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INTRODUCTION A LA GERONTOLOGIE
Dr WILLERYUSLD Fraternité
Pôle Gériatrie CH ROUBAIXCours IFSI – 1ère année
INTRODUCTION A LA GERONTOLOGIE
1. Les Théories du vieillissement
2. Le Vieillissement cellulaire et immunitaire
3. La Prévention du vieillissement
4. Les Spécificités des soins en gériatrie
DEFINITIONS
Vieillissement (sénescence) Vieillesse Longévité, longévité maximale Espérance de vie Gériatrie Gérontologie Sénilité Grabatisation 3ème âge, 4ème âge Âgisme
DEFINITION: LE VIEILLISSEMENT (ou SENESCENCE)
Ensemble des processus physiologiques et psychologiques qui modifient la structure et les fonctions de l’organe à partir de l’âge mûr
Résulte des effets de facteurs : génétiques (vieillissement intrinsèque) environnementaux
Processus universel, irréversible et inéluctable
Processus lent et progressif ≠ maladie, déclin ou dépendance
1+2+3 de JP. BouchonFonction d’organe X
100%
0
Seuil « d’insuffisance »
Age
100 ans
Vieillissement physiologique
Maladie chronique
Maladie aiguë
J.P. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888J.P. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888
Ré
serv
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fon
ctio
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RESERVE D’ORGANE et ADAPTATION J.P.Bouchon
Vieillissement physiologique N’est pas responsable à lui seul d’un défaillance d’organe
Pathologie d’organe (maladie chronique) Atteinte du seuil de défaillance d’organe et incapacité pour
l’organe à s’adapter aux besoins Ex: ostéoporose
Facteur de décompensation extérieur à l’organe (maladie aiguë)
Capable à lui seul d’induire une décompensation d’organe dans le grand âge
Ex: anémie et insuffisance cardiaque
DEFINITION:LA VIEILLESSE
Âge > 65 ans (OMS) Cessation d’activité professionnelle (social) Perception de sa propre vieillesse ou celle
des autres est variable et personnelle Âge de début évoluant parallèlement à
l’espérance de vie: Au début du XXème: vieillard > 50 ans Années 50/60: vieillard > 60 ans Années 60/70: vieillard > 65 ans
CATEGORIES DE PERSONNES AGEES (après 75 ans) Pr R Gonthier
1. Les « VIGOUREUX » (Vieillissement réussi) En bon état de santé Indépendants: autonomes sur le plan décisionnel et
fonctionnel Intégrés socialement 50-55% des plus de 75 ans
2. Les « DEPENDANTS » (Vieillissement pathologique)
Dépendants Mauvais état de santé Polypathologies chroniques évoluées avec handicap 10% des plus de 75 ans
CATEGORIES DE PERSONNES AGEES (après 75 ans) Pr R Gonthier
3. Les « FRAGILES » (Vieillissement normal) État de santé intermédiaire qui risque de basculer 35-40% des plus de 75 ans
DEFINITION:LA LONGEVITE MAXIMALE
Durée de vie maximale observée pour une espèce
Très variable selon les espèces: 1 mois (mouche Drosophile), 3,5 ans (rat), 300 ans (tortues)
Record de longévité de l’espèce humaine: 122 ans (Jeanne Calment)
DEFINITION:ESPERANCE DE VIE Nombre moyen d’années de vie des personnes
d’une classe d’âge donnée
2000 2020
NaissanceF: 82,2
H: 74,6
F: 86,4
H: 77,9
60 ansF: 25,7
H: 20,3
F: 28,4
H: 22,8
75 ansF: 13,0
H: 10,1
F: 14,9
H: 11,6
85 ansF: 6,5
H: 5,2
F: 7,6
H: 5,9
DEMOGRAPHIE: source INSEE
AnnéesPopulation au 1er janvier (millions)
≥ 60 ans ≥ 65 ans ≥ 75 ans
2000 58,796 4,6 % 16,0 % 7,2 %
2010 62,302 6,0 % 16,7 % 8,8 %
2020 64,984 6,1 % 20,1 % 9,1 %
2030 67,204 6,1 % 23,2 % 12,0 %
2040 69,019 5,4 % 25,6 % 14,3 %
2050 69,961 5,7 % 26,2 % 15,6 %
DEMOGRAPHIE: CONSTATSsource INSEE
En 2050: 1 personne sur 3 âgée de ≥ 60 ans (22,3 millions) = ↑ de 80% en 45 ans
Accroissement le plus fort entre 2006 et 2035 (baby-boom 1945-1975)
En 2050, l’espérance de vie à la naissance serait de:
89 ans (83,8 ans en 2005) pour les femmes 83,8 ans (76,7 ans en 2005) pour les hommes soit un écart de 5,2 ans (7,1 ans en 2005)
DEFINITION: GERIATRIE ET GERONTOLOGIE
GERIATRIE Discipline médicale qui prend en charge les
personnes âgées malades (// pédiatrie) Spécialité? D’abord une façon de soigner les personnes âgées
