité musculo-aponévrotique sur une cicatrice d’incision chirurgicale de la paroi abdominale
Hernie inguinale
Hernie crurale
Hernie ombilicale
Eventrations
Étranglements herniaires
Définitions
Eviscération : solution de continuité pariétale intéressant l’ensemble de la paroi musculo-aponévrotique de l’abdomen y compris le péritoine.
Eventration : solution de continuité de la paroi abdominale intéressant le plan musculo-aponévrotique mais le pas le péritoine ni la peau.
Désunion cutanée : solution de continuité de la paroi abdominale intéressant exclusivement la peau
Définitions
Traumatismes fermés de l’abdomenécrasement ou descellération
Traumatismes ouverts de l’abdomenArme blanche ou arme à feu
Traumatismes anaux rectaux- De dehors en dedans- De dedans en dehors- Indirect
Traumatismes fermés
Traumatismes ouverts
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoireAccueil Le dossierLe malade
InterrogatoirePancarteSoins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoireLa salleMise en condition du maladePréparation à l’opérationLe temps “ noble ”Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoireJ1-J2J3-J5J5-J15Après J15
Accueil (contexte néoplasique fréquent), AEGAngoisse
Le dossier Motif d’hospitalisation, Dossier administratif, dossier
transfusionnel, dossier anesthésique, dossier infirmier, dossier radiologique abondant
Altération de l’état général
Motif d’hospitalisation en chirurgie pariétale
Hernies inguinales
Hernies crurales
Hernies ombilicales
Eventrations
Motif d’hospitalisation en chirurgie digestive
Cancers
Tumeurs bénignes (polypes, adénome)
Inflammations
Motifs d’hospitalisation spécifiques de certains organes
ColonDiverticules (après refroidissement)Maladies cryptogénétiques (Crohn
Rectocolite ulcéro hémorragique)Estomac
- reflux gastro-oesophagien - chirurgie bariatrique - chirurgie des ulcères
Voies biliairesLithiase vésiculaire ou cholédocienne
Cancer du colon
Diverticules coliques
Cholécystite aiguë
Motifs d’hospitalisation en proctologie
Hémorroïdes
Fissures (idiopathiques, vénérologiques, tumorales, traumatiques)
Fistules, abcès
Tuméfactions (condylomes, polypes, cancers)
Abcès interfessiers (kyste pilonidal, Verneuil, furonculose)
Prolapsus anal hémorroïdaire Prolapsus rectal
Fissure périanale
Abcès et fistules périanales
Sinus pilonidal
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoireAccueilLe dossierLe malade
InterrogatoirePancarteSoins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoireLa salleMise en condition du maladePréparation à l’opérationLe temps “ noble ”Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoireJ1-J2J3-J5J5-J15Après J15
Interrogatoire
Quelle information a t-il eu ?.Qu’a t-il compris ?Que sait la famille ?
Y a t-il eu des modifications depuis la dernière consultation ?
La préparation colique a t-elle été suivie ?
Soins préopératoiresPréparation du colon
Régime sans résiduPEG (2l à J -2, 3l à J-1, lavements)Fleet (boire 3l, rester à jeun)Lavements (eau bétadinée à 1/8 eme, toutes les 4 heures 2
jours)Surveillance (TA Pouls) volume abdomen
Information sur les poches, repérage stomie
Préparation cutanée (tonte, champs abdo, champs de périnée)
A jeun 0 H, prémédication
Faire uriner
Préparer le dossier
Education des stomisés en préopératoire
Évolution récente des préparations coliques
Aucune preuve scientifique
La préparation est pénible
Plusieurs études montrent que le taux de fistule est plus élevé après préparation
Dans le service
on ne prépare plus les colons !!!