GERONTOLOGIE Science qui étudie le vieillissement Aspects biomédical, socio-économique, culturel,
démographique,…
DEFINITION: SENILILITE et GRABATISATION
SENILITE Affaiblissement du corps et de l'esprit considéré
comme une conséquence fréquente du vieillissement
GRABATISATION Processus par lequel une personne devient
grabataire, c’est-à-dire dans l’incapacité de quitter son lit
DEFINITION: 3ème âge, 4ème âge et AGISME
3ème âge De 60 à 79 ans
4ème âge De 80 à 100 ans
AGISME Discrimination négative, mépris ou ségrégation fondés
sur l’âge, donc vis-à-vis des vieux, de la vieillesse // gérontophobie
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:1. FACTEURS GENETIQUES
Manipulations génétiques permettant d’allonger la longévité chez nématode (Caenorabditis elegans) et chez la mouche drosophile
Certains génotypes retrouvés plus fréquemment chez les centenaires // sujets plus jeunes
Syndromes de vieillissement prématuré d’origine génétique …
Syndromes de vieillissement prématuré: Syndrome de WERNER
Maladie génétique autosomale récessive (chromosome 8)
Vieillissement précoce de divers tissus et systèmes (alopécie, diabète, ostéoporose, cataracte, cancer, …)
Vers 20 ans
Syndromes de vieillissement prématuré:PROGERIA (syndrome de Hutchinson-Gilford)
Maladie génétique rare (1 naissance sur 5 millions)
Début 18-24 mois Vieillissement accéléré
(peau, athérosclérose, ostéoporose, alopécie, atteinte cardio-vasculaire, …)
Retard de croissance, petite taille, petit poids
Décès 13-16 ans (athérosclérose +++)
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:1. FACTEURS GENETIQUES
Augmentation avec l’âge des altérations génétiques de l’ADN (délétions, mutations, …)
Augmentation avec l’âge des anomalies de réparations de l’ADN
Vieillissement commence lorsque les mécanismes responsables de la réparations de l’ADN sont « dépassés » par le nombre d’erreurs accumulées
Anomalies fréquentes au niveau de l’ADN mitochondrial (favorisées par facteurs extérieurs comme l’exposition aux radiations, ou par des facteurs intrinsèques comme la division cellulaire)
La mitochondrie fournit l’énergie nécessaire au fonctionnement cellulaire (ATP)
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:2. RADICAUX LIBRES ET STRESS OXYDATIF Radicaux libres: molécule qui possède un électron
célibataire sur sa couche externe Produit lors du métabolisme de l’oxygène Très réactifs+++ Ex: O2
-, -OH, NO-, H2O2
Exercent un stress oxydatif qui altère l’ADN et les composants de la membrane cellulaire (acides gras)
Mécanismes de défense contre les radicaux libres Enzymes (superoxyde dismutase, catalase, glutathion
peroxydase, …) Vitamines anti-oxydantes (A, E, C)
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:2. RADICAUX LIBRES ET STRESS OXYDATIF
Au cours du vieillissement: déséquilibre entre l’augmentation de production des radicaux libres, et l’efficacité des systèmes de protection anti-oxydants
Ex: sur-expression des gènes codant pour les enzymes anti-oxydantes augmente la longévité des mouches drosophiles
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT:3. LA GLYCATION DES PROTEINES
Interaction spontanée entre certaines protéines et le glucose
Formation au contact du glucose de produits terminaux de la glycation (AGE)
Touche les protéines de la matrice extra-cellulaire+++
Modifie leurs propriétés (résistance à la protéolyse donc empêchant le renouvellement)
Rendent les fibres de collagène moins solubles et plus rigides
Favorisent l’inflammation Ex: diabète
MECANISMES DU VIEILLISSEMENT
Vieillissement: processus complexe et multifactoriel Nombreuses théories du vieillissement
Théories génétiques La théorie des gènes modificateurs (Medawar, 1952) La théorie des gènes pléiotropiques (Williams, 1957) La théorie des erreurs catastrophiques (Orgel, 1963) La théorie du message redondant (Medvedev, 1971) La théorie des mutations somatiques (Szilard, 1959) La théorie de transcription (von Hahn, 1970) La théorie du vieillissement programmé (Hayflick, 1961) La théorie de la différentiation (Cutler, 1972) La théorie du soma disposable (Kirkwood, 1977)
Théories stochastiques La théorie immunologique (Walford, 1969) La théorie de la réticulation (crosslinking) (Verzar, 1957) La théorie des radicaux libres (Harman, 1956) La théorie de la glycosylation (Wolff, 1989) La théorie de l’accumulation des déchets, (Carrel & Ebeling, 1923)
INTRODUCTION A LA GERONTOLOGIE
1. Les Théories du vieillissement
2. Le Vieillissement cellulaire et immunitaire
3. La Prévention du vieillissement
4. Les Spécificités des soins en gériatrie
1. VIEILLISSEMENT CELLULAIRE Durée de vie d’une cellule est déterminée par le
nombre de divisions cellulaires (mitoses) effectuées (« horloge mitotique »)
Différentes catégories de cellules: Cellules à faible capacité de renouvellement, âge = celui de
la personne Ex: neurones, cellules musculaires, … Vieillissement par accumulation d’un pigment = la lipofuschine
(issu de la dégradation de produits intra-cellulaires)
Corrélation entre la durée de vie d’une cellule d’une espèce et la durée de vie de cette espèce
Cellule sénescente incapable de synthétiser de l’ADN: arrêt de la croissance cellulaire
1. VIEILLISSEMENT CELLULAIRE: LES TELOMERES
Télomère = « horloge mitotique » Télomères = extrémités de chromosome constitué
d’ADN Taille proportionnelle à la capacité de prolifération Taille fonction du nombre de division effectuées par
la cellule: raccourcissement progressif à chaque division cellulaire (perte d’ADN)
Fonction: protection contre la dégradation des extrémités de chromosome
Télomérase: augmente la taille des télomères
1. VIEILLISSEMENT CELLULAIRE:L’APOPTOSE
La cellule entre en apoptose sous l’influence de plusieurs facteurs (facteurs de croissance, dégradation de l’ADN, hormones, …)
L’apoptose résulte de l’action de protéines qui influencent le cycle cellulaire (enzymes, …)
L’altération de l’ADN (mutations) peut perturber l’expression des gènes codant pour ces protéines
2. VIEILLISSEMENT IMMUNITAIRE
2 types de réponse immunitaire: Immunité HUMORALE: par l’intermédiaire des
anticorps Immunité CELLULAIRE: par l’intermédiaire des
lymphocytes T, …
Immunité humorale globalement préservée Diminution de la réponse immunitaire
cellulaire Diminution de la coopération entre les
cellules immunitaires
INTRODUCTION A LA GERONTOLOGIE
1. Les Théories du vieillissement
2. Le Vieillissement cellulaire et immunitaire
3. La Prévention du vieillissement
4. Les Spécificités des soins en gériatrie
FACTEURS PREDICTIFS DE LONGEVITE
Sexe féminin Activité physique Absence de tabagisme Fonctionnement
cognitif satisfaisant Niveau socio-
économique élevé Activité de groupe
le fait d ’avoir été heureux
Satisfait dans son travail
Satisfait par la vie Satisfait par l ’activité
sexuelle Un meilleur état de
santé
Etudes: Palmore et Jeffers ,1971 et Woodruff ,1977
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:LA RESTICTION DIETETIQUE
Restriction calorique allonge la durée de vie (en expérimentation animale)
< 70% de la ration ingérée spontanément Début tôt dans la vie (après la puberté) Alimentation équilibrée Mécanismes:
Réduction de la glycation des protéines Réduction du stress oxydatif Augmentation des mécanismes de défense contre
l’infection, stress, … Chez le sujet âgé, restriction calorique néfaste +
++
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:L’ACTIVITE PHYSIQUE
Réduction de la sarcopénie (diminution de la masse musculaire)
Limite l’augmentation de la masse grasse Limite l’insulinorésistance (intolérance au glucose) Augmentation des capacités respiratoires et cardio-
vasculaires Bénéfique même débutée à un âge avancé Prévention du risque de chute Réduction de la perte osseuse Effet positif sur le plan psychologique ≥ 30 minutes par jour…
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:LUTTE CONTRE LE STRESS OXYDATIF
Anti-oxydants: vitamine E, A, C, β carotène, …
Résultats décevants des études: pas d’effet favorable sur la prévention des maladies cardio-vasculaires, les cancers, …
Effets sur le vieillissement non étudiés (résultats prometteurs?)