Champs opératoires
Laparotomie, coelioscopie Hernie appendicite
Soins préopératoires en proctologie
Normacol la veille, et le matin de l’intervention
Pas de rasage
Champ opératoire rachianesthésie
Faire uriner
Les traumatismes
Les soins- deux voies d’abord périphérique- «règles des 3 tuyaux» (SU, SNG, SO)- réchauffer le malade- nettoyer les plaies (sérum antitétanique)- immobiliser les fractures
La surveillance- scope, tensiomètre, saturomètre - feuille de surveillance- ne pas oublier de prendre la température- prélèvements sanguins (gazométrie)
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoireAccueilLe dossierLe malade
InterrogatoirePancarteSoins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoireLa salleMise en condition du maladePréparation à l’opérationLe temps “ noble ”Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoireJ1-J2J3-J5J5-J15Après J15
Préparation à l’intervention
La panseuse
Champ opératoire (repères)
Installation
Plaque
SU
L’instrumentiste
Badigeonnage-champs
Compte des compresses
Bistouri électrique, Aspiration, Grattoir,
Lavage des gants
Préparation de la salleCœlioscopie…
…ou laparotomie ?
…et dans quelle position
…….
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoireAccueilLe dossierLe malade
InterrogatoirePancarteSoins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoireLa salleMise en condition du maladePréparation à l’opérationLe temps “ noble ”Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoireJ1-J2J3-J5J5-J15Après J15
Techniques chirurgicales en chirurgie pariétale
- de dehors en dedans- les raphies en paletot (Shouldice, Judd-Mayo Clinic)- les prothèses de renfort (Rives, Liechtenstein, intra ou
extrapéritonéales)- les Plugs (Bard, PHS, Ethicon 3D…)
- de dedans en dehors- voie médiane (Stoppa, Mahorner)- voie coelioscopique (intra ou pré péritonéale)
Suture en paletot (Mayo Clinic)
Suture en paletot (Shouldice pour hernie inguinale)
Prothèse extrapéritonéale pour éventration
Hernie par voie coelioscopique
Prothèse pour hernie inguinale
Plug pour hernie inguinale
Interventions en chirurgie digestive
Exérèse suivie de rétablissement de continuité
Exérèse sans rétablissement de continuité
Dérivation (by pass) (l’organe malade est laissé en place)
Différentes interventions coliques
Colectomies avec anastomosenon protégée par une colostomieprotégée
Colectomies sans anastomosetype
Hartmann (exceptionnel)
Stomies latérales
Colectomies
Anastomoses manuelles et mécaniques
Colostomies larérales et terminales
Interventions sur le rectum
Exérèse
Voie abdominale
Amputation abdomino-périnéale
Colorectale
Colo-anale (colostomie de protection)
Traitement locaux
Prolapsus
Amputation abdominopérinéale
Anastomose colorectale mécanique
Chirurgie de l’estomac
- Gastrectomie totale pour cancer de l’estomac
- Gastrectomie des deux tiers
- Gastro-entéro-anastomose
- Gastrostomie pour alimentation du malade
- Traitement du reflux gastro-oesophagien
(Fundoplicature)
- Chirurgie de l’obésité : anneau gastrique, By pass
intestinal, opération de Mason
Gastrectomie totale
Gastrectomie des 2/3Gastrectomie des 4/5
Gastrostomie percutanée
Gastrostomie cœlioscopique continente
Gastrostomie par laparotomie
Directe Indirecte
Reflux gastrooesophagienFundoplicature
Chirurgie de l’obésité
Chirurgie de l’obésité
réversible
Anneaux gastriques ajustables
Chirurgie de l’obésité
réversible
Anneau gastriques non ajustables
Chirurgie de l’obésité
réversible
Ballonsintragastriques
Chirurgie de l’obésité
réversible
Stimulateur gastrique
Chirurgie de l’obésité
non réversible
Gastrectomie
en manchon
Chirurgie de l’obésité
non réversible
By pass gastric
Chirurgie de l’obésité
non réversible
Dérivations intestinales
Voies biliaires interventions
Cholécystectomie coeliosous costale
Cholédocotomie