Alimentation moins riche en sucres, en acides gras saturés: ↓ stress oxydant
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:CORRECTION DES DEFICITS HORMONAUX
Traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) Réduction de la perte osseuse Réduction du risque fracturaire Réduction de la morbidité cardio-vasculaire Réduction du risque de maladie d’Alzheimer(?)
Hormone de croissance (GH) Augmentation de la masse maigre Réduction de certains effets du vieillissement sur la peau
DHEA (DéHydroEpiAndrostérone) Synthétisée par les glandes surrénales Concentration dans le sang diminue avec l’âge Amélioration de certaines fonctions mnésiques (chez le rat) Effet favorable sur le cholestérol, masse musculaire, masse osseuse Sensation de bien-être ++ Effets secondaires (hyperandrogénie, cancers)
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:INHIBITION DE LA GLYCATION
Inhiniteurs de la glycation (aminoguanidine) Retarde la rigidité artérielle Retarde l’hypertrophie cardiaque
Alimentation moins riche en sucres, en lipides
Intérêt diabète?
PREVENTION DU VIEILLISSEMENT:AUTRES APPROCHES…
IEC (Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine)
Limite les effets du vieillissement sur la paroi artérielle
Application d’acide rétinoïque Régression des effets du vieillissement cutané chez
l’homme
Transfert de gènes codant pour des enzymes de protection anti-radicaux libres
INTRODUCTION A LA GERONTOLOGIE
1. Les Théories du vieillissement
2. Le Vieillissement cellulaire et immunitaire
3. La Prévention du vieillissement
4. Les Spécificités des soins en gériatrie
PRISE EN CHARGE SPECIFIQUE GLOBALE +++
Médicale Dépasse le cadre de la pathologie d’organe Souvent polypathologies Notion de décompensation fonctionnelle: réduction des réserves fonctionnelles (vieillissement et
maladies chroniques) fragilité facteurs aigus de décompensation insuffisance fonctionnelle
Psychologique Prise en charge relationnelle +++ Prévention du risque de régression, refus de la maladie, confusion,
refuge dans la maladie (maternage) Sociale
Prévention de la perte d’autonomie Aides sociales nécessaires en cas de dépendance installée
Multidisciplinaire Nécessité d’évaluations +++
LE PATIENT GERIATRIQUE
« patient âgé polypathologique ou très âgé présentant un fort risque de dépendance physique ou sociale et ne relevant pas d’un service de spécialité ».
(circulaire DHOS du 18 mars 2002)
FRAGILITE Syndrome de fragilité: risque permanent de
décompensation fonctionnelle conduisant à une aggravation de l’état de santé et à la dépendance
Concept envisagé selon plusieurs approches: médicale, fonctionnelle, physiologique, dynamique et biologique
Perte des réserves adaptatives due au vieillissement et aux maladies chroniques état de fragilité permanent
Incapacité à s’adapter à une agression ou un stress même minime
Risque d’incapacité, de décompensations fonctionnelles en cascade et de dépendance
1+2+3 de JP. BouchonFonction d’organe X
100%
0
Seuil « d’insuffisance »
Age
100 ans
Vieillissement physiologique
Maladie chronique
Maladie aiguë
J.P. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888J.P. Bouchon, 1+2+3 ou comment tenter d’être efficace en gériatrie, Rev Prat 1984, 34:888
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CARACTERISTIQUES DU VIEILLARD FRAGILE (M. Speechley, 1991)
Âge > 80 ans Dépression Sédentarité Baisse de l’acuité
visuelle
Prise de médicaments sédatifs
Problèmes de marche et d’équilibre
Diminution de la force des épaules et des genoux
Incapacité des membres inférieurs
FACTEURS DE RISQUES DE FRAGILITE (Rev Ger, sept 2002, 27-7;567)
Âge avancé Survenue d’une maladie grave
ou d’événements aigus répétitifs
Inactivité Immobilisation prolongée Fractures, chutes et
traumatismes Maladies chroniques Maladie d’Alzheimer Démence vasculaire (AVC
multiples) Dépression Ostéoporose et arthrose
Déficit sensoriel mauvais état nutritionnel :
diminution des apports, albuminémie <35 g/ l, BMI <24 kg/m2, perte de poids non intentionnelle
Polymédication et iatrogénie Hospitalisation ou
institutionnalisation facteurs psychologiques,
culturels et spirituels facteurs environnementaux,
précarité sociale Incapacité physique, déclin
fonctionnel, nécessité d’aide (ADL et IADL)
PARTICULARITES CLINIQUES
Présentation clinique atypique +++
Symptômes non spécifiques: Chutes, confusion, asthénie, … « La confusion est au vieillard ce que la fièvre est à
l’enfant »
Symptômes absents: Douleur absente (30 % des IDM) Fièvre absente (infections, …)
PRESENTATIONS CLINIQUES CHEZ LE SUJET AGEpeut être modifiée chez le sujet âgé. Forme typique de l’adulte Forme possible du sujet âgé
Infarctus du myocarde douleur thoracique constrictive prolongée Douleur faible, inconstante
décompensation cardiaque chute Vomissement confusion mentale
Pyélonéphrite frissons fièvre élevée douleur lombaire unilatérale signes vésicaux
fièvre modérée douleur variable signes vésicaux fugaces
Pneumopathie Fièvre douleur basi-thoracique foyer de crépitants toux
encombrement bronchique bilatéral fièvre plus ou moins présente
Comitialité
crise convulsive focale ou généralisée
confusion mentale pas de convulsions
Ulcère duodénal
douleur épigastrique rythmée par les repas vomissements
anorexie prolongée perte de poids sans douleur, sans vomissements
Décompensation diabétique.
polyurie/polydipsie
absence de polydipsie deshydratation hyperosmolarité sanguine
Rétention aiguë d’urines envie impérieuse et douloureuse globe vésical bien palpable
confusion mentale globe difficile à palper chute mictions par regorgement
Corpus de gériatrie, tome 2, chapitre 3
PARTICULARITES DE L’EXAMEN CLINIQUE
Importance des signes vitaux (constantes: poids, TA, FC, T°)
Peau: hydratation, escarre, hématomes Système nerveux:
sensoriel (vision, ouïe, toucher, goût, odorat) moteur (marche, force musculaire) Fonctions supérieures (langage, compréhension, mémoire,
…) Thorax: scoliose, respiration Cœur et vaisseaux: pouls, oedèmes Abdomen: transit, ballonnement, mictions,
vomissements, alimentation
PARTICULARITES PSYCHOLOGIQUES
Prédominance de la mort, la dépression et l’angoisse dans le psychisme de la personne âgée
Rapprochement inévitable de l’issue fatale, source d’angoisse
La maladie = prise de conscience du vieillissement, et de cette fin proche
Risque de « démission », réactions de fuite, de régression (confusion, ralentissement, troubles de la marche, incontinence), de recherche de maternage et dépendance totale
Syndrome de glissement… D’où l’importance de la dimension relationnelle dans la
prise en charge de la personne âgée (renvoi d’une image positive, bonne qualité de la relation soignant-patient)
SPECIFICITES DE PRISE EN CHARGE
Démarche diagnostique et thérapeutique Nécessité de hiérarchiser les multiples diagnostics Privilégier les diagnostics débouchant sur une
amélioration réelle de l’état de santé et de la qualité de vie (ex: intervention hanche, cataracte, pace-maker pour limiter les risques de chute, appareillage d’une surdité, ….)
Consentement du patient au projet de soin indispensable
SPECIFICITES DE PRISE EN CHARGE
Démarche préventive Évaluation indispensable pour identifier les personnes
âgées à risque de décompensation (patients âgés fragiles)
Importance de l’hydratation, des apports nutritionnels, de la mobilisation précoce du patient, de la limitation des prescriptions médicamenteuses, de la prévention d’escarres, ….
Prévention de la perte d’autonomie Soutien psychologique
SPECIFICITES DE PRISE EN CHARGE
Prise en charge sociale Évaluation des besoins du patient en fonction du
mode de vie et de son environnement Mise en place des aides nécessaires Intervention d’une équipe multidisciplinaire:
médecins, infirmiers, aide-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, assistants sociaux, diététiciens, psychologues, …
CONCLUSION
Vieillissement très inégal selon les individus Processus complexe et multifactoriel,
compréhension des mécanismes encore imparfaite Vieillissement inéluctable de la population générale La connaissance de la prise en charge de la
personne âgée est indispensable pour TOUT soignant, quel que soit son mode d’exercice
La gériatrie et la gérontologie: domaines d’avenir?