Dérivation bilio-digestive
Cholécystectomies,les mêmes gestes…
Cœlioscopie Laparotomie
…mais pas les mêmes difficultés
Calculs du cholédoquesUne instrumentation, et des difficultés
bien différentesCœlioscopie Laparotomie
Calculs du cholédoqueDrains biliaires
TranscystiqueD’Escat
Intracholédociende Kehr
Calculs du cholédoqueExtraction par voie endoscopique
Dérivation des voies biliaires
Interventions portant sur le pancréas
ExérèseDuodéno pancréatectomie céphaliquePancréatectomie gauche Transplantations
DérivationsDérivations bilio digestives Dérivation du Wirsung Dérivations des faux kystes
Drainage des abcès au cours des pancréatites aiguës
Duodenopancréatectomie céphalique
Double dérivation biliodigestive
Interventions courantes en proctologie
•Hémorroïdes Milligan et Morgan du Saint Mark, LongoScléroseLigature
•Fistules Lambeau Lien élastique
•Fissures Arnoud Parnaud et DenisSphinctérotomie latérale
•Kyste pilonidal Lord MillardDrainage filiforme, ExcisionPlastie LLL
HémorroïdesOpération de Longo
Hémorroïdectomie
Fistules périanalesPlastie muqueuse
Fistules périanalesSphinctérotomie élastique
Fissures analesSphinctérotomie interne
Sinus pilonidal
Fin d’intervention
Toilette péritonéale
Vérification de l’hémostase
Drains
Compte des compresses arrêté
Changement de gant, instruments, champs
Le Malade en chirurgie digestive
Introduction rappels anatomiques et physiologiques
définitions
Rôle de l’aide soignant(e) en préopératoireAccueilLe dossierLe malade
InterrogatoirePancarteSoins
Rôle de l’aide soignant(e) en bloc opératoireLa salleMise en condition du maladePréparation à l’opérationLe temps “ noble ”Fin d’intervention
Rôle de l’aide soignant(e) en postopératoireJ1-J2J3-J5J5-J15Après J15
Soins pendant les 24 premières heures
Complicationsles hémorragiesdu choc opératoire
Surveillanceles constantesles bilans«accessoirement» les drainsles tuyaux
Soinsapplication des prescriptions par l’infirmière, lutter contre la douleur, perfusions, assurer l’hémodynamiqueassurer l’oxygénationassurer le réchauffement
Hémorragie interne
Soins J2 - J5
Complications : «Intervalle libre»
SoinsNursing
Pansement à l’airLever ceinturéA jeunVérifier la bonne fixation des drainsEntretien des sondes
Application des prescriptions par l’infirmière (Nutrition parentérale, diminution des antalgiques, arrêt des antibiotiques, prescription d’anticoagulants, et des antiulcéreux)
Soins J5 - J15Complications
Infection du site opératoire profond et superficiel (péritonites, abcès, fistules)
Complications nosocomiales (infection pulmonaire, infection urinaire, constipation, phlébite, escarre)
SurveillanceParoiCourbe de températureLes drainsLes gaz
SoinsReprise alimentaireAblations des agrafes (J 10)Ablations des drains (10 cc/j si sous cutanée
50 cc/j si intra abdominal)Education des stomisésAblations des tuyaux
Abcès de paroi
Abcès profonds
Fistules digestivesAppareillage
Prolapsus péristomial
Irrigations coliques
Rétrograde Antérograde
Soins après J 15
ComplicationsNosocomialesSéquelles fonctionnelles (incontinence anale ou urinaire, ²
impuissance, éjaculation rétrograde, sténoses anastomotiques, gastroplégies)
Occlusions par bridesSéquelles pariétales (éventrations, désunions cutanées,
éviscérations) Soins (fonction de la complication)
Occlusion par brides
But des drains
Evacuer les sécrétions
Laver
Rappliquer les décollements
Sentinelle
Les drains
Aspiratif Murale (Shirley)Au bocal (Redon)
Modules de lavageDavolVan Sonnenberg, Mac Ring...«Artisanaux»
En siphonnage
Lame (tubulée, ondulée)Drain souple
Drains intra abdominaux
Un drain qui ne donne pas est un drain bouché,
c’est sûrement un malade qui saigne
Surveillance d’un drain
Le contenuQualitéQuantité
Le contenantLa peauLe pot
Soins en coelioscopie
Elle diminue les douleurs après les 24 premières heuresElle raccourcie la durée d’hospitalisationElle améliore le résultat cosmétiqueElle diminue le risque d’éventration
Elle n’a donc que peu d’intérêt lorsqu’il s’agit d’une chirurgie effectuée par un abord électif. (appendicite, hernie)
Hernies soins infirmiers
Le soir de l’intervention : - surveiller l’absence d’hématome (les Redons sont
rarement utilisés et uniquement dans les hernies étranglées), - vérifier la reprise des mictions,- vérifier la mobilité des membres inférieurs (péridurales) - alimentation légère- le lever est autorisé- traitement : paracétamol, anticoagulant chez les
patients à risque, reprise du traitement habituel sauf anti-agrégant
Le lendemain de l’intervention :- Sortie du malade, - Réfection du pansement (la plaie est laissée
à l’air libre à J2 post opératoire, les agrafes sont enlevées à J5, les fils à résorption rapide disparaissent à J21, la douche est autorisée à J2)
- Chez l’homme mise d’un slip serré- Le malade doit s’abstenir de tout effort violent pendant
une durée de deux mois, il peut marcher normalement et faire de la voiture
Suites opératoire anneau - fundoplicature
HospitalièresJ0 stop SNGJ1 stop SU
eau 250 ccJ2 boisson 500ccJ3 boissons libres, «compote»J4 sortie
A domicile1er mois alimentation fluide fractionnée2eme mois serrage anneau
alimentions normale en petite quantitépuis serrage «à la demande»
Complications spécifiques en chirurgie gastrique
AnneauxEchec 15 % (alimentation liquide, «psy»)Slipping 10 %Migration 4 %Autres 1 % (infection, fuites, hernie, retournement)Mortalité 0,5 %
FundoplicatureDysphagie Récidive 10 % à 10 ansSlipping MigrationFistulePlaie de rate
Suites opératoires des gastrostomies, et jéjunostomies
Gastrostomie tubuléeablation de la sonde à J 8, puis éducation du malade qui se sonde tous les jours
Fontan et Witzelpremier changement de sonde à J 15 par le chirurgien, puis tous les mois par une infirmière (Petzer)
Per cutanéechangement par le gastro-entérologue
Jéjunostomiechangement en général impossible
Soins postopératoires en proctologie
LocauxBain de siège à l’eau savonneuse toutes les 2 heures par le malade
(vérifier la propreté du site opératoire)Rincer à la doucheSécher au séchoir à cheveuxAppliquer l’éosineCompresses non tissées et non stériles tenue par le slip
TopiquesVeinotoniquesCorticoïdesAntalgiques
Traitement généralVeinotoniquesAntalgiquesAntiinflammatoiresLaxatifsFlagyl
Complications en proctologie
HospitalièresHémorragie (l’extériorisation est retardée)DouleurGangrèneRétention urinaire
A distanceIncontinenceSténose
Soins après cholécystectomie «simple»
Stop toute sonde dès réveil (SNG, SU)
Antalgiques «simples» en coelio
Réalimenter J1
Stop KT dès reprise alimentaire
Sortie J3 (coelio), J5 (laparo)
Soins après chirurgicales de la voie biliaire principale (pancréatectomie et hépatectomie exclues)
J3-J5 (intervalle libre)
Compenser la bile par des perfusions, puis avec de l’eau de Vichy dès réalimentation
Réalimentation vers J4 pauvre en graisse
Drain biliaire en siphonnage
Surveiller la quantité mais aussi la qualité du liquide contenu dans le drain intrapéritonéal
J5-J15Prise en charge des drains biliaires
Règles communesToujours une cholangiographie avant d’enlever le drainLe drain n’est pas enlevé avant plusieurs semaines
Variation suivant les équipesCelles qui ne clampent pas le drain d’emblée
Clampage intermittent Mise en pression progressive par mise en Y du système
Date de la cholangio (du 4ème jour à la 3ème semaine)Date de l’ablation du drain (du 10ème jour à la 6ème semaine)
Lors de l’ablation du drain (toujours en hospitalisation)Vérifier que la cholangio à été faiteLaisser le malade au lit 2 à 3 heuresNe jamais tirer sur un drain qui ne vient pasParfois ATBParfois bilanParfois «à jeun»